CHAPITRE II

La lithiase, comme onle sait, frappe avec une certaine prédilection les organes dutube digestif et, même dans ses formes les plus bénignes, elle s'accompagne toujours d'un certain nombre de troubles dyspeptiques.

Mais en outre de ces symptômes, qui font, en quelque sorte, parlie intégrante des manifestations cliniques des calculs bihiaires, la lithiase peut encore déterminer une série detroubles plus ou moins graves,et quipeuvent consliluer par eux-mêmes un nouvelle indication à l'intervention chirurgicale.

J’ai déjà dit plus haut que ces complications avaient leur point de départ soit dans une migration anormale des calculs, soit dans le retentissement inflammatoire de la lithiase sur les diverses parties du tube digestif. J'éludierai successivement les troubles que la lithiase donne du côté de l'estomac, l'intestin, le pancréas et le péritoine.

Pour chacune de ces complications, je m’occuperai successivement de la pathogénie des accidents, qu'il est nécessaire de rappeler pour comprendre les indications opératoires, et les résultats de l'intervention.

Jusqu'à ces dernières années, on réservait seulement au traitement chirurgical les complications gastriques de la lithiase, qui ont une origine mécanique. Mais les acquisitions récentes de la pathologie gastrique nous ont appris qu'en outre des sténoses pyloriques, la lithiase déterminait souvent des troubles dyspeptiques plus ou moins intenses, et sur lesquels l'intervention peut avoir une heureuse influence. J’éludierai donc successivement dans ce paragraphe les troubles dyspepüques d’origine biliaire, puis les sténoses pyloriques proprement dites.

1° Troubles dyspeptiques d’origine biliaire. — Les troubles dyspeptiques, comme on le sait, font partie du cortège symptomatique des différentes formes de la hithiase biliaire (coliques hépatiques, cholécystites aiguës ou chroniques, angiocholite, etc.), mais d’autres fois ils se manifestent isolément, ou du moins, ils prennent une telle importance, qu'ils peuvent en imposer pour une gastropathie.

Les anciens auteurs tels que Pujol, Sénac, Villemin, Cornillon avaient déjà montré leur fréquence, mais c’est aux auteurs modernes que nous devons leur connaissance. Hayem, Boas, Mathieu, Chauffart, Doyen, etc., en ont signalé les différentes particularités; Bouveret a donné les caractères propres, qui servent à disünguer la gastralgie hépatique de la gastralgie simple et

de l'hyperchlorydrie; Gilbert et Lereboullet, Robin en ont décrit les différents types ; Soupault et Salignat enfin, en ont individualisé les différentes formes chiniques et ils ont inspiré sur ce sujet la thèse de leur élève Houdard (Paris, 1904).

Je ne saurais m'étendre ici sur les différents troubles sensitifs, moteurs, ou sécrétoires qui ont été relevés dans la lithiase biliaire. Leur étude a été soigneusement faite récemment par Salignat et Foucault (Gaz. des Hôp., 1908). Il me suffira de dire que, malgré leurs très grandes variétés, les manifestations dyspeptiques, qu’onobserve chezles lithiasiques, peuvent se ramener à deux types principaux. Elles relèvent tantôt de phénomènes d’excitation, caractérisés par de l’hypersténie, de la gastralgie, des vomissements et parfois même par un véritable syndrome pylorique. Dans d’autres cas, au contraire, prédominent des phénomènes de dépression : hyposténie, embarras gastrique, troubles dyspeptiques plus ou moins bien déterminés.

Quelle est la pathogénie de tous ces accidents ? On a invoqué pour les expliquer tantôt de simples troubles circulatoires, tantôt des phénomènes nerveux réflexes. Mais on admet actuellement que ces troubles cireulatoires ou nerveux ne servent en quelque sorte que de fils conducteurs et qu’ilssont eux-mêmes sous la dépendance d’un autre facteur, qui joue le rôle capital dans l'espèce : l'infection. Ainsi, de même que dans la lithiase biliaire simple, l'infection nous rend compte des douleurs, de la fièvre, de l’ictère qu’on observe, dans les troubles dyspeptiques d'origine bilaire elle explique tous les accidents que nous avons signalés,

On sait que des infections plus ou moins éloignées (appendicite, annexite, elc.), peuvent retentir sur l’estomac pour en troubler les fonctions motrices ou sécrétoires. A plus forte raison, la lithiase est-elle capable de déterminer ces accidents. [l suffit, d'ailleurs, de prendre pendant suffisamment de temps la température de ces malades, pour constater souvent chez eux l'existence de poussées de température en rapport avec l'infection de leurs voies biliaires.

Il était important, je crois, de rappeler ces notions, car elles servent à montrer le sens dans lequel on doit diriger les efforts de la thérapeutique. Le traitement de l’état gastrique doit, en quelque sorte, rester au second plan et c'est surtout de l'infection des voies biliaires qu'il faut s'occuper.

On a utilisé dans ce but le calomel à petites doses, le salicylate où le benzoate de soude, les alcalhins et les divers cholagogues. L'administration de ces médicaments et surtout la prescription d’un régime approprié aux circonstances rendrontsouvent dé grands services. Mais, à mon avis, si les accidents persistaient et déterminaient des troubles dyspeptiques prolongés, il ne faudrait pas hésiter à enlever la vésicule et à drainer les voies biliaires. Le plus souvent, il existe d’ailleurs, un état lithiasique, qui justifie à lui seul l'intervention chirurgicale.

Dans la majorité des cas, le simple drainage des voies biliaires sera suffisant pour amener la disparition complète des troubles observés. Toutefois, dans les cas où il existe un syndrome pyÿlorique et dans lesquels il y a lieu de supposer un état de spasmé au niveau du py-

lore, on pourrait intervenir en même temps sur l’estomac. À l'étranger, on a fait quelquefois pour cela la divulsion digitale du pylore, suivant la méthode de Loreta. Mais cette opération, qui a certainement l’avantage de ne pas ouvrir l'estomac, n’est plus guère en faveur aujourd’hui, où la mortalité de la gastro-entéroanastomose, pour des fails de ce genre, est à peu près nulle. C’est donc à cette dernière opération qu'il faudrait donner la préférence.

Je ne connais pas de faits, où l'on soit intervenu pour mettre uniquement fin à de semblables accidents; il est donc difficile d'en apprécier les résultats. Mais l'amélioration des troubles dyspeptiques d’origine appendiculaire ou annexielle par le traitement des lésions causales est un fait trop constant, pour que nous ne puissions affirmer par avance 1c1 les heureux effets du drainage des voies biliaires dans les dyspepsies d’origine lithiasique.

Sténoses pyloriques d’origine biliaire. — Les sténoses pyloriques d'origine biliaire sont bien connues aujourd’hui. D'abord étudiées en 1896, par Alex, sous l'inspiration de son maître, Bouveret, elles ont fait depuis le sujet de nombreux travaux, parmi lesquels nous citerons ici la thèse de Maugourd (Paris, 1897), le mémoire de Tuffier et Marchais, dans la Revue de chirurgie (1898) et les dissertations inaugu-rales plus récentes de Dufourt (Paris, 1903) et de Von Müller (Munich, 1905).

Je donnerai d’abord quelques observations inédites, dont deux recueillies à la clinique de mon maître, le

LA LITHIASE BILIAIRE ET L'ESTOMAC 259 professeur Poncet, puis je m’occuperai de la thérapeutique de cette complication.

Oss. I. (Clinique de M. le Professeur A. Poncet.) — Sténose pylorique d'origine biliaire. — Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique. — Cholécystostomie (M. Delore). — Mort au bout de 48 heures.

Il s'agit d’une femme de trente-cinq ans, malade depuis quatre ans, et soignée pour des accidents névropathiques. Il y a deux mois, elle a été atteinte d'un ictère passager et, depuis ce moment, elle vomit absolument tout ce qu'elle prend. La cachexie est fort prononcée.

