RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. RÉCIDIVES

soient le fait d’un calcul oublié ou d'une pierre néoformée, ou encore qu'ils dépendent d'adhérences.

Il faut se préoccuper, avant tout, de rechercher la fréquence de ces insuccès opéraloires, de remonter à leurs causes et d’en prévenir l'apparition. Je traiterai donc la question, en me plaçant successivement à ces deux points de vue.

A. RÉGIDIVE vRAIE. — D'une façon générale, il est évident qu'après les interventions pour lithiase, le nombre des récidives est très minime. Dans un certain nombre de cas, on a vu apparaître, au bout d’un temps plus ou moins long, des coliques avec expulsion de calculs dans les selles; d’autres fois, l'intensité des douleurs ou l'existence de phénomènes infectieux nécessitant une deuxième intervention, on a retrouvé des calculs dans les voies biliaires. Comment faut-il interpréter ces faits ? |

Pour certains auteurs, Riedel et Kehr, en particulier, il s'agit de calculs qui sont restés inaperçus dans la première intervention.

Déjà, en 1900, au XXZX® Congrès de la Société Allemande de Chirurgie, le chirurgien d'Halberstadt concluait qu'il ne connaissait pas un seul cas de récidive vraie après une intervention pour lithiase et, dans ses récentes publications, il maintient ses premières conclusions. La plupart des chirurgiens ont adopté les mêmes idées; Poppert, Lübker, Andrews, etc., disent aussi n'avoir Jamais observé de cas où l'on puisse affirmer la formation de nouveaux calculs.

Pour Kôürte, au contraire, le laps de temps, qui

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s'écoule entre la première intervention et le retour des accidents, permet d'affirmer qu'il s'agit bien d'une véritable récidive, si les calculs avaient été oubliés : onne comprendrait pas qu’ils restent aussi longtemps, sans donner lieu à de nouvelles manifestations symptomatiques. Dans ses 350 opérations pour lithiase, 1l admet 6 récidives de calculs ; dans tous les cas, d’ailleurs, la vésicule avait été conservée et c’est à son intérieur que les calculs paraissent s'être néoformés ; une seule fois, il s'agissait de lithiase intra-hépatique.

Bramann, sur 6 tailles idéales, a noté 1 récidive au bout d’un an et une autre après six ans. Sur 30 cholécystostomies, il compte 2 récidives après six et sept ans.

Kümmel, après 9 cholécystendyses pour cholécystite chronique récidivante, a vu se développer 2 récidives; l’une au bout de 5 ans et l’autre après 10 ans.

.Je pourrais encore citer ici bien d’autres faits; mais je ne crois pas que la question puisse en être mieux élucidée. Je crois, avec Kürte, que dans les cas où les calculs ne se manifestent que longtemps après une première intervention, rien ne s'oppose à ce qu'ils se soient formés secondairement dans la vésicule.

Kehr objecte à cette manière de voir que, lorsqu'on enlève la vésicule et qu'on fait le drainage de l’hépatique, on voit souvent, après l'opération, s'échapper des calculs. Depuis qu’il a recours à cette opération, le nombre de récidives qu'il a observées, est tombé de 4 à 2 pour 100 et encore, dans tous les cas où il en a constaté l'existence, 1l s'agissait de malades chez lesquels les accidents anesthésiques ou la difficulté de l’intervention n'avaient pas permis de faire une opération

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. RÉCIDIVES 189 complète. Mohr et Ehrhardt se-sont ralliés à ces conclusions et récemment ils ont défendu les mêmes idées,

En résumé, on peut admettre, que la majorité des concrétions qu'on retrouve après une première intervention sont certainement des calculs, qui ont passé inaperçus à ce moment, et la preuve, c’est qu'ils se rencontrent exclusivement après les opérations où la vésicule ayant été conservée, il n’a pas été possible de s'assurer de la perméabilité complète de toutes Les voies biliaires. Mais 1l n'y a aucuneraison de ne pas admettre, dans d’autres cas, la néoformation de calculs. Rien ne s'oppose à ce que dans la vésicule enflammée ne se fassent de nouvelles précipitations de cholestérine, d'autant que, par suite de rétrécissement ou d’adhérences sur le cystique, il y a souvent, en même temps, une certaine gêne dans le fonctionnement régulier du réservoir de la bile.

Pratiquement, 1l s’agit là de faits exceptionnels. Les accidents qu'on relève chez les lithiasiques opérés ne reconnaissent que rarement à leur origine un calcul. Qu'il s'agisse, d’ailleurs, de calculs oubliés ou néoformés, 1l est à remarquer qu’on peut toujours incriminer la vésicule. Dans le premier cas, elle gêne l’exploration des voies bilaires et laisse toujours l’avenir incertain ; dans le second, son ablation aurait empêché la précipitation de nouvelles concrétions.

La question des récidives de la lithiase ne saurait donc comporter aucune restriction opératoire; sa rareté même empêche qu’on en tienne compte en face du nombre considérable de malades, qui retirent un bénéfice évident de l’intervention. D'ailleurs, les progrès

190 LITHIASE BILIAIRE

réalisés actuellement dans la technique de la chirurgie biliaire et les interventions plus radicales, auxquelles on donne maintenant la préférence, permettent d’espérer que ces résultats ne feront encore que s'améliorer.

2. Fausses RÉCIDIVES. — Mais, les accidents dus à la présence ou à la néo-formation d’un calcul mis à part, 1l est incontestable qu’il existe encore un nombre trop considérable de faits où l'opération n’a pas donné des résultats aussi satisfaisants que le malade aurait pu le désirer ou que le chirurgien était en droit de l’attendre.

À quoi sont dus ces insuccès ?

Lorsqu'on étudie un peu attentivement les troubles qui apparaissent secondairement chez les lithiasiques opérés, on voit, d'abord, qu’il existe un certain nombre de malades qui souffrent non de leurs voies biliaires, mais de leur intestin, de leur rein droit ou encore de tel ou tel autre de leurs organes. Par un traitement approprié, les accidents dont ils se plaignent, disparaissent complètement; il est donc bien évident qu'on ne saurait incriminer l'opération de ces méfaits.

A côté de ces cas, il en est d’autres où 1l s’agit manifestement de femmes nerveuses ou hystériques, chez lesquelles non seulement l'intervention ne donne aucun résultat, mais où elle est encore souvent le point de départ de violents accidents. Plus d’un chirurgien s'y est trompé. Souvent plusieurs opérations de suite ont été pratiquées. On a enlevé la vésicule, l’appendice ; fixé le foie, Le rein ; anastomosé enfin l’estomac à l’intestin; rien n’y fait. Il s’agit de névropathes qui souffrent

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. RÉCIDIVES 19t de tous leurs organes. Même l'opération la mieux comprise est incapable de leur procurer le moindre soulagement. La meilleure intervention, dans ce cas, est certainement de ne rien faire et de se borner à parer aux accidents d'urgence qui se peuvent présenter.

