IV. — LA LITHIASE ET LE PÉRITOINE

Au cours de la cholélithiase, le péritoine peut être infecté soit par la perforation des voies biliaires dans la cavité péritonéale, soit par simple propagation inflammatoire. Suivant l'intensité du processus infectieux et suivant l’élat antérieur du péritoine, on peut voir se développer soit une péritonite généralisée, soit une péritonite localisée, soit enfin une péritonite plastique plus ou moins étendue.

Je vaisrapidement donner les indications opératoires que comporte chacune de ces formes.

1° Péritonites généralisées. — J'ai déjà dit, en m'occupant des cholécystites aiguës infectieuses, que souvent l'opération précoce avait permis de recon-

LA LITHIASE ET LE PÉRITOINE 307 naître l'existence d’un épanchement séreux dans la cavité abdominale, indice évident de son inflammation. Dans les formes gangrèneuses de la cholécystite en parüculier, où le péritoine est plus vite envahi, cette réaction péritonéale est très fréquente. Je n’insiste pas davantage. J'ai montré que, malgré l'existence de cette péritonite au début, la guérison avait pu être quelquefois obtenue grâce à la précocité de l'intervention. Le traitement est ici celui des cholécystites suraiguës infectieuses, que j'ai déjà décrites. J'ai dit, à ce sujet, que, dans tous les cas où l’état du malade le permet, c'est à la cholécystectomie qu'il faut recourir. Le drainage simple de la vésicule et du péritoine est habituellement insuffisant et laisse persister des accidents infectieux, auxquels le malade ne tarde pas à succomber.

Beaucoup plus intéressantes sont les péritonites généralisées consécutives à la perforation d’une vésicule calculeuse. Elles ont, d’ailleurs, déjà fait l’objet de nombreux travaux, parmi lesquels je citerai la thèse de Bricka (1900), inspirée par M. le professeur Poncet, et les travaux de F. Kônig (1902), de Neck (1902), d'Erdmann (1903), de Thiel (1904), de Nœtzel (1905), de Ricketts (1905), de Bordes (1906), etc.

Au point de vue étiologique, les péritonites par perforation sont une complication assez rare de la cholécystite calculeuse. Nœtzel, dans son étude sur le traitement chirurgical de la péritonite, n’en trouve que 6 cas sur 241 péritonites. Kürte n’en signale que 4 cas sur 9 de péritonites généralisées au cours de la cholélithiase, et, dans les nombreuses statistiques que j'ai

308 LA LITHIASE ET LE TUBE DIGESTIF réunies à la fin de ma thèse, on voit qu'il n’en existe qu'un petit nombre de cas.

Dans la thèse récente de Bordes, nous trouvons trois cas de péritonite par perforation dus à M. le professeur Jaboulay et une autre de Villard.. Voici un autre fait observé dans le service de M. le professeur Poncet :

Oss. XVI. — Cholécystite calculeuse. Perforation spontanée de la vésicule. Péritonite diffuse, Cholécystectomie. Drainage de l’hépatique et du ‘péritoine (M. Delore). Mort.

Femme de quarante-sept ans, atteinte le mois dernier de deux crises de douleurs dans l'hypocondre droit, avec vomissements.

I] y a deux jours, survint une violente douleur dans l'hypocondre droit, bientôt suivie de vomissements et de météorisme. Actuellement, g mai 1907, on constate : arrêt des gaz et des matières, météorisme abdominal très prononcé, et surtout tuméfaction douloureuse dans l’hypocondre et la fosse 1liaque du côté droit.

Pouls — 110, mauvais facies, température — 38°,5.

La laparotomie sus-etsous-ombilicale, pratiquée par M. Delore, montre de la bile libre dans le grand péritoine. Elle vient de la vésicule, dont le fond offre une perforation de 4 à 5 milhmètres de diamètre, Elle ne contient pas de calculs. La paroi n'est pas épaissie. Tout autour d’elle, sauf au niveau de la perforation, 1l existe des adhérences facilement décollables au doigt et de formation récente. On enlève cette vésicule très facilement. Du cystique ouvert s’échappent des flots de bile d'aspect normal. Le cathétérisme du cholédoque et de l’hépatique démontre la perméabilité des voies biliaires. On termine par un drainage du canal hépatique, par l’assèchement du péritoine et un large drainage. Mort trois jours après.

