LA LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE ET SES CONSÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES

On sait actuellement qu'il existe un certain nombre de lithiasiques, à l’autopsie desquels on a noté la présence de calculs plus ou moins volumineux dans les voies biliaires intra-hépatiques. Des exemples assez lypiques en ont été rapportés aujourd'hui ; des discussions importantes ont été déjà plusieurs fois soulevées sur leur mode de formation et sur leurs caractères morphologiques. Mais comme, 1l s’agit d’une question dont les chirurgiens se sont encore très peu occupés jusqu'ici et dont on a négligé d’éludier les conséquences thérapeutiques, 1l m'a paru intéressant de lui consacrer un chapitre spécial et de montrer l’importance de ces faits dans le traitement chirurgical de la lithiase biliaire.

Étiologie et Pathogénie. — Les auteurs, qui se sont occupés du siège de formation des calculs, donnent des chiffres assez différents sur la fréquence de la lithiase intra-hépatique.

D'après Beer (de New-York), qui s’est livré à une étude consciencieuse à ce sujet, l'existence de calculs dans le foie aurait

CONSÉQUENCES CHIRURGICALES 155 été déjà signalée au xvmf® siècle par Glisson et Morgagni. Mais ces travaux restèrent ignorés jusqu'à la fin du siècle dernier, Frerichs, en 1861, en réunissait cinq cas; deux ans plus tard, Thudicum, se basant sur les faits connus à son époque, écrivait que beaucoup de calculs vésiculaires ont leur origine dans le foie et que la lithiase intra-hépatique représente environ 5 pour 100 des cas de cholélithiase. Peu à peu, des faits nouveaux s'ajoutèrent. Aussi, dans son travail statistique, si souvent cité, Courvoisier, en 1891, pouvait en compter cinquante, Depuis, d’autres statistiques ont été publiées.

Peters, sur 161 cas de lithiase recueillis à la clinique de Kiel, en a trouvé un exemple; Hühnerhoff, un sur 85; Schrüder arrive à la proportion notablement plus élevée de 9 pour 100.

Les auteurs qui se sont occupés plus récemment de la lithiase, Naunyn, Hoppe-Seyler et Quincke, Riedel, Kehr et Kôrte, disent seulement qu'il s'agit d'une lésion assez fréquente.

Par l'étude de 244 foies recueillis à l’amphithéâtre, Beer, enfin est arrivé aux conclusions suivantes :

Dans 66 cas de lithiase simple. . . o calculs intra-hépat.

— 5 — dé lithiaseavec angiocholite et obstruction du Chplédoqie 1-2, "5 — — 1 — d'obstruction calculeuse ‘ ANCIENTC ALAN MAT — — 4 — d'obstructionnéoplasique avec angiocholite se- CONTE EE 0 — —311— decancer du foie 2" 4-20 — 530 0--rdecirrhoses 2... 1100 — — 39 — de foie amyloïde, grais- HONTE CERN — — 27 — de congestion passive CALOTIAUÉZ 7 Mate ee 0 — — 4 — d’abcès du foie, pyléphlé- DITÉ MEME Ne RL 0 =

—M64—"defoienormal #40. 1; 0 —

156 LITHIASE INTRA-HÉPATIQUE

On voit donc que, dans tous les cas où il y avait de la lithiase intra-hépatique, on notait en même temps l'existence de calculs dans les voies extra-hépatiques. Mais on n’en a trouvé que dans les cas où il y avait en même lemps une obstruction calculeuse avec angiocholite. Par rapport aux cas de lithiase observés, les calculs intra-hépatiques se rencontreraient dans une proportion de 6 pour 72, soit 8,3 pour 100 environ.

S1 les conclusions de Beer étaient rigoureusement exactes, les conséquences thérapeutiques en seraient assez simples à déduire. Le traitement précoce de la lithiase du cholédoque permettrait de prévenir la formation de ces calculs.

