I. — ABCÈS DU FOIE

Les angiocholites calculeuses ne provoquent que rarement des collections de gros volume. Sur un total de 42 cas de suppuration hépatique cependant, Kôrte aurait eu l'occasion d’en observer 11 exemples. Il s'agissait 8 fois d'abcès uniloeulaires et 3 fois seulement d’abcès multiples. Von Bardeleben en a publié 3 cas et Michon en a opéré un autre.

Au point de vue étiologique, plusieurs voies sont ouvertes à l'infection pour gagner le parenchyme hépatique. C'est d'abord : la simple propagation par contiguïté des collections vésiculaires dans le lobe droit

ABCÈS DU FOIE 225 de la glande hépatique. Kürte compte 5 observations de ce genre : dans 3 cas, 1l y avait des calculs à l’intérieur de l’abcès.

Dans les autres cas, 1l s'agit de suppurations consécutives à une angiocholite ou à une pyléphlébite, Il s’agit le plus souvent, dans ce cas, de foyers disséminés ; maisla chose n’est pas absolument fatale. Enfin, on peut voir de petites collections se confondre peu à peu en une seule et se présenter finalement avec tous les caractères d’un véritable abcès du foie.

Les symptômes de ces suppurations ne présentent aucune particularité et je ne saurais y insister ici. Tantôt elles ont une évolution purement locale; d’autres fois, au contraire, elle vont s'ouvrir soit à l'extérieur, soit dans le péritoine, soit dans les organes voisins. Kôrte a signalé deux cas d'ouverture dans le poumon où 1l intervint avec succès. Plus souvent. c’est vers le péritoine que le pus évolue et il provoque, suivant les circonstances, soit une péritonite enkystée, soit une péritonite généralisée. Je reviendrai un peu plus loin sur ces faits.

En présence d’un lithiasique, atteint d'abcès du foie, il est bien évident que la seule thérapeutique, c'est l'intervention chirurgicale à bref délai. Je ne reviens pas ici sur les difficultés du diagnostic de l'affection ou même du siège de l’abcès. Il n’y a là aucune particularité, qui mérite d’être signalée.

Au point de vue chirurgical, on abordera la collection soit par la voie abdominale, soit par la voie thoracique. L'une et l’autre de ces voies d’abord ont leurs indications suivant le siège de l’abcès.Je rappelle

seulement le danger des ponctions exploratrices faites aveuglément à travers la paroi abdominale, Il est certainement bien préférable actuellement de commencer par l'incision des parois et de faire, sous le contrôle de la vue, toutes les recherches destinées à découvrir le siège de la collection.

Presque tous les chirurgiens ont abandonné aujourd'hui l'ouverture en deux temps de ces abcès. Le foyer de la suppuration élant donc repéré, 1l faudra 1mmédiatement recourir à l’incision, au tamponnement et au drainage de la poche. Si la vésicule renferme du pus, il faudra en faire le drainage immédiat, mais on ne saurait aller plus loin pour le moment et, s'il existe des indications à intervenir sur les voies : principales, j'estime qu’on ne devrales remplir qu'après avoir relevé l’état général du malade.

Le pronostic des abcès du foie d’origine lithiasique semble beaucoup moins falal qu'on serait tenté de le croire tout d’abord. Il dépend, d'ailleurs, essentellement, de la variélé des abcès en présence desquels on se trouve. Les abcès angiocholitiques disséminés conservent leur gravité habituelle. Dans trois cas, où 1l estintervenu, Kôürte a eu trois insuccès. Wilms, cependant, a publié récemment {Münchn. med. Wochensch. 1902) l'observation d’un malade qu'il a guéri par l’incision. Les abcès uniloculaires, au contraire, ont un pronostic beaucoup plus favorable et, sur les huit cas qu'il a opérés, Kôrte compte huit guérisons. Von Bardeleben a une mort sur trois

tres RÊTRÉCISSEMENT DES VOIES BILIAIRES

Parmi les différentes variétés d’angiocholite simple ou ulcéreuse, susceptibles de s'accompagner d’un rétrécissement des voies biliaires, la lithiase occupe le premier rang. Par les allérations inflammatoires répétées qu'elle provoque, elle peut à la longue, et par un mécanisme analogue à celui qui se passe au niveau de l’urètre, amener un rétrécissement plus ou moins complet des voies biliaires. De même, par les ulcérations qu'elle détermine souvent au niveau du calcul, elle peut devenir l’origine d’une sténose cicatricielle secondaire.

