LITHIASE AVEC INFLAMMATION DES VOIES BILIAIRES

A. Cholécyslile aiquë calculeuse. — Dans 24 cas, où il s'agissait de cholécystite suraiguë infectieuse, et où il y avait des calculs, Kürte a fait ,

5 fois la cholécystostomie avec drainage. . . . . — o m. 5 fois la cholécystectomie partielle avec drainage. . — 1 m. 9 fois la cholécystectomie avec drainage simple. . — 2 m. 5 foisla cholécystectomie avec drainage de l’hépatique — 1 m. a) Cholécystostomie. — La cholécystostomie a été faite cinq

fois. Dans un cas, le premier que Kürte eut à traiter (1891) malgré l'ouverture de la vésicule, il persista pendant quatorze jours des phénomènes graves (ce qui prouve pour l’auteur la nécessité de l'ectomie). La fistule vésiculaire ne se ferma spontanément que deux fois. Dans 3 autres cas on dut intervenir. L'avivement des bords suffit une fois; il échoua une deuxième et on fit une cholécystoduodénostomie. Dans le troisième, cholécystectomie secondaire, six mois après la cholécystostomie.

Chez deux malades, on nota une récidive au bout de six et de dix ans. Le premier de ces malades eut des crises hépatiques avec calculs dans les selles. Kürte donne ce cas comme une récidive vraie, {andis qu'il fait de l’autre une récidive à la suite de calcul oublié.

b) Dans 5 cas la cholécysteclomie partielle avec drainage du reste de la vésicule a donné 4 guérisons et 1 mort. Il s'agissait dans ce cas d'une diabétique qui mourut de coma le treizième jour.

c) La cholécysteclomie totale, appliquée neuf fois, a été suivie de mort dans deux cas (collapsus). Dans un autre, elle a été suivie d'un écoulement de bile par la plaie pendant quatre mois.

d) Cholécysleclomie avec drainage de l'hépalique, 5 cas, 1 m. (péritonite) dans ce dernier cas il y avait un vaste phlegmon de la paroi abdominale.

B. Cholécystites chroniques. — 103 cas.

Il s'agissait, dans ces différents cas, soit de cholécystite chronique récidivante, soit de cholécystite ulcéreuse ou d'empyème de la vésicule.

STATISTIQUE DE KOERTE 383 Au point de vue thérapeutique, on a fait comme intervention primitive :

4o cholécystostomies simples.

Er — avec cholédocotomie et suture.

2 2 == et drainage.

27 cholécystectomies 33 —: avec drainage de l'hépatique.

a) Cholécyslostomies. — 40 cas, 1 mort.

Un malade qui avait un empyème mourut d'angiocholite quarante jours après l'intervention.

Dans quatre autres cas, la convalescence a été retardée par :

Phiébite et-rhnmatismeit lea. ATGatois:

Dronchiert she Aa otre TRUE Broncho-pneumionienu #5 nus si Abcès delpanoi koh quete, AN LE

Dans trois cas, il y eut une fistule Doit tènte, pour laquelle on eut recours à une ectomie secondaire, d'un à six mois après la cholécystostomie (dans un cas il restait des calculs).

Au point de vue des résultats éloignés, nous n'avons des renseignements que sur la moitié des malades environ.

Deux ont eu encore des accès. Trois se plaignent de douleurs au niveau de la cicatrice ou au niveau de l'estomac.

Dans deux cas, il y eut une nouvelle poussée de cholécystite au bout de quelque temps, mais sans qu'on ne retrouve des calculs ; on constata, par contre, une fois un rétrécissement du canal cystique,

Le retour des phénomènes douloureux, chez une malade, imposa une cholécystectomie cinq mois après la stomie ; la vésicule renfermait à nouveau des calculs, mais il est bien probable qu'il s'agissait là de calculs qui avaient été laissés.

Chez une autre, on fit, pour la même raison, une cholédocotomie.

