RÉSULTATS IMMÉDIATS

1° Mortalité opératoire. — La lithiase biliaire se présente dans des conditions tellement différentes qu’il est difficile d'en étudier la mortalité opératoire. Tel spécialiste, s'adressant à des cas bénins, en dehors des poussées infectieuses, a certainement une mortalité moins élevée qu’un autre chirurgien, dont la statistique comprend autant de péritonites généralisées ou de cancers que de formes de lithiase non compliquées. De même, un opérateur, placé dans un grand centre chi1rurgical, à la tête d'un hôpital important, est appelé à soigner beaucoup plus de cas d'urgence, qu’un autre chirurgien, dont la clinique se trouve dans un endroit moins fréquenté et dont un voyage trop pénible interdit l'accès aux malades de cette catégorie.

A. TAUX DE LA MORTALITÉ. — Ceci nous explique qu'on ait donné, comme taux de la mortalité générale, des chiffres qui varient de 3 pour 100 (Kocher) ou 4,43 pour 100 (Mayo), à 13,6 pour 100 (Czerny), 16,7 pour 100 (Kehr), 20,9 pour 100 (Kümmel). On comprend facilement la raison d'être de chiffres aussi différents. Ils dépendent uniquement des faits auxquels ils s'appliquent.

A Lyon, en particulier, où l'on n'a fait jusqu’à pré-

sent que des opérations tardives la mortalité est encore beaucoup plus élevée. Ainsi, à la clinique du professeur À. Poncet, nous voyons qu’elle atteint 25 pour 100. Mais, sur les 35 cas opérés par M. Delore depuis 1900, il n’y avait pas moins de :

8 cancers (23 pour 100 environ) ;

1 péritonite par perforation ;

1 Uéus biliaire ;

4 cas de lithiase avec sténose du pylore ou du duodénum ;

1 cholécystite avec péricholécystite suppurée ;

5 cas de lithiase avec angiocholite ;

1 cas de rétrécissement total de toutes les voies biliaires ;

1 fistule ancienne ayant nécessité une intervention secondaire.

Cette simple énumération de faits montre que nous sommes loin de la moyenne des cas opérés ailleurs, surtout à l'étranger, où le nombre des cancers, par exemple, atteint à peine 10 pour 100.

On ne peut donc donner de chiffres établissant même approximativement le taux de la mortalité. Nous n’insisterons pas davantage sur ce sujet ; 11 nous paraît plus intéressant d'étudier de suite.les complications post-opératoires et les causes de la mortalité.

B. CAUSES DE LA MORTALITÉ. — Lorsqu'on étudie les suites immédiates de l'intervention et qu'on cherche à se rendre compte des phénomènes morbides auxquels le malade paraît avoir succombé, on voit que la mort relève surtout de quatre facteurs principaux :

166 LITHIASE BILIAIRE Le shock ;

La péritonite ; Les hémorragies ; Les complications broncho-pulmonaires.

Shock opératoire. — Si l’on englobe sous le nom de shock opératoire tous les faits dans lesquels 1l s’agissait de malades profondément infectés ou cachectisés on voit que, sur le total des cas malheureux, il y a environ la moité des opérés quisont morts de collapsus. Mais encore faut-il s'entendre sur les conditions dans lesquelles l'opération a élé pratiquée. Le plus souvent, en effet, le chirurgien est en présence de malades à qui il ne reste que deux partis, non pas même à accepter librement, mais à subir fatalement, l’opération ou la mort.

Ce sont des patients dont les accidents remontent souvent à plusieurs années, et qui sont dans les plus mauvaises conditions qui se puissent rencontrer : fièvre, ictère, cachexie, insuffisance hépatique, et souvent même néphrite ou myocardite secondaires. L'intervention la plus minime leur porte le dernier coup. Souvent, en réalité, les malades meurent non pas de leur opération, mais bien plutôt malgré elle, et si l’on n’était pas intervenu, le résultat n’en aurait pas été modifié.

Hémorragies. — On sait que les hépatiques et surtout les ictériques ont une prédisposition très grande aux hémorragies.

Dans de nombreux cas,ilexiste déjà ,avant l'opération, :

des signes de cholémie, et nous avons dit plus haut que certains auteurs faisaient des taches purpuriques une contre-indication de l’intervention.