Le pouls est à 130, la température ne dépasse pas 38 degrés. On sent une grosse vésicule biliaire. Diagnostic : sténose pylorique d'origine biliaire.

Laparotomie sus-ombilicale (M. Delore). L'’estomac est très dilaté. Quant au pylore, il est fixé au foie, près de la vésicule, par des adhérences serrées. Il y a, de ce fait, une coudure accentuée de l'antre pylorique dans le plan frontal. En raison de l'état général, on ne juge pas à propos de toucher aux adhérences et l’on pratique, en quelques instants, une gastroentérostomie postérieure {ransmésocolique.

La vésicule biliaire, volumineuse, est rempliede cailloux et de boue biliaire. Après fixation de son fond à la paroi abdominale, elle est ouverte et l’on en retire cinq gros cailloux. Drain dans la vésicule. Mort quarante-huit heures après, malgré la simplicité des deux actes opératoires.

Réflexions. — La cholécystostomie, sur une vésicule infectée, nous paraît avoir causé la mort par septicémie biliaire chez une cachectique. Dans un autre cas, nous ferions l'opération en deux temps : d'abord une gastro-entérostomie d'urgence; un ou deux

mois après, une opération sur les voies biliaires.

Oss. II. (Clinique de M. le Professeur À. Poncet.) — Sténose pylorique d'origine biliaire : 1° Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique (Delore); 2° cholécystectomie secondaire.

Il s'agit d’une femme de quarante ans, qui souffre de troubles digestifs et de douleurs après les repas depuis cinq ou six ans. Il y a trois mois, elle a été prise de coliques hépatiques suivies d'ictère passager. Mais elle entre à l’hôpital surtout à cause de troubles gastriques. Elle vomit plusieurs fois par jour depuis onze mois et a beaucoup maigri. Jamais d'hématémèses,

A l'examen, on constate tous les signes d’une sténose pylorique : clapotage, ondes péristaltiques, ete., mais l’origine est discutable, L'absence de douleurs en broche, d'hématémeses, etc., fait rejeter le diagnostic de sténose cicatricielle par ulcère. En raison des commémoralifs et de la présence dans l’hypocondre droit d'une grosse masse arrondie, ballotante, qui doit être la vésicule biliaire, on fait le diagnostic de sténosé pylorique d’origine biliaire.

Laparotomie sus-ombilicale médiane le 12 septembre 1906 (M. Delore). La vésicule biliaire, mince et distendue, ne contient pas de calculs. Elle porte à son pourtour des traces d'inflammation ancienne sous forme d'adhérences : c’est ainsi qu’elle est fixée au pylore, depuis son fond jusqu’au bassinet, par une bride cicatricielle très résistante, que l’on sectionne entre quatre ligätures, Le pylore, qui était coudé dans le plan frontal et ramené contre la paroi abdominale par cette bride; reprend sa situation normale sous le foie. Il n'existe sur le pylore aucune induration.

L'opération est terminée par une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique. Elle n'a duré en tout que vingt minutes.

Suites opératoires simples; la convalescence fut rapide et l'opérée avait beaucoup engraissé, lorsqu'on se décida à praiquer, deux mois après, une cholécystectomie.

Cette opération fut pratiquée le 20 novembre 1906 par M. Delore, Après avoir incisé la paroi abdominale en "j renversé,

on enlève la vésicule adhérente au foie; elle ne contenait pas de calculs, mais ses parois épaissies montraient qu'il s'agissait d'une cholécystite chronique.

La malade sortit complètement guérie le 25 décembre 1906. Revue en avril 1908, elle se déclare très satisfaite du résultat

éloigné.

Oss. II (due à l'obligeance de M. le Professeur agrégé Bérard), — Sténose du pylore d’origine biliaire. Calculs de la vésieule et du cholédoque. Cholécystostomie. Cholédocotomie avec drainage de l’hépatique. Gastro-entéro-anastomose. Mort au bout de 21 jours de collapsus.

Il s’agit d'une femme de soixante-deux ans, qui est envoyée par M. Pic dans le service de M. le professeur Poncet, suppléé par M. Bérard.

De vingt à trente ans, elle aurait eu des douleurs gastriques avec vomissements muqueux survenant tous les deux ou trois jours. Jusqu'à trente-quatre, trente-cinq ans, ces troubles gastriques conservèrent la même allure clinique, puis à ce moment, apparition d'une péritonite avec douleurs abdominales vives, gros ventre, vomissements, etc. Ces phénomènes passèrent rapidement, mais à leur suite, pendant plusieurs années et environ tous les sept ou huit mois, jusqu’à l’âge de quarante ans, survinrent des crises douloureuses, qualifiées de coliques hépatiques, avec calculs dans les selles.

À partir de quarante-cinq ans environ, elle a commencé à avoir des vomissements alimentaires, survenant tous les quatre jours ou tous les deux jours. Par un traitement médical longtemps continué, elle fut soulagée de ses douleurs pendant cinq ans, mais les vomissements persistèrent.

Depuis un an environ, vomissements abondants d'aliments souvent ingérés depuis plusieurs jours; en somme, signes de sténose du pylore. Jamais d'hématémèses.

Amaigrissément considérable, faiblesse extrême, mais pas de cachexie. Pas d’ictère.

À l'examen, il existe des signes manifestes de dilatation gastri-

que. La vésicule est tendue, dure et paraît remplie de calculs. L'examen des autres viscères est négatif ; pas de ganglions, pas de température.

Intervention le 4 mai 1907 (M. Bérard). Incision para-médiane sur le bord droit du grand droit. Après ouverture du péritoine, on constate qu'il existe une ptose du côlon, dont lamoitié-droite, enflammée, est énormément distendue. Le pylore est noyé dans des adhérences, qui coudent en même temps la première portion du duodénum. La vésicule, bourrée de calculs adhère au duodédénum. L'hiatus de Winslow est fermé par des adhérences.

En présence de ces lésions, on commence par faire une gastroentéro-anastomose postérieure transmésocolique à la suture, Après cela, on explore les voies biliaires et on voit qu'il existe dans le cholédoque et l'hépatique de nombreux calculs qui occupent même la portion rétro-duodénale du conduit commun. Décollement du duodénum. Cholédocotomie. Ablation des calculs, drainage de l'hépatique et tamponnement de la région sous-hépatique.

Les suites opératoires furent normales, mais la malade ne se remonta pas. À aucun moment, elle n'eut de signes de péritonite,

Pas de vomissements, Mais il était impossible de lui faire avaler quoi que ce soit et on fut obligé, pour la soutenir, de lui donner des lavements alimentaires et des injections de sérum. Puis une grande escarre se développa sur le sacrum. Mort au bout de trois semaines. À l’autopsie, la bouche stomacale était en parfait état; les voies biliaires libres de tout calcul; le foie cirrhotique. Pas de péritonite.

Aux poumons, adhérences pleurales anciennes avec lésions tuberculeuses des sommets. Congestion des bases.

Ozs. IV (due à l'obligeance de M. le Prof. agrégé Villard). — Sténose pylorique d’origine biliaire. Gastro-entéro -anastomose avec jejuno-jéjunostomie. Cholécystostomie. Guérison.

Il s’agit d’une malade de quarante-huit ans qui entre, le 28 novembre 1907, dans le service de M. Villard ,où elleest envoyée par le D' Leclerc, Elle a eu une bonne santé jusqu’à ces trois dernières

années. À ce moment, elle commença à ressentir des crises gastriques violentes, sans vomissements, revenant tous les deux ou trois mois. L'état général était resté bon; dans l'intervalle, la malade ne souffrait pas ; aussi elle n'attacha aucune importance à ces troubles, Au mois de juillet dernier, elle eut une crise plus violente ‘avec vomissements, qui l’obligea à rester au lit une huitaine de jours et dont elle ne se rétablit pas complètement. Elle conserva, en effet, des troubles digestifs, de la pesanteur après les repas, et, depuis qualre mois, elle vomit tous les jours et parfois même deux fois par jour. Jamais d'hématéméses, ni de mélæna; constipation. Amaigrissement et perte des forces.

