CHAPITRE II

Le cancer des voies biliaires est une affection beaucoup plus fréquente qu’on ne le croyait 1l y a seulement quelques années. En ne réunissant que les faits où une intervention chirurgicale a été pratiquée, je suis arrivé aux résultats suivants :

Cancer du cystique. . . . 7 cas.

— de lhépatique. . : 11 — — du confluent . . . 17 — — du cholédoque. . . 28 — — de l’ampoule Vater . 927 —

J’ai réuni tous ces faits dans les tableaux qu’on trouvera plus loin. Enfin j'y ai ajouté un fait personnel de cancer du confluent qui a été recueilli à la clinique de M. le professeur A. Poncet.

Oss. XIII résumée, (due à l’obligeance de M. le D' X, Delore, chirurgien des hôpitaux.)

Il s’agit d'une femme de cinquante-six ans, sans antécédents lithiasiques, qui a été atteinte brusquement, il y a huit jours, d'un ictère actuellement foncé, puis d’une adynamie rapide.

Pouls — 110, stéarrhée, gros foie, grosse vésicule. Pas de température.

Laparotomie en baïonnette (M. Delore), le 7 mars 1908. Foie gros et abaissé, d'aspect cirrhotique. Vésicule petite et contenant trois calculs. Après la cholécystectomie, on tombe sur un canal hépatique très dilaté ; au-dessous, le cholédoque induré, épaissi, est impossible à cathétériser. La section rappelle celle d’un cancer. L'exérèse est impossible, Tamponnement, drainage, suture de la paroi,

Mort le r4mars. Opposition à l’autopsie. Examen histologique (M. Paviot) : cancer des voies biliaires.

Considérations anatomo-cliniques. — D'une façon générale, il importe d'être bien prévenu contre l'extrême variabilité des caractères anatomiques ou cliniques par lesquels se manifestent les tumeurs des voies biliaires.

Dans une leçon clinique récente, P. Carnot disait à ce sujet :

Le cancer de l’hépatique, ou cancer supérieur des voies biliaires, siège au-dessus de l’embranchement vésiculaire : aussi la rétention biliaire se produit-elle du côté du foie, mais non du côté de la vésicule: celle-ci ne recevant plus de bile et pouvant néanmoins évacuer sa sécrétion propre, resle vide en permanence; elle n’est donc pas perceptible à la palpation : autrement dit, le signe de Courvoisier-Terrier est négatif. Il en était ainsi, par exemple, dans un cas très remarquable de Claisse : le cancer siégeait à la réunion des deux conduits hépatiques droit et gauche ; la vésicule était petite, non perceptible au palper. Le cancer de l'hépatique est donc caractérisé par un ictère par rétention avec gros foie el pelile vésicule.

Le cancer du confluent, à cheval sur les canaux cystique et hépatique, offre à la fois les caractères des deux variétés précédentes. En effet, comme dans le cancer de l’hépatique, la bile du foie ne pouvant s’écouler, il y a ictère par rétention avec gros foie; mais la vésicule étant séquestrée, comme dans le cancer du cystique, il y a une grosse vésicule hydropique. Tel était, par exemple, le cas rapporté tout récemment par Tuffier, dans lequel, à l'opération, on trouva une grosse vésicule remplie d’un liquide incolore. — Le cancer du confluent est donc caractérisé par un ictère par rétention, avec gros foie et grosse vésicule hydropique, le contenu vésiculaire étant incolore.

Le cancer du cholédoque, ou cancer inférieur des voies biliaires, plus fréquent d’ailleurs, que le cancer supérieur siège au-dessous de l’embranchement vésiculaire. Aussi la rétention bihaire se fait-elle sentir, en même temps, du côté du foie et de la vésicule ; il y a reflux de la bile vers la vésicule, et celle-ci distendue par la bile, devient appréciable à la palpation ; le signe de Courvoisier-Terrier est donc positif. Dans la vésicule la bile se concentre, d’ailleurs, par résorption, et, après quelque temps peut prendre une consistance semi-solide, visqueuse et filante, analogue à la mélasse. — Le cancer du cholédoque est donc caractérisé par un ictère par rétention, avec gros foie el grosse vésicule pleine de bile.