Il est difficile de préciser la fréquence absolue de ces rétrécissements. Au niveau du canal cystique, on sait qu'ils sont assez fréquents et c’est de leur existence que dépend le plus souvent le développement d’une hydropisie de la vésicule ou la persistance d’une fistule après une cholécystostomie. Mais sur les voies principales, il s’agit certainement de faits beaucoup plus rares. Sur ses nombreuses cholédocotomies, Kehr n’en a trouvé que trois exemples. Mayo et Kürte n’en signalent également que trois cas chacun.

Ces faits ont été récemment l'objet d’une étude approfondie de Mathieu, dans laquelle on trouvera, en outre, des observations de Quénu, Terrier, Hartmann, Petersen, etc. Von Haberer et Hancock viennent, tout dernièrement, d'en publier chacun un exemple.

Au point de vue clinique, les signés, qui traduisent

l'existence d’un rétrécissement des voies bihaires, affectent une allure différente, suivant qu'ils siègent au niveau du canal cystique ou sur le cholédoque. Mais nous ne saurions insister ici sur leur séméiologie, qui est celle de toutes les obstructions biliaires. Disons seulement que la lésion passe souvent inaperçue au cours d'une première intervention, et que c’est la persistance d’une fistule, qui constitue ordinairement le premier signe de leur existence.

Au point de vue anatomique, les sténoses des voies biliaires se présentent soit sous la forme annulaire, soit sous la forme canaliculaire. Le rétrécissement annulaire peut siéger sur l’hépatique ou sur le cholédoque. On peut le rencontrer au niveau de la portion sus-pancréatique (Kôürte, Kehr, Moynihan, Petersen, etc.) ou au niveau de l’'ampoule (Marwedel, Nehrkorn, Stevens). Dans un cas de Solacolu, cité par M. Quénu, il existait un rétrécissement fibreux du volume d’une noisette au niveau même du confluent des deux branches de l'hépatique.

Les rétrécissements canaliculaires intéressent presque toute l'étendue de l'arbre biliaire. Les sujets sont des lithiasiques anciens, qui présentent des calculs enchatonnés dans leur vésicule rétractée, mais qui ont souvent éliminé tous leurs calculs dans des crises antérieures, et qui n'ont plus qu'une sclérose totale de tout l'arbre biliaire, Mathieu a rapporté un bel exemple de cette variété de rétrécissement, mais le malade mourut d’'hémoptysie foudroyante la veille du jour, où on devait l’opérer. En voici également une observation recueillie à la clinique de M. le professeur Poncet,.

RÉTRÉCISSEMENT DES VOIES BILIAIRES 229 Ons. I. — Rétrécissement des voies biliaires principales. Laparo-

tomie exploratrice (M. Delore). Mort au bout de six mois.

H s'agit d'une femme de quarante ans atteinte d'un ictère très foncé depuis trois ans. Il y a quatre mois, elle aurait eu une colique hépatique.

Actuellement, les selles sont absolument décolorées; pas de glycosurie; on n'a pas recherché la glycosurie alimentaire. Le foie et la vésicule ne semblent pas dilatés. Température oscille entre 375 et 38°3.

Laparotomie médiane le 24 août 1901 (M. Delore), Vésicule petite, sans calculs. Le cholédoque et l'hépatique sont longuement explorés : le duodénum est même largement décollé dans ce but. Nulle part on ne trouve de cailloux. Aussi, referme-t-on purement et simplement l'abdomen avec un petit drainage. Le foie paraît de consistance normale.

Les suites furent simples. Six mois après, cette opérée succombait d'affection pulmonaire.

