FISTULES GASTRIQUES OÙ INTESTINALES

traitement ne diffère pas de celui des fistules duodénales.

c) Les fistules cholécysto-coliques sont presque aussi fréquentes que les fistules duodénales ; mais les calculs, qui passent par cette voie, donnent beaucoup moins souvent naissance à des phénomènes d’obstruction. Par contre, on a signalé des faits d’angiocholite ascendante et même d'abcès du foie à la suite de cette communication anormale : Rolleston a ainsi publié un cas intéressant de Stewart dans lequel un malade mourut de suppuration hépatique après l’ouverture de la vésicule dans le côlon. A l’autopsie, les voies biliaires étaient remplies de matières fécales et le foie parsemé de multiples abcès de différentes grosseurs.

Traitement. — Ces faits étant connus, nous allons voir maintenant les troubles cliniques auxquels ils donnent lieu et les indications opératoires qu'ils comportent.

Lorsque le calcul s'échappe des voies biliaires et qu'il arrive dans l'intestin, diverses éventualités sont susceptibles de se produire. Au point de vue immédiat, d'abord, il est quelques cas où la producüon de ces fistules, qui procède, comme on le sait, d'un processus d’ulcération progressive, détermine une réaction péritonéale plus ou moins intense et qui peut constituer en elle-même une première indication de l'intervention. Mais ces faits sont exceptionnels. Quand la fistule se parachève, le plus souvent le péritoine est

cloisonné et le calcul tombe directement dans la lumière de l'estomac ou de l'intestin sans déterminer le moindre accident.

On a signalé aussi quelques cas d'hémorragies, se traduisant par des hématémèses ou par des mélæna, dont le point de départ serait au niveau de l’ulcération qui aboutit à la fistule ; ce sont aussi des phénomènes tout à fait rares.

Après son arrivée dans l'estomac ou même le duodénum, il arrive quelquefois que le calcul soit rejeté dans des efforts de vomissements. En 1895, Galliard publiait dix cas de ce genre ; Mayo Robson, Nicholls, Kellet Smith et Baillet (Liverpool med. chir. Journal, 1902); Crooke (tbid.), en ont rapporté des exemples plus récents. Mais ce mode d'évacuation est assez rare. Le plus souvent, le calcul est expulsé dans les selles ; d’autres fois 1l reste dans l’estomac ou l'intestin, où 1l peut déterminer, à plus ou moins brève échéance, des accidents de sténose pylorique ou d’occlusion intestinale sur lesquels nous reviendrons dans un instant.

Si l’on met donc à part ces derniers faits où il existe un syndrôme tout à fait net d'obstacle pylorique ou intestinal, il résulte que les fistules gastriques ou intestinales, dans les deux tiers des cas environ, sont une trouvaille opératoire. Il s’agit de malades chez lesquels on intervient pour une lithiase plus ou moins ancienne; on trouve une vésicule parfois fort altérée, le plus souvent noyée au milieu d’adhérences, et c'est en la libérant, qu’on s'aperçoit de l'existence d’une communication anormale avec l'estomac ou avec l'intestin.

Dans ces cas, la conduite ne saurait être hésitante

FISTULES GASTRIQUES OU INTESTINALES 247 un seul instant : la vésicule est réduite à un organe profondément altéré dont le rôle est absolument nul et dont la conservation peut exposer au retour de nouveaux accidents. Il faut à tout prix l’enlever et faire une suture minutieuse de l’estomac ou de l'intestin. La simple cholécystostomie, si elle n’est pas accompagnée d’une suture de l'intestin, peut avoir de graves conséquences. Ainsi, dans un cas où il n'avait pas reconnu l'existence de cette complication, et où il s'était contenté d’une cholécystostomie, Kümmel vit peu à peu se produire une fistule duodénale, dont la véritable origine ne fut reconnue qu’à l’autopsie ; il est bien évident que l’ablation de la vésicule aurait permis d'éviter cet échec.

Mais dans les cas où l’on a vu les calculs expulsés par l'estomac ou par l'intestin, faut-il être aussi interventionniste ?

On pourrait faire valoir pour rejeter l'opération le double fait : 1° que le chirurgien réalise souvent de ces anastomoses au cours de la lithiase sans qu'il en résulte le moindre accident, et 2° que ces communications anormales sont un processus qu'emploie la nature pour arriver à une guérison spontanée. Ces deux arguments ont certainement l’un et l’autre leur valeur. Mais si, dans quelques cas (d'ailleurs beaucoup plus rares qu'on ne le dit), une guérison complète a été observée après le rejet de calculs dans les selles, le plus souvent il n'en persiste pas moins des accidents infectieux. On ne peut, d’ailleurs, comparer une fistule spontanée à une fistule chirurgicale, car nous ne savons pas dans quelles conditions elle est établie et nous

ignorons si tous les calculs ont passé par cette voie. Je crois donc qu'il est beaucoup plus prudent d'intervenir dans ces cas. Malgré toutes les apparences d’heureuse évolution, que peuvent présenter de tels faits, 1l faut à mon avis, les considérer comme des faits compliqués et les traiter en conséquence. Nous savons bien aujourd’hui que les anastomoses des voies biliaires avec l'intestin ne constituent aucun danger d'infection pour le foie, mais encore faut-il qu'elles présentent certaines conditions, qui sont loin d’être fréquemment réalisées dans les fistules spontanées. Il suffit, d’ailleurs, de considérer le nombre des fistules, recueillies à l’autopsie, avant l'ère chirurgicale de la lithiase, pour voir que cette complication est loin d'avoir souvent :un pronostic favorable. |

Que sera cette intervention? Ainsi que nous l'avons dit plus haut, c’est la cholécytectomie, qui constitue le procédé des choix dans les fistules vésiculaires. Pour les fistules, à point de départ cholédocien, il faut au préalable, s'assurer qu'il est possible de rétablir la perméabilité du cholédoque; lorsque ces conditions sont réalisées, c'est l'opération de Kehr qui est la meilleure opération.

La perte de substance, gastrique ou intestinale, qui résulte dela libération dutrajet,seraréunie par un double plan de sutures avec enfouissement ; quant à celle du cholédoque, une fois le libre écoulement de Ia bile assuré, elle se tarit d'habitude assez rapidement,