Actuellement, il s’agit d'une femme au teint jaune, amaigrie, mais non cachectique. L'examen révèle des signes de dilatation gastrique manifestes, avec tuméfaction douloureuse dans la région vésiculaire ; le foie est un peu augmenté de volume. Rien aux autres organes. On hésite entre le diagnostic de sténose du pylore par néoplasme ou par brides consécutives à de la lithiase biliaire.

Intervention le 3 décembre 1907 (M. Villard). — On trouve des adhérences nombreuses entre le pylore et la vésicule qui est très dur. L’estomac est dilaté ; aussi on fait d’abord une gastro-entérostomie antérieure à la suture avec jéjuno-jéjunostomie au bouton. |

Ensuite, on libère les adhérences périvésiculaires, puis, on ouvre la vésicule dont on retire un très volumineux calcul.

Cholécystectomie partielle et cholécystostomie : suites bonnes, cependant la convalescence a été retardée par suite d’un abcès

de la paroi. Guérison.

Os. V. — Lithiase de la vésicule et du cholédoque. Sténose pylorique d'origine biliaire. (Malade de M. Villard, présentée par M. Cavaillon à la Société des Sciences médicales de Lyon, le 5 avril 1902).

Il s'agit d'une femme de cinquante-huit ans qui entre le 27 février r902 à l'Antiquaille, service de M. le D" Villard,

Coliques hépatiques avec ictère il y a onze ans; puis, après une période de calme pendant laquelle la malade peut exercer régulièrement son travail, nouvelle série de crises douloureuses. En: dehors des crises, troubles digestifs caractérisés par de la pesanteur après les repas et par des vomissements inconstants et très irréguliers dans leur apparition. |

A l'examen, signes de sténose pylorique manifestes. Du côté du foie, grosse vésicule, très facile à sentir, surtout au moment des paroxysmes douloureux.

Actuellement, il n'existe pas d’ictère.

Intervention le 5 mars 1902 (M. Villard). Incision médiane sus-et sous-ombilicale. Après ouverture du péritoine, on voit que le foie est abaissé ; la vésicule adhérente au duodénum renferme un calcul dans son intérieur ; l'estomac est dilaté ; nombreuses adhérences au niveau du pylore, qui l'étranglent et le coudent. Le canal pylorique lui-même ne présente ni épaississement, ni induration.

Après avoir sectionné ces adhérences entre deux pinces, on explore le cholédoque qui est irrégulier, bosselé et dilaté, et qui renferme deux calculs. Cholédacotomie, extraction des caleuls,

L'exploration du cholédoque avec une pince en haut et en bas révélant l'absence de toute autre concrétion, on fait un double surjet au catgut surce canal. On incise ensuite la vésicule et on en retire 20 à 30 centimètres cubes d'une bile peu colorée, très visqueuse, dans laquelle on trouve un calcul. Suture de la vésicule. Drainage intra-péritonéal avec une mèche de gaze.

A la suite de cette intervention, la malade eut un peu de shock et on lui fit deux injections de sérum, Ensuite, guérison sans incidents.

On enlève la mèchele cinquième jour et les fils de la paroi le dixième.

Nous avons eu récemment de ses nouvelles (mai 1908); elle n'a jamais eu de récidive de coliques ou de calculs, elle est très contente de son opération et ne vomit plus du tout,

O8s. VI. — Gayet, Cholécystite calculeuse et sténose pylorique. Gastro-entéro-anastomose et cholécystostomie idéale, Guérison.

Il s'agit d'une femme de quarante-cinq ans qui souffre de l'estomac depuis vingt ans. Depuis trois ans, elle a des signes de dilatation gastrique. Pas d'hématémèses, ni de mélæna. Amaigrissement de 3 kilogrammes en quelques mois.

À l'examen, on trouve un estomac dont la grande courbure descend au-dessous de l’ombilic; clapotage; tuméfaction de la région vésiculaire.

Intervention le 7 septembre 1906. Incision médiane susombilicale. La région pylorique montre une tumeur indurée qui fait corps avec le pancréas(?)les adhérences contre-indiquent son ablation, On doute, d’ailleurs, de sa nature néoplasique, bien qu'il y ait des ganglions dans le petit épiploon; mais la tumeur n'a pas de limites précises et elle donne plutôt l'impression d'un amas d'adhérencesinflammatoires ; gastro-entéro-anastomose postérieure au bouton,

L'incision de la vésicule montre ensuite l'existence dans son intérieur de deux calculs du volume d’une noix et la remplissant complètement. Cholécystostomie idéale.

Fermeture de la paroi à trois plans sans drainage.

Suites opératoires des plus simples, peu d’élévation thermique. La malade rend son bouton le quatorzième jour et sort bientôt après.

Revue en avril 1907, elle est complètement guérie. Les digestions sont bonnes et, à la palpation, on ne retrouve pas trace de

tumeur.

Oss. VII (due à l’obligéance de M, le professeur agrégé Tixier). — Sténose pylorique d’origine biliaire. Gastro-entéro-anastomose postérieure et cholécystostomie. Persistance des vomissements. Jéjuno-jéjunostomie secondaire au bout de sept semaines. Mort.

I] s’agit d'une femme de cinquante-neuf ans qui entre à la salle Saint-Paul le 20 juillet 1907 pour une sténose du pylore.

Elle a eu une pleurésie à l'âge de quinze ans el, trois ans plus tard, une péritonite bacillaire à forme ascitique, pour laquelle elle a été soignée par M. Mayet.

En 1905, elle eut une crise hépatique avec ictère et fut soignée dans le service de M. Pic, suppléé par M. Péhu. Les troubles gastriques datent du début de l’année: Pesanteur après les repas, vomissements, constipation.

A l'examen, l'estomac est très dilaté et la palpation révèle de l'empâtement au niveau de la région pylorique. La malade est amaigrie, mais non Cachectique.

Intervention le 24 juillet 1907. Le péritoine ouvert, on trouve un estomac très dilaté avec un pylore cicatriciel, mais non néoplasique. Adhérences épiploïques très marquées obstruant le duodénum et englobant la vésicule, qui renferme des calculs.

On fait alors une gastro-entérostomie postérieure de von Hacker à la suture et une cholécystostomie. Drainage de la vésicule.

Les suites de l'opération furent surtout caractérisées par la faible quantité de bile qui sort par la fistule. La malade est d'abord améliorée par cette intervention, mais, peu à peu, elle se remet à vomir. Aussi, le 15 septembre, dans l'idée qu'il existe un cérculus viliosus, on lui fait une entéro-entéro-anastomose. Mort le lendemain. Pas d'autopsie.

Os. VIIT (due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Tixier). — Cholécystite calculeuse. Calcul du cholédoque. Sténose pylorique d'origine biliaire. Opération de Kehr. Simple libération des adhérences pyloriques. Mort de bronchopneumionie le douzième jour.

Il s’agit d’une femme, de soixante-six ans, qui avait, depuis vingt-neuf ans, des crises hépatiques qui sont toujours allées en augmentant. Depuis vingt-cinq jours, coliques revenant tous les jours. Elle a eu souvent de la fièvre et de l’ictère au moment des accès. Les selles ont été quelquefois décolorées.

Signes de sténose pylorique indiquant une intervention.

31 janvier 1908. — A l'opération, on constate l'existence de nombreuses adhérences reliant la vésicule ratatinée au pylore. Après libération du pylore, cholécystectomie sous-séreuse; section de la vésicule au ras du cholédoque. L'hépatique est libre mais très dilaté. Dans le cholédoque, calcul de la grosseur d’une noisette qu'on retire avec une pince. Hémostase soignée. Drainage de l'hépatique. Suture de la paroi.

Suites opératoires : bronchopneumonie. Mort le douzième Jour.

A l’autopsie, plaie en bon état ; pas de péritonite.