Le cancer de l’ampoule de Vater, enfin, détermine plus ou moins tôt la rétention biliaire, suivant son origine cholédocienne, wirsungienne, ou intestinale. Dans le premier cas, en effet, le néoplasme né sur la

CANCER DES VOIES BILIAIRES 353 paroi même du cholédoque (cas de Durand-Fardel) détermine rapidement de l’ictère. Dans le cancer wirsungien, né aux dépens de l’épithélium du canal pancréatique, l'obstruction est d’abord pancréatique et ultérieurement bilhaire. Ainsi, dans un cas de P. Carnot (Bull. et Mém. Soc. Médicale des hôp. de Paris, 1906) l'obstruction pancréatique précède de huit mois l’obstruction bihaire.

Dans le cancer intestinal enfin (cas de Rendu) on peut constater des signes intestinaux surajoutés diarrhée, mélæna, etc.

En résumé, le cancer de l’ampoule de Vater est caractérisé par la coexistence de signes du côté du cholédoque (ictère par rélenfion), du canal pancréa- {ique absence de digestion duodénale), et du duodénum (crises de diarrhée, hémorragies inlestinales). — L'ordre d'apparition et l'intensité de ces signes dépendent essentiellement du lieu d'origine de la lumeur.

S'il n’en était ainsi, non seulement le diagnostic du cancer des voies biliaires serait chose aisée; mais au point de vue thérapeutique encore, on pourrait à priori déterminer facilement le meilleur procédé à employer.

En pratique, il faut bien le reconnaître, l’état des voies biliaires intéressées par le néoplasme est loin d’être aussi schématique,el il n’y a pour s’en convaincre, qu’à regarder le nombre de cholécystostomies faites sur des vésicules distendues, alors qu’il existait un cancer du canal hépatique. L'état de la vésicule, d’ailleurs, dépend souvent d’une lésion antérieure, et sa dilata-

351 LITHIASE ET CANCER lion peut manquer par suite d’une cholécystite calculeuse ancienne.

Il était utile, je crois, de faire ces réserves avant d'entreprendre le traitement du cancer des voies biliaires. Le chirurgien doit être prévenu de la possibilité de signes aussi paradoxaux et ne pas se contenter lorsqu'il trouve une vésicule dilatée de l’aboucher à la peau ou de l’anastomoser avec l'intestin. Il faut, dans tous les cas. faire une exploration minutieuse de toutes les voies bilaires, et s'assurer par la vue ou le toucher du point précis des canaux, où siège le néoplasme. Ce n'est qu'après avoir des notions exactes sur ce sujet qu'on peut décider du choix du procédé.

Indications thérapeutiques. — Les indications opératoires dans le cancerdes voies biliaires ont ordinairement leur raison d’être dans la rétention biliaire qui en est la conséquence. Il s’agit, dans quelques cas, de malades chez lesquels on a vu se développer un 1ctère par rétention, mais les caractères peu nets de son évolution ou l'absence de signes de cachexie laissent encore supposer la possibilité d’une lithiase du cholédoque, et c’est dans ce doute de l'esprit, qu'on se décide à l’intervention. D'autres fois, on a la certitude, avant l'opération, qu’il existe un obstacle de mauvaise nature sur les conduits biliaires, et c'est pour en rétablir la perméabilité qu'on pratique la laparotomie. Le plus souvent dans cette deuxième catégorie de faits, il est absolument impossible de préciser le siège de la tumeur, c'est donc après l'ouverture de l'abdomen, qu'on peut seulement décider l'intervention.

Au point de vue thérapeutique, les néoplasmes des voies biliaires ou de l'ampoule comportent des indications bien différentes suivant leur volume, leur siège ou leurs adhérences avec les organes voisins. Dans quelques cas où l'on se trouve en présence de tumeurs peu développées, sans généralisation aux organes voisins ou sans mélastases hépatique ou ganglionnaires, on peut évidemment recourir à un traitement radical. Dans d’autres circonstances, au contraire, les lésions rencontrées sont telles qu'il est absolument inutile de songer à leur ablation et on doit se contenter d’une opération palliative, destinée seulement à rendre à la bile, pour quelque temps, un cours plus ou moins détourné vers le tube digestif.