D'autres fois, l’hémorragie est une complication de l'acte opératoire lui-même et, malgré l'hémostase la plus minutieuse, le chirurgien ne peut arriver à s’en rendre maître. La tranche de section pariétale, les adhérences qu'on est obligé de rompre sont autant de foyers d’un suintement sanguin persistant qui gêne considérablement les manœuvres, et qui nécessite le plus souvent un tamponnement terminal.

Mais dans d’autres cas, ce n’est que dans les jours qui suivent que se produisent les hémorragies. Elles peuvent d’ailleurs reconnaître plusieurs causes et se faire dans les points de l'organisme les plus divers.

Au début de la cholécystectomie, il n’était pas rare de rencontrer des hémorragies secondaires au niveau de l’artère cystique. Pendant longtemps, les chirurgiens se sont contentés de faire une ligature en masse sur le canal et sur l’artère ; or, cette ligature portant le plus souvent sur un conduit infecté, le fil lâchait quelquefois avant que la trombose artérielle ne se soit produite; d’où des hémorragies abondantes, se traduisant d'emblée par des signes graves et nécessitant souvent une intervention rapide pour faire une hémostase secondaire.

D'autres fois, après une cholécystostomie, on voit des petites branches artérielles qui sont au niveau de la vésicule devenir le point de départ d’une hémorragie inquiétante. Czerny en a publié un cas; en voici un

168 LITHIASE BILIAIRE

autre, que je dois à l’obligeance de mon maitre,

M. Villard.

Il s’agit de la femme d’un médecin qui avait été opérée d’une obstruction calculeuse du cholédoque et chez laquelle on avait fait un double drainage du cholédoque et de la vésicule. Quelques pinces à demeure avaient été laissées en place pour assurer l'hémostase de différents petits vaisseaux, qui saignaient dans la

profondeur.

Les suites opératoires furent d’abord normales pendant les

trois premiers jours; à ce moment, on enlève quatre pinces hémostatiques ; mais bientôt après commence un suintement sanguin artériel peu abondant contre lequel on se contente de faire un tamponnement. La nuit et le lendemain, le suintement sanguin continue; aussi, le soir du quatrième jour, la malade est dans un état d'anémie inquiétant. Après avoir défait le panse-. ment, on voit que l’hémorragie est due à une petite branche artérielle du fond de la vésicule, On met une pince à demeure.

A partir de ce moment, guérison sans incident.

Dans la grande majorité des cas, les hémorragies qu’on observe sont des hémorragies en nappe et dont il faut voir l’origine dans un défaut de la coagulation sanguine. Il s’agit de malades, chez lesquels on a dû le plus souvent laisser un tamponnement, pour arrêter le suintement sanguin, auquel nous avons fait allusion plus haut. Malgré cela, l’hémorragie continue et le malade succombe avec des signes de collapsus ; dans d’autres cas, les suites immédiates ont été tout à fait régulières, et ce n’est qu'au moment de l’ablation des mèches que cet accident se produit; enfin, dans quelques faits, les hémorragies surviennent au huitième, dixième, douzième jour, sans aucune cause apparentes Les moyens hémostatiques ordinairement employé.

restent sans effet : Le malade meurt après avoir absorbé les médicaments les plus divers ; à l’autopsie, il est souvent impossible de retrouver la moindre brèche vasculaire ; 1l existe d’ailleurs souvent en même temps des hémorragies au niveau des différents parenchymes ou dans les différents viscères.

Je ne saurais m'étendre longuement ici sur les causes de ces hémorragies. Riedel prétend qu'elles sont beaucoup plus fréquentes chez les ictériques, qui ont de l'infection des voies biliaires ou qui sont cachectiques. Kehr objecte à cela que ces hémorragies se produisent souvent chez des malades à peine ictériques, quelquefois même plusieurs jours après le drainage des canaux de la bile à un moment où l'infection ne peut plus être mise en cause. Aussi il admet, pour les expliquer, des altérations des vaisseaux consécutives à l'imprégnation de leurs parois par la bile, mais il ne dit pas si ces lésions ont été retrouvées à l'examen microscopique. Je crois donc qu'il faut tenir compte surtout des altérations de la cellule hépatique ; les recherches récentes de Doyon, en montrant l’origine hépatique du fibrinogène et en rendant le sang incoagulable par la ligature de l'artère hépatique, nous expliquent bien la véritable nature de ces hémorragies. Celles-ci constituent, à leur tour, un sérieux argument en faveur de cette théorie ; leur origine enfin nous rend compte des insuccès thérapeutiques, qui sont habituellement la règle en

pareil cas.

