RÉSULTATS GÉNÉRAUX ET CONCLUSIONS

Les quelques considérations que je viens de déve lopper sur les avantages ou les inconvénients de tel ou

tel procédé, ne sont pas de simples arguments pure:

ment théoriques et, 1l suffit, pour s’en convaincre, de jeter un coup d'œil rapide sur les résultats Te par différents chirurgiens.

Kôürte dans 3 cas de lithiase du cholédoque où 1l ne fit que la simple cholécystostomie fut obligé trois fois d’avoir recours à une opération secondaire; dans 6 cas, où il fit une simple cholédocotomie sans intervenir sur la vésicule, il eut 2 morts opératoires et sur les 4 survivants il compte 1 récidive. Dans 7 cholédocotomies avec suture et cholécystostomies, nous trouvons un mort et une récidive. Dans 45 drainages du cholédoque avec cholécystectomie, 1l y a 3 morts et 1 récidive.

Braman, sur 3 cas de calculs du cholédoque extraits par la vésicule, note récidive; sur trois autres faits de calculs, refoulés dans le duodénum, il en a observé deux.

Kümmel sur 4 cas de calculs retirés par une simple cholécystostomie compte 1 récidive.

Kehr dit que sa proportion de récidives est tombée de 15 à 2 pour 100 depuis qu'il fait le drainage de l'hépatique.

Sur 25 cholédocotomies avec suture et cholécystostomie, Garré note 3 récidives et dans 3 autres cas, 1l fut obligé de faire une opération secondaire par suite de la persistance d'accidents divers.

Je pourrais encore citer ici les résultats de bien d’autres chirurgiens; je m'arrête là, de même que je signale seulement les cas où le retour des accidents relevait de l’existence d’un calcul sans faire intervenir les nombreux cas où la récidive des accidents dépend

CHOIX DU PROCÉDÉ 147 uniquement de la production d’adhérences. J'ai réuni à la fin de ma thèse un grand nombre de statistiques, dans lesquelles les résultats immédiats ou éloignés de ces différentes interventions sont minulieusement étudiés. Je n'insiste pas davantage ici, mais je ne saurais trop engager le lecteur à vouloir bien les lire avec attention, car il en retirera j'en suis sûr, la conviction que la cholécystectomie avec drainage de l’hépatique est la meilleure opération qui puisse être pratiquée dans la lithiase du cholédoque. Elle seule réalise le mieux les trois conditions que doit remplir toute intervention dirigée contre la lithiase du cholédoque : l’exploration complète des voies biliaires, l’ablation de tous les calculs et le drainage direct des canaux de la bile.

Est-ce à dire pour cela, que dans toutes les formes de la lithiase du cholédoque, c'est à cette opération qu'on doit donner la préférence ? Il suffit de se rappeler les différents aspects cliniques sous lesquels se présentent les calculs du cholédoque pour voir les inconvénients de cette généralisation.

Dans l’occlusion des voies principales qui s’accompagne de signes d’angiocholite grave, la 'cholécystectomie et le drainage de l’hépatique constituent certainement le meilleur procédé; mais cette opération n’est malheureusement pas toujours possible et l’état général du malade impose quelquefois l'obligation de se contenter du double drainage de la vésicule et du cholédoque ou même de la seule cholécystostomie. Kehr prétend que c'est à cette dernière intervention qu’il faut donner la préférence, car la cholédocotomie

148 VOIES BILIAÏRES PRINCIPALES avec drainage pourrait, à son avis, produire l'infection de la cavité péritonéale.

Pour moi, je ne crois pas que cet argument puisse entrer en ligne de compte. Avec une bonne technique et une protection du péritoine suffisante, 1l est toujours facile d'éviter un accident de ce genre, et Je pense que la gravité de l’état général et les difficultés opératoires sont les seules contre-indications de l’opération radicale. Il est des malades chez lesquels la cholécystectome et le drainage du cholédoque constituent une opération qui présente plus de gravité que de chances de succès. Il faut donc, dans ce cas, savoir se contenter d’une cholédocotomie et d’une cholécystostomie, ou même d’une simple cholécystostomie : il sera toujours temps, lorsque les phénomènes aigus se seront apaisés, de faire une opération plus complète et de parer aux accidents de l’avenir.

Dans les formes chroniques de l’occlusion du cholédoque, la cholécystectomie avec drainage de l’hépatique reprend au contraire tous ses avantages et c’est à elle qu'il faut donner la préférence. Le refoulement des calculs dans le duodémun ou dans la vésicule sont des méthodes trop aléatoires et Lrop incertaines pour qu’on puisse y avoir recours. De même la cholédoco- ou l’hépatico-lithotripsie ne doivent être employées qu'après incision du cholédoque, et seulement pour faciliter l'extraction des calculs enclavés qu'il est impossible d’amener jusqu'au contact de l’incision cholédocienne. Les lésions vésiculaires, qui existent d’ailleurs dans la grande majorité des cas, en rendent le drainage insuffisant et nécessitent son ablation.

z DD. — Observations.