A l’autopsie, on ne trouve pas trace de calculs dans les voies biliaires, rien dans le pancréas. Le cholédoque et l'hépatique offraient, par contre, une véritable sténose dans toute leur longueur. On y faisait passer, avec peine, une bougie n°8 de la filière Charrière. Aucune bride ne tranche sur ce processus anatomique ayant porté d'emblée sur toute la longueur des

voies biliaires.

Traitement. — Dans celte étude thérapeutique, je laisserai de côté tout ce qui concerne les rétrécissements du canal cystique. On sait que, d’une façon générale, il ne faut jamais faire de cholécystostomie sans s'être assuré de la perméabilité des voies biliaires sous-jacentes. Lorsqu'il existe une sténose de ce conduit, c’est une indication de faire la cholécystectonne. Si celte lésion échappe, et qu'elle donne

naissance ensuite à une fistule muqueuse persistante, c'est encore à l'ectomie qu'il faut s'adresser, pour faire disparaître cet accident.

Pour les sténoses des voies principales, la question est beaucoup plus intéressante. Il s’agit d’un lithiasique chez lequel on découvre une sténose du cholédoque ou de l'hépatique; ou bien, on est en présence d’un malade déjà opéré et chez lequel des accidents de rétention biliaire se sont de nouveau installés. À quelle thérapeutique doit-on avoir recours ?

Les indications opératoires sont évidemment de rétablir le cours de la bile dans l'intestin et, comme à la rétention biliaire s'ajoutent le plus souvent des phénomènes infectieux, 1l faut y joindre le drainage des voies biliaires. Mais différentes opérations peuvent être utilisées dans ce but : elles sont soit radicales, soit palliatives. Les premières font l’excision complète du rétrécissement ; les secondes se préoccupent seulement de dériver la bile à l'extérieur ou de la ramener dans l'intestin.

A. OPÉRATIONS RADICALES. — La résection du cholédoque n’a été que rarement exécutée, car ses indications ne sont pas souvent réalisées. Il faut évidemment, pour qu’elle puisse être pratiquée, qu'il s'agisse d’un rétrécissement peu étendu des voies biliaires, et que la zone rétrécie soit dans une portion facilement accessible du canal.

Après la résection du rétrécissement, divers procédés peuvent être utilisés pour rétablir la continuité des voies biliaires interrompues. Kehr a rapproché

RÉTRÉCISSEMENT DES VOIES BILIAIRES 231 partiellement les deux segments du canal réséqué el a mis en place un drainage de l'hépatique; je ne crois pas que la suture complète donne de meilleurs résultats. Kôrte a fait une cholécysto-duodénostomie, après avoir mis aussi un drain dans l'hépatique. Enfin, si la portion restante du canal est suffisamment longue et la vésicule inutilisable, on pourrait recourir avec avantage à l'implantation de l'hépatique dans le duodénum, sur laquelle nous reviendrons dans un instant.

B. OPÉRATIONS PALLIATIVES. — Lorsque la cure radicale de rétrécissement n'est pas possible, 1l est indiqué de rétablir le cours de la bile dans l'intestin.

Pour cela, plusieurs méthodes peuvent être ulilisées : elles consistent toutes à anastomoser la portion des voies biliaires sus-jacentes au rétrécissement avec | le tube digestif.

Kehr rapporte, dans son livre de Technique, lobservation d’une femme chez laquelle 1l se trouva en présence d’adhérences sous-hépatiques telles, qu'il ne put mettre à découvert les voies biliaires extra-hépatiques. Il eut alors recours à l’hépato-cholangio-entérostomie, dont M. Baudoin avait eu l’idée, en 1896, et obtint ainsi une survie de deux mois environ. Les expériences récentes d'Enderlen et Zumstein ont montré, d’ailleurs, que les résultats obtenus par cetle opération ne sont ja mais durables et que la fistule hépatique s'obture au bout de peu de temps. C’est cependant la seule opération, qu'on puisse appliquer aux oblitérations complètes des voies bilhaires.