En résumé, les hémorragies post-opératoires constiltuent toujours une très grave complication de l’intervention car elles entraînent souvent un pronostic tout à fait sombre. Si l’on réunit le total des observations où elles ont été signalées, on voit que la guérison n'existe guère que dans le cinquième des cas. Dans tous les autres, la mort est le résultat de

170 LITHIASE BILIAIRE

l’hémorragie : sur l’ensemble des cas mortels, on peut estimer à environ 20 pour 100 le nombre de faits, où la mort est la conséquence de cette complication.

Complications péritonéales. — Je serai très brefsur les accidents péritonéaux qui peuvent se produire après l'intervention. Il suffit de parcourir les faits publiés, pour reconnaître que cette complication, tant redoutée à l'origine de la chirurgie abdominale, ne devrait plus entrer en ligne de compte actuellement. Les progrès réalisés dans la technique chirurgicale, en général ; la substitution du drainage des voies biliaires aux opérations idéales, les conditions anatomiquesenfin, dans lesquelles on se trouve, permettent d'expliquer facilement la rareté actuelle de la péritonite. Les seuls accidents de cet ordre que nous avons relevés sont presque tous imputables à des fautes de technique, et surtout à des sutures intempestives : un bon drainage aurait suffi à les éviter. Quelques-uns seulement concernent des opérations compliquées dans lesquelles on est intervenu en même temps sur l'estomac ou l’intestin. Williams et Czerny ont signalé chacun'un cas de mort par péritonite après perforation du duodénum, secondaire à la libération d’adhérences. Kümmel, après une cholécystostomie, a assisté au développement d'une septicémie péritonéale par perforation d’un calcul du cystique ; enfin, Terrier a publié un fait de péritonite par insuffisance d’un drainage de l’hépatique : le drain était dans la branche gauche du canal et n’entrafnait au-dehors qu'une partie de la bile infectée.

: Sur le total des faits où la cause de la mort est

MORTALITÉ OPÉRATOIRE A7 signalée, les complications péritonéales représentent 12 pour 100 des cas environ. Mais je m'’empresse d'ajouter, que dans ce nombre, sont comptés tous les malades opérés en pleine péritonite (perforation de la vésicule, gangrène, cholécystites aiguës avec péritonite, iléus bihaire, etc.), et chez lesquels la septicémie péritonéale a continué d'évoluer malgré l'opération.

Ajoutons seulement iciles quelques cas de péritonites enkystées (Kümmel)ou d'abcès sous-phréniques(Kôrte, Kehr, Czerny) qui ont été signalés comme complication de l'intervention. Ce sont là des faits trop exceptionnels pour que j'y insiste davantage.

Les complications broncho-pulmonaires après les interventions sur les voies biliaires ne se produisent que dans 4 pour 100 des cas environ. Elles sont donc beaucoup moins fréquentes qu'après les opérations gastriques. En outre, elles sont sensiblement plus bénignes, puisqu'elles n’entraînent la mort que dans la moitié des cas environ. Elles sont un peu plus courantes après les opérations sur les voies principales ; mais on peut en noter l’apparition après une simple cholécystostomie.

Au point de vue clinique, elles se traduisent tantôt par une bronchite plus ou moins sévère, tantôt par une pneumonie. La pleurésie ou l’infarctus sont un peu

plus exceptionnels.

Au point de vue pathogénique, on a beaucoup discuté sur l'origine de ces complications pulmonaires après les interventions abdominales. On a prétendu qu'elles étaient plus fré-

172 LITHIASE BILIAIRE

quentes après les opérations sus-ombilicales, et on à invoqué, pour les expliquer, un trouble dans le fonctionnement du diaphragme ou une insuffisance fonctionnelle des muscles de la paroi; d’autres auteurs rendent l’anesthésie responsable de ces méfaits. Enfin, pour certains chirurgiens, il faut surtout tenir compte de l'infection : les pneumonies d'éthérisation sont des pneumonies d'infection (Poncet).

En réalité, le rôle des anesthésiques est indiscutable : L'éther, en particulier, détermine une irritation des bronches qui prédispose au catarrhe, et beaucoup de malades, dès le soir de l’intervention et pendant quelques jours, présentent un peu de toux et une abondante expectoration muqueuse qui ne reconnaissent pas d’autre origine.