Mais, ces faits étant laissés de côté, il existe encore un certain nombre d’autres lithiasiques chez lesquels, plus ou moins longtemps après l'opération, et à des intervalles plus où moins rapprochés, on voit se produire des accès douloureux qui rappellent même souvent les coliques antérieures. D’autres fois, ils’agit de douleurs plus sourdes, plus constantes, ayant surtout leur siège au niveau de la cicatrice; enfin, dans quelques faits, à ces phénomènes douloureux s'ajoutent un ictère plus ou moins accusé et même des poussées fébriles plus ou moins accentuées.

L'interprétation de ces récidives est quelquefois assez difficile à déterminer : dans quelques cas, l'existence d’une éventration douloureuse ou bien l'expulsion de calculs par les selles expliquent leur véritable origine ; mais, à côté de ces cas, 1l en est d’autres où 1l est impossible de savoir si les accidents observés sont dus à un calcul ou s'ils relèvent seulement d’un rétrécissement, d’une coudure des voies biliaires ou simplement d’adhérences péritonéales. Lorsqu'il existe de la fièvre et de l’ictère, il faut admettre une nouvelle poussée d'angiocholite ; mais cette angiocholite est-elle indépendante de toute obstruction biliatre ou reconnaitelle à son origine quelque trouble dans l'écoulement de la bile : sans opération, il est le plus souvent impossible de faire le moindre diagnostic à ce sujet.

192 LITHIASE BILIAIRE

Dans les statistiques que j'ai réunies à la fin de ce travail, j'ai groupé les résultats éloignés obtenus par différents auteurs, en tenant compte à la fois des lésions rencontrées et du procédé employé. On trouvera spécifié, dans chaque cas particulier, là cause des insuccès opératoires. Je ne saurais donc entrer ici dans le détail de ces faits el je me bornerai à donner les impressions générales qui se dégagent de leur étude. Qu'il s'agisse, en effet, de douleurs dues à des adhérences, à des poussées d’angiocholite ou à un rétrécissement secondaire des voies biliaires, la pathogénie de ces accidents me parait univoque. [ls reconnaissent presque toujours une opération insuffisante ou incomplète. Il est incontestable que c’est la cholécystostomie ou la cholédocotomie avec suture qui leur donnent le plus souvent naissance. Avec les opérations radicales et le drainage des voies biliaires leur apparition, est beaucoup moins à redouter.

Si on considère, à ce sujet, des statistiques générales telles que celles de Kehr, on voit, en effet, que sous l'influence d'une thérapeutique mieux comprise, la fréquence de ces fausses récidives a beaucoup diminué dans ces dernières années.

En 1905, dansuneétudecomparativedes résultats éloignésqu'ilavaitobtenusdans ses 500 premièresopérations et dans les 500 dernières, après avoir éliminé 150 cas trop récents, qu'il était impossible d'utiliser à ce moment, 1l faisait remarquer que, depuis qu’il avait recours à la cholécystectomie et au drainage del’hépatique, le nombre des accidents dus à des adhérences était tombé de 17 à 5 pour 100. Ce chiffre est certainement

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. RÉCIDIVES 193 encore très élevé, mais 1l faut bien dire que, chez la moitié des malades où l’on a noté la persistance d’accidents, il s'agissait de cas complexes, dans lesquels on avait dû faire, en même temps qu'une intervention sur les voies biliaires, soit une appendicectomie, soit une gastro-entéro-anastomose, soit encore une pyloroplastie.

David incrimine également la cholécystostomie et d'après les résultats qu'il a obtenus, il dit que dans 17 à 20 pour 100 des cas, elle n’amène pas la guérison complète. Dans un récent travail, Mack recherchant toutes les cholécystostomies faites à la clinique d'Heidelberg, de 1901 à 1906, arrive aux conclusions suivantes : sur 124 malades, qui présentaient de la lithiase vésiculaire, il y en a 79 seulement qui peuvent être considérés comme complètement guéris (soit 57, 7 pour 100) ; 16 ont présenté des coliques hépatiques avec ictère (11, 7 pour 100); 31 ont continué à avoir des crises de coliques hépatiques sans ictère (22, 6 pour 100). Chez 25 malades {18 pour 100) les douleurs paraissaient liées à l'existence d’adhérences.

Je cite ces deux derniers auteurs parce que je n'ai pu me procurer leurs statistiques assez tôl pour pouvoir établir sur eux les bases de ce travail. Elles sont, d’ailleurs, tout à fait superposables aux statistiques de Kocher, de Kürte, de Kümmel, de Garré, etc, qui se trouvent à la fin de ma thèse.

La conclusion s'impose. Chez les lithiasiques opérés, de même que la récidive ou la persistance de calculs, le retour de phénomènes douloureux ou l'apparition de nouvelles coliques hépatiques sont le résultat d’une

re 13

194 LITHIASE BILIAIRE

opération. incomplète ou insuffisante. Incomplète, quand on s'est borné à fistuliser la vésicule à la paroi sans faire une. exploration des voies biliaires ; insuffisante, quand on a suturé les voies biliaires, sans en faire le drainage, ou qu'on s’est contenté de drainer plus ou moins longtemps une vésicule dont les altérations indiquaient la cholécystectomie.

Sans doute, la cholécystectomie ne met pas sûrement à l'abri de ces fausses récidives. Mais elles sont certainement bien moins fréquentes qu'après la cholécystostomie. Kôrte, sur 120 résections de la vésicule avec ou sans drainage de l’hépatique, ne compte que 6 ou 7 fois la persistance des phénomènes douloureux. Garré, après 21 cholécystectomies, ne constate que 4 fois le retour de douleurs, tandis qu'après 42 cholécystostomies, avec ou sans suture, la proportion de récidive est double. Sur les 30 malades de Kocher traités par la cholécystectomie, on trouve seulement une fois des douleurs persistantes, tandis que sur ses 50 cholécystostomies ou tailles idéales, 1l y en a 9 cas. Les résultats de Küïmmel, ceux d'Hartmann, sont absolument comparables : Je n'insiste pas davantage.

On pourrait s'étonner, à priori, qu'après la résection de la vésicule, 1l y ait encore un nombre aussi élevé de récidives. Comment faut-il donc les expliquer ?

Lorsqu'on se reporte aux faits qui ont été publiés et qu'on lit altentivement les observations auxquelles elles se rapportent, on voit que ces récidives concernent le plus souvent des malades profondément infectés et chez lesquels les lésions vésiculaires ou périvésiculaires étaient très marquées. Beaucoup de chirurgiens

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. ÉVENTRATIONS | 195 ont noté,immédiatement après l'intervention, les conditions défavorables dans lesquelles était faite l'opération; une intervention plus précoce pouvait seule donner de meilleurs résultats éloignés.