Enfin, chez une dernière, il y aurait une récidive constatée par un autre médecin,

b) Cholécystostomie. Cholédocotomie avec suture. — Il s'agit d'un cas ancien, dans lequel le cholédoque reconnu libre fut suturé. Pleurésie dans la convalescence.

c) Cholécystostomie. Cholédocolomie avec drainage. —

2 Cas.

384 STATISTIQUE DE KOERTE

Dans un cas, il s'agit d’un malade qui avait déjà eu une cholécystotomie pour empyème de la vésicule. Guéri pendant un an, il eut ensuite une récidive. Opéré quatre ans après la première opération, on trouva plus de 1.000 calculs dans la vésicule, Malgré le drainage, il conserva encore quelques douleurs dues à des adhérences.

Le second malade mourut trois mois après l'opération avec un gros foie. Pas d’autopsie.

d) Cholécysteclomie — 27 cas, 3 morts.

Une malade mourut de pneumonie double.

Une autre, diabétique, succomba également à une pneumonie; dans les deux cas il s'agissait d'empyème de la vésicule. Dans une troisième observation, il s'agissait d'une femme qui présentait une récidive deux ans après une stomie pour empyème et qui avait en même temps un abcès du rein, Mort avec des signes de collapsus. A l’autopsie, pyélonéphrite suppurée et myocardite.

Dans dix-huit cas, guérison sans incidents.

Quatre autres malades ont guéri malgré l'apparition d'une bronchite, d'une broncho-pneumonie, d’une pneumonie ou d'une phlébite. Deux ont eu un abcès de la paroi.

Les suites éloignées ont excellentes. Deux malades seulement ont continué à avoir des douleurs.

Un autre eut, trois mois après, un abcès sous-hépatique, puis un cancer du foie.

e) Cholécystectomie avec drainage de l'hépatique. — 33 cas.

Vingt-cinq malades ont guéri sans incident. Dans un cas, l'examen histologique montra qu'il s'agissait d’un cancer de la vésicule au début.

Deux ont eu un abcès de la paroi.

Deux ont présenté un certain degré de collapsus après l’opération.

Un a eu une otite moyenne avec perforation du tympan.

Un autre une pneumonie et une phlébite de la jambe.

Deux sont morts : l’un d'hémorragie, le douzième jour, et l'autre de myocardite le vingtième. Le premier avait un empyème de la vésicule et il était atteint de néphrite. Chez le second, il y avait des signes de myocardite avant l'opération.

Les résultats éloignés ont été bons dans tous les cas. Quelques

STATISTIQUE DE KOERTE 385

malades n'ont pas donné de leurs nouvelles, Beaucoup ont répondu qu'ils étaient guéris, Pas un ne se plaint de récidive.

f) Cholécystite el appendicite. — 5 cas, 3 morts.

Dans cinq eas où il y avait coexistence de cholécystite suppurée et d’appendicite, on fit :

Une fois, une cholécystostomie simple. Le malade avait un phlegmon rétro-péritonéal et un abcès sous-phrénique qui reconnaissaient pour cause une appendicite.

Une fois, une cholécystostomie avec appendicectomie ; L'appendice était adhérent à un foyer de péricholécystite. Mort après deux mois de suppuration.

Trois fois, une cholécystectomie et une appendicectomie; un malade mourut de pneumonie, les deux autres guérirent.

g) Cholécystiles avec abcès péricholécystique. — 13 cas.

Dans un cas de phlegmon de la paroi, consécutif à une perforation de la vésicule, on fit le drainage.

Dans deux cas de perforation avec abcès péricholécystique, on se contenta également du drainage. Il y eut une fois une fistule stercorale qui guérit spontanément.

Les autres faits se rapportent à des péricholécystites suppurées sans solution de continuité des voies biliaires,

Deux ont été traités par le simple drainage, il y eut récidive de douleurs dans un cas et persistance d'une fistule dans l’autre, qui nécessitèrent une nouvelle intervention sur la vésicule.

Six fois ont eu recours à la cholécystostomie. Chez un malade on fut obligé, en raison d'une fistule persistante, de faire une cholécystectomie secondaire, Un autre eut une récidive au bout d'un an, pour laquelle on fit une nouvelle stomie avec drainage de l'hépatique.

A la stomie, on joignit dans un cas le drainage du cholédoque le malade eut une pneumonie, mais il guérit néanmoins.