Lorsque le rétrécissement n'occupe qu'une portion

des voies biliaires extra-hépatiques, de nombreuses variétés d’anastomoses peuvent être réalisées. Si le cystique est perméable et la vésicule dilatée, on peut avec avantage s’en servir pour ramener la bile dans l'intestin.

Dans le cas où le rétrécissement siège au-dessus de l'embouchure du eystique, c’est à l’anastomose directe des voies principales avec l'intestin, qu'il faut nécessairement recourir. De même, si par suite de leur oblitération, le eystique ou la vésicule sont inutilisables.

Un certain nombre de ces opérations ont été déjà pratiquées.

La cholédoco-entérostomie a été faile par Summers et par Brin dans deux cas, qui ont été rapportés par Quénu, à la Société de chirurgie de Paris.

Dans un cas analogue, ce chirurgien a eu recours à l’anastomose de l’hépatique avec l'estomac. La malade dont 1l s'agissait, était une lithiasique, mais ses accidents de rétention biliaire résultaient de l'existence d’un rétrécissement inflammatoire, occupant l'origine du cholédoque et amené vraisemblablement par la hthiase.

Enfin, plus récemment, Terrier {Soc. de Chir, du 9 janv. 1907) a eu recours à l’hépatico-duodénostomie par implantation, opération qui fut d’abord pratiquée par W.-J. Mayo et dont il a donné de belles planches dans les Annals of Surg., 1905.

Voici le résumé de l'observation du Professeur Terrier. J'ai fait reproduire quelques schémas de cette opération, car elle me paraît avoir de nombreux avantages sur tous les procédés auxquels j'ai fait allu-

Re SU Ee.

sion Jusqu'ici.

Os, I (Terrier, 1907).— Retrécissement du cholédoque. Hépaticoduodénostomie par implantation.

Me F..., trente ans, a subi déjà en janvier 1905 une appendicectomie et une hystéropexie.

En Juillet 1905, elle est atteinte d'une angiocholite aiguë infectieuse, pour laquelle Terrier fait unecholécystostomie. A la suite de l'opération, une amélioration manifeste se produit tout d'abord. Mais ensuite, malgré le drainage de la vésicule, presque tous les soirs la malade présente une ascension thermique à 38 degrés. Elle maigrit et se plaint d'inappétence. La fistule biliaire fonctionne irrégulièrement et laisse écouler de la bile seulement pendant la nuit.

Peu à peu, l’état s'aggrave, la température s'élève, des frissons apparaissent ; subictère des conjonctives

A l'examen, foie légèrement hypertrophié, région vésiculaire douloureuse à la pression. On se décide à une deuxième intervention.

Opération le 9 mai 1906. Incision de Kehr avec excision de la peau qui circonscrit la fistule, Libération de la vésicule, qui est très adhérente au foie et au côlon transverse. Cholécystectomie et drainage de l'hépatique.

Les suites opératoires sont normales : la température reste presque continuellement aux environs de 37 et 37°2. On retire la première mèche le cinquième jour; la deuxième, le huitième. Le onzième jour, on enlève la dernière mèche et le drain.

La malade se relève progressivement, la fistule biliaire ne donne presque plus rien, lorsque, le 15 juin, trente-quatre Jours après l'opération, elle est reprise de frissons, avec élévation de la température.

Malgré une dilatation de la fistule biliaire, ces phénomènes persistent. Peu à peu, l’état général devient plus mauvais.

Troisième opération le 12 juillet 1906. On se sert de la fistule comme fil conducteur et on est conduit ainsi, après avoir libéré ces adhérences, sur un point rétréci, véritable virole cicatricielle faisant presque complètement le tour du canal et siégeant à

l'union de l'hépatique et du cholédoque, au point où l'on avait fait précédemment la boutonnière pour le passage du drain, On sectionne cette virole du côté de l'hépatique et, immédiatement au-dessus, on trouve une dilatation ampullaire, du volume d’une noisette, contenant de la bile et du pus collecté. Immédiatement au-dessus de cette dilatation, on voit la bifurcation de l'hépatique, si bien qu'en somme la longueur totale de ce qui représentait l’hépatique était au maximum de 2 centimètres.

