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nique est celle qui a élé suivie par Segond dans les deux faits, qui ont fait le sujet de la communication de Dieulafoy. Il faut d’abord faire la résection de l’appendice et se contenter ensuite d'ouvrir la vésicule. La cholécystectomie dans de telles conditions me paraît beaucoup plus grave, et j'estime qu’il vaudra mieux la faire dans une opération secondaire.

Lorsqu'il y a simultanément de la gangrène de la vésicule et de l’appendice avec péritonite généralisée, le seul traitement, c’est évidemment l’ablation des deux organes. Ces faits sont heureusement très exceptionnels.

Lorsqu'il s’agit de cholécystite et d'appendicite chronique, il est le plus souvent possible, par une opération bien réglée, de faire l’ablation simultanée de l'appendice et de la vésicule, et c’est l'opération à laquelle il faut donner la préférence, Dans un premier temps de l'intervention, on s’adressera aux lésions appendiculaires et on fera la résection de l’appendice suivant la technique habituelle. Puis, remontant du côté de la vésicule, le chirurgien s’attaquera aux lésions vésiculaires, qu'il traitera par l’ectomie. Seules des difficultés opératoires trop grandes ou le mauvais état général du malade me paraissent contre-indiquer la résection de la vésicule.

On trouvera dans les statistiques que je rapporte à la fin de ma thèse les résultats de nombreuses interventions pour cholécysto-appendicite. Je me borne ici à donner deux observations inédites que je dois à l'obligeance de MM. Bérard et Tixier.

O8s. XIII. — (Service de M. le Dr Bérard.) — Cholécystite et Appendicite. Appendicectomie et Cholécystostomie. Guérison.

Me 0. D..., vingt-huit ans, couturière, est envoyée à l'hôpital avec des signes de péritonite, que son médecin attribue à une infection génitale. On ne relève rien dans ses antécédents héréditaire. Son interrogatoire est très difficile en raison de son état de souffrance et l'on peut seulement arriver à reconstituer son histoire actuelle :

Il y a huit jours, elle fut prise brusquement dans la nuit de douleurs violentes au niveau de la fosse iliaque droite. Le lendemain, vomissements et diarrhée qui ont persisté jusqu’à ce Jour.

À l'entrée, il s’agit d'une malade, infectée, pâle et abattue — Subictère desconjonctives.— Le pouls estrapide, mais bien frappé. 100 pulsations. La température atteint 39° 4.

A l'examen du ventre, on voit qu'il existe un peu de ballonnement. La paroi abdominale est en état de défense : les muscles sont contractés. Par la palpation, on révèle seulement de la douleur dans le côté droit. Il existe de l’empâtement au niveau des fausses côtes, qui se prolonge jusque dans la région appendiculaire. Mais on ne trouve pas de collection.

En présence de ces symptômes et devant l'état général assez bon de la malade, malgré la fièvre élevée, on ordonne le repos absolu avec application de glace.

Deux jours après, la température restant élevée, M, Bérard se décide à intervenir (31 janv. 1908). Incision sur le bord du grand droit pour aborder la vésicule. On tombe sur un foyer d’adhérences, qui s'étend en bas jusqu'au niveau de l’appendice, On dégage alors cet organe et on le résèque. Puis, revenant au niveau de la vésicule où l’on sent un gros calcul, on fait une cholécystostomie. Par l'incision de la vésicule il s'échappe une bile épaissie, trouble. et noire comme du goudron. Extraction du calcul, Drainage. |

Les suites de l'intervention furent simples, La température

292 LA LITHIASE ET LE TUBE DIGESTIF tombe le lendemain. La fistule se ferme au bout d’un mois et

demi. Guérison.

Nous avons récemment pu. obtenir des nouvelles. de cette

malade. La guérison s’est maintenue jusqu'ici.

O8s. XIV, — (Service de M. le D' Tixier:) — Appendicectomie et Cholécystostomie. Guérison.

Femme, cinquante-sept ans, envoyée par le D" Devic.

Depuis cinq mois, elle a présenté cinq crises douloureuses dans le ventre etrattachées à une appendicite ; elle s’est mise au régime lacté depuis trois mois, car les aliments solides lui occasionnent de nouvelles douleurs.