Dans d'autres cas, la cholécystectomie incomplète explique la récidive : le canal cystique conservé a reconstitué une nouvelle vésicule, qui est devenue le siège de nouvelles poussées inflammatoires et d'accidents douloureux.

Dans un troisième groupe de faits, c'est dans l'état des voies biliaires profondes qu'il faut chercher les raisons d'être de ces insuccès. Malgré le drainage prolongé de l’hépatique, 1l est quelquefois bien difficile d’obienir la disparition complète d'une lithiase intra-hépatique et de se mettre à l’abri d'une récidive. Il faut même ajouter ici que, sans qu'il existe des calculs dans le foie, l'opération trop tardive ne peut toujours faire disparaître l'infection profonde qui sommeille dans les canaux biliaires el ceci nous explique qu'après avoir paru un instant se relever de cet état, le malade succombe brusquement avec des signes d’ictère grave (Hartmann). Enfin, dans certains cas, où l’on arrive à faire disparaître complètement l'infection des voies biliaires, l'existence des lésions du parenchyme hépatique explique la possibilité de nouveaux accidenis.

3° Eventrations. — Je n’ajouterai qu’un mot au sujet des éventrations.

Beaucoup de chirurgiens ne signalent que les cas où cette complication a donné lieu à des phénomènes

196 LITHIASE BILIAIRE

douloureux ; d’autres n’indiquent ni l'incision, ni le procédé de fermeture de la paroi, auxquels ils ont eu recours. Dans ces conditions, il est done bien difficile de déterminer leur fréquence ou leurs causes.

En 1905, Kehr faisait remarquer à ce sujet que le nombre des éventrations, qui était de 7 pour 100 chez ses 400 premiers opérés, était tombé à 3 pour 100. Il disait ne les avoir jamais observées qu'après des opéraüons où l'infection des voies biliaires avait nécessité un gros drainage, ou que chez des malades qui ont voulu reprendre leur travail trop tôt après la cicatrisation de leur paroi. Plus récemment, il a confirmé ces données et, pour ce motif, il se déclare toujours partisan de son incision ondulée, à laquelle il préfère pourtant l’incision de Czerny dans les opérations itératives.

A la clinique d'Heidelberg, les éventrations atteignaient autrefois un total de 15 pour 100 (Petersen) : mais depuis qu'on a substitué les incisions longitudinales aux incisions transversales, cette proportion est tombée à 7 pour 100 (Schott). Ceséventrations seraient, d’ailleurs, beaucoup plus fréquentes après les interventions sur le cholédoque qu'après les cholécystostomies. C’est la cholécystectomie qui est suivie de la meilleure reconstitution de la paroi. Ajoutons enfin que, dans ces dernières années, Czerny, et après lui Narath, sont devenus partisans de l'incision de Kehr. Garré, sur ses 130 interventions, ne compte que 6 éventrations ; Kocher, 2 pour 100, etc., etc. D'une façon générale, il semble bien que la substitution à peu près universelle

des sutures à étages aux sutures en masse de la paroi,

ÉVENTRATIONS 197 joue un grand rôle dans la diminution de ces accidents.

Il ne faudrait pas, d'ailleurs, prétexter de la frée quence de cette complication pour diminuer la valeur de l'intervention, car, dans les nombreuses observations que j'ai recueillies, je n’en ai pas trouvé une seule où l’on ait été obligé de faire la cure chirurgicale de cette éventration. Le bandage a toujours suffi à amener la disparition des troubles observés.

198 LITHIASE BILIATRE

CHAPITERRAVAII LES DEUX OPÉRATIONS DE CHOIX DANS LA LITHIASE BILIAIRE : CHOLÉCYSTECTOMIE ET DRAINAGE DE L'HÉPATIQUE CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA TECHNIQUE DE CES INTERVENTIONS

Les considérations étiologiques que j'ai rappelées au début de ce travail ; les notions anatomo-cliniques que j'ai brièvement indiquées dans les chapitres, consacrés à la lithiase vésiculaire ou cholédocienne, comportent un certain nombre de déductions thérapeutiques, sur lesquelles j'ai déjà eu l’occasion d’insister plusieurs fois, mais qu’il me parait nécessaire de grouper maintenant. C'est de leur stricte observation que me semblent surtout devoir dépendre les résultats immédiats ou éloignés de l'intervention. Aussi, je leur consacrerai quelques développements.

À un point de vue général, la cholélithiase réalise deux types anatomo-cliniques très différents :

La cholécystite calculeuse ;

La cholécystite avec angiocholite.

Dans le premier cas, les accidents ont pour seul terrain la vésicule biliaire ; dans le second, l'infection diffuse occupe à la fois le réservoir et les canaux de la bile. La thérapeutique doit s'inspirer de ces données anatomo-pathologiques et c’est pour n’en avoir pas

TECHNIQUE GÉNÉRALE 199 tenu compte que pendant longtemps, elle n'a pas donné plus de succès.

Je ne reviendrai pas sur les indications exceptionnelles de la cholécystostomie ou des autres opéralions, plus ou moins compliquées, qui peuvent être pratiquées dans la lithiase biliaire. De même, j'ai suffisamment insisté sur les avantages de la cholécystectomie et du drainage de l’hépatique. J’en ai donné, à différentes reprises, les indications et les contre-indications. De tout ce que j'ai dit, 1l résulte bien que ce sont les deux interventions de choix dans le traitement de la lithiase biliaire. Si l'on fait abstraction de quelques cas d'urgence dans lesquels la gravité de l'état général du malade inspire quelquefois une intervention rapide, telle qu'une simple cholécystostomie; si l’on exclut aussi quelques cas tout à fait rares, où 1l existe des complications qui nécessitentune intervention spéciale on voit que le traitement chirurgical de la lithiasé peut se ramener à ces deux opérations principales.

Dans le cours des deux chapitres qui précèdent, j'ai eu l’occasion de dire que la cholécystectomie et le drainage de l’hépatique avaienteu, jusqu’à présent, une mortalité générale plus élevée que la simple cholécystostomie. J'ai montré, d’autre part, que les résultats éloignés pour être bien supérieurs à ceux de la taille vésiculaire n'avaient pas toujours été aussi bons qu'on aurait pu l’espérer. Dans les nombreux faits que j'ai recueillis, il m’a paru incontestable que cela tenait souvent à des fautes de technique. Aussi, il me paraît indispensable de préciser maintenant certains détails

de leur exécution.