Fréquence. — Les sténoses pyloriques d’origine biliaire sont beaucoup fréquentes qu’on ne le croyait autrefois ; elles sont surtout beaucoup mieux connues depuis que leur traitement chirurgical, entré dans la thérapeutique journalière, a permis d’en étudier les nombreuses causes et Les différentes variétés.

Carle et Fantino (Arch. f. klin. Chir., 1898) ont trouvé que, sur 44 sténoses bénignes du pylorique il y en avait 6 d’origine lithiasique. Kramer dans les Beiträge zur klin, Chir., en reprenant les faits déjà anciens observés à la Clinique d'Heidelberg et en y ajoutant quelques nouvelles observations trouve une proportion de 13 cas pour 139 sténoses du pylore bénignes.

Si nous cherchons maintenant à nous rendre compte de la fréquence de ces sténoses par rapport aux cas de lithiase opérés, nous trouvons les résultats suivants :

Kehr sur 1000 opérations. . . 22 Cas.

Kôrte — 449 EL Ne 9 —

Czerny!— 114 AE, 0 1 2 24 52 Mécanisme. — Les sténoses pyloriques d'origine

biliaire peuvent reconnaître différentes causes et, avec

! Statistique ancienne de Petersen.

Tuffier et Marchais, on peut invoquer comme pathogénie de ces accidents :

1° La simple pression sur le pylore ou la première portion du duodénum des calculs contenus dans la vésicule ou la portion terminale du cholédoque ;

2° L’obstruction de la lumière pylorique par un calcul libre dans sa cavité ; |

3° L'existence de brides péritonéales étendues entre les voies biliaires et la région pylorique, que ces adhérences amènent un rétrécissement ou une coudure du canal pylorique ;

4° Enfin, la production d’un rétrécissement cicatriciel du pylore, par suite de la migration d’un calcul par une fistule cholécysto-pylorique.

Mais, dans la majorité des cas, l’occlusion du pylore relève de plusieurs causes à la fois.

Traitement chirurgical. — Lorsqu'on réunit les différentes observations de sténose pylorique d’origine biliaire et qu'on recherche les opérations pratiquées, on relève les particularités suivantes :

Dans un certain nombre de cas, on s’est occupé exclusivement des troubles gastriques ; dans d’autres, au contraire, uniquement de la lithiase ; dans la majorité des faits enfin, on a traité à la fois la sténose du pylore et la lithiase, qui en est la cause.

A laquelle de ces méthodes faut-il avoir recours ?

Il existe incontestablement un certain nombre de cas, dans lesquels la pathogénie de la sténose pylorique est telle qu'une intervention dirigée seulement contre la cholécystite calculeuse peut suffire à amener la cessation complète des troubles gastriques observés,

Ainsi, il est bien évident que dans une sténose par compression directe d’un gros calcul sur le canal pylorique, la simple ablation de la vésicule est susceplible de faire disparaître la stase gastrique qui en est la conséquence. Mais il s'agit là du mode de sténose de beaucoup le plus rare et l’on n'aura guère l'occasion de rencontrer des faits de ce genre.

Dans d’autres cas, on s’est contenté de libérer simplement les adhérences qui entouraient le pylore. À là rigueur, si l’on y joint la cholécystectomie, cette thérapeutique peut quelquefois suffire ; mais on ne devra Jamais l'employer avec la simple cholécystostomie. Delay et Cavaillon, dans leur étude sur les périgastrites ont montré les insuccès fréquents de ces simples gastrolyses en face des résultats excellents que donne la gastro-entéro-anastomose. Si le foyer inflammatoire reste en place, les adhérences ainsi libérées, malgré la péritonisation la plus minutieuse des surfaces cruentées, ne manquent pas de se reproduire et elles peuvent devenir l’origine de nouveaux accidents.

Toutes les méthodes, qui s'adressent uniquement à la sténose pylorique, sans s'inquiéter de la lithiase, nous paraissent devoir être complètement rejetées en raison des récidives et de la persistance des accidents lithiasiques auxquelles elles exposent. Les faits réunis par Kramer à la clinique d’Heidelberg le montrent jusqu'à l'évidence, Dans six cas où l’on s’était contenté d’une simple gastro-entérostomie, nous voyons que, trois fois, 1l y eut des troubles consécutifs. Chez une malade, les accidents de stase persistèrent et l’on fut obligé, un mois après, de faire une nouvelle

270 LA LITHIASE ET LE TUBE DIGESTIF gastro-entéro-anastomose. Dans un autre cas, il persiste des phénomènes douloureux et la malade est obligée de garder la diète. Enfin, dans un dernier fait, le malade, opéré en 1901 eut, au milieu de 1904, de l'angiocholite et un abcès du foie dont il mourut. A l’autopsie : calculs du cholédoque, péricholécystite et compression du pylore.

On voit donc les inconvénients de cette thérapeutique. C’est une méthode qu'il faut réserver temporairement aux malades trop affaiblis, qui ne pourraient supporter une longue intervention; et, s'ils se relèvent de la cachexie dans laquelle 1ls sont plongés, on aura recours ensuite au traitement de la lithiase. J’ai rapporté plus haut une observation dans laquelle Delore intervint ainsi en deux temps. La méthode est encore peu employée, mais je crois que sa pratique doit en être étendue.

Dans la plupart des sténoses pyloriques d’origine bilaire, que j'ai recueillies à l’occasion de ce travail, on voit que le plus souvent le chirurgien s'est adressé en même temps aux troubles gastriques et à la lithiase. Suivant le siège des calculs dans les voies biliaires, on a fait, soit une cholécystostomie, soit une cholécystectomie, soit une cholédocoltomie avec ou sans intervention sur le vésicule. Pour l’estomac, j'ai trouvé quelques cas de pyloroplastie, mais le plus souvent c'est la gastro-entérostomie qui a été employée. Enfin Fleischauer (Deutsch. med. Woch., 1899), a eu recours à la pylorectomie et à la cholécystostomie. Il s'agissait d’une malade qui, à la suite d’une fistule cholécysto-pylorique, présentait un calcul enclavé au miveau du pylore. Guérison.

Je ne saurais, sans dépasser les limites forcément restreintes de celte étude, discuter ici les avantages et les inconvénients de ces différents procédés opératoires. On sait que, d'une façon générale, la pyloroplastie, en raison de ses nombreux échecs, est tombée dans un: discrédit à peu près absolu et on lui préfère habituellement la gastro-entérostomie postérieure dont la mortalité immédiate n'est pas plus élevée. Comment traiter la vésicule ?

Lorsqu'on parcourt les nombreuses observations publiées, on voit que la cholécystostomie a été employée surtout à cause de sa facilité d'exéculion et dans la seule idée de ne pas prolonger une intervention souvent déjà très longue. Mais, j'ai déjà dit à plusieurs reprises que, dans ces lithiases compliquées, il y avait des allérations vésiculaires telles, que l’ectomie élait, en réalité, le procédé de choix. En principe, c'est à elle qu'il faut donner la préférence ; et, comme souvent le traitement de la lithiase peut passer au second plan, si l'intervention en un seul temps paraissait aggraver le pronostic opératoire, on pourrait, sans inconvénients, recourir à l'opération en deux temps, telle que nous l'avons indiquée plus haut.

La lithiase biliaire détermine, sur les fonctions intestinales, des troubles d'origine inflammatoire où mécanique, absolument comparables aux complications gastriques que nous venons d'étudier.

1° Troubles intestinaux.— Chez un grand nombre de malades, en outre des troubles dyspeptiques, 1l n’est pas rare d'observer des troubles intestinaux plus où moins tenaces et plus où moins pénibles. Ils se manifestent en clinique, tantôt sous forme d’alternatives de diarrhée ou de constipation, tantôt sous forme d’entérocolite muco-membraneuse, mais, plus souvent peut-être, sous forme d’une constipation plus où moins opiniâtre.

Leur pathogénie est la même que pour les troubles dÿspeptiques ; 1l est donc inutile d’y revenir. Remarquons une fois de plus leur ressemblance avec les troubles de même nature observés au eours de l’appendicite où des annexites chroniques.

