GG. C

Dans 6 cas, la survie a été de 1 mois (Kümmel, 4 cas; Kôrte, 2 Cas).

Dans 5 cas, la survie a été de 2 mois (Czerny, 2 cas ; Kürte, 2 cas. Pollosson).

Dans 4 cas, la survie a été de 3 mois (Kôrte, Krônlein, Faure, Albertin). ;

Dans 5 cas, la survie a été de 4 mois (Garré, 2 cas, Czerny, Krôünlein, Mayo-Robson). |

Dans 2 cas, la survie a été de 7 mois (Garré, Michaux).

Dans 1 cas, la survie a été de 8 mois Lyangren (la malade vivait encore au bout de 8 mois),

Dans 1 cas, la survie a été de 9 mois (Garré).

Dans 3 cas, la survie a été de 1 mois (Czerny, Kehr, Kürte).

Dans 2 cas, la survie a été de 2 ans (Kümmel, Mayo-Robson).

Dans 4 cas, la survie a été de 2 ans et demi (2 cas de Kôürte, Czerny, Patel).

Dans 1 cas, la survie a été de 3 ans (Wôürner).

Dans 1 cas, la survie a été de 4 ans (Kümmel).

Dans 1 cas, la survie a été de 4 ans et demi (Kürte).

Dans 1 cas, la survie a été de 5 ans (Kümmel).

Dans 9 cas, les résultats éloignés manquent, ou bien il s'agit de cas trop récents, pour qu'on puisse en parler.

La moyenne des survies est doncde 11 mois environ.

La mort, dans tous les cas où le renseignement est signalé, est toujours due au développement d’une récidive locale, avec noyaux secondaires dans le péritoine ou l’épiploon. Signalons cependant le fait de Kiümmel, dans lequel une malade, opérée d’un cancer de la vésicule, eut trois ans après, un néoplasme du sein, dont les caractères histologiques étaient tout différents de ceux de la tumeur vésiculaire et qui mourut deux ans après une extirpation du sein, par récidive de cette dernière tumeur : il n’y avait rien au niveau du foie.

Ces faits montrent donc que, chez les maladesatteints

du cancer de la vésicule, on peut recourir à autre

chose qu'aux simples injections de morphine, et que

le traitement radical permet dans bien des cas d’obtenir une survie appréciable.

Indications opératoires. Choix du procédé. — J'ai suffisamment insisté plus haut sur les relations de la lithiase et du cancer pour ne pas revenir ici sur le traitement prophylactique du néoplasme par l’extirpation systématique de toutes les vésicules dont les parois enflammées présentent des altérations accentuées, Je m'occuperai donc seulement des opérations pallia-

tives ou radicales, qu'on peut opposer au néoplasme de la vésicule.

À. OPÉRATIONS PALLIATIVES. — Le nombre des opérations palliatives pratiquées dans le cancer de la vésicule est tellement considérable, que nous ne saurions entreprendre d'en donner ici, même une simple énumération. Voici seulement les statistiques de Kôrte, de Czerny et de Kümmel. J'en donne le détail, car seules elles englobent tous les faits de néoplasme vésiculaire observés par chacun de ces chirurgiens, et qu’elles peuvent servir ainsi à établir l’opérabilité de ces tumeurs :

Statistique de Kôrle :° 32 cas : 3 inopérables.

29 opérés, 11 laparotomies exploratrices.

3 morts de 1 à 3 semaines après, 8 morts après 5 mois.

8 cholécystostomies.

3 morts de 1 à 3 semaines.

5 morts de 3 semaines à trois mois, 1 côlostomie.

1 gastro-entérostomie.

8 cas de cholécystectomie.

Statistique de Czerny :

28 cas opérés : 15 opérations radicales.

13 opérations palliatives avec 7 morts moins d'un mois après l’opération.

Statistique de Kümmel :

11 CAS : 7 opérations radicales.

4 opérations palliatives : 1 cholécystostomie : Mort le 7° jour (pneumonie, hémorragie), 1 gastro-entéro-anastomose : Mort le 4° jour (collapsus).

1 résection du pylore : Mort.

1 cholécystentérostomie : Mort le 8° jour (pneumonie).

A la clinique du professeur A. Poncet, la cholécystectomie n’a jamais pu être tentée ; les malades observés étant tous dans un état de cachexie tel que toute tentative d’ablation aurait été fatalement vouée à un insuccès.

Voici d’ailleurs le simple énoncé des 7 interventions pratiquées par M. Delore :

Clinique de M. le Professeur A. Poncet.

Os. V à XI.

1° Une laparotomie exploratrice. Il y a de l'ascite. Mort deux mois après. Ictère.