200 LITHIASE BILIAIRE

Préparatifs de l'opération. — Les chirurgiens qui se sont spécialisés dans la chirurgie du foie et des voies biliaires ont insisté depuis longtemps sur les différentes particularités de technique auxquels l'opérateur doit avoir recours. Dans leurs communications orales ou dans leurs livres, on trouve même tous ces détails décrits avec une certaine complaisance. La préparation de l’état psychique du malade, aussi bien que celle de son abdomen, la mise en état de la salle d'opérations, la stérilisation des mains de l'opérateur ou de ses aides, celle des instruments et du matériel à suture y sont longuement étudiés,

Mais, en réalité, la plupart de ces préparatifs sont ceux de toute laparotomie, et nous ne saurions y insister 101. .

Dans tous les cas où l’intervention n’est pas pratiquée d'urgence (angiocholite suppurée, ocelusion intestinale, péritonite par perforation), la veille et l’avant-veille, le malade sera baigné. S'il n'y a pas de contre-indication spéciale, on donnera la veille deux cuillerées d'huile de ricin : en outre, chez les femmes à entéroptose dont le cœcum et le côlon sont encombrés de scybales, il faudra recourir aux grands lavements d’eau savonneuse chaude et d'huile.

Kehr et Kôürte attachent une grande importance à la vacuité du tube digestif au moment de l'intervention, et pour l’obtenir, aux moyens précités 1l en ajoutent encore d'autres, qui ne seront naturellement employés qu'autant que l’état des malades le permettra.

Pendant les deux jours qui précèdent l’opération, le chirurgien d'Halberstadt ne donne à ses malades que

PRÉPARATIFS DE L'OPÉRATION 201 des aliments liquides : potages avec des œufs, café, thé, lait, ete., et 1l fait, en outre, plusieurs lavages de l'estomac. Le dernier est fait la veille au soir et, à partir de ce moment le malade ne prend d’abord qu'un peu d’eau ou de lait, puis, dans les six dernières heures avant l'opération, 1l observe la diète la plus rigoureuse. Kôrte, au contraire, ne fait le lavage de l'estomac que s’il existe de la dilatation ou que le malade vomit. La veille de l'opération, 1l administre, par contre, deux petites cuillerées de bismuth, ce qui a l'avantage de rétracter l'intestin. |

Witzel, Moynihan, Mayo Robson attachent une grande importance aux soins de la cavité buccale. Avant l'opération, ils veillent à ce que tous les chicots soient arrachés; et dans les jours qui précèdent ou qui suivent l'intervention, ils font laver la bouche et brosser les dents de leurs malades avec des solutions antiseptiques.

Enfin, 1l faut examiner soigneusement l’état du cœur et des organes de la respiration. Lorsqu'il y a de la bronchite, il faut attendre pour opérer que les signes en aient disparu ; lorsque le cœur est faible et que le pouls est rapide, Kehr donne du strophantus et de l'alcool ; Moynihan, de la digitaline ou de la strychnine. Enfin, chez les alcooliques, il ne faut pas interrompre l'administration de l'alcool.

Tels sont, brièvement exposés, les différents soins qu'il faut apporter dans la préparation du malade, toutes les fois que la situation l’autorise. Mais, lorsque l’état général est mauvais, et que le malade est affaibli ou cachectique, avant d’intervenir, 1l faut s'occuper

202 LITHIASE BILIAIRE

au contraire, de relever ses forces par une alimentation substantielle, et si la nourriture ne peut être prise par la voie buccale, on aura recours aux lavements alimentaires et aux injections de sérum, aux toniques généraux qui permettront au malade de résister au shock opératoire.

Chez les ictériques qui ont des lésions de grattage, Kôrte applique sur les téguments une pâte ou une huile à l’oxyde de zinc, mais chez de tels malades, il faut surtout se préoccuper des hémorragies qui compliquent si souvent l'opération et qui en compromettent le résultat. À cet effet, Boggs a préconisé l'emploi du lactate de chaux, Wright lui préfère le chlorure de calcium. Mayo Robson, Silvestri, Rolleston et Dawson, Boas, Moynihan ont contribué à répandre l'emploi de ce dernier médicament. En Allemagne, Kürte et Kehr l’administrent d’une façon systématique. Nous ne l'avons pas vu employer ici; aussi nous n'avons aucune expérience à ce sujet. Pour Kehr, c'est le moyen hémostatique le plus sûr chez les hépatiques, à condition de le donner à de très fortes doses ; à la clinique d'Halberstadt, pendant les trois jours qui précèdent l'intervention on donne au malade trois lavements avec 3 gr. 6 de chlorure de calcium pour chaque. Lorsque le médicamment est administré par la voie buccale, on se contente de trois doses de 1 gr. 8 chacune. Après l'opération, on en continue l'emploi sous forme de lavements, Jusqu'à ce que tout danger d’hémorragie secondaire ait disparu.

Plus récemment, Keen, s'inspirant des résultats obtenus par Taylor chez des hémophiles par l'emploi de

TECHNIQUE GÉNÉRALE DE L'OPÉRATION 203 l'iodothyrine, a préconisé ce médicament chez les ictériques en instance d'opération.

Kaposi a recommandé l'emploi des injections souscutanées d’une solution de gélatine à 2 pour 100; et c’est évidemment à cette méthode que l’on aura recours, si l'administration du chlorure de calcium donne des accidents. Il n'y a, d'ailleurs, aucun inconvénient à l'association de ces deux médicaments chez le même malade.

Dans des recherches récentes enfin, Weil {de Paris) a montré le rôle hémostatique des injections sous-cutanées de sérum sanguin. Cette méthode n'a pas encore été employée, je crois, chez les cholémiques, mais les résultats qu’elle a donnés dans le traitement de l’hémophilie ne peuvent qu’en justifier l'emploi.

Opération. — Dans toute intervention pour lithiase qui ne consiste pas seulement à parer à des accidents d'extrême urgence, le chirurgien doit toujours se proposer une exploration complète des voies biliaires.

1° Position de l’opéré. — Pour mettre au grand jour les voies biliaires, Rühl et Kelling ont décrit des attitudes plus ou moins compliquées ; le premier recommande de mettre le malade à moitié assis; le second obtient l’hyperextension du tronc en mettant la tête plus haute que les pieds et en laissant la portion sous-diaphragmalique du tronc presque verticale. Cunéo et Guillaume-Louis se servent de la table de Guyot avec laquelle on peut obtenir une lordose très marquée.

Mais ces différentes positions sont assez difficiles à

204 LITHIASE BILIAIRE

réaliser pratiquement. Il'faut donc leur préférer le coussin de Mayo-Robson, dont Lawson paraîl être le premier à s'être servi, et qui est actuellement employé par la majorité des chirurgiens: On met le malade dans le décubitus dorsal, -en laissant, si l’on veut, les membres inférieurs un peu plus bas que la tête. La région lombaire repose sur un coussin de sable, ou tout autre support suffisamment rigide et volumineux. On détermine ainsi une hyperextension considérable du tronc, dont le résultat est de faire bailler l’espace intermédiaire au foie et au côlon transverse «qui s'ouvre angulairement en avant, comme les feuillets d’un livre ».