Mais, contrairement à cetauteur, je crois qu'il existe des faits de lithiase intra-hépatique indépendants de toute concrétion dans les canaux dela bile. Courvoisier, dans son livre en cite 9 cas ; Naunyn, 2, et je dois à l'obligeance de M. le professeur Jaboulay d'en donner ici un exemple tout à fait démonstratif :.

Oss. I. — Clinique de M. le professeur Jaboulay.

Il s'agit d'un jeune homme de dix-neuf ans qui est envoyé à M. le professeur Jaboulay par M. Lépine avec le diagnostic de lithiase probable du cholédoque. Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires. Personnellement, il n’a jamais eu aucune maladie.

L'affection actuelle aurait débuté au mois de juin 1907 : le malade s'aperçut à ce moment qu'il perdait ses forces; il n'avait plus d’appétit, et il éprouvait, en particulier, un dégoût très accusé pour les viandes et les graisses. Au début de juillet, il remarqua qu'il avait un début de jaunisse et il entra à l’hôpital.

Par l’interrogatoire, on n'obtient que les renseignements sui-

CONSÉQUENCES CHIRURGICALES 157 vants : Pas de troubles digestifs antérieurs autres que ceux qui ont été signalés ci-dessus; Jamais de coliques hépatiques franches, Mais, par moments, le malade ressent dans le côté droit une douleur sourde et profonde au niveau de la région hépatique.

Pendant son séjour dans le service de M. Lépine on a notéles particularités qui suivent : Le foie est peut-être un peu plus gros que normalement, mais il n’est pas douloureux. La rate n’est pas perçue à l'examen, On ne sent rien à la vésicule. Il n’y a pas d'ascite,

En somme, il existe surtout un ictère chronique ayant tous les caractères d’un ictère par rétention avec pigments dans les urines et décoloration des fèces. Cet ictère présente des variations comme on en observe dans la lithiase du cholédoque : par moments, les selles redeviennent normales et la teinte ictérique diminue légèrement.

La température oscille entre 37 et 38 degrés.

Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine.

En présence de ces symptômes et devant l’insucces des méthodes thérapeutiques employées, on envoie le malade en chi-

rurgie.

26 novembre 1907. — Intervention (M. le professeur Jaboulay). — Incision médiane sus-ombilicale avec débridement

‘transversal du grand droit et section du ligament suspenseur. L'exploration des voies biliaires ne permet de découvrir aucun calcul soit dans la vésicule, soit dans les voies principales, Rien au pancréas; aussi on se contente de faire une cholécystostomie.

Dès le lendemain de l'opération, le malade présente une élévation de la température à 40°2; on trouve ensuite à l’auscultation du poumon droit un foyer d’hépatisation qui évolue sans incident.

Dix jours après, on constate que la suture du muscle droit n'a pas tenu : il existe une hernie assez volumineuse du bord antérieur du foie. L'écoulement de bile par la fistule vésiculaire

reste assez abondant,

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23 décembre. — Depuis le 5 décembre, le malade a sensiblement déjauni; les matières redeviennent colorées, mais la température reste le soir au-dessus de 39 degrés. Les viscères herniés sont rentrés dans l'abdomen; la plaie s'est notablement

rétrécie, |

4 janvier 1908. — La disparition de l'ictère s'accentue, mais il existe par moments un œdème des membres inférieurs assez accentué.

4 février 1908. — Depuis le 22 janvier le malade a repris de

l'ictère, mais les selles sont restées colorées. Poussées de température pendant huit jours.

15 février. — ['iclère a beaucoup augmenté. Aussi, on se décide à une nouvelle intervention. Laparolomie au niveau de l’ancienne cicatrice. On arrive ainsi sur une vésicule qui est entourée de brides fibreuses et tendue. L'exploration la plus attentive ne montre aucun obstacle à l'écoulement de la bile. Nouvelle cholécystostomie.

15 mars. — Par la fistule vésiculaire, il ne sort que du mucus. Les matières sont décolorées et le malade maigrit. L’ictère est

toujours foncé.

La persistance de ces symptômes rendant le pronostic fatal à brève échéance, M. Jaboulay se décide encore une troisième fois à une nouvelle intervention qui fut pratiquée le 23 mars.

Celle-ci consiste à rechercher le cholédoque, qu'on trouve en: suivant le canal cystique, et à l'inciser. On prolonge ensuite l'incision jusqu'au niveau des branches de bifurcation de l'hépatique. Mais aussi haut qu'on peut aller, on ne sent pas de calculs etil ne s'écoule pas de bile. Par contre, l'hémostase dans la profondeur est difficile à obtenir. On termine l'opération par un tamponnement serré sans avoir réussi à rétablir le cours de la bile,

Mort le lendemain.

A l'aulopsie pratiquée vingt-quatre heures après la mort, on voit qu'il existe du sang dans toute la région opératoire, en arrière du tamponnement, mais il est impossible d'en reconnaitre le point de départ. Aucun gros vaisseau n’est intéressé. Dans

CONSÉQUENCES CHIRURGICALES 159 les voies biliaires extra-hépatiques il n'existe aucune concrétion, Le pancréas est un peu dur. Par contre, le foie, sclérosé, cirrhotique, est rempli de calculs qui occupent les branches de deuxième et troisième ordre et qui expliquent bien l'absence de tout écoulement de bile après l'ouverture des voies biliaires hépatiques.

Ainsi, chez ce malade, niles recherches opératoires, ni les constatations microscopiques n’ont permis de découvrir des calculs dans les voies biliaires extrahépatiques et cependant, dans les canaux intra-glandulaires, 1l existait de nombreuses concrétions.

Comment faut-1l en expliquer la formation ?

Charcot et Langenbuch ont admis que la plupart des calculs intra-hépatiques viennent de la vésicule par le cystique et l'hépatique. Ils admettent bien, il est vrai, que des concrétions peuvent se former dans les canaux du foie lui-même, mais elles sont de très petit volume ; elles sont formées de bilirubinate de chaux, et n’ont jamais la structure radiée, les couches concentriques, niles facettes qu’on rencontre sur les calculs vésiculaires. Pour d’autres, au contraire, les calculs intrahépatiques d'origine vésiculaire sont exceptionnels: les concrétions qu’on trouve en effet n'ont que très rarement les caractères que nous venons d'indiquer. On est donc obligé d'admettre qu'elles se sont formées sur place; mais nous sommes encore très mal fixés sur le processus qui leur donne naissance. Il semble qué la rétention seule, ainsi que le disait Frériche, n’est pas suffisante à en amener la production, puisque dans toutes les obstructions biliaires d’une origine autre que la lithiase, on n’en à Jamais relevé

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l'existence. Pour Gaspard Meyer et Courvoisier, la slase biliaire prédisposerait seulement à leur formation; et 1l faudrait y ajouter, pour Naunyn, l'influence de la muqueuse vivante qui oxyde la bile, et pour Mosler, celle de l’angiocholite. Les recherches de Beer ont montré le rôle de la stase dans l’obstruction calculeuse et celui de l'angiocholite, puisque d’après ses examens la lithiase intra-hépalique nécessite ces deux conditions pour se développer. Mais ces deux causes ne suffisent pas et il existe de nombreux faits où, malgré leur présence, il ne se forme aucun calcul à l’intérieur

du foie.

Conséquences thérapeutiques. — L'introduction dans la thérapeutique du drainage direct de l’hépatique a permis dans bien des cas d'observer l’expulton secondaire de calculs par le drain ; même lorsque l'opération s’est passée dans les meilleures conditions, et que le chirurgien a la certitude de n'avoir laissé aucun calcul, on sait que cette éventualité n’est pas rare. L’exploration digitale ou le cathétérisme des voies biliaires ont permis de reconnaître des canaux absolument libres et cependant, huit ou dix jours après, on peut retrouver, quelquefois, de petites concrétions dans le‘ pansement; la bile pendant un certain temps peut renfermer de la boue biliaire ; enfin, dans quelques cas, par des lavages de l'hépatique, on ramène encore des calculs plusieurs semaines après l’interventon.

Si l'on ne considère pas seulement des résultats d’autopsie, mais qu’on tienne compte aussi des faits observés