Leur existence peut être, dans quelques cas, une indication d'intervenir dans la lithiase. J’en ai donné plus haut les raisons et je ne saurais y revenir ici sans tomber dans des répétitions inutiles.

2° Sténose intestinale d’origine biliaire. — Par le retentissement péritonéal qu’elle détermine, la cholécystite calculeuse aboutit souvent à la formation d’adhérences, qui étranglent l'intestin. D'autres fois, les calcuis accumulés dans la vésicule peuvent, par leur nombre ou par leur volume, déterminer une sténose du duodénum. Ces faits sont absolument comparables à ceux que nous avons étudiés au niveau du pylore. Ils ont été bien étudiés par Ranke (th. Leipsick, 1903), et Friedmann (Med. Record, 1908) vient d'en publier un nouvel exemple. Mais l'étude que nous avons faite des sténoses du pylore nous

dispensera d'en faire une étude détaillée. Leur thérapeutique doit s'inspirer des mêmes principes que Ja développés au sujet du traitement des sténoses pyloriques. Je me borne à donner deux faits de sténose duodénale inédits observés à la clinique de M. le professeur À. Poncet et opérés par M. Delore. J'y joindrai ensuite un cas de rétrécissement du côlon opéré par M. Gayet el qui a été présenté à la Société des Sciences médicales de Lyon en 1903.

Oss. IX. (Recueillie à la Clinique de M. le professeur A. Poncet). — Sténose duodénale d'origine biliaire. Gastro-entérostomie d'urgence, (M. Delore).

Il s’agit d’une femme de trente-huit ans qui, atteinte d’une cholécystite volumineuse, avait refusé l'opération à M. Delore il y a deux ans.

Elle avait accepté et subi depuis lors, dans divers hôpitaux, une néphropexie et une cure radicale de hernie, Ces moyens n'avaient pas empêché son état d’empirer. Depuis plusieurs mois elle vomit (out, a pris une phlébite du membre inférieur gauche, et elle est actuellement réduite au dernier degré de la cachexie.

M. Delore pratique, le 4 février 1908, en quelques minutes, une gastro-entérostomie d'urgence transmésocolique. L'estomac est dilaté. La vésicule hiliaire, remplie de calculs, est volumineuse; son fond est adhérent à la partie sus-mésocolique de la seconde portion du duodénum el paraïl appuyer sur cel intèslin.

Si la malade se remonte, on pratiquera dans quelques semaines une cholécystectomie.

21 février. — L’opérée quitte l’'Hôtel-Dieu. Les vomissements ont cessé, mais la cachexie est toujours accentuée.

Nous avons appris depuis qu’elle avait succombé aux progrès de la cachexie et que l'opération trop tardive n’avait pu amener son rétablissement.

Gv Ce 18

O8s. X. — Calculs des voies biliaires. Sténose extrinsèque sous-pylorique. Cholécystotomie (M. Delore).

Il s'agit d'une femme, âgée de soixante ans, demeurant à Tain (Drôme), qui souffrait, depuis de nombreuses années, de coliques hépatiques. Les accidents se sont aggravés depuis trois mois. Il existe un ictère variable, des vomissements bilieux fréquents, répétés deux à trois fois par jour, et enfin des accès fibriles de courte durée pendant lesquels la température monte jusqu'à 40°, 8. Cette femme est très affaiblie, ne mange plus.

Le foie n'est pas augmenté de volume. Sous le rebord des fausses côtes droites, près du bord externe du muscle droit, on a l'impression d'une tumeur et l’on produit de la douleur.

Le 4 juin 1908, M. Delore pratique, à 3 ou 4 centimètres au-dessous des fausses côtes droites, une incision oblique, qui coupe le muscle droit. Le foie non hypertrophié paraît déjà scléreux. Au-dessous de son bord antérieur, apparaît le fond de la vésicule très épaissi et adhérent à la première portion du duodénum. On en enlève tout d'abord un calcul, du volume d'une cerise, contenu dans un diverlicule absolument clos de toutes parts. Puis, plus profondément, après décollement de la première portion du duodénum qui est adhérente, comme nous l'avons dit, et en arrière de cet intestin, on ouvre une assez volumineuse collection biliaire, dans laquelle se trouve un calcul volumineux, des dimensions d’une grosse noix. Cette cavité représente la vésicule et le bassinet dilaté.

Au fond, on trouve un orifice assez large ; c’est le cystique dans lequel on met aussitôt un long drain, calibre 24 filière Charrière. Ce drain, enfoncé d'au moins 10 centimètres, va dans l’hépatique et livre passage aussitôt à de la bile en assez grande quantité. On ne sent pas d’autres calculs dans le cholédoque.

Apres avoir fait une cholécystectomie partielle, on suture les bords du décollement duodénal et vésiculaire au péritoine pariétal. On met deux petites mèches dans la cavité, dont sort également le drain. Durée de l'opération, quarante-cinq minutes:

n résumé, vieille cholécystite, angiocholite calculeuse, adhérences duodénales à la vésicule, compression du duodénum par un gros calcul de la vésicule, placé en arrière du duodénum, fixé par les adhérences.

Cholécystectomie partielle, ablation des calculs, drainage de l'hépatique par le canal cystique dilaté.

Guérison,

Oss. XI. — Cholécystite calculeuse. Péricholécystite, Rétrécissement de côlon transverse. Anastomose côlo-colique et cholécystostomie (M. Gayet). Fermeture secondaire de la fistule (M. Jaboulay).

B. A..., cinquante-huit ans, demeurant à Lyon, entre au mois d'août 1902 dans le service de M. Garel, pour une affection douloureuse de l'abdomen. Depuis l'âge de douze ans il a souffert du ventre, surtout immédiatement après les repas. A l'âge de vingt ans, ces douleurs disparurent. Vers quarante ans, elles revinrent, d’abord légères puis augmentant progressivement d’intensité et de fréquence. À cinquante ans, elles devinrent presque intolérables, elles étaient quotidiennes, survenant surtout après les repas, une heure environ après et durant à peu près trois heures, Elles siégeaient dans la partie latérale droite de l'abdomen, depuis la fosse iliaque droite jusqu'au-dessous du foie et dans la région épigastrique. Pendant ces crises, le flanc droit devenait volumineux, 1l se formait une sorte de bosse dans la région cæcale. Le malade, qui habitait alors Paris, consulta un grand nombre de médecins et prit beaucoup de remèdes sans être soulage. '

Bientôt des vomissements succédèrent aux crises douloureuses C'étaient des vomissements alimentaires parfois striés de sang, qui terminaient souvent les crises douloureuses.

Il y avait de’ la diarrhée, ou bien des selles fragmentées, ovillées, dures, aplaties. Les crises douloureuses s’accompagnaient de bruits musicaux dans la fosse iliaque droite.

L'état général est encore assez bon à l'entrée, mais l’amaigris-

sement est considérable, perte des forces. Teint naturel, non ictérique ; le malade aurait eu cependant un peu d'ictère à plusieurs reprises, Etat névropathique prononcé.

M. Garel, pensant à un rétrécissement non cancéreux du gros intestin, fait passer le malade dans le service de M. le professeur Jaboulay, suppléé par M. Gayet.

Le repos et le régime : lait, lavements, etc., semblent d’abord améliorer son état. Mais de temps à autre éclate encore une crise, avec gonflement du cæcum, on décide alors l'intervention,

Opération le 22 octobre 1902. Laparotomie médiane sus-et sous-ombilicale. Côlon ascendant très dilaté, rien sur le transverse qui est ptosé. Vésicule entourée d’adhérences coudant étroitement le côlon au delà de son angle. Libération de quelquesunes de ces adhérences ; puis, pour mieux assurer la circulation des matières, anastomose du côlon ascendant au côlon transverse. Cette anastomose faite à lasuture a environ 6 centimètres de longueur. Se reportant à la vésicule, on la trouve bourrée de calculs; on l'incise, on évacue plusieurs gros calculs, puis il en vient de plus petits, la bile est boueuse. On fait alors passer le fond de la vésicule à travers une boutonnière qui perce le grand droit et on la fixe à la peau.