Enfin, dans le dernier cas, où il y avait une perforation gastrique imminente, on fit d'emblée l'ablation de la vésicule. Guérison avec pleurésie droite.

C. Lithiase du cholédoque.— Dans 74 cas de lithiase du cholédoque, il y avait:

39 fois de l’ictère sans fièvre, 21 fois de l'ictère avec fièvre.

380 STATISTIQUE DE KOERTE

Comme traitement, on a fait :

CHOIECYSOSLOQNE RARE D fois.

Cholédocotomie avec drainage. , . . 6 — avec suture et cholécys-

tosLonie ER MRENR

— avec suture et cholécystectonie. PSE

— avec drainage et cholécystotomie . . . . g —

— avec drainage et cysti- COLOMIE: RTE EE DEEE — avec drainage ."". . 45: — Duodénocholédocotomie. , . . . . 1 —

Cholédocoplastie et cholécystentérosto-

IE EUR RE NEA ES TR TM ET CSST

a) Cholécyslostomie. — Trois malades, opérés il y a déjà longtemps, n'ont subi qu'une cholécystostomie. L'exploration incomplète n'avait pas révélé de calculs dans les voies profondes. Dans les trois cas, une opération itérative fut nécessaire, celle-ci eut, d’ailleurs, toujours une issue fatale. Chezle premier malade, persistance d’une fistule et récidive de douleurs et d’ictère. Au bout de deux mois on fait une cholécysto-duodénostomie. Mort d'hémorragie, A l’autopsie, calculsdans la portion rétro-pancréatique. — Chez le second, les conditions étaient à peu près les mêmes; une cholécystentérostomie secondaire fut également mortelle. — Dans le dernier cas, au cours de la première intervention on n'avait pas trouvé de calculs. Récidive. Un an et demi après, cholécystectomie avec drainage de l'hépatique; suture d'une perforation du duodénum. Mort de collapsus.

b) Cholédocolomie avec drainage. — 6 cas, 3 morts.

Trois malades sont morts à brève échéance (collapsus, 2 cas; pneumonie, 1 cas).

Un quatrième, atteint de cardiopathie, mourut d'une embolie deux mois après l’opération.

Une autre eut une pneumonie et guérit.

Le dernier enfin, eut une récidive au bout de quinze mois. On lui fit à ce moment une cholécystectomie avec drainage de l’hépatique. Guérison.

STATISTIQUE DE KOERTE 387

c) Cholédocolomie avec sulure. Cholécystostomie et cholécysleclomie. — 8 cas, 1 mort.

La cholédocotomie avec suture a été combinée :

A la cholécystectomie, 1 fois. Guérison sans incident.

A la cholécystostomie, 7 fois. 1 mort par collapsus.

6 guérisons. Un malade a eu un accès dans la convalescence, après lequel il est resté guéri. Un autre eut une pneumonie; guérison.

Suiles éloignées. — Deux opérés ont continué à avoir quelques douleurs. Un autre eut une récidive au bout d'un an et demi; il mourut d’angiocholite à Dantzig, où il avait été opéré à nouveau.

d) Cholédocolomie avec drainage et cholécystostomie ou cyslicolomie. — 10 cas, 1 mort.

Un malade chez lequel on fit un drainage de l’hépatique avec cyslicotomie guérit assez rapidement.

Parmi les 9 autres, 1 mourut d’angiocholite. 5 ont guéri sans incident; 1 autre eut une crise avec calculs dans les selles au bout d'un mois. Le septième eut une fistule dont on fit l’avivement : guérison. La dernière; qui était enceinte de cinq mois et qui fut opérée en pleine angiocholite, avorta et eut un érysipèle. Guérison.

De ces neuf malades, l’un mourut de cancer d'estomac au bout de sept ans et demi et, à l’autopsie, on retrouva des calculs dans la vésicule, Une autre, opérée de cancer du sein quatre ans avant, mourut d'une métastase hépatique trois ans après. Chez une autre, enfin, il persiste quelques douleurs.

e) Cholécysleclomie avec drainage de l'hépalique. — 45 cas, 3 morts.

Dans 28 cas, guérison sans incidents.

