RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. FISTULES

Dans tous les cas où 1l existe un obstacle sur les voies biliaires principales et que la vésicule est conservée, c'est évidemment aux anastomoses cholécysto-intestinales qu'il faut donner la préférence. Mais, lorsque la vésicule a été enlevée, par quelle opération peut-on réaliser la fermeture des voies biliaires ou le rétablissement du cours de la bile dans l'intestin ?

Dans ces dernières années, on a souvent eu recours à l’anastomose directe des voies principales avec l'intestin. Mais, en outre, de nombreuses tentatives de greffes autoplastiques ont été appliquées au traitement des fistules biliaires de cet ordre. Enderlen et Justi ont obtenu expérimentalement de bons résultats avec les greffes épiploïques, et ils ont réussi à obturer des pertes de substance assez volumineuses des voies biliaires. Baldassari et Gardini ont tenté d'obtenir le même résultat en ayant recours à des fragments de muscles de la paroi abdominale, prélevés dans le voisinage de l'incision pariétale. Enfin, plus récemment, à la suite des recherches de Jedlicka sur les autoplasties stomacales, Kehr et Von Stubenrausch ont eu l’idée de tailler un lambeau sur l’antre pylorique et de l'appliquer sur la perte de substance cholédocienne.

La malade de Kehr mourut de pneumonie le troisième jour. Je fais représenter ci-après le schéma de l’opération qui fut pratiquée (fig. 1 et 2).

Von Stubenrausch eut recours à la même opération, à laquelle il ajouta une gastro-entéro anastomose antérieure avec Jéjuno-jéjunostomie; sa malade survécut; mais après avoir donné un bon résultat immédiat, le lambeau se rétracta et de nouveaux accidents de réten-

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tionapparurent. Malgré cela, la greffe stomacale, pendant six mois, avait permis à la bile de retrouver son libre écoulement dans l'intestin ; cela suffit pour que le moignon cyslique se dilate à nouveau; et Stubenrausch, dans une troisième intervention, put s’en servir pour faire une anastomose biliaire.

F1G. 1. — Tracé du lambeau sur l’antre F1G. 2. — Suture du lambeau stomacal pylorique, sur la perte de substance cholédocienne,

Lorque la vésicule n’a pas été enlevée au cours d’une opération antérieure, on peut aussi l'utiliser pour refaire le cholédoque. Liebold a publié un cas récent, dans lequel il eut recours à ce procédé. En voici le résumé :

Il s’agissait d’un malade de trente-quatre ans, opéré antérieurement pour une occlusion calculeuse du cholédoque. Le chirurgien en présence des adhérences étendues se contenta d'établir une cholécystostomie ; une fistule biliaire fut la conséquencede cette thérapeutique. Dans une deuxième intervention, on trouve une

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. RÉCIDIVES 185 vésicule petite et ratatinée ; deux calculs sont extirpés du canal hépatique ; le cholédoque est très rétréei à la

. Fanvege FiG. 3. — Calculs de l'hépatique. Rétré- F1G. 4. — Suture de la paroi postécissement du cholédoque. Vésicule rieure du cholédoque après résection rétractée. du rétrécissement.

F16. 5. — Drainage de l’hépatique. La Fic. 6. — La cholédocoplastie est vésicule ouverte va être rabattue sur terminée. la perte de substance du cholédoque.

partie inférieure ; à la suite de manœuvres opératoires, il se rompt et ses deux extrémités sont écartées de plus de 3 centimètres. On réunit alors la paroi postérieure

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par trois points de suture ; en raison de la traction, 1] subsiste en avant une perte de substance ovalaire. On établit par cet orifice un drainage de l’hépatique ; puis pour combler la perte de substance on fend la vésicule, ainsi que le cystique jusqu’au niveau du cholédoque ; la surface muqueuse est rabattue sur la perte de substance cholédocienne et suturée à ses bords. Guérison.

J'ai fait reproduire des schémas (fig. 3, 4, 5 et 6), qui, mieux que toute description, servent à montrer le parti qu’on peut tirer de semblables autoplasties. En réalité, il s’agit là de procédés d'exception qui ont un intérêt de curiosité plus qu’une véritable utilité. Il semble bien, en effet, que dans la majorité des cas on aura meilleur compte à recourir à l’hépaticoduodénostomie, que nous décrirons plus loin. (Voir : IIe partie, Rétrécissement des voies biliaires).

2° Récidives. — La question des récidives après les opérations pour lithiase est très controversée et elle a été le point de départ de nombreuses discussions. Mais avant d'en entreprendre l'étude, il importe de bien définir ce qu'on entend sous le nom de récidives. Les uns, en effet, font rentrer sous ce titre tous les accidents qu'on observe chez les lithiasiques opérés ; d’autres, au contraire, réservent ce nom à la néoformation de calculs.

À mon avis, au point de vue théorique, il importe de distinguer nettement les vraies et les fausses récidives ; mais, pratiquement, cette division perd beaucoup de son importance.

Peu importe, en effet, que les accidents observés