II. — FISTULES GASTRIQUES OU INTESTINALES

Les communications anormales entre les voies biliaires d'une part, l'estomac ou l'intestin d’autre part, se présentent dans deux conditions différentes : elles constituent quelquefois de simples trouvailles d'opération ou d’autopsie ; dans d’autres cas, au contraire, elles sont suivies d’accidents de sténose pylorique ou d’obstruction intestinale.

Je me bornerai, dans ce paragraphe, à établir la fréquence de ces fistules et les indications opératoires générales qu'elles comportent ; je reviendrai plus loin sur les troubles gastriques ou intestinaux qu’elles peuvent entrainer.

a) Fistules gastriques. — On a signalé quelques cas de fistules hépato-gastriques entre le lobe gauche du foie et l'estomac. Gaillard, dans son article sur les vomissements de calculs bihaires {Médecine moderne, 1893), cite trois cas dus à Bassang, à Clin et à Murchison. Mais, plus souvent, c’est entre la vésicule ou le cystique et la cavité gastrique, que s’établissent les communications de ce genre. La fréquence de ces fistules est diversement appréciée par les auteurs, qui les ont étudiées.

Courvoisier, en 1890, sur 173 cas de fistules, en a trouvé 13 qu intéressaient l'estomac. Sept ans plus tard, Langenbuch y ajoutait 6 nouveaux cas. Depuis cette époque, de nouveaux faits ont été signalés. Kehr a observé 7 cas de fistules gastriques :

3 avec le canal cystique et 4 avec la vésicule; dans 5 il y avait en même temps des signes de sténose pylorique. Fleischauer (Deutsche med., Woch.1899)a publié un cas de fistule cholécystogastrique avec sténose; Kôrte en a signalé deux autres.

Signalons encore les deux faits de Lenhartz-Leichtenstern (in Penzoldt-Stitzing) et ceux de Nicholls {Montreal med. Journal, 1898), d'Ochsner {Annals of Surg., 1902), de Snively {Amer. Journal medical Associat., 1903), de Mayo Robson /Bril. med. T5 4009}

Dans un cas de Fleiner {Münchner med. Woch., 1800) il existait une fistule entre le collet de la vésicule et l'estomac et une autre entre le fond de l'organe et le côlon. Lejonne et Milanoff ont également signalé un fait de communication double entre le réservoir vésiculaire d'une part, l'estomac et le duodénum d'autre part. Enfin, von Müller, après avoir rapporté un fait inédit, montre que dans un tiers des cas environ, il existe en même temps des signes de sténose pylorique. A ces faits, il faut en ajouter un plus récent de Bérard (Soc. de Chir. de Lyon 1906), dans lequel la vésicule s’était ouverte spontanément dans l'estomac et à la paroi abdominale,

b) Les fistules duodénales sont de beaucoup les plus fréquentes, ce qui s'explique naturellement par les rapports anatomiques, qui existent entre les voies biliaires et le duodénum. Naunyn, sur un total de 384 fistules, en a trouvé 108 qui intéressaient le duodénum : l’origine du trajet se trouvait sur la vésicule dans 93 cas, et, dans 15, il était au niveau du cholédoque. Dans les statistiques que j'ai recueillies, j'en ai trouvé signalé un très grand nombre d'exemples, qu’on retrouvera, d’ailleurs, à la fin de ce travail.

Les fistules entre les autres parties de l'intestin grêle et les voies biliaires sont exceptionnelles, elles ne présentent, du reste, aucun intérêt spécial, et leur