2° Incision. — Un grand nombre d’incisions ont été proposées pour aborder les voies biliaires. Mais elles peuvent se ramener à deux types principaux : les incisions verticales et les incisions obliques.

Les incisions verticales (médianes, latérales ou transrectales) ont été les premières employées. Mais, depuis qu’on opère en hyperextension du tronc, leur emploi est devenu beaucoup plus restreint, car, dans cette attitude, la paroi antérieure, tendue au maximum, ne permet pas aux deux lèvres de la plaie de s’écarter.

Les incisions obliques, au contraire, donnent beaucoup de jour ; elles comportent, d’ailleurs, un certain nombre de variétés.

Kocher recommande une incision parallèle au rebord costal (fig.7) mais, dans les cas où le foie est abaissé,1l est difficile d'explorer par cette voie la régionsous-hépatique. Courvoisier, pour parer à cet inconvénient, a eu l'idée de reporter cette incision au niveau du bord

TECHNIQUE GÉNÉRALE DE L'OPÉRATION 205 antérieur du foie. Czerny, pendant longtemps, a fait l'incision en crochet que je fais représenter dans le dessin ci-contre (fig. 8). Elle a l'avantage de donner beaucoup de jour, et pour ce motif, Kehr lui-même ya

Cry ; Lauvage

Fra, 7. — Incision de Kocher.

recours assez volontiers dans les opérations itératives. Mais deux incisions me paraissent surtout devoir être employées : celle de Mayo-Robson (fig. 9), et celle de Kehr (fig. 10). L’une et l’autre ont l'avantage de donner un jour énorme sur toutes les voies biliaires

206 LITHIASE BILIAIRE

et de permettre une exploration facile de toute leur étendue. La première a pour elle de se limiter à une incision verticale toutes les fois que cela suffi et de ne sectionner les insertions du droit que dans les cas de

pra ÿ-Véite 1ÿe

F1G, 8. — Incision de Czerny.

nécessité. Dans la seconde, le tiers externe du muscle droit est conservé intact, ce qui permet une bien meilleure reconstitution de la paroi.

3° Exploration des voies biliaires. — Avant d'explorer les voies biliaires, une première manœuvre me

TECHNIQUE GÉNÉRALE DE L'OPÉRATION 207 paraît indispensable : il faut chercher toujours à extérioriser le plus possible la glande hépatique et à la luxer hors de l'abdomen, de façon à ce que toutes les manœuvres ultérieures se fassent en dehors de la cavité

FiG. 9. — Incision de Mayo Robson.

péritonéale. Il’ est absolument faux de considérer le foié comme un organe fixe et impossible à sortir de l'hypocondre droit. Lorsque l’incision de l’abdomen est suffisanteet que le tronc est en bonne hyperextension, rien n’est plus facile, au contraire, que de saisir

208 LITHIASE BILIAÎRE

le foie par son bord antérieur et de l’amener au dehors. Dans quelques cas, la section du ligament falciforme permet d'arriver beaucoup mieux à ce résultat, En tout cas, je le répète, cette manœuvre est ordinaire-

ne De Jttvi qe Vas ea Dr à

ment facile, et 1l n'y a guère que chez les malades où il y a beaucoup d’adhérences sous-hépatiques, ou bien encore chez ceux où 1l existe un gros foie, cirrhotique, qu'il n’est pas possible d’arriver à cette extériorisation. Cette manœuvre employée par Riedel et par Hartmann

TECHNIQUE GÉNÉRALE DE L'OPÉRATION 200 est considérée par Kehr comme impossible. Guillaume- Louis estime qu’elle n’est exécutable que chez les femmes à entéroptose marquée, mais ce n’est pas l'impression que j'en ai et je lai vue presque tou- Jours employée avec succès par Delore ou par Villard. Moi-même, j'ai pu y arriver très aisément sur le cadavre et je m'en suis servi pour les dessins de cholécystectomie sous-séreuse que je donne un peu plus loin.

Le foie étant luxé au dehors de la plaie et le reste de l’abdomen protégé par des compresses stérilisées, l'exploration des voies biliaires commence. Elle comporte successivement plusieurs temps.

Dans les conditions ordinaires, on examine d’abord l'état de la vésicule et du canal cystique, puis on se sert de ce canal pour arriver au cholédoque dont on parcourt avec le doigt toute la partie accessible. Lorsque la vésicule est noyée au milieu d'adhérences ou qu'elle a été enlevée au cours d’une opération antérieure, 1l peut être indiqué de se porter directement sur le cholédoque. Pour cela, le meilleur procédé consiste évidemment à rechercher l'hiatus de Winslow, en partant du pylore, qu’il est toujours facile de trouver; puis après avoir mis l'extrémité de l'index gauche dans ’arrière-cavité à explorer le cholédoque avec l'index de l’autre main. Dans les cas où des adhérences ont amené la disparition de l’hiatus de Winslow, il peut être fort avantageux d'effondrer le petitépiploon au niveau de sa pars flaccida. On arrive ainsi dans l’arrière-cavité et, dès lors, il est facile de repérer le bord droit de l’épiploon gastro-hépatique et le cholédoque qui le traverse.

GG. Ci

210 LITHIASE BILIAIRE

Telle est brièvement résumée, la première exploration qu'il faut toujours faire, avant n’importe quelle opération sur les voies biliaires. Mais, il est bien évident que l’on ne saurait se contenter d'un examen aussi incomplet. Par ce moyen, toute la partie du cholédoque qui est située en arrière du cholédoque échappe à notre exploration. Dans tous les cas, où l’on a des doutes sur l’existence des calculs du cholédoque, il faut donc recourir au cathétérisme de ce conduit pour nous assurer de sa perméabilité.

Je n'insiste pas ici sur la technique de ce cathétérisme. On sait que dans la majorité des cas, il est impossible, par la seule incision vésiculaire, de faire arriver une sonde jusque dans le cholédoque. Pour faire cet examen, il faut inciser directement le canal, ou bien profiter de l’orifice de seclion du cystique pour introduire la sonde. Je répète que c’est là un des avantages de la cholécystectomie.