A signaler comme complications opératoires :

Bronenihe nt door nee La Le: CAS:

DAMON En EE TU CS SR ae DOMADEUS AR Re ref np er A2 ge AT ST PP EVE BOES OI DAT OL 0 ds EME > Lo Paralysie radiale anesthésique . . . . 3 — Fistale intestinale" re 0e OMS a Epanchement de sang dans le Douglas, ArUNASENR EE UT te OA IST ie

388 STATISTIQUE DE KOERTE

Chez 3 malades, on eut une issue fatale, deux fois par suite d'hémorragie au neuvième et au onzième jour, une fois par embolie au quatrième,

Dans un cas, la vésicule enlevée fut reconnue comme étant un cancer au début,

Suites éloignées. — Un malade eut un abcès au niveau de la cicatrice un an après l'opération. Deux autres éprouvent encore quelques douleurs.

Dans un cas il y eut une récidive, bien qu’on ait fait un drainage pendant six semaines, et on fut obligé d'intervenir à nouveau seize mois après la première opération, Le malade mourut de pneumonie le dix-septième jour. A l'autopsie, le foie était rempli de petits calculs; lithiase intra-hépatique.

f) Duodénocholédocoltomie. — 1 cas, 1 mort.

Il s'agissait d'un cas de calcul de l’ampoule de Vater. Mort de collapsus.

g) Cholédocoplastie el cholécysto-duodénostomie. — Dans un

cas où 1l y avait un rétrécissement du cholédoque en même temps que des calculs, on fit une plastie suivant le procédé de Heinecke-Mickuliez et une cholécystentérostomie. Guérison.

D. Angiocholite suppurée. — 8 cas, 6 opérations, 6 morts,

Dans 8 cas d'angiocholite suppurée, Kôrte eut recours 6 fois à l'intervention. Dans tous les cas, il s'agissait de calculs du cholédoque, mais 3 fois il y avait en outre un empyème de la vésicule. Il fit r fois une simple cholécystostomie, 1 fois un drainage de l’hépatique, 3 fois une cholécystectomie avec drainage de l’hépatique. Les phénomènes infectieux persistèrent dans tous les cas et déterminèrent la mort du malade. Dans le sixième cas, 1l s'agissait d’un calcul intra-pancréatique. Duodéno-cholédocotomie. Mort d’hémorragies cholémiques le sixième jour.

E. Lithiase el pancréaliles. — 13 cas, 4 morts.

a) Dans 6 cas, il existait des lésions de pancréatite aiguë ou nécrotique :

1° Lithiase vésiculaire. Abcès de la tête du pancréas. Cholécystostomie. Mort trois semaines après.

>° Empyème de la vésicule, pancréatite hémorragique ; sang, dans l’arrière-cavité. Cholécystostomie. Mort.

3° Empyème dela vésicule, calculs du cholédoque. Pancréatite

STATISTIQUE DE KOERTE 389

hémorragique et nécrose graisseuse. Cholécystostomie et drainage de l'hépatique. Mort,

4° Calculs de l’ampoule de Vater. Abcès de la tête du pancréas, Cholédocotomie, duodénotomie, drainage. Guérison.

5° Calculs de la vésicule. Nécrose graisseuse du pancréas Cholécystostomie et cholédocotomie secondaire, Guérison.

6° Calcul de la vésicule; nécrose graisseuse du pancréas. Cholécystostomie. Drainage du pancréas et du cholédoque, Guérison.

b) Dans 7 cas, il s'agissait de pancréatite chronique. Dans 3 cas, on a fait une simple cholécystostomie, Guérison. Dans les 4 autres cas, cholécystostomie et drainage du cholédoque. 1 mort (abcès du sein) et 3 guérisons.

F, Périlonites d'origine biliaire. — 8 cas, 3 opérations, 1 guérison, 2 morts.

Dans 5 cas, le malade était dans un tel état que l'opération ne pouvait être pratiquée.

3 patients ont été opérés. Kôrte a fait x fois une simple laparotomie et 1 fois un anus cæcal. Mort dans les deux cas. Dans le troisième, il s'agissait d'une rupture de la vésicule calculeuse. Opération au treizième jour. Cholécystostomie. Guérison. Epanchement pleurétique droit pendant la convalescence.