2° laparotomie avec incision de la vésicule énorme, conte-

nant une grosse masse encéphaloïde, dont le centre est occupé

par un calcul. Exérèse impossible. Pas d'ictère. Mort six jours après (soixante-dix-huit ans).

3° Laparotomie, avec ponction de la vésicule qui ramène du pus. Température 38 à 39 degrés. Le foie, la vésicule, le pylore, les ganglions du hile forment une masse inextirpable. Pas d'ictère. Mort trois mois après (soixante-quatre ans).

4° Laparotomie avec incision de la vésicule cancéreuse qui contient trois calculs. Cette vésicule, fusionnée avec le foie, le côlon et de gros ganglions du hile ne peut être enlevée. L'autopsie montre un cancer de la vésicule, du cystique, avec ganglions cancéreux du hile du foie. Ictère.

5° Malade ayant de la température et ayant eu des coliques hépatiques. La laparotomie montre un gros cancer de la vésicule inextirpable, en raison des adhérences cancéreuses et inflammatoires.

Mort quatre mois après. Pas d’ictère (quarante-huit ans).

6° Femme de soixante-quinze ans, lithiasique ancienne. Ictère brusque, décoloration des matières.

La vésicule très grosse, épaissie, contient du mucus, du pus et trente à quarante calculs. L'état général ne permet pas l’exérèse. Cholécystostomie. Mort trois mois apres.

7° Cette observation est identique à la précédente.

Les quelques faits que nous venons d'indiquer montrent donc que la simple cholécystostomie est loin d’être une opération aussi bénigne que dans la lithiase vésiculaire. Elle donne souvent une mort rapide par shock ou par hémorragie. Aussi, il importe d’en restreindre les indications.

A mon avis, dans tous les cas où l’on soupçonne un cancer de la vésicule, s’il n’y a n1 ascite, ni cachexie trop accusée, il faut faire la laparotomie exploratrice

342 CANCER DE LA VÉSICULE qui, seule, dans la majorité des cas, permet de se rendre comple exactement de l’état des lésions.

Celles-ci reconnues, il ne faudra jamais s’obstiner à vouloir faire toujours quelque chose. Si le malade ne souffre pas et qu'il n’a aucun signe de rétention biliaire, ilme paraît bien préférable, lorsque l'extirpation complète est impossible, de fermer l'abdomen sans faire aucune autre intervention. La cholécystostomie doit être réservée aux cas où 1l existe de la rétention ou de l'infection. Dans ce cas, elle procure un soulagement sensible au malade; et je crois qu'on ne peut la lui refuser, sous prétexte d’extériorisation de la tumeur vésiculaire vers les parties superficicielles et envahissement secondaire de la paroi. La généralisation se fait le plus souvent dans le foie et le péritoine, avant de venir à la peau, et cet argument ne me paraît pas mériter toute la valeur que lui ont attribuée les abstentionnistes.

Pour le même motif, contrairement à Garré, j'estime qu'il vaut mieux faire la stomie que de recourir d’emblée à une ablation de la tumeur, qu’on sait d'avance devoir être incomplète, car nous savons la gravité de ces exérèses atypiques, lorsque la section porte en plein néoplasme.

Ainsi restreinte aux cas sus-indiqués, la cholécystostomie sera parfois susceptible de donner des résultats appréciables, et je n'en veux pour preuve que l’observation de mon maître, le professeur agrégé Bérard, dont voici rapidement l'exposé :

Oss. XIT (due à l’obligeance dé M. le Professeur agrégé Bérard). — Cancer de la vésicule. Cholécystostomie. Survie de plusieurs mois.

Il s'agit d'une femme de cinquante-neuf ans qui vient du service de M. le D' Barjon pour une crise de coliques hépatiques suivie d'ictère.

Rien dans ses antécédents héréditaires, Personnellement, di cinq ans, elle a eu un abcès froid du triangle de Searpa; à seize ans, un panaris du pouce droit et un abcès du sein gauche. Mariée à dix-neuf ans, elle a eu six enfants bien portants, A vingt-cinq ans, bronchite qui dure plusieurs années et toux. revenant tous les hivers.

C'est à quarante-cinq ans qu'elle ressentit ses premières coliques hépatiques : la même année, elle aurait d’abord eu deux crises avec douleur vive dans l’hypocondre droit, vomissements, etc. Depuis cette époque, elle prenait toutes les années des coliques semblables, mais sans ictère.

L'accès actuel a débuté il y a quinze jours : il s’est caracté risé par des douleurs dans l'hypocondre, des vomissements, puis, peu après par de l'ictère qui est allé rapidement en augmentant et s’est accompagné de décoloration de matières.

Actuellement, les douleurs persistent toujours dans le côté, amenant de la gêne de la respiration; l’ictère est assez marqué : l'appétit a disparu; l'estomac ne présente rien d’anormal. Le foie trés gros dépasse les fausses côtes de trois travers de doigt. Rien au cœur ou aux poumons. Albumine dans les urines, un peu d'æœdème des jambes.