Je ne saurais entrer ici dans le détail de toutes les opérations que le chirurgien peut être appelé à pratiquer dans de pareilles circonstances et je me bornerai à dire ce que doit être l'intervention, radicale ou palliative, dans les tumeurs des voies biliaires, suivant leur siège plus ou moins élevé vers le hile du

foie.

19 CANCER DE L'HÉPATIQUE. — Le cancer du canal hépatique ne peutévidemment se prêler à aucune tentative de traitement radical. Le siège profond de l'obstacle, dans une région difficilement accessible, rend son extirpation tout à fait impossible ; en outre, au cas même où la résection de l’hépatique serait possible, je ne vois pas bien comment on pourrait rétablir la continuité des canaux de la bile.

Je crois donc, avec Lapointe et Raymond, qui ont étu-

356 LITHIASE ET CANCER

dié récemment ces tumeurs, que leur cure radicale n’est pas réalisable; 1l faudra se contenter d’une laparotomie exploratrice ou d’une opération palliative, mais que sera cette dernière intervention ?

Il est absolument inutile de recourir à la cholécystostomie ou à la cholécystentérostomie. Les nombreux cas, dans lesquels ces opérations ont été pratiquées, ont fréquemment été suivies d’insuccès et il ne pouvait pas en être autrement. D'ailleurs, dans presque tous les cas où elles ont été faites, 1l s'agissait fréquemment de malades chez lesquels le siège exact de la lésion n'avait pu être reconnu au cours de l’opération et fut trouvé seulement sur la table d’autopsie.

Deux seules interventions sont capables de faire cesser pour un temps la rétention biliaire et peut-être de donner une survie : l’hépato-cholangiostomie ou l’hépato-cholangio-entérostomie.Si l’on ne veut pas y recourir, mieux vaut se contenter d’une simple laparotomie. En toutcas, je le répète, il estabsolument inutile de faire supporter au malade le shock qui peut résulter d’une cholécystostomie ou d’une cholécystentérostomie, alors qu’on sait d'avance, que de telles interventions sont fatalement vouées à l’insuccès.

2° CANCERS DU CYSTIQUE, DU CONFLUENT ET DU CHOLÉbOQUE. — Lorsque la laparotomie fait découvrir une tumeur du canal cystique, du confluent ou du cholédoque, les mêmes considérations thérapeutiques me paraissent applicables, car dans tous les cas où l’on peut espérer réaliser une opération radicale, ilfaut enlever la vésicule, réséquer le cholédoque et rétablir la

CANCER DES VOIES BILIAIRES 357 continuité de l’hépatique et du cholédoque. De toutes ces manœuvres opératoires, cette dernière seule me paraît nécessiter quelques détails; je m'en occuperai donc à l'exclusion des deux autres.

Pour rétablir la continuité des voies biliaires sectionnées, on peut, en effet, recourir à plusieurs procédés. Mayo et Jaboulay ont fait la suture bout à bout du cholédoque et de l’hépatique ; d’autres ont abouché le bout supérieur dans l'estomac (Quénu, Tuffier), ou dans le duodénum (Kehr, Terrier, Vautrin). Il s’agit là évidemment de manœuvres longues et difficiles, qui peuvent déterminerun certain degréde shock, surtoutlorsqu’elles s'ajoutent à une opération souvent déjà longue et laborieuse, chez des malades très affaiblis. Aussi, je crois que le meilleur parti serait peut-être, après la résection, de fermer simplement le bout duodénal et de mettre un drain dans l’hépatique ; puis au cours d’une seconde intervention de faire une implantation de ce canal dans le duodénum, suivant la technique que Terrier a employée dans un rétrécissement de cholédoque et dont nous avons déjà parlé dans un des chapitres précédents. De toutes les interventions destinées à rétablir l’'écoulement de la bile dans l'intestin, je crois que c’est non seulement la meilleure, mais encore la plus facile. La distance qui sépare les deux canaux à anastomoser peut être, en effet, très facilement réduite, si l’on décolle le duodénum.