Plastron dans la fosse iliaque droite.

Intervention le 14 février 1908. — Grande incision de Jalaguier. Après l'ouverture du péritoine, on trouve un paquet d’adhérences, réunissant le cœcum et l’appendice, le côlon, le pylore et la vésicule.

On enlève d’abord l’appendice ; puis, après avoir protégé le champ opératoire, on libère les adhérences sous-hépatiques et on fait une cholécystostomie. Vésicule rétractée, renfermant un

calcul. Guérison.

LITHIASE ET PANCRÉATITES

La lithiase provoque très souvent une inflammation chronique de la tête du pancréas; dans quelques cas plus rares, elle détermine sur cet organe des lésions hémorragiques, gangréneuses ou suppurées. Mais, malgré son extrême fréquence, la coexistence d’altérations pancréatiques et de cholélithiase avait passé à peu près complètement inaperçue jusqu'à ces dernières années, et elle n’a guère été étudiée que depuis

une trentaine d'années.

LITHIASE ET PANCRÉATITES 293 D'abord signalé par Chiari et par Klebs en 1876, le rôle étiologique des calculs biliaires dans le développement des pancréatites, a ensuite été bien décrit par Reginald Fitz en 1889. Pendant les dix années qui suivirent, la question fut complètement étudiée en Allemagne, en Angleterre et en Amérique, où les opérations pour lithiase étant beaucoup plus fréquentes, il était beaucoup plus facile d’en recueillir des exemples. A cette période se rattachent les travaux de Kôünig, de Kôrte, d'Opie, de Mayo Robson, de Gessner, etc.

in France, Lancereaux, le premier, dans son Traité sur les maladies du pancréas, consacrait un chapitre à ses lésions inflammatoires. Depuis cette époque, les pancréatites ont fait l'objet de nombreux travaux, parmi lesquels il convient de citer surtout ceux de Terrier et de son élève Desjardins (th. Paris, 1904), de Quénu et Duval / À. de Chirurgie, 1905), de Daviau (th. Paris, 1906), de Villar (Rapport au Congrès de Chirurgie 1906) et de Carnot (Traité de médecine et de thérapeutique, 1908). Signalons encore les travaux récents de Lafosse(th.Paris, 1907) et Mayo {The Journal of the Amer. med. Assoc.. 1908).

Etiologie. — Au point de vue étiologique, Quénu et Duval, d’après l'étude des 104 cas qu'ils ont réunis dans leur mémoire, concluent que la pancréatite est beaucoup plus fréquente au cours de la lithiase du cholédoque que dans la lithiase vésiculaire. Il semble également que le siège des calculs a une influence sur la variété anatomique des pancréatites, puisque leurs cas se décomposent ainsi :

Calculs de la vésicule, 46 cas.

PANCRCAUILE CATORIQUE NX, à. >, cs 1 21 DOUCLPALIIPIEUDDUTES 0. ASP ER ANEG Pancréatite hémorragique 41.154 000 ETS

Npnispéotee itunes TE

Calculs du cholédoque, 48 cas.

Pancréatite chronique Entente nt 299 Pancréatitésuppttée tram mu SR. 1 66 Pancréatite hémorragique: 41.250 out 3

Calculs de l’'ampoule de Vater, 19 cas.

Pañcreatite CHrOMQUE PR CC ER ENS Pancréatite suppurée 020. REC ON Pancréatite hémorragique . . ,. .

Les faits nouveaux, dont nous disposons ne sont pas assez nombreux, pour permettre la confirmation ou l'infirmation de ces données.

Quant aux formes de lithiase, qui retentissent plus spécialement sur le pancréas, 1l est bien difficile de les déterminer. Dans les observations publiées, on voit qu'il existe souvent, depuis longtemps, des accidents hépatiques : coliques avec ou sans ictère, et on serait tenté de conclure que le malade est un lithiasique déjà depuis de longues années. Mais nous savons actuellement que la pancréatite peut se traduire par des signes, qui en imposent tout à fait pour des accidents lithiasiques. Arnsperger a bien insisté sur ce fait; ainsi, le stock des observations anciennes ne peut servir à résoudre ce problème.

