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Comme le montre le tableau ci-dessus, la simple ablation des calculs, sans drainage des voies biliaires a été quelquefois suffisante à arrêter l’évolution d’une pancréatite chronique. Mais il s’agit là de faits exceptionnels sur lesquels on ne peut ni on ne doit compter et, dans tous les cas, 1l est bien préférable de recourir au drainage des voies biliaires. Quatre méthodes restent donc susceptibles d’être employées :

= La cholécystostomie ;

La cholédocotomie avec drainage :

La cholécystectomie avec drainage de l’hépatique;

Les anastomoses bilio-intestinales.

Quel sont les avantages et les inconvénients de chacune de ces opérations ?

a) La cholécystostomie est de beaucoup la méthode la plus facile ; elle est moins grave en tant qu’opération, beaucoup plus rapide d'exécution. Elle réalise malheureusement, dans bien des cas, un drainage insuffisant des voies biliaires, Le cystique, sans être complètement imperméable, ne peut suffire à détourner

LITHIASE ET PANCRÉATITES 303 toute la bile à l'extérieur. Une partie de cette bile infectée continue à rester en contact presque permanent avec le pancréas ; et cela constitue évidemment un obstaclesérieux à larégression deslésioninflammatoires. Tout au plus, peut-elle étre suffisante dans le cas où la vésicule, à peu près saine, est seule à renfermer des calculs, que les voies principales sont complètement libres et les lésions pancréatiques peu accusées.

Ces conditions sont rarement réalisées.

b) La cholédocotomie avec drainage est, a priori, plus rationnelle que la cholécystostomie. En mettant le drain dans le cholédoque et non dans l’hépatique, au-dessous de l'embouchure du cystique, on pourrait, ainsi que le dit Desjardins, faire à la fois le drainage des voies principales et des voies accessoires. Ainsi, on s'attaquerait en même temps aux lésions vésiculaires dont on pourrait par ce moyen espérer amener la disparition. Mais les nombreux arguments que nous avons fait valoir plus haut en faveur de la cholécystostomie dans la lithiase vésiculaire retrouvent ici toute leur valeur.

Conserver une vésicule enflammée aux parois épaissies, c'est s’exposer à de nouveaux accidents, à des récidives, sans avoir même l'espoir, si la rétention biliaire se reproduit, de pouvoir se servir de cet organe pour rétablir le cours de la bile dans l'intestin.

Le drainage des voies biliaires principales, pour s'adresser plus directement que la cholécystostomie, aux lésions pancréatiques est donc une méthode insuffisante et il faut actuellement lui préférer l'opé-

304 LA LITHIASE EŸ LE TUBE DIGESTIF ration de Kehr. Il n'est réellement indiqué que si la vésicule est normale ou peu altérée. |

c} Cholecystectomie avec drainage de l'hépatique. — La fréquence des altérations vésiculaires dans la pancréatite chronique est telle qu'on est obligé de recourir à l'opération radicale. D'ailleurs, comme le fait remarquer Desjardins, non seulement la cholécystectomie met à l'abri des complications ultérieures, mais encore elle facilite beaucoup l’opération sur les voies principales. Elle donne un jour énorme pour l'exploration du cholédoque et Le drainage de l’hépatique, et permet ainsi de faire une opération beaucoup plus rationnelle et bien meilleure.

d) Anasltomoses entéro-ou gastro-biliaires. — Tous les auteurs s'accordent actuellement à rejeter les anastomoses biliaires dans le traitement de la pancréatite chronique. En outre de leur mortalité plus élevée, elles ont le gros inconvénient de ne traiter que le rétablissement du cours de la bile, sans s'occuper des lésions inflammatoires considérables, qui sont à la fois l’origine et la conséquence de la lithiase et de la pancréatite, et pour ce motif il faut en rejeter l'emploi. Une seule restriction est nécessaire, sur laquelle Quénu et Duval ont insisté avec raison. Avant de rejeter l’anastomose, il faut être sûr que l’induration pancréatique n’est pas du cancer, car, pour le néoplasme, le drainage cutané serait la pire méthode.

e) Résultats. — Je ne saurai m'étendre ici sur les résultats éloignés du drainage des voies biliaires dans les pancréatites chroniques. Je renvoie pour cela à l'excellente thèse de Desjardins et au mémoire de

LITHIASE ET PANCRÉATITES 305 Quénu et Duval. Disons seulement que Mayo Robson a des résultats qui datent de 1 an (2 cas), 2 ans (4 cas),

4 ans (1 cas). Une malade de Riedel se portait tout à fait bien, 5 ans après l'intervention.

Après le mémoire de Quénu et Duval, de nombreux

faits de choléhithiase et pancréatite chronique ont été publiés. Kehr, à lui seul, dans son dernier ouvrage, en a signalé 43 exemples, et, dans les statistiques que je rapporte à la fin de ma thèse, on en trouvera de nombreux cas. Il m’a paru inutile de les réunir ici. Je me contente donc de donner une observation inédite recueillie dans le service de mon maître, le professeur Poncet.

Ogs. XV (Clinique de M. le Professeur Poncet). — Obstruction calculeuse du cholédoque. Pancréatite chronique. Etat général grave. Collapsus pendant l’anesthésie. Cholécystostomie (M. Delore). Mort au bout de deux mois.

Femme de quarante-neuf ans, entrée à la clinique du Professeur Poncet, le 28 juillet 1900.

Il y à trois ans, elle a ressenti de vives douleurs, sous forme de coliques, dans je flanc droit. Depuis lors, il persiste un ictère foncé, de la décoloration des selles, de la fièvre oscillant entre 375 et 389,5,

Amaigrissement marqué.

Actuellement, on sent un gros foie abaissé, dont le bord antérieur descend bien au-dessous de l’ombilic. La vésicule n'est pas perceptible. La quantité d’urée est diminuée de moitié dans les urines.

Laparotomie para-médiane (M. Delore). Après ouverture du péritoine, on voit que le foie adhère par son bord antérieur à la paroi abdominale. Il.est tellement volumineux qu’on l’explore par une ponction exploratrice. Mais on ne trouve aucune collection. Foie uniquement cirrhotique.

Le ligament cystico-colique est très développé et l'on doit le sectionner pour explorer la face inférieure du foie. La vésicule, petite, ne contient pas de calculs. Par contre, on aperçoit trois à quatre calculs, tout petits, du volume d’un pépin de poire, situés dans le cholédoque et qui disparaissent rapidement derrière la tête du pancréas. Cette tête du pancréas est hypertrophiée, enflammée. Légère ascite.

On se mettait en devoir de pratiquer une choïédocotomie, lorsque le pouls devint filant, la respiration s'arrêta. Après la respiration artificielle, on crut prudent de terminer rapidement l'opération par une cholécystostomie.

Le 28 août, départ de l'Hôtel-Dieu. L'opérée se cachectise de plus en plus, elle a des hémorragies intestinales graves. Mort

deux mois après.