Pendant son séjour en médecine, on constate en outre que la lempérature présente des oscillations à 3895. Quelques frissons dans les derniers jours.

En présence de ces symptômes, M. Barjon fait passer la malade dans le service de M. Bérard où l’on décide une intervention. L'examen sous anesthésie avant l'opération ne révèle aucune particularité. Le diagnostic est celui de calcul du cholédoque avec angiacholite,

o44 CANCER DE LA VÉSICULE .

Laparolomie le 1° seplembre 1907. — Après l'ouverture du péritoine, on constate immédiatement sous la face inférieure de la vésicule une plaque de cancer qui infiltre la face inférieure du foie. La vésicule est distendue; foie énorme correspondant à ce qu'on sentait à la palpation.

L'extirpation de la masse néoplasique étant impossible, on se contente alors d’inciser la vésicule, après avoir protégé le champ opératoire. Il s'écoule par cette brèche un liquide grisâtre sanieux, purulent, renfermant peu de bile, et dans lequel on retrouve un calcul. Au niveau du hile, il existe quelques ganglions mous. Dans le cholédoque, il existe vraisemblablement des calculs, mais on juge inopportun d'en tenter l'ablation à cause de la masse néoplasique qui barre le chemin de ce côté. Fixation de la vésicule à la paroi. Drainage.

Les suites de l'intervention furent assez simples. Au bout de quinze jours, l'ictère avait beaucoup diminué et la bile coulait abondamment par la plaie. En sortant de la Croix-Rousse, la malade entra dans le service des cancéreux à l'hospice du Perron ; mais au bout de trois mois environ, elle se trouvait tellement améliorée qu’elle préféra rentrer chez elle.

A un moment donné, les résultats obtenus chez cette malade semblaient ainsi faire écarter l'hypothèse d'un néoplasme. Mais depuis quelque temps des signes d'extension manifestes de la tumeur sont venus confirmer le premier diagnostic. La malade vient même de rentrer dans le service de M. Bérard avec des symptômes de généralisation évidents. La fistule biliaire est actuellement (juin 1908) réduite à un très fin pertuis qui laisse écouler par moments une certaine quantité de pus, mais peu de bile. Il existe un ictère très accusé.

En outre de la cholécystostomie qui s'adresse, ainsi que nous venons de le dire, aux cancers de la vésicule avec rétention et phénomènes infectieux consécutifs, d’autres accidents chez ces malades peuvent déterminer une opération palliative.

Dans un grand nombre de cas, l'existence d’une péricholécystite suppurée ou même d’une péritonite généralisée indiquent un drainage de l’abeès où du péritoine. D'autres fois, l'existence d'une sténose pylorique ou duodénale entraîne l'établissement d'une gastro-entéro-anasiomose pour rétablir la perméabilité du tube digestif obstrué. Enfin, dans des cas plus rares, c'est contre des accidents d’obstruction intestinale qu'est dirigée l'intervention, et c’est à l'anus contre nature ou à une entéro-anastomose, qu'on est obligé de s'adresser.

Je ne saurais insister ici sur ces opérationsauxquelles on est le plus souvent obligé de recourir d'urgence et dont les résultats ne peuvent évidemment avoir qu’une durée toute éphémère.

B. OPÉRATIONS RADICALES. — Lorsqu'on examine les résultats des opérations radicales pour cancer de la vésicule, on reconnaît d'emblée que la résection du foie ne comporte par elle-même aucune aggravation de pronostic.

Les faits recueillis, en 1901, par Terrier et Auvray, montraient déjà que la mortalité des cholécystectomies avec résection hépatique (d’après 18 cas) est de 16 pour 100 seulement, tandis que celle de la cholécystectomie simple est de 31 pour 100 (16 cas). Les chiffres auxquels j'arrive, en ne considérant que les opérations faites depuis 1901, indiquent une mortalité respective de 13 pour 100 dans le premier cas et de 21,9 pour 100 dans le second.

On ne peut donc hésiter sur l'interprétation des

346 CANCER DE LA VÉSICULE résultats, et il faut reconnaître que la résection du foie n’aggrave en rien le pronostic de l'intervention.

Ceci étant posé, et devant le nombre de récidives locales considérables qui sont signalées au niveau de la fossette cystique après la cholécystectomie simple, je crois qu'il faut entrer résolument dans une thérapeutique plus active et faire systématiquement la résection du foie au niveau de l'insertion vésiculaire.