À l’autopsie, on trouve des lésions de péritonite diffuse ; pas de corps étrangers des voies biliaires, ni d’obstacle à l'écoulement de la bile, aucune lésion du pancréas ou duodénum,

Au point de vue thérapeutique, les perforations de la vésicule et les péritonites généralisées qui en sont la conséquence ne sauraient mériter de longs développements. Le traitement ne peut être sujet à discussion. Il faut intervenir, et même intervenir dans le plus bref délai. La guérison dépend de la précocité de l’intervention.

À quelle opération aura-t-on recours ? Cela dépend des circonstances dans lesquelles on se trouve et du diagnostic qui aura été fait. Lorsque les antécédents du malade permettent de supposer qu'il s’agit d'une péritonite biliaire, l’incision latérale ou l’incision de Kehr devront être pratiquées, car elles donnent plus de jour sur le siège des lésions que la laparotomie médiane. Celle-ci sera réservée pour les cas où l’on n’a pas fait le diagnostic de la cause de la péritonite.

Une fois le péritoine ouvert, dans tous les cas où la chose est possible, c’est à la cholécystectomie qu'il faudra donner la préférence. Qu'il s'agisse de cholécystite ulcéreuse ou de cholécystite gangréneuse perforée, 1l est bien évident que leur ablation s'impose. Seul le mauvais état du malade pourrait contre-indiquer cette opération et nécessiter la simple cholécystostomnue,

Il est difficile d'établir par des chiffres les résultats de la cholécystectomie dans le traitement des perforations de la vésicule, car il existe vraisemblablement un très grand nombre d'insuccès, qui ne sont pas publiés. J'estime cependant que c’est la méthode de choix. Le simple drainage et l'isolement de la vésicule par des mèches de gaze, recommandés par Bordes me paraissent devoir être seulement réservés aux cas

dans lesquels l’ectomie n’estpaspossible. Kürte, Kôünig, Schnitzler ont obtenu par cette méthode de très beaux résultats.

Nœtzel a publié six cas de la clinique de Rehn, dans lesquels la cholécystectomie a donné deux guérisons et quatre morts. Ricketts, dans un travail que nous n'avons malheureusement pas pu nous procurer (Saint-Louis med. Review, 1905, 18 février) a réuni 203 cas de rupture de la vésicule dont voici les conclusions pour ce qui concerne les ruptures spontanées. L'opération donne une proportion de succès de 58 pour 100, tandis que la guérison spontanée, beaucoup plus rare, ne s'observe que dans 6 pour 100 des cas,

En outre, si l'on cherche à se rendre compte de la valeur du procédé employé, on voit que dans 8o pour 100 des cas de guérisons, c’est l'ectomie qui avait été pratiquée, tandis que dans les 4/5 des insuccès obtenus, on n'avait fait que le simple drainage de la cavité péritonéale.

Sans tenir un compte absolu de ces chiffres, qui, comme toutes les statistiques de ce genre, faites d’après des cas isolés, comportent un certain nombre de restrictions, on voit que malgré les mauvaises conditions dans lesquelles elle est pratiquée, la cholécystectomie est susceptible de donner de très bons résultats.

Küster et Verral, dans des faits analogues, ont fait avec succès la suture d'une perforation vésiculaire, mais, malgré cela, cette thérapeutique ne me paraît jamais devoir être conseillée, car elle s'oppose au drainage des voies biliaires infectées.

Pour la même raison, et malgré les résultats expérimentaux d’'Enderlen et Justi, de Baldassari et Gardini, les greffes épiploïques ne doivent pas être appliquées au traitement de ces perforations.