Les opérations palliatives dirigées contre le cancer du cholédoque consistent en anastomoses diverses entre les voies biliaires d’une part, l'estomac ou l'intestin d'autre part, ou bien dans le simple drainage de telle

358 LITHIASE ET CANCER

ou telle portion des voies biliaires. Dans le cancer du cyslique qui se traduirait surtout par un empyème de la vésicule, on peut se contenter d'une cholécytostomie. Mais cette opération ne me paraît guère à conseiller si l'obstacle siège au niveau du cholédoque ; même si la tumeur occupe un point sous-jacent à l’abouchement du canal cystique. On a dit que celte simple taille vésiculaire était quelquefois suffisante pour faire cesser la rétention biliaire, car à l’obstacle mécanique s'ajoute, comme au niveau de lous les canaux sténosés, un état de spasme, qui peut cesser sous l'influence d’une opéralion, qui s'adresse très indirectement à la lésion. Ainsi, après la gastrostomie, on voit quelquefois l'œsophage redevenir perméable à la sonde.

De même, on ne saurait avoir recours à la cholédocostomie où à l’hépaticostomie, car ces fistules cutanées, 1l ne faut pas l’éublier, ne constituent dans tous les cas de cancer qu’un pis aller thérapeutique. Par la déperdition de bile qu'elles entrainent, elles ajoutent encore à la faiblesse du malade une nouvelle cause de dénutriton. Dans tous les cas où la chose est possible, il faut donc leur préférer l’anastomose des voies biliaires dans une portion quelconque du tube digestif.

Je ne veux pas m'étendre ici sur les avantages de l’abouchement des voies biliaires dans l'estomac, dans le duodénum, l’iléon ou le côlon. Mayo Robson préfère le côlon, parce que l’anastomose est plus facile : Kehr et Jaboulay, l'estomac; d’autres le duodénum. Il s’agit ici d'interventions d'urgence en quelque sorte, dans lesquelles 1l faut, je crois, surtout chercher la rapidité

CANCER DES VOIES BILIAIRES 359 d'exécution; aussi, on ne saurait donner de règles fixes à ce sujet et chaque cas comportera des indications spéciales.

Du côté des voies biliaires on s’adressera, pour faire l’anastomose, soit à la vésicule, soit au cystique, soit encore au cholédoque. Ici, c'est le siège de la lésion qui fait préférer telle ou telle portion des voies biliaires. S1 l'obstacle siège sur le cholédoque en un point sousjacent à l'abouchement du cystique, on peut se servir avec avantage de la vésicule et faire une cholécystogastrostomie, une cholécysto-duodénostomie ou une cholécysto-côlostomie. Mais, pour cela, il faut évidemment que le cystique soit perméable et on doit se rappeler, avant de faire son anastomose, que la dilatation de la vésicule n’est pas la preuve de la perméabilité de ce dernier.

La cholédoco-entérostomie, l'hépatico-duodénostomie ou l’hépatico-gastrostomie tirent leurs indications des contre-indications des cholécysto-entéro-anastomoses, et c’est à elles qu'il faut donner la préférence dans tous les cas, où la vésicule n’est pas utilisable. Parmi tous ces procédés, je crois, d’ailleurs, ainsi que je lai dit plus haut, que c’est l’hépatico-duodénostomie qui constitue la meilleure anastomose; elle réalise une exclusion des voies biliaires, en tout comparable à celle qu’on pratique quelquefois sur l'intestin, et elle possède les mêmes avantages que cette dernière opération.

3° CANCER DE L'AMPOULE DE VATER. — Les considérations qui précèdent, peuvent également s'appliquer au traitement palliatif du cancer de l’ampoule de Vater

360 LITHIASE ET CANCER

dans tous les cas où celui-ci est trop étendu pour qu'on en essaye la cure radicale. Je n'insisite pas davantage sur les différentes opérations, qui sont susceptibles de rétablir le cours de la bile dans l'intestin. Le cystique est généralement respecté par la tumeur, tout au moins au début; mais la vésicule peut être inutilisable par suite d’une lithiase ancienne.

Quant au traitement radical, on s’est borné jusqu'à présent à faire l’ablation de la tumeur par voie intraduodénale ; dans quelques casmême, cette thérapeutique a été suivie d’une survie appréciable.