Les jours suivants on trouve encore de nombreux calculs dans le pansement. Le troisième jour, purgation : selles faciles et abondantes.

4 novembre, — La plaie médiane est cicatrisée.

8 novembre. — Aucun calcul ne sort plus, la bile est claire. M, le professeur Jaboulay suture après dissection, mais sans entrer dans le péritoine l’orifice de la vésicule, et ferme la peau par-dessus.

La bile continue à couler par la plaie les jours suivants.

29 janvier, — M. Jaboulay fait une opération intra-péritonéale, libère complètement la vésicule de la paroi, ferme la fistule par adossement séro-séreux ; la peau est suturée,

10 février. — La plaie est cicatrisée, la bile a repris son cours normal, Le malade est très satisfait, il ne souffre plus et ses fonctions digestives ont repris leur régularité,

LA LITHIASE ET L'INTESTIN 277 3° Iléus biliaire. — La présence de calculs biliaires dans l'intestin et son occlusion consécutive ont été signalées déjà depuis fort longtemps. Dans une revue générale de la question, faite en collaboration avec mon ami R. Leriche, nous avons rappelé les différentes publications sur ce sujet. Je me contenterai de citer ici, parmi les travaux les plus récents, la thèse de Hermann (Jena, 1904), celles de Benning (Leipsick, 1905), de Kollecker (Kiel, 1904) et de Carl (Fribourg, 1909). Mayo Robson (1904), Rolleston (1905), Kürte (1905) et Wilms (1907) donnent à celte affection une place importante dans leurs traités sur la lithiase ou l’occlusion intestinale.

Fréquence. — L'occlusion intestinale par calculs biliaires est relativement fréquente. Courvoisier en 1890 en comptait déjà 131 cas ; Gaillard en 1895 portait ces chiffres à 225 et Hermann en 1904 en réunissait dans sa thèse 249 exemples. En ajoutant à ces faits, les observations, que nous avons recueillies de différents côtés on arrive actuellement à un total de plus de 300 cas publiés.

Conséquence de la Hthiase, l’occlusion intestinale par calculs, comme celle-ci se rencontre surtout dans le sexe féminin. De même, elle frappe avec prédilection les sujets d’un certain âge.

Au point de vue pathogénique les calculs qui donnent lieu à de l’obstruction arrivent quelquefois de l'intestin par l’ampoule de Vater (Le Roy, 6 cas sur 111), mais le plus souvent, ils sont venus par une fistule bihointestinale. J'ai déjà eu l’occasion d’ailleurs de m'expli-

2178 + LA LITHIASE ET LE TUBE DIGESTIF quer sur la fréquence de ces communications anormales et je ne saurais y revenir 101.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'ils sont arrivés dans la lumière intestinale, plusieurs facteurs interviennent généralement pour parfaire l’occlusion ; il est rare, en effet, que le calcul détermine par lui seul ces phénomènes d’étranglement. Dans l'étude que nous avons faite, Leriche et moi, de l’iléus biliaire nous avons réuni les différents mécanismes qui peuvent présider à l'arrêt des matières intestinales : lésions adjuvantes telles que rétrécissements intestinaux, adhérences anciennes et lésions déterminantes : volvulus, obturations, ulcérations de la paroi, péritonite, etc. Je ne peux m'étendre ici sur toutes les altérations qui ont été relevées au cours d'opérations ou d’autopsies pour 1iléus bilaire. Je rappelle seulement que c’est la fin du grêle qui est de beaucoup le plus souvent intéressée par l’obstruction.

Les symptômes de l’occlusion intestinale par calculs biliaires sont des plus variables dans leur date d’apparition aussi bien que dans leur gravité. D'après certains auteurs, les calculs pourraient séjourner assez longtemps dans l'intestin sans donner lieu à aucun accident et ceci nous explique que le début clinique de l'iléus puisse être plus ou moins tardif et succède de plus ou moins près à l’arrivée du calcul dans l'intestin.

Quant aux signes cliniques en eux-mêmes, ils dépendent du siège de l’obstruction et de son degré. Suivant que le calcul s'arrête dans le duodénum, dans le grêle ou le gros intestin, les manifestations cliniques auxquelles 1l donne lieu sont essentiellement variables

LA LITHIASE ET L'INTESTIN 279 suivant ces cas ; mais elles ne diffèrent en rien de celles qu’on observe au cours d’autres occlusions.

Au point de vue de son évolution on considère généralement l'iléus biliaire comme ayant un pronostic moins sombre que les autres variétés d’occlusionintes tinale.

Courvoisier sur un total de 123 cas donne une proportion de guérisons spontanées de 56 pour 100; Schüller, d'après 150 cas, celle de 44 0/0 ; Kirmisson et Rochard par contre ne trouvent une suite favorable que de 32 pour 100 des cas non opérés. Mais, ces chiffres n'indiquent nullement, à mon avis, le taux de Ja mortalité et je crois que les statistiques médicales publiées sont bien meilleures qu'elles ne le sont en réalité, car elles sont dégrevées d’un grand nombre des cas de malades qui sont passés mourants en chirurgie ou qui seraient morts sans une opération pratiquée à propos.

D'une façon générale, les occlusions du grêle revêtent plutôt la forme aiguë et les obstructions du côlon, la forme chronique. Les premières ont un pronostic beaucoup plus sévère que les secondes.

Traitement. — On a discuté beaucoup sur la valeur thérapeutique des différents modes de traitement de l’iléus biliaire. Le nombre relativement considérable de guérisons spontanées, relevées dans la littérature, a conduit certains auteurs à pousser l’expectative jusqu'aux plus extrêmes limites. Et cette opinion pouvait paraître d’autant plus justifiée que pendant longtemps les chirurgiens, n’opérant que des agonisants, les statistiques opératoires donnaient une mortalité beaucoup plus élevée que les statistiques médicales. Aujourd’hui, où l’an est mieux fixé sur l’évolution et le pronostic

280 LA LITHIASE ET LE TUBE DIGESTIF opératoire de l’occlusion, l'opération a changé de face.

Si l'iléus biliaire conserve un pronostic relativement favorable, par suite du nombre assez important de guérisons spontanées, susceptibles de se produire, il importe de rappeler que le plus souvent, il est impossible de faire le diagnostic de la cause de l’occlusion, On ne peut donc compter sur l'issue favorable dont nous avons parlé : le malade est un occlus, il doit être opéré dans les plus brefs délais.

Si le tableau clinique suffisamment précis. permettait un diagnostic ferme, on pourrait essayer de favoriser l'expulsion du calcul par les voies naturelles et attendre quelques heures la guérison spontanée : pour favoriser la migration de la pierre, on a préconisé certains médicaments plus ou moins actifs : Wising, Schuller, Stolz recommandent les purgatifs; d’autres ont parlé d’antispasmodiques et employé les opiacés. Wilkinson, Kirmisson et Rochard indiquent l’injection d’atropine, ou l’administration d’extrait de belladone.

Certains auteurs ont également préconisé le massage, les lavements de toutes sortes, gazeux, électrique, etc. Il sera bon de ne pas trops'attarder à ces petits moyens. Certes, on a vu des calculs volumineux franchir sans encombre toute la filière intestinale. Blackburn a observé la migration sans accroc d’une pierre de 4 centimètres de long sur 9,5 de large. Ad. Goldschmidt, celle de calculs de 4 sur 5 centimètres, etc., mais ce sont des éventualités rares, sur lesquelles il ne faut point compter. Et, en règle générale, quand au bout de

LA LITHIASE ET L'INTESTIN 281 36 heures, la thérapeutique médicale n’aura donné aucune modification appréciable dans l’état du malade, il ne faudra pas attendre la péritonite ou la stercorémie pour agir. Le pronostic de l'opération et la vie du malade dépendent maintenant de la rapidité de la décision.