Au point de vue chirurgical il faut, avec Kehr, considérer le cancer de la vésicule comme un cancer du foie; les nombreuses relations veineuses qui existent entre la paroi de la vésicule et le parenchyme hépatique doivent toujours nous faire regarder comme suspect la zone de tissu cellulaire qui sépare ces deux organes, même lorsque le décollement en est très facile. Il existe probablement aussi, à ce niveau, des communications lymphatiques qui expliquent les récidives ; je me propose, d’ailleurs, de faire prochainement des recherches à ce sujet.

Quoi qu'il en soit, après avoir dépouillé la majorité des faits connus à ce jour d’ablation de cancers de la vésicule, je crois que le chirurgien doit avoir recours systématiquement à des opérations plus radicales. De même que dans le cancer du pylore on fait une résection de toute la petite courbure, pour enlever tous les ganglions de la chaîne coronaire ; de même que dans le cancer du sein on va délibérément chercher dans l’aisselle les ganglions qui s’y trouvent; de même enfin que dans le cancer de l'utérus, on n’enlève non seulement la matrice, mais encore le paramétrium ; dans le cancer de la vésicule, 1l faut faire l’ablation aussi com-

plète que possible de tous les ganglions et commencer par là son intervention.

Ensuite, au lieu de décoller la vésicule du foie, il

faut enlever en même temps que cet organe toute la

région de la fossette cystique, en la limitant par deux

LCLEA 22 7 EL /, >, / 4 LE L LUZ 4 4 VAN 4 LA \, VV EITEET Ÿ AC DE (AL / COR LORS TS (\ X ( VS SP VANNES GL. KS NS G fase qi Fic. 1. — Schéma de l'intervention radicale dans le can-

cer de la vésicule. Le duodénum est décollé pour enlever les ganglions paracholédociens. Tracé de l'incision sur la fossette cystique.

incisions passant à 1 centimètre environ des bords de cet organe. Pour cela, on aura recours à l’un des nombreux procédés hémostatiques employés dans les sutures du foie. On résèquera cet organe suivant ses préférences, soit au thermo-cautère, soit au bistouri avec ou sans hémostase préalable. Il serait trop long d’insister ici sur tous ces procédés. Je me contenterai de rappeler que, dansles 33 cas, réunis par Terrier et Auvray ou par moi, de cholécystectomie avec résection hépatique, aucun malade n'est mort d’hémorragie,

Il s’agit là évidemment d’une intervention qui, pour avoir des résultats satisfaisants, doit être aussi précoce que possible. Si nous faisons la moyenne des survies après la cholécystectomie simple ou après la cholécystectomie après résection hépatique, nous voyons que les résultats de la première sont incomparablement supérieurs. Mais cela tient uniquement à ce que jusqu’à présent, on n'a jamais fait la résection du foie que dans les cas où cet organe était déjà manifestement envahi. Peut-être que dans les cancers au début, si l’on avait enlevé la zone d'insertion de la vésicule en même temps que cet organe, on aurait obtenu des survies plus longues. Il en est du cancer de la vésicule comme des néoplasmes de tous lesorganes.Ce n’est pas aux cas avec généralisation ou extension considérable de la tumeur qu'il faut réserver les opérations complètes, mais au contraire, aux formes bénignes, dans lesquelles on a l'avantage de faire une opération précoce. Et pour reprendre les quelques comparaisons que j'ai données tout à l'heure, je dirai que pour beaucoupde chirurgiens l'opération d'Halsteadt est la méthode de choix dans les néoplasmes du sein au début. De même, j'ai vu mon maître, le professeur A. Pollosson, pour un tout petit néoplasme limité à la lèvre postérieure du col de l'utérus recourir à l'opération de Wertheim, bien qu'on ait eu l'impression que, par l’hystérectomie vaginale on pouvait faire une bonne opération.

En question de cancer, ce n'est qu’au prix de grands sacrifices, dans des interventions précoces, qu’on peut arriver à obtenir des guérisons définitives,

Les quelques faits, que nous avons déjà signalés, où la tumeur avait dépassé la limite de la vésicule et avait envahi soit l'estomac, soit le côlon, nous montrent ce qu'on peut obtenir d’une opération bien réglée. Les résultats, obtenus dans ces conditions par Kehr et par Mayo Robson, le montrent d’une façon tout à fait évidente. Aussi, malgré la mortalité élevée de pareilles interventions, toutes les fois que la tumeur paraît exüirpable, il faut en aborder systématiquement la résection. La technique variera suivant les circonstances et il est impossible d'en donner ici la description. Elle consistera essentiellement à rester toujours aussi éloigné que possible de la tumeur, qu'on abordera par la périphérie et qu’on enlèvera ainsi en une seule masse. Les procédés employés s'inspireront de ceux qu’on emploie journellement dans les résections de l'estomac ou dans celles du côlon. Je n'insiste pas davantage.

300 LITHIASE ET CANCER