Cette exploration instrumentale et digitale des voies biliaires permet dans la majorité des cas, de reconnaître s'il existe encore un obslacle au cours normal de la bile. Pour l'exploration de la portion sus-duodénale du cholédoque, en particulier, 1l est rare qu'avec le doigt el la sonde on puisse méconnaître l’existence d’un calcul. Mais pour les portions rétro-duodénale et rétropancréatique, le cathéter passe quelquefois à côté d'un calcul, sans donner lieu à la moindre sensation anormale. Kehr, Terrier, Lejars et Quénu ont cité des faits de ce genre. Il faut être prévenu de leur existence, car, s’il persiste le moindre doute, 1l faut absolument faire le décollement du duodénum de façon à compléter

CHOLÉGYSTECTOMIE SOUS-SÉREUSE 211 cette exploration (fig. 11 et 12). Enfin, et après avoir utilisé tous ces procédés on aura recours à la duodé-

nolomie. J’ai déjà fait valoir, à propos du traitement des calculs du cholédoque les avantages du décollement

1) SANS =) po =) ji

FiG. 11 (d’après Desjardins). — Ligne F1G. 12 (d'après Desjardins). — Le chod'incision pour le décollement du lédoque rétro-duodénal et rétro-panduodédum.

créatique après le décollement.

sur l'incision du duodénum. Jene saurais donc y revenir

4 Cholécystectomie sous-séreuse. — Dans le cours des chapitres qui précèdent, je me suis longuement expliqué sur la nécessité d'enlever la vésicule non seulement dans les cholécystites calculeuses, mais encore dans la lithiase du cholédoque. J’ai montré que

212 LITHIASE BILIAIRE

c'était le seul moyen de mettre le malade à l'abri d’une récidive. Mais comment faut-il faire cette cholécystectomie ?

Dans une étude de technique aussi restreinte que celle que je me suis proposé de faire, je ne saurais décrire tous les procédés auxquels on a eu recours pour faire cette opération. Quelques chirurgiens commencent leurintervention par l’ablation de la vésicule ; d’autres, au contraire, préfèrent conserver cet organe pour arriver plus facilement sur le cholédoque. Les uns amorcent sa libération au niveau du canal cyslique; les autres, au contraire, l’abordent par le fond. Je ne veux pas entrer dans le détail de ces différentes manœuvres. Par contre, je crois utile d'insister sur un procédé qui est très en faveur ici : J'ai nommé la cholécystectomie sous-séreuse.

En 1899, mon maître, M. le professeur A. Poncet, décrivit dans la résection de l’appendice, une méthode qui consiste à profiter de la zone décollable qui existe entre la séreuse de cet organe et sa tunique musculeuse pour faire la libération de cetintestin, et dans les thèses ou les travaux de plusieurs de ses élèves (Vignard, Delore, Poncin, Thévenot, etc.), il a montré le parti qu'on peut tirer de cette décortication sous-séreuse.

Au niveau de la vésicule, cette méthode semble avoir été d’abord employée par Doyen, Villard, Delore, Tixier, Gouilloud y ont ensuite eu recours. Elle a fait, il y a quatre ans, l’objet d'une discussion importante à la Société de Chirurgie de Lyon. Depuis, Witzel et Bramann, en Allemagne, Mayo Robson et Moynihan, en Angleterre, s'y sont également ralliés.

CHOLÉCYSTECTOMIE SOUS-SÉREUSE 213 Enfin, Buffé, dans une thèse récente, a publié un certain nombre d'observations, dues à M. Tixier.

On sait en quoi consiste essentiellement cette cholécystectomie sous-séreuse ; il me paraît donc inutile d'en décrire complètement la technique. Je rappelle seulement que pour faciliter les différentes manœuvres de son exécution, il est préférable de dégager d’abord la séreuse péritonéale au niveau du collet de la vésicule où le péritoine est beaucoup plus facilement décollable.

Après avoir amorcé ce décollement, on incise la séreuse péritonéale sur toute l’étendue de la face inférieure du cholécyste. Tout le long de cette incision longitudinale et successivement, on libère le corps de la vésicule, puis son col et son pédicule cystique. Toutes ces manœuvres qu’on peut faire, soit avec un tampon, soit avec l'extrémité mousse de ciseaux courbes ne s’accompagnent d'aucune hémorragie, car la partie principale de l'artère cystique est réclinée avec le lambeau péritonéal.

Les deux lambeaux ainsi obtenus sont disséqués jusqu’à leur réflexion sur la face inférieure du foie. J'ajoute cependant que, du côté du fond de l'organe, la séreuse, beaucoup plus adhérente, est impossible à décoller ; il faut à ce niveau sectionner franchement le péritoine en faisant une incision demi-circulaire, passant à un centimètre au-dessous du pôle de la vésicule. Du côté du canal cystique, on peut en prolongeant l’incision sur le feuillet antérieur du petit épiploon, arriver jusqu'au niveau du cholédoque.

Sur le cadavre qui m'a servi à faire les clichés que je représente un peu plus loin, l'injection au formol

214 LITHIASE BILTATRE

avait tellement rétracté le tissu cellulaire sous-péritonéal, que j'ai du prolonger mon incision très loin de ce côté. Mais sur le vivant, les conditions anatomiques sont tout autres; le cystique, à sa lerminaison, etle cholédoque sont en quelque sorte entourés d’une véritable gaine celluleuse, dont une simple traction sur la vésicule suffit à les dégager complètement, et il n’est pas besoin de se donner autant de jour de ce côté.

Les manœuvres ultérieures de la cholécystectomie sous-séreuse ne présentent pas de grandes parlicularités. Après avoir décollé la vésicule de son insertion hépatique, on ponctionnera cet organe pour faire une évacuation aussi aseptique que possible de son contenu. Puis, la bile ou le pus ayant été évacués, on fera une incision sur la face inférieure du cholécyste jusqu'au niveau du canal cystique. Après avoir entouré cet organe d’une compresse de gaze stérilisée, on peut s’en servir comme d’un tracteur sur le cholédoque, ce qui donne de grandes facilités pour faire le cathétérisme des voies biliaires.

La fin de l'opération dépend de cette exploration. Si les voies principales sont reconnues libres il ne resta plus qu'à mettre un fil sur l'artère el à sectionner le canal cyslique. Je rappelle que cette section doit se faire au ras du cholédoque, sans quoi, on peut voir une nouvelle vésicule se reconstituer aux dépens du moignon cystique et devenir le point de départ de nouveaux accidents. D'autre part, il faut avoir bien soin de libérer complètement le canal avant de le sectionner, si non on s’exposerait à blesser l'hépatique. C’est un accident qui peut, d'ailleurs, arriver aux chirurgiens

CHOLÉCYSTECTOMIE SOUS-SÉREUSE 215 les plus rompus aux opérations sur les voies biliaires et, pour sa part, Kehr, dans ces 3 dernières années, ne l'a pas observé moins de 5 fois.

Quelle conduite faut-il avoir vis-à-vis du moignon cystique ?

J'ai dit, à propos du traitement des cholécystites, que la cholécystectomie idéale ne devait être pratiquée que dans des conditions exceptionnelles. Je crois donc que, à part quelques cas tout à fait rares, et qui me paraissent surtout représentés par certaines hydropisies opérées en dehors de toute poussée infectieuse, il faut mettre un drain, sinon dans l’hépatique, du moins au contact du moignon cystique.