L'opération étant admise, la conduite à tenir sera simple.

Si on exceple les cas rares où la palpation indique nettement en un point fixe de l’abdomen, le siège du calcul, et où l’on incisera directement sur lui ; le plus souvent, on aura recours à une laparotomie médiane à la fois sus et-sous-ombilicale, Le ventre ouvert, 1l est généralement facile de trouver l’anse obstruée. Elle sera amenée au dehors, toutes les fois et autant qu'on le pourra ; dès lors, on devra se proposer comme objectif de lever l'obstacle. Dans un cas partout cité, Desguin réussit à chasser dans le cæcum un calcul obstruant la fin de l'iléon, et referma le ventre sans s'occuper davantage du sort de cette pierre. Le malade guérit; mais ce succès n’est point suffisant pour faire ériger cette méthode en un mode de faire, qui laisse dans l'intestin un corps étranger capable de nouveaux méfaits. On ne doit pas terminer l'opération sans avoir levé l'obstacle, quel qu’en soit le siège (duodénum, iléon, etc...), et pour cela 1l faut ouvrir l'intestin. Lejars a conseillé avec raison de ne pas faire cette entérotomie au niveau même du calcul où les tuniques sont friables et infiltrées, mais de se reporter en zône saine où les sutures tiendront mieux.

La pince enlevée, il faudrait de plus, pour certains

auteurs, assurer la vidange intestinale, et évacuer tous les produits toxiques, amoncelés au-dessus de l'obstacle. Si, l'état général est mauvais, la stercorémie profonde, il sera bon, en effet, d’aboucher l'intestin à la peau, mais il nous semble exagéré de faire l’anus contre nature systématique, comme le recommande Kôrte. Il va de soi que si la paroi malade est en danger de sphacèle, l’enlérectomie s'imposera comme dans toute autre occlusion. Hors ces cas, la paroi intestinale sera ordinairement refermée à deux plans et l’anse abandonnée dans le ventre sans drainage. Wilms préconise la suture transversale'de la plaie d’entérostomie de façon à agrandir le calibre intestinal età prévenir la sténose ultérieurement possible. On est libre de s'y conformer ou non : nous ne voyons pas que cela puisse mettre à l'abri d’une sténose, s’il doit s’en faire une.

Tout ce que nous venons de voir, vise l'occlusion aiguë complète. Dans l’obstruction, la ligne de conduite est moins nette, et les indications moins impérieuses sont surtout fournies par l'état général et l'intensité des signes fonctionnels; d'une manière générale, on a le temps de la réflexion. Du reste, les lignes générales de l'intervention sont les mêmes : entérotomie, extraction du calcul, entérorraphie.

Quels sont les résultats actuels de ces interventions ?

Il est intéressant de les opposer tout d'abord aux résultats anciens. Les premières statistiques donnent assez régulièrement une léthalité de ro0 pour r00. Audry en 1886, cite 6 opérés, 6 morts, Gonzalès, un an après, 7 cas, 7 morts, En 1897, Raymond, dans sa

LA LITHIASE ET L'INTESTIN 283 thèse, réunissait par contre 32 cas avec 14 décès, soit 64 pour 100 de guérisons.

Les chiffres bien plus complets, colligés par Hermann, donnent 82 opérés avec 52 morts, mais il s’agit dans la plupart des cas, d'opérations faites avant la période antiseptique. Ch. Benning, qui ne retient que les faits de la période décennale 1894-1904, apporte 43 succès et 64 interventions, c’est-à-dire du 67,2 pour 100.

La mortalité, semble donc être aujourd’hui de 32 pour 100 environ, elle s'abaissera beaucoup encore, le jour où on n'aura plus à opérer des calculeux, en péritonite ou en collapsus.

Ce qui. le montre bien, c'est que, en enlevant, dans la statistique de Benning, les cas opérés in extremis, on voit la guérison se produire dans 77,6 pour 100 des cas, bien plus souvent, par conséquent que la guérison spontanée qui, d’après les chiffres relevés, ne s’observe guère que dans la moitié des cas.

Os. XII. — (Clinique de M. le Professeur A. Poncet). — Occlusion intestinale par calcul biliaire. Entérotomie (M. Delore), Guérison.

Il s'agit d’une femme de cinquante-cinq ans qui entre dans le service de M. le professeur A. Poncet pour des accidents d'occlusion intestinale. Il y a cinq jours elle fut prise de coliques violentes, de vomissements qui d'abord biliaires, prirent bientôt le caractère fécaloïde. Météorisme de l'abdomen. Arrêt des gaz et des matières. Anurie depuis quelques jours. Refroidissement des extrémités. Toucher rectal négatif. Au toucher vaginal, un peu de sensibilité du cul de sac postérieur.

En raison du météorisme le siège de l'ohstacle était difficile à

préciser, L'anurie, l'abondance des vomissements plaidaient en faveur d’une lésion del'intestin grêle,

Quant à la cause de l’obstruction, il était bien difficile de la fixer. La malade avait bien eu un an avant des coliques hépatiques et souffrait d'une constipation habituelle, mais on ne pouvait sur ce seul signe faire le diagnostic d'’iléus biliaire.

Laparotomie d'urgence à l'entrée de la malade. Pas de liquide dans le péritoine ; le cæcum est vide.

La première anse intestinale dilatée fut attirée au dehors ; après l’avoir déroulée sur une longueur de dix centimètres à peine, on voit que la lumière intestinale renferme un gros calcul qui l'obstruait complètement. Entérotomie ; extraction du calcul. Suture. L’anse fut maintenue au contact de la plaie qu'on draine, Guérison.

Le calcul, qu'on a extrait, a 5 centimètres de long sur3 delarge, Son volume fait donc présumer qu’il a passé par une fistule cholécysto-duodénale. L

4 Lithiase et Appendicite. — La coexistence d’une cholécystite et d’une appendicite est chose tellement fréquente qu’on ne saurait considérer ces deux lésions comme associées par le simple fait du hasard.

Jusqu'à ces dernières années, on avait bien signalé déjà quelques formes de cholécystite à forme d’appendicite, mais les relations de ces deux localisations infectieuses et leur association sur le même sujetavaient passé inaperçu. MM. Tripier et Paviot, les premiers, dans leurs recherches sur la péritonite sous-hépatique montrèrent la fréquence et l’origine des altérations concomitantes de la vésicule et de l’appendice. La question fut ensuite étudiée en France, par Dieulafoy et,en Allemagne, par Becker (1903). L'année suivante, Lévy, dans sa thèse inaugurale, lui consacrait une étude importante.

Dans le total des faits que j'ai recueillis et qui ne portent que sur des statistiques générales de lithiase, j'en ai trouvé un certain nombre d'exemples. Bien d’autres cas isolés ont été publiés et, en les réunissant, on pourrait arriver à un total de faits imposant, Mais ceux dont je dispose suffisent à mettre en lumière les quelques particularités thérapeutiques, qui me paraissent résulter de cette association morbide.

Il est difficile d'apprécier la fréquence absolue de la coexistence d'une appendicite et d’une cholécystite.

Becker, en 1903, à la clinique de Müller, sur 125 opérations pour lithiase, la signale dans cinq observations. Par contre, Sonnenburg, au cours de 600 laparotomies pour appendicite n’en aurait trouvé que deux cas.