Dans des cas exceptionnels, le refroidissement sur la table d'opération ou l'introduction par voie bronchique de produits septiques venant de la bouche, du nez ou de l'estomac (vomissements anesthésiques) peuvent expliquer le développement des complications pulmonaires. Mais, en règle générale, ainsi que l'ont récemment montré Payr, Kelling au XXXIV® Congrès de la Société allemande de Chirurgie, Ces accidents relèvent d’une infection opératoire. Et ce qui me semble constituer le meilleur argument en faveur de cette thèse, c’est précisément la rareté ou la bénignité de ces complications après les interventions sur les voies biliaires.

Si l’on rapproche, en effet, les chiffres que nous avons donnés de ceux qu'on a notés après les opérations sur l'estomac, on ne peut moins faire que d’être frappé de l'énorme disproportion qui existe entre ces deux séries d'interventions ; je crois que cette différence relève uniquement du drainage qui termine presque toujours les interventions sur les voies biliaires.

Le point de départ de toutes ces complications paraît être des embolies septiques qui, parties du champ opératoire, vont créer dans le poumon des infarctus plus ou moins volumineux. Elles se traduisent ensuite, suivant leur importance, soit par une apoplexie pulmonaire, soit par une pleurésie, soit, enfin, par le développement d’un foyer d'hépatisation.

Autres causes de la mort. — A côté des faits que nous venons de signaler et qui représentent la grosse majorité des insuccès opératoires, il faut signaler encore d’autres causes beaucoup plus rares de la mortalité. Je laisse de côté les quelques cas de mort par apoplexie ou par urémie chez des malades atteints de néphrite interstitielle et d’artério-sclérose. On sait que la présence d’albumine dans les urines doit toujours être prise en sérieuse considération et qu'elle doit faire écarter toute intervention qui ne présente pas des caractères d'urgence. De même, dans les nombreux faits dont je dispose, je trouve quelques exemples de mort par asystolie chez des cardiaques opérés en raison de complications de leur hthiase.

Kôrte, parmi ses opérés, en a observé un qui trouva la mort dans une crise d’épilepsie ; un autre, morphinomane, mourut de collapsus en quarante-huit heures ; chez un troisième, qui succomba en quelques heures, quinze jours après l'opération, l’autopsie révéla une atrophie jaune aiguë du foie et une néphrite parenchymateuse ; une dernière maladeenfin, diabétique, tomba dans le coma le treizième jour.

Williams a observé une mort par pyléphlébite et Kocher, une péritonite par rupture d’un abcès du foie dans le péritoine.

Kümmel a signalé un cas de mort par fistule cholécysto-duodénale après une cholécystostomie. Il s’agit d’un malade chez lequel on ne s'était pas aperçu de cette communication anormale au cours de l'opération. Dans un autre cas, et sans que la cause ait pu en être

174 LITHIASE BILIAIRE

élucidée, une gangrène de l’angle gauche du côlon fut observée à la suite d’une cholécystectomie. |

Pauchet a vu la mort succéder à une infection qui eut comme origine une injection dans le drain hépatique. Hartmann enfin, et Kehr ont vu des malades succomber par une dilatation aiguë de l'estomac ou par hématémèses ; nous allons revenir sur ces deux catégories

d'accidents. :

2° Complications post-opératoires.— Après une intervention sur les voies biliaires, on a noté un certain nombre de complications soit du côté de la paroi, soit du côté des différents appareils: digestif, circulatoire, respiratoire ou nerveux. Je ne reviendrai pas 1c1 sur les hémorragies, les lésions broncho-pulmonaires ou péritonéales,dont je viens de m'occuper. Je meborne à signaler les autres accidents qui ont été le plus

fréquemment observés.

À. ACCIDENTS DU CÔTÉ DE LA PAROI OU DE L'INTESTIN. — Il me paraît inutile d’insister sur les hématomes ou les abcès qui ont été signalés dans les cas où l’on a fait la suture complète de la paroi : ce sont des complications qui ne présentent aucune particularité. Helferich a vu se produire une fois la nécrose d’un cartilage costal.

A la suite de la libération d’adhérences ou après des opérations anastomotiques, on a relevé quelquefois l’apparition de fistules intestinales. Kehr et Czerny en ont signalé chacun un cas après une cholécystectomie ; en outre, ce dernier chirurgien en a publié 3 autres, 2 après une cholécystecltomieavec entérorraphiedu côlon,