Il faut ensuite se servir des lambeaux péritonéaux qu'on a obtenus par la décortication de la vésicule pour péritoniser la fossette cystique. Cette péritonisation est certainement bien préférable à l’épiplooplastie qu'avaient recommandée Courvoisier et Terrier ; elle permet de faire une véritable exclusion du champ opératoire et de mettre beaucoup plus sûrement la grande cavité péritonéale à l'abri de toute contamination par la bile qui s'échappe des voies biliaires. J'ajoute seulement que dans les cas où l’on craint que ce lambeau péritonéal ne soit pas suffisamment étanche et ne protège pas assez bien le péritoine, il suffit de mettre une simple mèche de sûreté au-dessous de la zone de péritonisation, jusqu’au contact du cholédoque.

La description que je viens de faire de la cholécystectomie sous-séreuse montre suffisamment les avantages de ce procédé pour que je n'insiste pas davantage sur ce point. De même que l’appendicectomie

216 LITHIASE BILIAIRE

sous-séreuse, la décortication sous-séreuse de la vésicule, dans les cas où 1l existe des adhérences nombreuses au niveau de la région sous-hépatique, permet de faire une opération beaucoup plus sûre que la simple cholécystectomie. Elle évite beaucoup plus sûrement la blessure des organes qui adhèrent à ce niveau et qui sont réclinés en même temps que les lambeaux péritonéaux ; dans les opérations idéales, elle a l’avantage de permettre l'enfouissement complet du moignon;je viens de dire enfin qu’elle réalisait la meilleure péritonisation de la fossette cystique qui puisse être pratiquée, et qu'elle permettait de faire une véritable exclusion du champ opératoire. Pour toutes ces raisons, je crois donc qu’il faut en généraliser l'emploi le plus possible ; et dans tous Les cas où elle est praticable et où l’on ne soupçonne pas l'existence d’un néoplasme, il faut lui donner la préférence.

00 Drainage des votes biliaires. Après les nombreux développements que j'ai consacrés au drainage des voies biliaires, 1l me paraît tout à fait inutile de revenir ici sur celte importante question. J'ai déjà montré les avantages du drainage direct des voies principales sur le drainage par la vésicule. Quelques mots seulement au sujet de sa technique.

A la suite des travaux de Kehr, la plupart des auteurs ont recours maintenant au drainage de l’hépatique au moyen d'une sonde enfoncée dans le conduit et fixée aux lèvres de l’incision cholédocienne. Mais, comment faut-il faire ce drainage ?

Après avoir employé des drains aussi gros que: possible, le chirurgien d’Halberstadt préfère mainte-

DRAÎNAGE DES VOIES BILIAIRES 217 nant des tubes plus petits, de façon à laisser la bile s’écouler dans l'intestin. Lorsqu'il a fait des manœuvres dans la portion profonde du cholédoque, il fait également glisser un drain de ce côté, en veillant toutefois à ce qu'il n'aille pas jusque dans le duodénum, pour que le contenu de l'intestin ne remonte dans les canaux de la bile. Mais le drainage de l’hépatique ainsi compris ne constitue pas la véritable particularité de sa méthode. Ce qui lui donne avant tout sa caractéristique, c'est la crainte d’oublier des calculs. D’après lui, on ne peut jamais affirmer que toutes les pierres ont été extraites ; 1l faut donc toujours s’assurer la possibilité de vérifier secondairement l’état des canaux biliaires, en conservant largement béant le foyer opératoire au fond duquel siège l’incision du cholé-

doque.

A cet effet, Kehr installe autour -du drain intrahépatique un vaste tamponnement qu'il laisse quinze jours en place. Sur la fossette hépatique, on place une première compresse; deux autres cheminent, l'une au-dessus et l’autre au-dessous du drain : l’une se dirige en haut vers le ligament hépato-duodénal et l’autre aboutit à l’hiatus de Winslow. Une quatrième mèche sert à isoler le duodénum de l’incision cholédocienne.

Lorsqu'on enlève toutes ces compresses, on a sous les yeux un vaste entonnoir qui s'étend entre le foie, l'estomac et le duodénum. En soulevant ces organes avec des écarteurs, on peut rendre accessible la brèche du cholédoque. Par là, Kehr pratique chaque jour des lavages des canaux biliaires, il introduit des pinces et des sondes dans le cholédoque et il lui arrive ainsi

218 LITHIASE BILIAIRE

d'enlever souvent des calculs qui ont pu passer 1naperçus au moment de l'opération. Mais malgré les nombreuses communications de Kehr à ce sujet, il faut avouer que cette technique a encore fait bien peu d’adeptes et la plupart des chirurgiens n’ont gardéde la méthode que le simple drain dans l’hépatique..

Il est encore difficile, à l'heure actuelle, de savoir si la méthode de Kehr mérite d’etre conservée dans toute son intégrité, pour être suivie de bons résultats. Pour ma part, Je n'ai pas l'impression que ce vaste tamponnement soit absolument indispensable. Il a l'inconvénient de donner de grandes éventrations; aussi Je crois préférable de faire seulement le drainage de l'hépatique et de se servir des lambeaux péritonéaux de la cholécystectomie sous-séreuse pour faire une exclusion péritonéale. Il faut réserver les tamponnement aux opérations d'urgence dans lesquelle la gravité du malade empêche de s'assurer complètement de la perméabilité des canaux biliaires ; dans ce cas, il y a un intérêt évident à faciliter l’ablation secondaire de calculs qu'il aurait été trop risqué de vouloir enlever au moment même de l'opération.

6° Hépalopexie. — Dans la technique de Kehr, un autre point me paraît mériter quelques développements, d'autant plus qu'il est resté à peu près complètement méconnu jusqu'ici.

Lorsqu'on parcourt les opérations faites à la clinique d'Halberstad, on ne peut moins faire que d’être frappé du nombre considérable d’hépatopexies, qui sont, dans bien des cas, le complément de l'intervention. Dans l'idée de l’auteur, cette fixation du foie aurait surtout

HÉPATOPEXIE ‘ 249 pour but de faciliter le drainage des voies biliaires. Elle n'a qu’un rôle temporaire; aussi, le procédé de fixation employé est très simple : il consiste seulement à passer trois où quatre fils dans le parenchyme hépatique et à les fixer au diaphragme.

Bramann est le seul auteur, à ma connaissance, qui ait insisté aussi sur le rôle de cette hépatopexie. Mais le procédé qu’il emploie et qui a été décrit par Haasler est beaucoup plus compliqué. Il consiste essentiellement à se servir des lambeaux périlonéaux qui résultent d'une cholécystectomie sous-séreuse, pour fixer la glande hépatique. A cet effet, il les fait passer à travers la fossette cystiqueet les fixe à la septième ou huitième côte. Plus récemment, Mariani et Mauclaire ont publié des observations de drainage de l’hépatique dans lesquelles 1ls ont eu également recours à la fixation du foie.