J'ai recherché, pour ma part, tous ces faits dans les statistiques de lithiase biliaire que j'ai réunies : et voici les chiffres auxquels j arrive :

Kôste, 278. (opérations) de lithiasè %. 4 14, =, ,, :7eas Kümmel, 228 — SPL ETAT UE, An == Kehr, 200 — TT PR 0 CRETE LR ÉTANG eNTO07 ALIDOL, TOO ODÉR. LME NO Le, 1 — — de:rgor à 1906, 220 — LOS EE LE

Au point de vue clinique, le syndrome qui résulte de l'association d’une appendicite ou d’une cholécystite calculeuse se caractérise par des signes qui relèvent de chacune de ces localisations infectieuses. Mais ces symptômes ne coexistent pas loujours au même moment et, à côté des formes dans lesquelles les manifestations appendiculaires et vésiculaires se présentent simultanément, il en est d’autres, au contraire, qui se distinguent par l'évolution alternative de ces

236 LA LITHIASE ET LE TUBE DIGESTIF manifestations. Il est donc tout à fait inutile de décrire ici les symptômes de la cholécysto-appendicite. Disons seulement qu’il s’agit le plus souvent de formes chroniques récidivantes.

Dieulafoy a rapporté deux cas, dans lesquels Segond dut intervenir d'urgence, pour parer à des accidents aigus d'infection, et Grant a signalé un fait de perforation double de la vésicule et de l’appendice. Mais, 1l s’agit là de faits exceptionnels. De même, 1l est très rare d'observer des collections péri-appendiculaires volumineuses, et la péritonite de voisinage reste le plus souvent plastique et aboutit seulement à la formation d’adhérences, qui englobent plus ou moins la vésicule, le côlon, le cæcum et l'appendice.

On sait que MM. Tripier et Paviot ont fait précisément de cette péritonite le primum movens des lésions appendiculaires. La coexistence de l’appendicite et de la cholécystite n’est pas fortuite. Pour eux, l'infection est descendante; elle se localise d’abord sur la vésicule ; puis, par l'intermédiaire du péritoine, elle arrive jusqu'au niveau de l’appendice. Sur les appendices enlevés soit à chaud, soit à froid qu'ils ont eu l’occasion d'examiner, ils ont toujours constaté des lésions très étendues de périlonite, alors que la muqueuse, les follicules clos ou les glandes appendiculaires avaient conservé leur intégrité anatomique. En résumé, l’appendice ne fait que subir le processus qui l'entoure et la crise appendiculaire est produite par l’éclosion d’une péritonite à point de départ péri-appendiculaire, cholécystique. L’appendice est pris ou non dans le foyer, 1l y subit passivement les altérations que com-

LA LITHIASE ET L'INTESTIN 287 portent la nature, l'évolution et l'intensité de cette inflammation péritonéale, mais il n’y est pour rien, du moins à l’origine. L'appendice ne joue qu'un rôle secondaire dans la pathogénie de ces lésions, et ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels, que cette inflammation péri-appendiculaire relève d’une lésion primitive de l’appendice.

De même, Dieulafoy admet que, dans la majorité des cas, ce sont les symptômes des lésions biliaires qui ouvrent la scène : les symptômes de l’appendicite n'apparaissaient que secondairement.

Enfin, pour Kehr et pour Lévy, la coexistence d’une appendicite et d’une cholécystite sur un même malade sont les effets d’une même cause, d’une même infection!

Indications chirurgicales. — Qu'on admette avec MM. Tripier et Paviot que l’appendicite est une conséquence de la cholécystite, ou bien qu’on partage à ce sujet les idées de Kehr, il n’en est pas moins vrai que la coexistence de ces deux affections constitue un double danger pour lindividu, qui en est atteint et les

! Appendicite conséculive à la présence des calculs biliaires dans la cavilé appendiculaire. On a publié quelques faits d’appendicites consécutives à la pénétration et à l'enclavement de calculs biliaires de l’appendice. C’est ainsi que Lediard (Gallstones in the Appendix, Lancet, 1907) a publié l’observation d’un malade, dans l'appendice duquel il trouva, à l'opération, onze calculs à facettes, dont le centre élait formé de pigments biliaires et qui étaient composés surtout de cholestérine. Des faits plus ou moins analogues ont été rapportés par Trousseau, Sirey, Rehn, Trèves et Vegeler. Plus récemment, Mayo Robson a publié un cas de péritonite généralisée à la suite de cette complication de la lithiase, mais la plupart de ces faits remontent à unepériode où les calculs stercoraux méconnus étaient pris pour des calculs biliaires. Il s'agit en somme de faits exceptionnels.

indications chirurgicales ne peuvent qu’en être rendues plus pressantes et plus absolues.

Je ne m'attarderai donc pas à discuter la nécessité de l’intervention et je m'occuperai seulement des conditions dans lesquelles elle doit être pratiquée. Elles se résument, d’ailleurs, dans cette simple proposition : 1l faut intervenir sur les deux foyers de l’inflammation. Se contenter d'opérations incomplètes, c’est s'exposer souvent aux conséquences les plus graves et laisser le malade sous la menace de nouveaux accidents.

Les faits qui ont été publiés par Lévy, dans sa thèse, ou ceux, que nous avons recueillis nous-même, le montrent suffisamment. Voici, d’ailleurs, quelques

exemples tout à fait significatifs :

Chez un homme de 46 ans, opéré par Müller, et dont l’observation est rapportée dans le travail de Becker, Deutsche Zeit. f. Chir., 1903), on s'était contenté d'enlever l’appendice. Les douleurs peérsistèrent ; de nouvelles crises apparurent des la convalescerce ; le malade devint ictérique et neuf mois après on fut obligé d'intervenir à nouveau. Cholécystectomie. Guérison.

Dans un cas de Kehr où des accidents dus à l’anesthésie obligèrent à se contenter d’une seule appendicectomie, le malade continua également à présenter des phénomènes douloureux.

Un malade de von Rehn, huit jours après avoir subi une résection de l’appendice, ressentit des douleurs dans la région de la vésicule biliaire et deux mois après, on fut obligé de lui faire une cholécystectomie. Guérison.

La persistance des accidents après une simple appendicectomie paraît être en faveur de la théorie de MM. Tripier et Paviot : l'intervention ne donne rien, parce qu'elle ne s'adresse pas à la véritable cause des lésions, Mais, même si l’on admet les idées de ces auteurs, il ne faut pas croire qu'une opération qui ne s'adresse qu'à la vésicule suffise à amener la guérison.

LA LITHIASE ET L'INTESTIN 289; Dans un cas déjà ancien rapporté par Becker, Czerny s'était contenté d'enlever la vésicule, Le malade mourut de péritonite qui a peut-être son point de départ dans l’appendicite qui existait en même temps et qu’ on -reconnut à l’autopsie. Chez un autré malade, le même chirurgien ne traita que là cholécystite : ; ablation des calculs et cholécystostomie, Les douleurs persistérent et vingt et un mois après, un abeès se développa autour de l’appendice. Incision sans résection de l'appendice. Guüérison. L Le drainage des voies biliaires, même lorsqu'il est combiné à l'incision d'un abcès sans enlever l'appendice est susceptible de laisser persister les accidents. Une femme de cinquante-quatre ans dont l'histoire se trouve dans la thèse de Meusser (léna, 1897) vient à l'hôpital avec un abcès peri-cæcal ayant perforé la paroi abdominale antérieure, Six semaines après les douleurs et latempérature persistant, on fait une nouvelle intervention, La vésicule est saine et. adhérente; on trouve un calcul dans le cystique : cholécystostomie. Mais la suppuration ne se tarit pas. Une pneumonie se développe ensuite qui détermine la mort dé cette malade. A l'autopsie, appendice adhérent au cæcum avec deux petites perforations. | De même, dans un cas de Kôürte, il y avait une cholécystite avec pericholécystite et abces sous-phrénique. Incision de l'abcès et drainage de la vésicule. Malgré cela le malade meurt; à l'autopsie, on reconnaît, en outre, l’existence d’une appendicite avec phlégmon rétro-péritonéal.

Je pourrais encore citer plusieurs faits plus ou moins analogues, mais je crois avoir suffisamment démontré l'utilité d’une intervention qui s'adresse à la fois aux deux foyers de l'infection.

Au point de vue opératoire, la technique sera évidemment bien différente, suivant les conditions dans lesquelles on se trouve, S'il s’agit de malades en pleine poussée aiguë, il semble bien que la meilleure tech-