Dans presque tous les cas, il s'agissait de néoplasmes ayant donné lieu à des métastases et dont l'extirpation était impossible.

Kôrte a fait 12 fois une simple laparotomie exploratrice. Survie de quelques semaines à quelques mois; 4 fois la cholécystostomie : mort rapide dans 3 cas; une survie de trois mois.

Dans 3 cas, il existait une suppuration de la vésicule ou un abcès périvésiculaire : incision, drainage. Survie de deux mois.

Une fois, il existait une sténose pylorique secondaire et une fois de l’occlusion intestinale. Gastro-entéro-anastomose dans un cas et côlostomie dans l’autre. Mort.

Enfin, 8 fois on a fait la cholécystectomie {voir le traitement du cancer de la vésicule).

090 STATISTIQUE DE POPPERT

Statistique de Poppert, Brüning, Inaug. Diss, Giessen, 1905.

Dans ces dix dernières années, Poppert a fait 100 cholédocotomies. Il s'agissait presque toujours de lithiase. Un seul cas de cancer du cholédoque ; 3 cas d’angiocholite non calculeuse.

L'auteur n'intervient dans l'occlusion aiguë que s'il y a des phénomènes d'angiocholite grave. Une seule malade opérée dans ces conditions (cholécystectomie, cholédocotomie avec drainage de l'hépatique). Cinq semaines après l'intervention, les lavages de la fistule ramenaient encore des calculs, et bien que le drainage ait été très prolongé, la malade eut une nouvelle poussée d'’angiocholite six mois après la première intervention.

Lorsqu'il y a des crises d’occlusion aiguë fréquentes, il faut opérer autant que possible dans l'intervalle des crises.

Dans l'occlusion chronique enfin, il faut faire des interventions précoces. Lorsqu'on attend trop longtemps, on voit apparaître la cholémie avec toutes ses conséquences. Malgré l'emploi de chlorure de calcium avant l'opération, l’auteur a eu 4 décès par hémorragie.

La technique a été sensiblement modifiée dans ces dix dernières années. Au début, Poppert faisait la suture du cholédoque et la cholécystostomie. Il fait toujours actuellement le drainage du cholédoque et il a substitué l’ectomie à la stomie, dans tous les cas où l’état général du malade le permet et où il ne s’agit pas d’une obstruction définitive, auquel cas on conserve la vésicule pour faire une anastomose.

Résurrars. — Sur les 100 cholédocotomies qui font l’objet de la thèse de Brüning, nous relevons g cas avec issue fatale. La mort a été trois fois le résultat d’hémorragies post-opératoires. Voici les conditions dans lesquelles elle s’est produite.

Oss. 15. — Calculs du cholédoque et de l’ampoule. Vésicule rétractée. Fistule cholécysto-gastrique. — 24 mai 1898. Cholédocotomie, drainage ; cholécystostomie idéale. Mort le 31 mai. A l’autopsie on trouve l'abdomen plein de sang.

O8s. 61. — Calculs du cholédoque. Ictère chronique ; cholémie,

STATISTIQUE DE POPPERT 391

Avant l'opération, chlorure de calcium trois fois par Jour. — 24 octobre 1902. Cholédocotomie avec drainage. Injection intra veineuse de 100 centimètres cubes de solution de chlorure de calcium a-1 pour 100. Mort en quarante-huit heures d'épistaxis rebelle.

Oss. 76. — Calculs du cholédoque; ictère. Drainage de la vésicule et du cholédoque. Hémorragie abondante de tous les petits vaisseaux culanés au cours de l'opération (21 avril 1904). — Deux jours après, hématémèses qui se reproduisent trois jours plus tard. Injections de sérum gélatiné. Le 6 mai, hémorragie par le drain cholédocien ; même traitement. Sept jours après, nouvelle hémorragie par la plaie; Mort. A l'autopsie, on trouve un calcul de l’ampoule, qui avait passé inaperçu à l'opération.

Dans trois aulres cas, mort de complications broncho-pulmonaires. Deux pneumonies avec décès au troisième et au vingt et unième jour ; une bronchite avec mort au bout de trois semaines.

