FISTULES THORACIQUES

IIT. — FISTULES THORACIQUES

Une communication peut s'établir entre les voies biliaires etla cavité thoracique, mais le mécanisme en est assez complexe ; aussi les exemples en sont-ils assez rares.

Le plus souvent c'est par rupture d'un abeès du foie et par suppuration sous-diaphragmatique que se produisent les fistules de ce genre. Le pus s'accumule à la face supérieure du foie, il perfore le diaphragme el s'ouvre ensuite un passage dans un des organes de la cavité thoracique.

a) Fistules bronchiques. — C’est en général dans les bronches que s’ouvre l’abcès sous-diaphragmatique.

Dans son processus d’ulcération du diaphragme, l'abcès provoque du côté de la plèvre des adhérences pleuro-diaphragmatiques. Puis l’ulcération s’étend au tissu pulmonaire et finit par rencontrer une bronche qu’elle perfore. Une fistule broncho-biliaire est constituée, par laquelle s'évacuent une quantité plus ou moins grande de bile et parfois même des calculs.

Ces faits sont notablement plus rares dans la lithiase que dans les abcès du foieet les suppurations sous-phréniques d’une autre origine. Graham, en 1897 {British. med. Journal, 1897), en a réuni 19 cas, dont 11 déjà signalés par Courvoisier. Plus récemment, Eschenagen {Deutsche med. Woch, 1907), Smith et Rigby (Brit. med. Journ., 1903), Felix {Corresp. blatl. f. Schweiz. Aerlze, 1903) et Klauber (Arch. f. klin, Chir., 1907) en ont fait connaître d'autres exemples. |

D) Fistules pleurales. — Mais ce n'est pas seulement avec les bronches que se fait la communication et l'irruption de la bile peut se produire dans la cavité pleurale, donnant alors tous les symptômes d’une pleurésie; Cayley a ainsi recueilli des calculs dans un

exsudat pleurétique.

c) Fistules médiastines. — L'abcès peut s'ouvrir dans les grosses bronches après avoir infiltré le médiastin comme dans un cas déjà ancien de Simmons (1877). Il s'agissait d'une péricholécyslite suppurée qui après avoir infiltré le médiastin, vint s'ouvrir dans la bronche droite.

d) Fistule péricardique. — Enfin, nous signale rons comme dernière variété de fistule thoracique la communication indirecte des voies biliaires avec le péricarde. Dans un cas de Legg, le seul que nous connaissions de ce genre, il s'agissait d’une obstruction calculeuse du cholédoque, ayant déterminé un abcès sous-phrénique, qui se mit ensuite en communication avec le sac péricardique à travers le diaphragme.

Traitement. — Au point de vué thérapeutique, les fistules thoraciques de la lithiase n’ont encore donné lieu qu'à un très petit nombre d'interventions.

Dans un certain nombre de faits, (Berdinel, Riedel, Graham, Eichler) on s’est adressé surtout aux phénomènes thoraciques de la maladie : et, par une résection

costale, on est allé à la recherche de l’abcès, que l’on a drainé. C’est une méthode quirépond évidemment aux

FISTULES THORACIQUES 251 indications d'urgence (abcès du poumon, pleurésie suppurée), qu'on doit parfois remplir chez ces malades ; mais on ne peut obtenir la fermeture de la: fistule de cette façon.

Pour amener l’oblitération de celle-ci, Sweetnam, dans un cas déjà ancien, avait fait une cholécysto-entéro-anastomose, dans l'espoir que la bile passerait dans l'intestin et que le trajet thoracique se fermerait secondairement; son opéré mourut de pneumonie le douzième jour.

Si l’on veut détourner la bile de ce trajet anormal, le plus sûr moyen, ainsi que le recommandait Langenbuch, c’est assurément de faire un drainage au niveau de l'hypocondre et de créer une fistule biliaire à ce niveau.

Rigby, dans un cas récent, a fait avec succès une cholédocotomie avec suture et une cholécystostomie. Mayo Robson /Diseases of the Gall Bladder, obs. 508) a fait un drainage de l’hépatique. Si l'état du malade le permet, c'est évidemment la meilleure opération qu'on puisse faire. Dans tous les autres cas, il faut se contenter d’abord d’une simple cholécystostomie : c’est la conduite observée tout dernièrement par Roth dans l'observation, qui a servi de point de départ au travail

de Klauber.