Au point de vue anatomique, les lésions du pancréas qu'on rencontre dans la cholélithiase peuvent revêtir les types les plus variés et il est classique de décrire des formes hémorragiques, des formes suppurées, des formes gangréneuses et des formes ulcéreuses. Mais, je nesaurais m’étendre ici sur la description de ces altérations anatomo-pathologiques. Qu'il s'agisse de formes suppurées ou gangréneuses, hémorragiques ou

LITHIASE ET PANCRÉATITES 295 ulcéreuses, la pancréatile se présente en clinique soit sous une forme aiguë, soit sous une forme chronique. Nous allons en rappeler brièvementles caractères prineipaux de façon à mieux en faire ressortir les indications thérapeutiques.

1° Forme aiquë.— La pancréatite aiguë débute quelquefois par des prodromes gastro-intestinaux, souvent d’une façon inattendue, au milieu d’une santé parfaite. Elle peut avoir dans quelques cas une allure tout à fait suraiguë, se traduisant sous le masque d’une occlusion intestinale aiguë ou d’une péritonite par perforation. La mort survient en un laps de temps, qui varie de quelques heures à quelques jours, mais toujours d’une façon très rapide.

À côté de ces formes suraiguës, on a signalé un certain nombre d’autres faits, dans lesquels le début, pour être aussi dramatique, ne s’accompagne pas de symptômes aussi alarmants, où du moins, les signes qui le caractérisent, s’atténuent peu à peu pour revêtir une intensité beaucoup moins marquée. La douleur, les vomissements, la fièvre du début font souvent défaut. Il existe surtout des signes de dyspepsie pancréatique, l'amaigrissement est rapide. Enfin, dans quelques cas, on note l'existence d’une tumeur à l’épigastre dont le siège est un peu différent suivant le point de l’organe intéressé. La maladie évolue en quelques jours, parfois en quelques semaines, et se termine ordinairement par la mort. Mais elle peut aussi passer quelquefois à la chronicité.

29 Pancréatites chroniques. — Les pancréatites associées à la lithiase biliaires revêtent le plus souvent la

forme chronique. Elles sont alors caractérisées d’abord par un certain nombre de troubles biliaires ou gastrointestinaux ; douleurs hépatiques, ictère, diminution de l'appétit, gastralgie, etc. Puis lorsque l'affection est installée,elle se caractérise principalement par lessignes suivants : amaigrissement rapide et asthénie, point douloureux à 5 ou 6 centimètres au dessus de l’ombilic, avec irradiation à l’épaule gauche ou dans la région interscapulaire, ictère s’établissant par poussées successives, troubles digestifs plus ou moins marqués, vomissements, diarrhée, stéarrhée, etc. Dans quelques cas enfin, ilest possible de sentir une tumeur plus ou moins dure à l’épigastre.

Comme il est facile de le voir par ce rapide exposé, le syndrome pancréatique ressemble étrangement au syndrome hépatique. Tout au plus pourrait-on faire valoir pour les distinguer: le siège un peu différent de la douleur et de ses irradiations ; la plus grande fréquence des vomissements dans la pancréatite et l’existence de diarrhée ; enfin l’amaigrissement plus rapide que lorsqu'il s’agit de lithiase isolée. La tumeur pancréatique a certainement une grande valeur, mais on ne la rencontre que rarement en clinique. :

On comprend qu'en présence de signes physiques ou fonctionnels aussi vagues on ait cherché, par des moyens de laboratoire, à dépister les lésions du pancréas ; à cet effet, différents moyens ont été proposés ; mais, la plupart ont été abandonnés peu après leur apparition. On ne compte plus sur l’épreuve du salol proposé par Sahli; de même la réaction de Cammidge, dont on avait beaucoup espéré au début, a été réconnue

LITHIASE ET PANCRÉATITES 297 comme tout à fait artificielle. Ham et Cléland l'ont obtenue avec une urine quelconque, ce qui lui enlève beaucoup de la valeur que lui avait accordée Mayo Robson. |

Devant l’insuccès de ces analyses d'urine, R. Gaultier a eu plus récemment l’idée de s'adresser à l'examen des fèces, et dans diverses publications, il s’est attaché à montrer les différences qui se produisent dans l’élimination des graisses, suivant qu’il existe des altérations hépatiques ou pancréatiques. j

Les données qu’il a développées, mais sur lesquelles nous ne saurions insister 1c1, ont permis à Chauffard, à Quénu et Duval, à Terrier de diagnostiquer des lésions pancréatiques, qui ont été retrouvées au cours de l'intervention. Mais 1l s’agit d’une méthode encore trop récente pour pouvoir en établir réellement la valeur.