LA LITHIASE ET LE PÉRITOINE 311 Enfin, qu’on pratique la cholécystectomie ou qu'on soit dans la nécessité de faire une simple cholécystostomie, il est bien évident que la cavité péritonéale devra être soigneusement drainée. Les chirurgiens allemands sont très partisans du lavage du péritoine avec du sérum artificiel chauffé, mais cette thérapeutique est beaucoup: plus discutée. en France où son emploi n’a guère été fait Jusqu'ici. D'une façon générale, les mêmes règles thérapeutiques que dans toute péritonite aiguë doivent être appliquées dans le traitement des péritonites bihaires et je ne saurais y insister davantage.

2° Péritonites localisées. — La thérapeutique des péritonites localisées dans la lithiase biliaire ne saurait mériter de longs développements. Quel que soit le siège de l’abcès, en effet, qu'il s’agisse d’une péricholécystite antérieure, d'une péritonite de l’arrière-cavité des épiploons, ou d'un abcès sous-phrénique, le seul traitement qui s'impose, c'est l'ouverture et le drainage de l’abcès, suivi ou non de l’ablation immédiate de la vésicule.

Les nombreux arguments, que j’ai développés, à propos de l’empyème de la vésicule, sur la nécessité de la cholécystectomie me dispenseront de revenir ici sur ce sujet. Un seul point mérite donc d’être précisé ; le moment de l'intervention. Faut-il recourir d'emblée à l’ablation de la vésicule ?

Contrairement aux règles, que j'ai formulées plus haut pour le traitement des péritonites généralisées, où j'ai préconisé l’ablation immédiate de la vésicule, je crois que dans le cas d’abcès on peut être moins

formel. L'infection est moins grave : on peut se contenter d’abord d’un simple drainage et faire la cholécystectomie secondaire, La question est ici la même que pour la résection de l’appendice à chaud. Certains chirurgiens préfèrent la pratiquer d'emblée. D'autres, au contraire, attendent pour opérer à froid. Cela doit dépendre, à mon avis, des conditions, locales et générales dans lesquelles on est appelé à intervenir. Lacholécystectomie ne doit être faite, que lorsqu'elle peut être pratiquée sans faire courir trop de risques au malade. Dans tous les autres cas, il faut se contenter d’une simple stomie et faire l'ablation secondaire de la vésicule. Mais je ne crois pas qu’on puisse se dispenser de cette seconde intervention. Voici d’ailleurs une observation de M. Bérard qui sert à le montrer :

Os. XVII (due à l'obligeance de M. le Professeur agrégé Bérard). — Cholécystite et péricholécystite suppurée : r'° opération 7 mai 1904. Ouverture d’un abcès ; »e opération : 8 juin 1905. Cholécystostomie: Persistance d’une fistule ; 3° opération ; 4 octobre 1906. Cholécystectomie. Guérison.

Il s'agit d’une femme de quarante-deux ans qui entre le 2 avril 1904 à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. le professeur Lépine pour une cholécystite. Au bout de quelques jours, la malade fut envoyée dans la service de M. Jaboulay, suppléé par M. Bérard, Elle souffre de douleurs abdominales permanentes avec quelques paroxysmes ; elle a des vomissements bilieux ou alimentaires à peu près quotidiens ; à l'examen, enfin, on contate une tumeur lisse, arrondie qui semble en contact avec la face inférieure du foie. Pas de troubles fonctionnels hépatiques, pas d'ictère, pas de pigments dans les urines.

7 mai. — M. Bérard fait une incision médiane sus ombilicale. On arrive peu à peu sur un foyer inflammatoire constitué par de petites cavités anfractueuses d'où viennent du pus et des

fongosités, Etant donné l'obésité de la malade et les difficultés de l'opération, on se contente de drainer ces différents abcës.

La malade fut d'abord soulagée par cette intervention et un mois plus tard, elle sortait, ne conservant qu'une toute petite fistule.

Mais un an après elle revient à la Croix-Rousse dans le service de M. Bérard, en disant que son ventre a augmenté de volume et qu'elle éprouve de violentes douleurs abdominales. Dans l'hypocondre il persiste un petit trajet fistuleux et la palpation révèle un empâtement profond.