Dans l'étude que, Villard et moi, nous avons faite de l'hydropisie intermittente de la vésicule, nous avons montré les accidents qui pouvaient succéder à l’existence d’un foie flottant et nous avons rapporté des observations où la fixation du foie avait suffi à faire disparaître les phénomènes douloureux observés. Nous avons rappelé les expériences de Steele qui ont mis en évidence, d’une façon indiscutable, l’existence de celte coudure du cholédoque. Je crois donc que la technique pratiquée couramment par Kehr dans le traitement de la lithiase mérite d’être prise en considération. Elle est probablement susceptible d'améliorer les résultats éloignés de l'intervention. Mais, à mon

avis, 1l faut se proposer de faire une fixation aussi com-

220 LITHIASE BILIAIRÉ plète que possible et s’efforcer d'obtenir des résultats définitifs.

Je ne saurais évidemment entrer 1c1 dans le détail de tous les procédés d’hépatopexie qui ont été préconisés. Mais, puisque dans les différentes inçisions qui découvrent les voies biliaires on peut être amené à sectionner le ligament falciforme, il me paraît tout à fait rationnel de se servir du bout hépatique de ce ligament pour fixer le foie. Cette méthode, employée par Jaboulay, a eu, entre ses mains, quelques bons résultats. Elle u'a pas encore été suffisamment employée pour qu'on puisse en donner la valeur ; mais, elle me paraît bien préférable à tous les procédés de simple transfixion du foie, et elle a sur eux l’avantage de ne pas déterminer de ces hémorragies toujours à redouter sur de tels malades.

Suites opératoires. — Après une intervention sur les voies biliaires, le lithiasique doit être traité comme tout malade ayant subi une laparotomie. Je ne saurais donc insister ici sur tous les soins généraux dont il faut entourer l’opéré. Diète absolue jusqu’à ce que les vomissements produits par l’anesthésie aient complètement disparu ; injections de sérum, caféine, strychnine, suivant l’état de shock plus ou moins considérable : il n'y a, dans toutes ces prescriptions, absolument rien de spécial aux opérations sur les voies biliaires.

Nous avons vu tout à l'heure qu'un certain nombre de complications pouvaient se produire après l’intervention; 1l nous reste maintenant à en étudier le traitement.

HÉPATOPEXIE 221

Si les vomissements persistent plus de vingt-quatre heures, Kehr et Kôürte recourent immédiatement aux lavages de l'estomac. Les hématémèses post-opératoires doivent être traitées de la même façon.

Contre le collapsus cardiaque, il faut recourir aux différents toniques du cœur et aux injections de sérum.

Pour prévenir les complications pulmonaires, on aura soin de réaliser aulant que possible le nettoyage de la cavité buccale. Moynihan recommande dans le même but de ne pas donner de morphine aux opérés et, lorsque les douleurs sont trop violentes, il préfère l’aspirine. Dès qu'on le peut, il faut faire asseoir le malade sur son lit et lui recommander de faire des exercices de gymnastique respiratoire ( Witzel).

Mais de tous les accidents le plus redoutable est certainement l'apparition d'hémorragies cholémiques par la plaie. J'ai déjà décrit tout à l'heure les moyens qui devront être employés dans ce cas. Ajoutons seulement 1c1 le tamponnement avec des mèches de gaze imbibées de gélatine.

Quant aux soins consécutifs à donner du coté de la plaie, Kôürte enlève les mèches le sixième jour et le drain le dixième ; Kehr enlève le tout le quatorzième jour, et c'est à ce moment qu'il commence les lavages de l’hépatique avec du sérum chauffé. La plupart des chirurgiens, ainsi que je l'ai dit, ne recourent à ces lavages que si la bile s'écoule mal par le drain ou qu’elle renferme de la boue. Le drain doit être laissé en place jusqu'à ce que la bile soit tout à fait claire et qu'il n'y ait plus de température ; 1l ne faut pas laisser

222 LITHIASE BILTAIRE

la plaie se fermer avant d’ê tre sûr que l'infection est complètement éteinte.

Pendant toute la durée de l’écoulement és les chirurgiens allemands font prendre tous les jours, à leurs malades, une cuillerée de sel de Carlsbad dans un verre d'eau chaude.

Ajoutons enfin que lorsque le malade est guéri de son opération, il doit encore pendant quelque temps observer certaines règles de régime et continuer le traitement hydro-thermal de la lithiase. Il ne faut pas oublier, en effet, que la cellule hépatique peut avoir été plus ou moins touchée par l'infection ; aussi, toutes les fois que la chose est possible, il faut recommander au malade de faire tous les ans une saison à Vichy ou à

Carlsbad.

CHOLÉCYSTECTOMIE SOUS-SÉREUSE

PLraxcue I. — Incision de Kehr. Le ligament falciforme a été seclionné; ses deux extrémités sont fixées par une pince hémostalique. Extériorisation de la vésicule biliaire. Dans le bas de la plaie, on voit l’angle du duodénum et le côlon ascendant.

Cette figure ainsi que les suivantes ont été faites d'après photographie, sur le cadavre d'une vieille femme, qui avait un gros calcul dans la vésicule biliaire. Il s'agit d’un sujet injecté au formol; en outre, il exislait une péritonite sus-hépatique qui génait considérablement les manœuvres d'extériorisalion. On voit cependant que le bord du foie dépasse de beaucoup le plan de l'incision cutanée. La disposition de la salle, dans laquelle ces clichés ont été pris, m'a obligé à disposer l'appareil sur le côté gauche du sujet et non du côté des membres inférieurs, ce qui explique certains détails de la perspective.

CHOLÉCYSTECTOMIE SOUS-SÉREUSE

Prancue II. — Dissection des lambeaux périlonéaux, Sur le lambeau supérieur on voit ramper le tronc de l'artère cyetique.

- CHOLÉCYSTECTOMIE SOUS -SEREUSE

Praxcux III. — La décortication sous-séreuse de la vésicule est achevée. Le cholécyste est rabatlu sur le côlon; l’artère cystique liée à son origine. Avant de mettre un fil sur le canal cystique, il faudrait ponctionner la vésicule, l’inciser, la vider et enfin explorer. par le cystique la perméabilité des voies principales.

J'ai déjà dit que l'injection du sujet au formol, en rétractant le tissu cellulaire, m'avait obligé à prolonger l'incision du péritoine jusque sur le feuillet antérieur du petit épiploon.

PLANCHE IV. — Péritonisalion de la fossette cystique. Drainage de l’hépatique et exclusion du champ opératoire par la suture des deux lambeaux péritonéaux.

DEEP EE CESR