. Traitement chirurgical. — Au point de vue thérapeutique, 1l convient d'étudier séparément les formes aiguës et les formes chroniques de la pancréatite.

En présence des formes hémorragiques, suppurées ou gangréneuses, avec des signes graves de péritonite, il est bien évident que le seul traitement à envisager est l'intervention chirurgicale d'urgence. Il! faut y avoir recours sans perdre un seul instant, car là seulement se trouve le salut. £

Le principe de cette thérapeutique sur les détails de laquelle je ne veux pas m’étendre consiste à se porter sur la collection en suivant la voie par laquelle elle tend à s’extérioriser. La voie lombaire préconisée par

Pierre Delbet pour les collections rétro-péritonéales,est une voie d'exception. Kürte l’a employée pour des collections qui venaient bomber en arrière, mais non sans avoir eu beaucoup de difficultés, en raison surtout de l'importance des organes, situés à la face postérieure du pancréas, en raison aussi du peu de jour qu’elle donne, et de la profondeur à laquelle il faut opérer. La vole thoracique transpleuro-péritonéale peut avoir quelques indications exceptionnelles (Guinard). C'est évidemment la voie antérieure qui constitue le meilleur procédé pour aborder les pancréatites. Elle est, pour beaucoup de chirurgiens, la voie la plus facile et la plus sûre, et c’est à elle que Desjardins, Villar et Lafosse donnent la préférence.

L’abdomen ouvert, on fendra l’épiploon gastrocolique pour pénétrer dans l'arrière-cavité ; on évacuera les collections, qui peuvent se rencontrer à ce niveau, mais 1l ne faudra pas se contenter de cette simple intervention. Il faut aller plus loin, jusque sur le pancréas et, suivant qu'il existe un foyer hémorragique ou suppuré à type infiltrant ou à type enkysté, on aura recours à la pancréatotomie avec tlamponnement consécutif ou bien à l'ouverture de la poche avec marsupialisation dans tous les cas où elle sera possible. En outre, 1l faut toujours explorer les voies biliaires et faire la cholécystostomie.

Réunissant, en 1905, les faits publiés de pancréatiles aiguës associés à la lithiase, Quénu et Duval arrivaient aux résultats suivants:

Pancréatite hémorragique . . . 5 cas 5 morts. Pancréatite suppurée ou nécrolique, 16 ças 8 morts,

LITHIASE ET PANCRÉATITES 299 Les 8 cas de guérison obtenus à cette époque comprenaient :

4 abcès enkystés du pancréas (Mayo Robson, Kôürte, Hahn, Pearce Gould).

1 pancréatite nécrotique (Kôürte).

1 péripancréatite suppurée (Kehr).

2 pancréatites avec nécrose graisseuse disséminée (Kôürte, Beck).

Dans ces 8 cas, 6 fois le chirurgien a combiné au drainage du pancréas le drainage des voies biliaires principales ou accessoires, Il semble donc bien, comme le disent Quénu et Duval, à qui nous empruntons ces faits, que le drainage biliaire soit un utile adjuvant du drainage pancréatique.

Signalons seulement, comme observations plus récentes de pancréatites aiguës :

1 cas de Kümmel] dans lequel il s'agissait d'une nécrose graisseuse du pancréas. On fit une laparotomie exploratrice : le malade mourut, un mois après, de péritonite, après avoir présenté une pleurésie gauche et une thromhose de l'artère iliaque droite.