Lesrecherches modernes entreprises dans la chirurgie pancréatique permettront peut-être d'aller plus loin dans cette voie. L'introduction dans la technique chirurgicale du décollement du duodénum, pourrait peutêtre permettre, de faire déjà une résection plus large de cetintestin au niveau de l’ampoule, de fermer le bout inférieur de celui-ci, après y avoir abouché le cholédoque et le canal de Wirsung, et enfin, de rétablir la continuité intestinale, soit en abouchant le bout supérieur dans l’intestin grêle, soit en le fermant au niveau du pylore et en faisant une gastro-entérostomie.

Par cette technique, qui se rapproche de celle que Desjardins a proposée pour le traitement des tumeurs de la tête du pancréas, 1l sera peut-être possible un jour, ‘d'aborder un plus grand nombre de tumeurs et d’enlever en particulier celles qui ont déjà envahi la glande pancréatique.

L’anatomie pathologique nous enseigne que ces néoplasmes restent longtemps localisés. Aussi, comme le disait récemment Letulle, à propos de leur traitement :

CANCER DES VOIES BILIAIRES 361 € L'avenir réserve à la science chirurgicale une riche moisson de succès éclatants, le jour où elle abordera en connaissance de cause, avec des moyens puissants, le traitement des cancers de l’ampoule de Vater. »

Résultats de l'intervention. — Lorsqu'on parcourt les tableaux, que nous avons dressés, pour se rendre compte des interventions pratiquées, ou de leurs résultats, on constate les particularités suivantes :

CANCER DE L'HÉPATIQUE. — 11 Cas, 10 morts.

4 laparotomies exploratrices (Vignard, Garré, Schuchardt, Lapointe). Dans un cas, le résultat n'est pas indiqué. Dans les 3 autres, mort de 3 à 7 jours après l'intervention.

5 cholécystostomies (Hesper, Ingelrans, Peyrot, Potel ‘et Kümmel). Mort dans tous les cas de 3 jours à 3 semaines après l'opération par hémorragie ou par ictère grave.

1 cholécystentérostomie (Miodowski). Mort le 7° jour.

1 hépatocholangiostomie (Weber et Mitchell}. Survie

de 2 mois.

CANGER DU CANAL CYSTIQUE. — 7 Cas, 3 morts.

6 opéralions palliatives :

4 cholécystostomies : 3 guérisons, opéraloires avec une survie de 4 mois (Czerny). 1 mort, embolie au 7° Jour (Kehr).

1 drainage de l'hépatique (Czerny). Mort de collapsus.

1 gastro-entéro-anastomose (Kürte). Mort.

1 opération radicale (Vautrin) : Cholécystectomie et résection du foie. Excision du confluent, Drainage de l’hépatique. Mort au bout de 8 semaines.

362 LITHIASE ET CANCER

CANCER DU CONFLUENT, — 18 Cas, 11 morts.

14 opérations pallialives :

6 cholécystostomies (Bohnstedt, Ricard, Bier, Miodowsky, Garré, G. Sherill). 5 morts. 1 survie de 6 mois).

1 cholécystectomie (Delore). Mort au 8° jour.

4 cholécystentérostomies (Donati, Goldammer, Krünlein, 2 cas) 4 morts.

2 hépaticomies (Tuffier) 2 morts au bout de 2 mois environ.

1 hépaticogastrostomie (Tuffier), fistule biliaire,

mort 2 mois.

3 opéralions radicales : Cholécystectomie, résection du cholédoque et hépatico-duodénostomie. 1 mort au bout de 8 semaines (W.-J, Mayo); 2 survies après 13 mois (W.-J. Mayo)et 2 ans (Kehr).

1 laparotomie exploratrice (Lecène et Pagniez. Mort collapsus).

CANCER DU CHOLÉDOQUE, — 28 cas, 26 morts.

Laparotomie exploratrice : 1 cas (Musser). Mort. Opérations palliatives :

Cholécystostomies : 9 cas, 8 morts de 3 à 15 jours après l'opération (Czerny, 2 cas; Lennander, Kehr 2 cas, Miodowsky, Dibbelt, Polaillon et Dartigues), 1 survie de 6 mois (Lindth).

Taille idéale (cancer méconnu), 1 cas. Schede. Mort péritonite. |

Cholécystentérostomie, 11 cas, ro morts de 3 jours à 3 semaines après l'intervention (G. Sherill, Krônlein, Czerny, Goldammer, 3 cas; Kehr, 2 cas:

Helferich), 1 survie après 6 mois (Boot et Peck).