Deux malades, tous deux ictériques, sont morts le troisième et le huitième jour avec des signes de collapsus cardiaque. A l'autopsie on trouva chez l'un une myocardite et chez l'autre un anévrisme de l'aorte.

Le dernier cas de mort date déjà de longtemps (1895). Il s'agit d'un malade auquel on avait fait une cholédocotomie avec suture. Malgré l'établissement d’une cholécystostomie, la bile suinta par la suture, d'où péritonite.

Parmi les complications post-opératoires, nous voyons signalé seulement dans un cas un abcès de la paroi et, dans un autre, l'apparition d'un ictère léger. Il s'agissait d'un malade à qui l'on avait fait une cholédocotomie avec suture. II y eut probablement un gonflement inflammatoire de la muqueuse avec rétention.

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. — 17 malades sont opérés depuis trop peu de temps pour qu'on puisse savoir quelque chose des résultats définitifs de l'opération. 9 n'ont pu être retrouvés.

Des 63 malades qui restent (2 ont été opérés deux fois, d'où 65 cholédocotomies).

2 sont morts des suites de leur cancer, 1 cancer du cholédoque, 1 cancer du pancréas.

Et 5 d'affections intercurrentes ; x de cirrhose hépatique au

392 STATISTIQUE DE POPPERT

bout de deux ans, 1 de pleurésie au bout de trois ans, 1 de myocardite au bout de un an et demi, 2 d’affections indéterminées au bout d’un an pour l’un et de plusieurs années pour l'autre. |

: Dans 3 cas où il y avait de l’angiocholite suppurée, malgré le drainage prolongé, on obtint un mauvais résultat. Deux malades sont morts au bout d’un an des suites de cette angiocholite. Chez un autre, dont nous avons déjà parlé, il faudra recourir à une nouvelle cholédocotomie.

Récidive. — Poppert n'a pas observé de récidive vraie. Mais dans 5 cas des calculs passèrent inaperçus au moment de la première opération et donnèrent des accidents. Trois fois il y eut des crises hépatiques avec rejet de calculs par la fistule ou par l'anus, Deux fois, on fit une nouvelle opération : Voici ces deux observations :

O8s. 54. — Calculs et empyème de la vésicule. Calculs du cholédoque avec ictère. Cholécystectomie et drainage du cholédoque. — La malade revient au bout de deux ans. Elle a continuée à avoir des crises hépatiques, une fois même avec ictère. A l'opération, on trouve une vésicule deux fois plus grosse qu’une vésicule normale (malgré la première cholécystectomie). Calculs du cholédoque. Cholécystectomie avec drainage de l'hépatique. Guérison.

Os. 68. — Calculs de la vésicule et du cholédoque, traités par la cholécystostomie et la cholédocotomie avec drainage, Il est très difficile d'enlever tous les calculs. Nouvelles crises avec ictère nécessitant un an après, une nouvelle cholédocotomie, On enlève encore deux calculs.

Dans 11 cas, le malade eut encore quelques crises légères avec ou sans ictère.

Deux opérés à qui l’on avait fait une cholédocotomie avec ou sans suture et une cholécystostomie ont eu une fistule muqueuse, Chez l’un, il existe en même temps une petite éventration. Aussi lui a-t-on proposé une cholécystectomie. Il n'y a qu'un cas de fistule du cholédoque ; elle ne laisse échapper d'ailleurs qu'une très petite quantité de bile.

Il n'y a de l'éventration que chez 4 malades, Au total, 58 malades sont complètement guéris,

STATISTIQUE DE GARRÉ 393

Statistique de Garré (Rostock et Künigsberg, 1895-1905; Stieda ; Beiträge zur klin. Chir., 1905).

1° /nlerventions sur les voies accessoires : 66 — 5 morts.

Opérations conservatrices . . . . . . 49 Cholécystendyse . . *. :, 20 Résection partielle . , . 2 Cholécystostomies . . . 16 2 morts.

Cysticotomie avec cholé- Cystostomier tapes 23 Cysticotomie avec cholécy- SCORE LME US MÉMOIRES rs CVS ANOE RE M Ne ET Opérations radicales. Cholécystectomies. . 21 — 3 morts.