O8s. V. — (Clinique de M. le professeur A. Poncet). — Cholécystite calculeuse et angiocholite. Cholécystectomie et drainage de l’hépatique (M. Delore e). Guérison.

Homme âgé de quarante-six ans, adressé par M. le D' Bouveret. dit qu'il est malade depuis plus de quinze ans. Il a commencé par avoir des troubles digestifs, des pesanteurs après le repas qualifiés de gastrite. Depuis dix ans, il aurait eu, à diverses reprises, des crises de colique hépatique, avec ictère consécutif et vomissements.

Depuis janvier 1908, les crises sont devenues subintrantes, les vomissements plus fréquents, l'ictère est variable, Le malade a beaucoup maigri, sa température est restée à peu près normale.

On constate simplement de l'ictère, avec amaigrissement et perte des forces, et une douleur sur le bord externe du grand droit près des fausses côtes droites.

Le 29 mai 1908, M. Delore fait une incision en baïonnette de Kehr. On tombe sur une vésicule biliaire augmentée de volume, et recouverte de tous côtés par des adhérences au foie, à l’épiploon, au côlon transverse et surtout à la première portion du duodénum. Dans la profondeur on sent des calculs, mais on ne saits'ils sont dans le cholédoque ou le bassinet.

La cholécystectomie est faite par voie sous-séreuse, de la façon classique. Il y a dans la vésicule, et surtout dans le bassinet 60 à 80 calculs noirâtres, petits ou gros, et beaucoup de boue biliaire. Les parois vésiculaires sont peu épaisses.

Le cystique est incisé jusqu'au cholédoque toujours en décoltant le canal eystique ; il est très dilaté etépaissi ; on y peut introduire presquele petit doigt. Dans le cholédoque, boue biliaire et deux ou trois calculs très petits, faciles à expulser par expression. Un drain, calibre 20, filière Charrière, est mis et fixé dans

l'hépatique avec une suture de catgut. Puis la cavité de cholé-

cystectomie est marsupialisée par suture des lèvres avec le péritoine pariétal; le péritoine est suturé ; enfin la plaie de laparotomie est fermée au-dessous du drainage, Dans la cavité sousséreuse marsupialisée, avec le drain de l’hépatique, il y a deux petites mèches. L'hémostase a été très soignée. La durée de l'opération a été d’une heure.

Le 9 juin, la température n’a pas dépassé 38 degrés. Le drain hépatique a été enlevé le 7 juin, et remplacé par deux petits” drains. Alimentation, selles normales et régulière. Ictère disparu.

La bile passe en très petite quantité par les drains.

Guérison.

O8s. VI. — (Clinique de M. le Prof. Poncet). — Calculs du cholédoque. Cholécystostomie d’urgence (M. Delore), Mort au bout de 15 jours.

Il s’agit d'une femme de quarante-cinq ans, qui ressentit, il y a six mois, des douleurs dans la région hépatique.

Il y a trois mois, elle a présenté des signes d’obstruction intestinale qui cédèrent, au bout de six jours, à de grands lavements qui ramenèrent plusieurs calculs biliaires. Elle fut soulagée. Il y a deux mois, coliques hépatiques suivies d'un ictère progressif.

Actuellement, ictère foncé, pouls à 130, petit et filant, température de 39 degrés, urines rares, gros foie, vésicule augmentée de volume.

M. Delore, tout en faisant le diagnostic de calculs du cholédoque, ne jJugea pas prudent, en raison de l'état général, de pratiquer une cholédocotomie et fit d'emblée une cholécystostomie, le 28 juillet 1902. Celle-ci permit de retirer douze à quinze cailloux à facettes, logés dans le bassinet. La vésicule contenait de la bile. Les tuniques paraissaient à peu près saines.

Mort quinze jours après.

Oss. VII (due à l'obligeance de M. le professeur agrégé Bérard), — Calculs du cholédoque. Cholécystectomie ; drainage de l’hépatique.

Me P..., soixante-deux ans, de Publy (Jura), est envoyée, au mois de juillet 1906, au D' Bérard, pour un ictère chronique datant du mois de février.

Il s'agit d'une femme obèse, arthritique depuis dix-huit mois, elle éprouve de vagues douleurs épigastriques et dorsales. L'ictère est apparu sans colique et elle n'a eu qu'une seule crise douloureuse au mois de juin dernier, A la suite de celle-ci, d’ailleurs, l'ictère diminue un peu.

Depuis trois mois, la malade se plaint d'anorexie; elle a du dégoût surtout pour les matières grasses; prurit considérable. Les urines acajou sont abondantes; elles renferment encore 23 grammes d’urée par litre ; glycosurie alimentaire, pas d'albumine. Les matières sont décolorées et fétides. Amaigrissement de 10 kilogrammes en six mois, mais pas de cachexie.

A l'examen, le foie est plutôt pelit; la palpation révèle une douleur très nette au niveau de la vésicule. On ne sent ni masse indurée, ni ascite ; rien à l'estomac ou à l'intestin.