4 nouveaux cas de Kehr/Drer Jahre der Gallensteinchir.,1908). Une fois il s'agissait de lithiase avec pancréatite aiguë se traduisant par un épanchement purulent dans l'arrière cavité des épiploons. Cholécystectomie, drainage de l’hépatique, drainage de l'arrière cavité. Guérison. Dans les 3 autres faits, il s'agissait d'une nécrose du pancréas avec abcès de l’arrière-cavité. On fit une fois la cholécystectomie et la fixation du pancréas. à la paroi; drainage, mort de péritonite. Dans le deuxième cas, cholécysto-gastrostomie pour parer à la rétention biliaire et drainage de l'abcès, Mort de collapsus au deuxième jour. Dans le troisième, qui fut traité par l'ouverture de l’abcès et la cholécystostomie, il persista une fistule biliaire et pancréatique. Kehr fit secondairement, et avec succès, une première anastomose entre la poche pancréatique et la vésicule, et une deuxième entre la vésicule et l'estomac. Guérison.

Huit cas de la clinique de Rher ont été rapportés récem-

ment par Nœtzel; 1 guérison, 7 morts,

Pancréatiles chroniques. — L'inflammation chronique du pancréas au cours de la cholélithiase est un fait actuellement bien connu, mais elle ne détermine pas toujours les mêmes accidents et elle ne saurait comporter toujours et partout les mêmes indications thérapeutiques.

Il existe d'abord un certain nombre de malades, chez lesquels l’'inflammation du pancréas ne détermine à peu près pas de modifications des fonctions digestives ou de l'état général. Malgré les nombreux progrès réalisés dansla séméiologie du pancréas, iln’est pastoujours possible, à l'heure actuelle, de dépister les altérations de cet organe. Dans la plupart des cas, on se croit en présence d’une simple lithiase biliaire et seule l'intervention permet de reconnaître l'existence de lésions pancréatiques. Lorsqu'on examine même, systématiquement, l’état de cette glande au cours des opérations pour lithiase, on voit que son parenchyme est très souvent enflammé, et pour Kehr la pancréatite ne se rencontre pas moins que dans le tiers des cas. Dans tous ces faits, le seul traitement de la lithiase, sans intervention spéciale sur le pancréas, donne d'excellents résulfats : je n’insiste pas davantage.

A côté de ces formes, 1l en existe d’autres dans lesquels les troubles digestifs, qui résultent de l’altération des fonctions pancréatiques, déterminent rapidement un amaigrissement prononcé et une cachexie très marquée. Si les calculs sont intervenus à un moment donné, pour favoriser: je apparition de cette pancréatite, c'est elle qui, souvent, devient secondairement responsable de la rétention bilaire et de l’angiocholite qui en

LITHIASE ET PANCRÉATITES 301 est la conséquence. Rétention biliaire et pancréatique, infection de ces canaux, troubles digestifs accentués : telles sont -donc les raisons d’être d’une intervention chirurgicale qui doit être aussi précoce que possible. |

Au point de vue thérapeutique, il est bien évident que, pour agir efficacement sur la sclérose du pancréas, il faut s'attaquer aux voies biliaires et traiter la lithiase qui cause et qui entretient ces lésions. C'est le seul moyen que nous ayons pour faire disparaître à la fois la rétention et l'infection de la bile ou du liquide pancréatique. La pancréatectomie cer vicale feraitsansdoute disparaître la compression exercée sur le canal de Wirsung et sur le cholédoque. Mais, outreses difficultés et sa gravité, elle ne remplirait qu'une partie du programme thérapeutique en laissant persister les accidents d'infeclion biliaire. La simple libération des adhérences et le dégagement du cholédoque constituent une méthode insuffisante.

Mais, à quelle intervention sur les voies biliaires doit-on réserver la préférence ?

Lorsqu'on recherche les faits de pancréatite et lithiase opérés à ce jour, on voitque presque toutes:les opérations, possibles sur les voies biliaires, ont été pratiquées : leur nature semble avoir été commandée surtout par le siège du calcul, par le degré d'infection des voies biliaires et par les préférences de chaque chirur-

glen.

Voici d’ailleurs, d'après Quénu et Duval, le nombre et le résultat de ces divers procédés :

Cholécystostomie simple. , . . . 12 cas 2 morts. Cholédocotomie simple . . . . . GE =:

Duodénocholédocotomie. . . . . 3 —

| Cholécystostomie et cholédocotomie . 18 — Cholécystectomie simple. . . . . 3— 1 — Cholécystectomie avec cholédoco-