Du côté du cholédoque, il est impossible de faire entrer le moindre explorateur dans le bout inféricur.

On décolle alors le duodénum pour faire une exploration complete et méthodique. L® pancréas est d’une souplesse normale. Le cholédoque est {rès rétréci, induré dans toute son étendue et oblitéré à sa partie supérieure. Libération de cette extrémité cicatricielle,

intre l'hépatique et le cholédoque se trouve en arrière une zone de tissu cicatriciel de 5 à 6 millimètres de hauteur, qui représente la partie postérieure du rétrécissement dont on a sectionné tout à l’heure la partie antérieure.

Drainage de l’hépatique avec une sonde n° 12. Dans le cholédoque, on ne peut mettre qu'une n° 10. On rabat le duodénum qu'on fixe par un surjet à la soie fine.

Pour combler la perte de substance antérieure, on a recours à l'épiplooplastie,

Fermeture de la paroi à trois étages. Durée de l'opératon tan en

Les suites immédiates de l'opération sont assez graves, Vomissements chloroformiques pendant quatre jours. On retire le drain et la dernière mèche le dixième jour. Dès ce moment, la malade prend un grand frisson et la température monte à 40 degrés pour osciller ensuite aux environs de 38 degrés.

Selle colorée le treizième jour; mais le vingt et unième jour, la malade prend la diarrhée pendant une semaine et les frissons reviennent tous les trois ou quatre Jours. On redilate le trajet avec des laminaires; on replace le drain dans l'hépatique. Malgré cela, cet état fébrile se prolonge tout le mois d'août et

septembre. En octobre, la malade a beaucoup maigri. Deux crises de diarrhée. Aussi, devant l'état précaire de la malade, Terrier intervient une quatrième fois le 5 novembre 1906.

OPÉRaTION. — Le 5 novembre 1906. Opérateur: M. le professeur Terrier.

Aides : MM, Gosset, Desjardins. Chloroforme : M. Boureau.

La malade étant en hyperextension du tronc, on repasse dans l’ancienne cicatrice en contournant la fistule. On arrive sur le trajet fistuleux, entouré d'adhérences, On place une sonde cannelée dans le trajet et on peut ainsi libérer ce trajet des adhérences qui se font avec l'épiploon et le duodénum d'une part, avec la face inférieure du foie d'autre part. On arrive à isoler un trajet long d'environ 5 centimètres, et d'un diamètre de 15 millimètres, ressemblant à une vésicule rudimentaire de nouvelle formation. On sectionne le trajet au niveau de son extrémité périphérique, c'est-à-dire au niveau de la paroi abdominale et on en continue la libération jusqu'à son origine, c’est-à-dire au niveau de l'hépalique. On résèque alors ce trajet au niveau de l'hépatique et on se retrouve dans des conditions normales. La bile coulant continuellement, on introduit une petite mèche de gaze dans l'hépatique. On fait alors l'exploration des canaux avec l'explorateur métallique à boule olivaire n° 20. Celui-ci ne pénètre pas. On sectionne Ja paroi jusqu'au point où bute l'explorateur, c'est-à-dire à 1 centimètre. On voit alors et on sent un rétrécissement fibreux à ce niveau. Ce rétrécissement étant sectionné, la boule olivaire n° 20 pénètre facilement jusqu'au hile du foie. L'hépatique a doublé de diamètre et triplé de longueur depuis la dernière intervention. Néanmoins :1l est encore trop court pour pouvoir atteindre le duodénum. On décolle donc l’angle duodénal et on l'attire un peu en haut audevant de l'extrémité inférieure de l'hépatique. On fait alors une anastomose terminale à points séparés avec un premier plan séro-séreux et un second surjet total, ce qui est facilité par l'épaississement des parois de l'hépatique. L'implantation terminée, on vérifie son étanchéité qui est absolue. On met par précaution, une petite mèche et un drain n°25 au contact et on

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