Cholédocotomie avec suture et cholécystectomie, 1 cas :Poppert). Mort.

CANCER DES VOIES BILIAIRES 363 Hépaticotomie, 1 cas(Kehr), mort au bout de 3 semaines. Cholécystectomie et drainage de l'hépatique, 1 cas

(Bier), mort.

Hépatostomie, 1 cas (Davis). Mort.

Cholédocoentérostomie et cholécystostomie, 1 cas (Kehr, Eilers et Lück), 1 mort.

Dans un cas de la clinique d’Heidelberg, on fit d'abord une cholécystectomie, puis la fistule persistant on eut recours au bout de deux mois à la cholécystentérostomie; enfin, les selles restant décolorées, Czerny fit un mois après une cholangioentérostomie. Mort de péritonite.

Opération radicale : Résection du cholédoque, à cas (Jaboulay). Mort.

CANCER DE L'AMPOULE DE VATER, — 27 cas, 16 morts.

Opéralions palliatives :

Cholécystostomie, 6 cas, 3 morts (Ely, Kürte, Stabel), 3 survies de quelques semaines(Lindner)à quelques mois /1d.) et à 2 ans (Lejonne et Milanoff).

Cholécystostomie avec cholécystentérostomie secondaire, 3 cas. — Weir, cholécystentérostomie, au bout de 6 jours, mort. — Terrier, cholécystentérostomie, au bout de 4 mois, survie totale 14 mois. Schede, cholécystentérostomie, au bout de r an et demi, mort,

Cholécystostomie et cholédocotomie, 2 cas (Lindner. Kôrte), 2 morts.

Cholécystentérostomie, 4 cas, 3 morts(Lindner, Czerny, Mayo Robson), 1 survie (Reclus).

Cholécystectomie et cysticoduodénostomie, 17 mois de survie ((rarré).

Cholédocoentérostomie, 3 cas, 2 morts(Czerny, Kehr) ;

1 guérison ((rarré).

364 LITHIASE ET CANCER

Opéralions radicales :

Résection de l’ampoule : 8 cas, 5 morts (Czerny, 2 cas; Verhogen, Kürte, 2 cas.) 1 survie de 6 mois (Halstead.) 2 survies (Mayo) de 2 ans environ.

En réunissant tous ces faits, on arrive à un total de 91 cas de cancer des voies biliaires ou de l’ampoule de Vater avec 66 morts plus ou moins immédiates, soit une mortalité globale de 72 pour 100 environ.

CANCERS DU CYSTIQUE

AUTEURS

Czerny (in Merk, loc.

cit., obs. CXX).

(in Jahresbericht 1904, n° 778).

1904 (in Jahresb., 1905, n° 476).

Narath, Jahresb., 481).

1905 (in 1906, n°

Kehr (Technik der Gall., 1905).

Kôrte (Beit. Chir. d.

Gallenwege, 1905).

Vautrin (Arch. prov.

de Chir., 1907).

DIAGNOSTIC

CLINIQUE OÙ ANATOMIQUE

Cancer du cystique.

Ictère, cholécystite.

Métastases hépatiques. Cholémie.

Cancer du cystique avec métastases hépatiques. Empyème de la vésicule.

Id.

Cancer du cystique.

Métastases hépatiquesetpéritonéales.

Cancer du cystique.

Calculs de la vésicule,

Cancer du cystique.

Sténose pylorique par adhérences péricholécystiques.

Cancer du cystique.

INTERVENTION

Résection partielle et cholécystostomie.

Cholécystostomie,

Drainage de l'hépatique.

Cholécystostomie et drainage du cystique.

Cholécystostomie.

Gastro-entérostomie,

Cholécystectomie et résection du foie.

Excision du confluent. Drainage.

RÉSULTATS

Le 2° jour, hémorragies abondantes par la plaie (inject. de gélatine). — Mort.au bout de 4 mois.

Guérison opératoire,

Mort et collapsus.

Guérison opératoire.

Amélioration de l’état général.

Hémorragiesabondantes par la plaie. Pansement. — Mort 7° jour d’embolie.

Mort. A l’autopsie, on voit qu'il n’y avait pas encore de métastases.

La fistule se ferme le 28e jour. — Mort au bout de 8 semaines.