2° untervention le 8 juin 1905. — Le cathétérisme du trajet fistuleux conduit jusqu’à la face inférieure du foie, On incise la paroi en se guidant sur ce trajet. On arrive ainsi jusque sur la face inférieure du foie, où l'exploration du doigt permet de reconnaitre des calculs dans la vésicule, laquelle est englobée par de nombreuses adhérences.

Incision de la vésicule, dont on retire trois calculs, On reconnaît que le cholédoque est absolument libre, Cholécystostomie et suture de la paroi à un seul plan.

Les suites de l'opération furent d’abord normales, mais, au vingtième jour, la malade présente subitement de l'angiocholite. Elle quitte l’hôpital trois semaines après en bon état.

Pendant huit mois, la malade va à peu près bien, mais à la suite d’une chute, sa fistule se remet à donner. Aussi le 4 octobre 1906, elle entre de nouveau dans le service de M. Bérard, où l’on fait une cholécystectomie sous -séreuse avec autoplastie de la paroi. Guérison. La vésicule ne renfermait pas de calculs; la persistance de la fistule était due uniquement à l'existence d’une poche indurée, non susceptible de se rétracter.

Les abcès sous-phréniques d'origine biliaire sont tout à fait exceptionnels. Ils ont été bien étudiés par P. Carnot qui a inspiré à ce sujet la thèse de son élève Gély. D'après cet auteur, ils ne représentent guère que

314 LA LITHIASE ET LE TUBE DIGESTIF 7 pour 100 des collections sous-diaphragmatiques Grüneisen, sur un total de 60 observations recueillies à la chinique de Kôrte n’en a recueilli que deux exemples. Leur thérapeutique ne présente aucune particularité. Elle consiste essentiellement à faire le drainage de l’abcès par la voie abdominale, ou par la voie thoracique suivant leur localisation et à faire ensuite la cholécystectomie. Celle-c1 a été faite dans un même temps opératoire, chez un malade dont Kehr rapporte l’observation dans son livre de Technique, mais le plus souvent, la cholécystectomie ne peut être faite que dans un second temps.

3° Péritonites plastiques. — Dans un certain nombre decas, la cholécystite calculeuse n'aboutit qu'à la formation d'adhérences entre les différents organesde la région vésiculaire. MM. Tripier et Paviot ont récemment aturé l'attention sur ces périlonites soushépatiques et ont bien mis en évidence leur ‘point de départ au niveau de la vésicule.

Au point de vue clinique, elles se caractérisent tantôt par des accès de coliques plus ou moins fréquents, à type cholécystique, gastralgique ou intesünal — tantôt par une douleur presque continue. Il existe des signes digestifs presque constants : état saburral de la langue, perte de l'appétit, troubles gastriques, constipation, etc. Du côté de l'appareil biliaire, il existe souvent du subictère; au moment même des paroxysmes 1l n'est pas rare de trouver de lictère. Dans un grand nombre de cas, enfin, les adhérences délerminent sur les organes voisins une série de trou-

LA LITHIASE ET LE PÉRITOINE 315 bles, qui en gènent plus ou moins le fonctionnement, el sur lequels nous nous sommes déjà expliqués.

Au point de vue thérapeutique, en dehors des cas où il existe des troubles gastriques ou intestinaux qui donnent naissance à des indications spéciales, l'intervention doit être posée dans tous les cas où l'existence de crises douloureuses fréquentes amène une altération de l’état général.

Le traitement médical est le plus souvent insuïfisant à procurer la guérison complète: si l’on peut par ce moyen amener la cessation d’une de ces poussées de péritonite localisée qui tourmentent constamment le malade, on ne saurait en prévenir les retours autrement que par le traitement chirurgical, qui, en enlevant la vésicule amène, dans presque tous les cas, la disparition de la péricholécystite. Il en est de ces péritonites plastiques périvésiculaires, comme des adhérences péri-appendiculaires, qui donnent des troubles digestifs et des douleurs jusqu’au jour où on enlève l’appendice. La simple cholécystostomie ne peut suffire à en amener la guérison, à plus forte raison la cholécystolyse.

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