En présence des symptômes, on fait le diagnostic d’obstruction calculeuse du cholédoque et on décide l'intervention.

9 juillet 1906, — Intervention (M. Bérard).

Laparotomie en position un peu relevée avec coussin sous le dos. Incision de Kehr.

La face supérieure du foie paraît ardoisée avec des taches noirâtres. La vésicule, sclérosée, est enfouie sous des adhérences, très rétractée, difficile à retrouver. Elle est finalement reconnue grâce à la présence d'un calcul müriforme de la grosseur d’une petite prune, sur lequel elle se moule complètement. Le calcul enlevé, on tire sur la vésicule avec une pince de Museux et on fait basculer le foie de façon à présenter en avant sa face inférieure.

On libère Les adhérences qui entourent la vésicule et on arrive ainsi péniblement sur le cholédoque, qui présente un point

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induré, immédiatement au-dessous et en arrière du duodénum, dont la deuxième portion est décollée. Le calcul, enclavé complètement dans le cholédoque, est d'abord impossible à mobiliser ; puis une incision faite en amont et conduite jusque sur lui le dégage peu à peu et permet d'extraire un gros calcul arrondi, noirâtre, enrobé dans de la boue biliaire.

Ablation du moignon vésiculaire. L'exploration ne révèle pas d'autre calcul. Drainage de Kehr.

Dès l'après-midi, écoulement d’un quart de litre de bile noirâtre avec de la boue biliaire, en même temps qu'une assez grande quantité de bile passe dans le pansement. Mèches laissées en place douze jours.

La fistule persiste encore un mois et demi, très réduite, À ce moment, la malade rentre chez elle, exactement deux mois après l'intervention. La fistule se tarit, mais l'alimentation doit être reprise avec précaulion, car la malade conserve de l’asthénie avec, de temps à autre, quelques douleurs et quelques poussées

de subictère.

Oss, VIIT (due à l'obligeance de M. le Dr Bérard). — Lithiase biliaire. Calculs de la vésicule, du cystique, de l'hépatique et du cholédoque. Opération de Kehr : cholécystectomie, hépaticotomie, cholédocotomie avec drainage de l'hépatique. Guérison en quarante jours.(Malade présentée par M, Laurent, interne des Hôpitaux, à la Sociélé de Chirurgie de Lyon, le 8 février 1908.)

Femme de trente-cinq ans, ayant eu deux crises de coliques hépatiques : la première en 1905, la seconde en juillet 1907, avec ictère léger et poussées de cholécystite.

En août 1907, nouvelles coliques, suivies de perte d'appétit et d'amaigrissement.

M. Bérard voit la malade en septembre, trouve encore une vésicule grosse et douloureuse ; il lui conseille de se mettre au repos, au régime lacté, au salicylate de soude et à l'eau de Vichy, et lui propose une intervention à froid deux mois plus tard,

En novembre, la malade revient d'autant plus volontiers que,

OBSERVATIONS 153 malgré ces précautions, elle a souffert dans le foie et dans l'épaule droite. Elle entre à l'hôpital de la Croix-Rousse. On trouve alors : un foie un peu plus gros et sensible, une vésicule rétractée, dure et douloureuse, une douleur nette en dedans et au-dessous de la vésicule, dans la région du cholédoque.

Malgré l’absence de température, d'ictère et de décoloration des matières fécales, on fait des réserves en faveur d'un calcul du cholédoque, et l'opération est pratiquée le 14 décembre 1907.

L'incision de Kehr conduit sur une vésicule épaisse, rétractée, avec quelques adhérences lâches, étendues entre elles, le côlon et le duodénum. Les intestins protégés par une compresse, la vésicule est ouverte; on en retire cinquante-quatre calculs de la grosseur d’un pois, bourrés dans la vésicule et dans le cystique. Avec un stylet boutonné, on reconnaît une sténose assez serrée du confluent cystico-hépatique. Après la section de cette sténose, la bile coule avec abondance et l’on peut introduire, dans l'hépatique distendu, l'index sans aucune difficulté. On y trouve encore deux calculs de la grosseur d'une noisette.

Pour finir, le cholédoque est exploré au doigt et à la sonde. Il renferme bien un calcul, encore assez mou, friable, du volume d'un pois, engagé en arrière du duodénum; on l'extrait sans avoir à décoller le duodénum, par simple refoulement à travers Ja paroi du canal.

On termine par la résection de la vésicule et le drainage de l'hépatique.

Les suites opératoires ont été remarquablement simples, bien que l'écoulement de la bile au dehors par le tube de Kehr n'ait pas été considérable. Au deuxième jour, toutes les mèches du tamponnement sous-hépatique sont retirées, le drain est enlevé au vingtième jour.

20 janvier. — Quarante jours après l'opération, la cicatrisation est complète etla malade ne présente plus aucun malaise, aucun trouble fonctionnel.

Actuellement (juin 1408) la guérison s'est maintenue parfaite,

154 LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE