C. Hydropisie de la vésicule, 6 cas, 6 guérisons

D. Æmpyème chronique, 4 cas, 4 guérisons. — Pas de drainage des voies biliaires.

5° Cholédocotomie sans intervention sur la vésicule, 1 cas = 5 . . . * : . ?

1 guérison tres rapide bien que l’ictère date de neuf mois.

6° Cholédocolomie avec cholécyslostomie, 1 cas, guérison après écoulement de bile très prolongé. |

7° Cholédocotomies et cholécystectomies, 16 cas, 3 morts.

A. Cholécystite récidivante. — Dans 5 cas de lithiase récidivante, la vésicule rétractée, adhérente renfermait du pus. Pas de calculs du cholédoque :

4 guérisons sans incidents.

1 guérison avec pneumonie post-opératoire.

B. Empyème de la vésicule et lithiase du choledoque, 3 cas, 3 guérisons. — Dans 2 cas il n'y avait pas d'ictère.

C. Dans un cas, il s’agit d'une malade qui avaitété cholécystostomisée en 1897. Depuis deux ans, elle présentait de nouveaux accès (est-ce une récidive?). Guérison.

D. Un autre cas était remarquable parle nombre considérable ee calculs occupant le cholédoque. Guérison.

! E, Dans un cas il y avait en même temps une Hesse duodénale par des adhérences, Gastro-entéro-anastomose postérieure. Guérison. Ù “Ve à

F, Dans 2 cas signes d'angiocholite, x guérison; 1 mort par hémorragie de l'artère cystique consécutive à un abeès du moignon cystique. Laparotomie, mais malgré cela persistance de la température. Nouveaux accès. Mort au bout de trois mois. A l’autopsie, abcès du foie, périsplénite, néphrite.

G. Dans 3 cas enfin il y avait des phénomènes aigus avec début de péritonite. 1 guérison. 2 morts.

430 STATISTIQUE DE MAYO

8° Cholédocoduodénoslomie et cholécyslostomie, 1 cas, gué-

rison. — Il s'agissait de pancréatite chronique associée à la lithiase.

9° Zncision d'abcès, 3 cas. — Dans un cas, empyème avec

nécrose de la vésicule; adhérences à la paroi abdominale antérieure: Incision. Trois jours après, fistule duodénale, gastroentéro-anastomose. Mort quinze jours après de cachexie.

Dans un deuxième cas, péri-cholécystite suppurée. Incision. Guérison.

Dans un troisième, perforation intra-péritonéale d’une vésicule calculeuse. Mort le dixième jour de broncho-pneumonie

Statistique de William J. Mayo, de Rochester. A review of fifteen hundred operations upon the gall-bladder and bile-passage with especial reference to the mortality {Annals of

Surgery, 1907).

La statistique des frères Mayo porte sur 1.500 opérations sur la vésicule ou les canaux biliaires depuis le 24 juin 1891 au 1° mai 1906 (15 ans).

La mortalité générale est de 4,43 pour 100, 66 morts pour 1.500 opérations, y compris les perforations aiguës, les péritonites septiques et les tumeurs. D'ailleurs cette statistique est encore en voie d'amélioration puisque dans les mille premiers cas la mortalité était de 5 pour 100, tandis que dans les 500 derniers, elle n’est que de 3,2 pour 100. Il s'agit là, nous le répétons, d'une statistique globale, dans laquelle sont compris tous les cas de mort, qu'il s'agisse d’embolie, de myocardite, ou même d’affections chroniques, telles que néphrite, cirrhose, etc.

Cholécyslostomies. — Si l’on étudie maintenant les différentes interventions pratiquées, on voit que, sur un total de 845 cholécystostomies, il n'y a eu que de 2,13 pour 100 de morts; dans les 500 derniers cas même, nous trouvons un total de 272 tailles vésiculaires avec une mortalité de 1,47 pour 100. C'est l'opéra- Uon de beaucoup la moins meurtrière. Les résultats éloignés en seraient d’ailleurs excellents et les auteurs n'ont encore observé qu’un seul cas de récidive. Elle ne donne des accidents consécu-

STATISTIQUE DE MAYO 431

üfs que lorsque le cystique est obstrué; la persistance de Ja fistule entraine même alors la cholécystectomie secondaire. D’autres fois c’est seulement aux altérations inflammatoires et à l'épaisseur de la paroi qu'est dû cet accident. Souvent dans ce cas, il s’agit de cancer, et les ectomies faites dans ces conditions ont pu donner une survie de plus de trois ans.

Lorsqu'il s'agit de calculs du cholédoque, à plus forte raison s'il y a de l’angiocholite, il n'est pas sage d'enlever systématiquement la vésicule, car on rend toute anastomose ultérieure impossible.

Faite dans ces conditions, la cholécystostomie à généralement donné aux frères Mayo de bons résultats ; et il n'y a que peu de faits où l’on puisse regretter de n'avoir pas fait l’ectomie primitive. Les suites opératoires sont toujours courtes, Les malades se lèvent en moyenne le douzième jour et sortent le quinzième. La réunion par première intention est presque toujours obtenue, etiln'y a pas d'éventration consécutive.

Cholécysleclomie. — La cholécystectomie a une mortalité un peu plus plus considérable, Elle a été pratiquée 319 fois dans ces quinze dernières années avec une mortalité de 3,13 pour 100, Mais elle est devenue bien moins grave dans ces derniers temps où ces chirurgiens n'ont eu des échecs que dans 1,62 pour 100 des cas.

La convalescence est à peu près la même que pour les stomies vésiculaires, les malades restent rarement plus de quatorze jours à l'hôpital.

Interventions sur le cholédoque. — Ces interventions sont au au nombre de 207. Mais au point de vue de leur gravité il faut distinguer les quatres groupes suivants :

A. Dans 105 cas, il s'agissait de calculs du cholédoque sans signes bien marqués. L'ictère était peu accusé ou même absent; ou bien lorsqu'il y avait de la jaunisse; c'était d'une façon intermittente ou incomplète. Peu d'infection des voies biliaires. La mortalité a été de 2,9 pour 100 ; la convalescence courte, quinze jours; la guérison permanente.

B. Dans 61 cas, il y avait infection des voies biliaires et du foie caractérisée par de l'ictère, de la fièvre et des frissons. Par suite de cette infection, la mortalité beaucoup plus élevée atteint 16 pour 100. Elle est, d’ailleurs, souvent la conséquence de com-

482 STATISTIQUE DE MAYO

plications infectieuses post- Haies qui entraînent la mort au bout d’un ou deux mois. |

Il y a souvent, dans ces cas, des altérations inflammatoires de la tête du pancréas qui déterminent la formation de nouveaux calculs, La récidive a été observée quatre fois dans un délai d’un à cinq ans après l’opération. Deux fois, cependant, la vésicüle avait été enlevée à ce moment. Il s'agissait de calculs intrahépatiques dans 3 cas et une fois d'altérations inflammatoires de la tête du pancréas. Ces malades font, en moyenne, un séjour à l'hôpital de trois à quatre semaines.

C. Le troisième groupe de faits comprend les malades atteints d'obstruction complète du cholédoque avec cholémie, albuminurie, toxhémie, etc. Sur 2y cas, on relève 10 morts, soit 34 pour 100 de mortalité. Quatre fois il y avait une fistule cholédoco-duodénale. ï

Lorsqu'il y a des phénomènes aigus surajoutés à cet état, il vaut mieux attendre que tout soit rentré dans l'ordre pour intervenir, car l'opération est très grave dans ces conditions. La mort est généralement le fait de la cholémie et de l'insuffisance hépatique.

D. Le dernier groupe enfin est celui des tumeurs malignes. 12 cas, 4 morts, soit 33 pour 100 de mortalité; six fois on ne fit qu'une laparotomie exploratrice. Deux fois l'extirpation primitive de la tumeur fut suivie dé succès (tumeurs du cholédoque ou de la papille), mais le succès ne dépassa pas trois ans.

Relalions avec les affeclions du pancréas. — Dans 86 cas, il y avait en même témps des lésions du pancréas.

4 fois, il s agissait de pancréatite aiguë, l'intervention donna 2 morts et 2 guérisons.

6 fois, inflammation subaiguë avec kystes hémorragiques. 1 mort et 5 guérisons.

9 fois, c'était un cancer du, | pancréas. L'opération donna 5 morts. te

Enfin 67 fois, il s'agissait de pancréatite. Dans 5 cas, on croyait même qu'il s'agissait de. pancréatite primitive, car les voies biliaires étaient libres de toute concrétion ; mais l'examen de l’ampoule finit par faire découvrir un calcul à ce niveau.

oo de Kümmel (Hambourg). — Gornammer Beiträge z. klin. Chirurgie, 1907.

Dans ces onze dernières années, le total des interventions faites à la clinique de Kümmel s'élève à 228.

Si l'on groupe ces différents faits suivant les principes établis par Kehr, on voit que la mortalité générale est de 20,9 pour 100; mais tandis qu'elle n’est que de 4,7 pour 100 dans les interventions pour lithiase non compliquée, elle s'élève à 14,3 pour 100 lorsqu'il ÿ a des complications bénignes sur les organes voisins, et à 85,7 pour 100 lorsqu'il s’agit de complications malignes telles que péritonite généralisée, cancer, etc.

1° CHOLÉCYSTITE AIGUE INFECTIEUSE. — 16 malades ont été opérés en pleine poussée infectieuse; dans 5 cas, il y avait un début de péritonite, 14 guérisons, r mort.

Dans 7 autres, il y avait une péritonite consécutive soit à une perforalion (4 cas), soit à une seule propagation inflammatoire (3 cas) — 5 morts. Chez 2 autres malades, il y avait seulement une péricholécystite suppurée; enfin, chez les deux derniers la perforation n'était pas encore achevée.

Chez tous ces malades on avait l'impression d’une indication vitale : l'opération montra, d’ailleurs, la nécessité absolue de l'intervention.

Voici les résultats des interventions pratiquées :

Dans les 5 cas, où l’on n’était pas encore en pleine péritonite, on a fait ;

1 fois une cholécystostomie en deux temps, mais légère éventration.

2 fois une cholécystostomie en un temps; 2 fois il y eut une fistule muqueuse et, dans 1 cas, on fut obligé de faire une cholécystectomie secondaire. 2 guérisons.

2 fois la cholécystectomie avec drainage de l’hépatique. 1 guérison, 1 mort de collapsus. Dans ce cas, il s'agissait d’une angiocholécystite gangréneuse avec ictère, et il y avait des caleuls non seulement dans la vésicule, mais dans l’hépatique et l'ampoule de Vater.

Chez les 7 malades où il y avait une péritonite généralisée, on

s'est toujours contenté de la cholécystostomie et du drainage, 4 morts dont 2 à la suite de collapsus au bout de quelques heures, et 2 autres, après un ou deux jours par suite de péritonile ou d’angiocholite. Deux malades ont survécu et l'une d'elles , opérée depuis cinq ans, est en excellente santé.

Dans 2 cas de cholécystite aiguë où la perforation était imminente, on fit aussi le drainage, mais dans un cas, il fut impossible de fixer la vésicule trop friable à la paroi. Les deux malades guérirent, mais chez la dernière, 1l y eut de nouvelles crises et l’on fut obligé d'intervenir à nouveau, trois mois après la première opération, pour libérer des adhérences. Il nous semble qu'à ce moment il aurait mieux valu faire une ectomie, car revue en 1906, la malade dit avoir eu encore quelques dou leurs.

Dans 2 cas où il y avait péricholécystite suppurée on fit l'opération de Kehr. Guérison dans les 2 cas. Une malade eut cependant six et douze semaines après l'intervention, deux crises de coliques hépatiques.

2° CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES, — À. Cholécyslite chronique récidivante, 5o cas. — Dans 2,il y avait en même temps de la lithiase de l’hépatique ou du cholédoque.

Dans 27 cas (obs. 17 à 42 et 24 de Goldammer), il s'agissait de lithiase vésiculaire simple qu'on a traité :

Par la cholécystendyse, 9 fois.

Par la cholécystostomie, 14 fois.

Par la cholécystectomie, 4 fois,

Il n’y a eu aucun décès opératoire.

Les suites immédiates de la taille idéale ont toujours été bonnes, mais nous relevons un cas de récidive dix ans après la première opération et un autre cinq ans seulement après celleci. Le 1°* cas a été traité la deuxième fois par la cholécysto: stomie ; le 2°, par une nouvelle cholécystendyse.

Après les cholécystostomies, nous trouvons 2 cas de fistule persistante, une autre fois un léger degré d'éventration et, chez une autre malade enfin, le retour de nombreuses crises mais sans calculs dans les selles.

Les suites immédiates et éloignées de la cholécystectomie ont été très bonnes.

Dans 12 autres cas (obs. 53 à 54 de Goldammer, il ÿ avait des adhérences péricholécystiques.

On a fait deux fois la taille idéale et une autre fois la suture après-une cholécystectomie partielle, mais nous n’avons pas de renseignements sur les suites éloignées de ces interventions.

Dans un quatrième cas (qui date de 1895), au cours d'une taille idéale, on fit en même temps une cholédocolithotripsie ; il y eut une fistule biliaire pendant un certain temps, puis la malade guérit.

Dans 5 cas, on eut recours à la cholécystostomie, les suites immédiates ou éloignées ne présentent aucune particularité.

Trois fois, on fit une ectomie. Une malade à qui l'on avait fait en même temps un drainage de l'hépatique,mourutun an après d'affection indéterminée. Les deux autres ont obtenus un très bon résultat. À signaler chez une la déchirure du cholédoque dans l’extirpation de la vésicule et la parfaite réussite d'une cholédocoplastie sur sonde.

Sept fois, il y avait une oblitération du cystique (obs. 55 à 61). Dans 2 cas, après rétablissement de la perméabilité du cystique, on a fait la cholécystendyse; un malade est guéri depuis quatre ans; l’autre est morte au bout de deux ans de cancer utérin. Bons résultats après deux cholécystostomies.

Dans 3 autres cas, on fit une cholécystectomie idéale, Il y eut une fois un abcès de la paroi et dans un autre cas où l'on n'avait fait que l’ablation partielle, d’une vésicule ratatinée, malgré la suture, il se produisit bientôt une fistule muqueuse. Un calcul s'échappa par la plaie. Mais il en restait encore d’autres et au bout de six mois il fallut faire une cysticotomie et un drainage. Guérison.

Les derniers cas de cette série comprennent des faits plus ou moins compliqués. Les voici rapidement énoncés :

Cholécystite chronique récidivante, nombreuses adhérences avec l'intestin. Cholécystostomie, guérison.

Cholécystite chronique et sténose du pylore, Cholécystostomie et gastro entéro-anastomose, Suites éloignées excellentes.

Cholécystite chronique chez une femme de soixante-treize ans. Simple cholécystostomie à cause du mauvais état général. Persistance des douleurs. Nouvellecholécystostomie trois mois après.

Mort de collapsus quatorze jours après cette deuxième intervention.

Cholécystite à forme d’appendicite. Cholécystostomie. Guérison, Rien à l’appendice.

Dans 3 cas,coexistence d’appendicite et de cholécystite ; appendicectomie et cholécystectomie dans 2 cas; guérison. Appendicectomie et stomie dans un autre. Guérison avec fistule persis-

tante.

Dans 3 autres cas, on n’a pas trouvé de calculs. Cholécystostomie. Guérison, {

Les deux derniers cas méritent plutôt, à notre avis, d'être étudiés avec la lithiase des voies principales.

B. Æydropisie de la vésicule, 28 cas.

Dans ces 28 observations, Kümmel a eu recours :

11 fois à la cholécystendyse ;

10 fois à la cholécystostomie (Dans 1 cas, on fit ensuite une néphropexie) ;

7 fois à la cholécystectomie.

Il n'y a pas eu de mort opératoire.

Dans les suites immédiates, nous relevons les particularités suivantes :

Après la taille idéale, fistule dans 3 cas; guérison spontanée dans 2 cas ; dans le 3°, un an plus tard, on enlève encore un calcul du cystique. Cholécystostomie ; guérison. Une malade eut une bronchite grave ; une autre, une pneumonie ; toutes deux guérirent cependant. Une troisième malade eut un abcès de la paroi. Enfin, dans un dernier cas, le lendemain de l'intervention, l’opérée eut de la fièvre, des frissons et de l’ictère. On fit immédiatement un drainage ; guérison, Mais légère éventration.

La cholécystostomie a donné lieu deux fois à une fistule persistante ; dans un cas, on en fit avec succès la suture au bout de six semaines; dans un autre, la fistule laissa échapper de nombreux calculs. Au bout d’un an, on fit une cholécystentérostomie, mais la malade mourut d'embolie pulmonaire au huitième jour. A signaler aussi un cas de pneumonie.

Les suites éloignées de ces deux groupes d'interventions sont les suivantes, Des 11 malades qui ont subi une taille idéale, il y

en a deux qui ont des douleurs au niveau de la cicatrice (adhé rences probables) et il existe une éventration qui nécessite le port d'un bandage, Parmi les 10 cholécystostomisés, nous n’en trouvons qu'un qui se plaigne de douleurs gastriques et pariétales; un autre a eu, un an après, un accès de coliques hépatiques.

Enfin, les résultats immédiats et éloignés de l’ectomie sont tous très satisfaisants.

C. Empyème de la vésicule, 38 cas, 1 mort sans opération : péritonite incertaine.)

Au début, Kümmel a pratiqué un certain nombre de tailles idéales, mais les accidents qu'il a eus lui font tenir actuellement le pus pour septique et il fait du drainage, Toutefois, la statistique suivante montre qu'il est beaucoup plus conservateur que les autres chirurgiens, puisque sur 37 malades opérés, il a fait :

9 cholécystendyses ; 23 cholécystostomies ; 2 cholécystectomies idéales ; 3 cholécystectomies avec drainage.

Il y a eu 4 décès, 2 fois après une cholécystostomie, 1 fois après une taille idéale et 1 fois après une cholécystectomie avec suture.

Au point de vue des résultats, la cholécystendyse a donné 2 guérisons avec réunion per primam,ce qui prouve que la guérison est possible lorsque les voies biliaires sous-jacentes sont libres. Mais dans 5 cas, une fistule apparut dans un laps de temps plus ou moins long après l'opération. Deux fois même, celle-ci persista et dans un de ces cas la libération des adhérences tentée à deux reprises différentes n’a pas suffi à en amener l'oblitération. La dernière malade enfin ressentit dans les jours suivants de violentes douleurs, dues sans doute à ce que le cystique n'était pas complètement perméable ; actuellement, elle se plaint encore de douleurs lorsqu'elle fait des repas trop copieux, La mort, dans le cas dont nous avons parlé plus haut, fut le résultat d'une péritonite.

Les résultats immédiats de la cholécystostomie dans l’'empyème chronique de la vésicule sont les suivants :

Un malade mourut peu après l'opération : il y avait une fistule cholécysto-duodénale qui avait passée inaperçue à l'opération. Un autre fut emporté par une embolie pulmonaire le cinquième jour.

Parmi les 21 restants, 14 ont été guéris plus ou moins rapidement; quatre fois, on observa des fistules pour lesquelles dans 2 cas on fut obligé d'intervenir, Un malade eut un érysipèle ; un autre un peu de rétention, qui céda à la dilatation de la fistule : chez un dernier enfin, on observa une pneumonie qui guérit sans incident. F

Les résultats éloignés sont aussi entachés de nombreux incidents. Deux malades ont dû subir une deuxième intervention pour la persistance de leur fistule. Chez un, on libéra le cholédoque qui était coudé; chez l’autre on fit une cholécystectomie. Deux autres malades ont éprouvé encore des crises hépatiques plus ou moins violentes.

Le cholécystectomie avec drainage a donné, comme dans les cas précédents, de bons résultats immédiats ou éloignés. Mais dans les deux cas où elle a été faite sans drainage, on a observé une fois un abcès de la paroi et, dans l’autre cas, le malade mourut d'infection au cinquième jour. A l’autopsie, on trouva des calculs dans le cholédoque et un abcès sous-hépatique.

3) Lithiase du cholédoque, 39 cas.

Sur les 39 observations qui ont été recueillies à la clinique de Kümmel, l’ictère manquait dans 16 pour 100 des cas.

La mortalité globale est de 17, 95 pour cent.

Si nous relevons dans un tableau d'ensemble les différentes interventions, nous voyons qu'on peut les classer en deux groupes suivant que l’on a fait ou non le drainage direct des voies principales.

A. Opérations sans drainage direct des voies principales, 27 Cas, 4 morts.

a) Cholécystostomie simple, 4 cas.

b) Cholédocolithotripsie et cholécystostomie, 1 cas.

c) Cholédocotomie avec suture, 10 cas, 1 mort.

d) Cholédocotomie transduodénale, 1 cas, o mort,

e) Cholédocotomie avec suture et cholécystostomie, 7 cas, 1 mort.

f) Cholédocotomie avec suture et cholécystectomie, 4 cas, 2 mort.

B. Opérations avec drainage des voies principales, 12 cas, 3 morts. ;

g) Cholédocotomie avec drainage, 2 cas, 1 mort.

h) Drainage de l'hépatique et cholécystectomie, 10 cas, 2 morts.

Nous allons étudier successivement les résultats immédiats et éloignés de ces différentes interventions.

a) Cholécystostomie simple, 4 cas.

Dans 2 cas, il fut possible d'enlever complètement les calculs du cholédoque par la vésicule; guérison.

Dans un troisième cas, où l'on avait fait le diagnostic d'obstruction calculeuse du cholédoque, à l'opération on ne sentit rien d’anormal dans le cholédoque. Mais deux mois après cette opération, l'exploration par la fistule vésiculaire laissait sentir un obstacle au niveau du cholédoque, on fit une nouvelle cholédocotomie. Suture. Persistance malgré cela d’une petite fistule biliaire.

Dans le dernier cas enfin, en même temps qu’une occlusion calculeuse du cholédoque il y avait une perforation de la vésicule. Par cette perforation, on sort un calcul du cholédoque et on met un drain, Fistule pendant trois mois environ.

Mort trois ans après de cancer d’estomac.

b) Chez un malade on eut recours une fois à la cholédocolithotripsie et à la cholécystostomie. Fistule pendant cinq mois, Guérison.

c) Cholédocotomie avec suture, 10 cas, 1 mort,

Chez huit malades il s'agissait d'obstruction calculeuse du cholédoque, sans aucune particularité; les 2 autres avaient subi une taille idéale sept et neuf mois auparavant et ils avaient conservé tous deux une fistule biliaire qui nécessita une seconde intervention,

Une malade mourut au quatorzième jour d'affection cardiaque. Une autre eut un écoulement de bile par la plaie pendant quelques jours. Les suites éloignées ont été bonnes; les malades étant restés guéris.

d) Cholédocotomie transduodénale.

Dans un cas on fit une cholédocotomie transduodénale. Il y

eut un abcès de la paroi, Pas de renseignements sur les suites éloignées.

e) Cholédocolomie avec cholécystostomie, 7 cas, 1 mort.

En même temps que des calculs du cholédoque il y avait dans 5 cas des lésions de cholécystite chronique et dans 2 autres un empyème de la vésicule.

Une malade mourut de péritonite le lendemain de l'opération. L’autopsie montra qu'il restait un calcul dans le cholédoque.

Parmi les autres il en est un qui eut une hémorragie abondante par la plaie au huitième jour, mais qui céda au tamponnement. Un autre, le soir de l'intervention, eut un état de collapsus tel, qu'on lui fit une injection intra-veineuse de 1500 grammes de sérum. Trois autres enfin gardèrent une fistule pendant un certain temps. Les suites éloignées furent bonnes dans presque tous ces cas. Chez un malade on fit un avivement dés bords de la fistule pour en hâter la guérison.

Uné autre mourut au bout d'un an {l'état civil porte comme diagnostic: maladie de la vésicule), les autres sont restés complètement guéris.

[) Cholédocotomie el cholécystolomie avec suture, 4 cas, 2 morts.

Dans un premier cas qui date de 1884 et qui représente la première cholédocotomie pratiquée sur le vivant, la malade mourut de collapsus, vingt heures après l'opération.

Dans un autre cas, la malade eut une pneumonie et elle garda une fistule par laquelle s'échappèrent, d'ailleurs plusieurs calculs.

Dans le troisième cas, on obtint une guérison rapide, mais peu après la sortie, la malade fut prise de nouvelles crises et quatre mois après on fit un drainage de l'hépatique; depuis, elle ést guérie.

Dans le dernier cas, il y avait en même temps un cancer du pylore. Kümmel fit dans la même séance une cholécystectomie, une cholédocotomie avec suture, une pylorectomie et une gastroentéro-anastomose au bouton. La malade mourut le quatrième jour de péritonite.

g) Cholédocotomie avec drainage, 2 cas, 1 mort. — Dans un cas, les suites immédiates et éloignées furent bonnes, et däns

l'autre, le patient mourut d'angiocholite suppurée quarante heures après l'opération.

h) Cholécystectomie el drainage de l'hépalique, 10 cas, 2 morts. — Un malade mourut en trente-six heures, le vingttroisième jour, avec des signes de péritonite, L’autopsie révéla une gangrène de l'angle gauche du célon dont on ne put préciser l’origine. L'autre cas de mort concerne un malade à qui on avait enlevé un calcul de la vésicule un an auparavant. Persistance d'ictère et d’une fistule. Cholédocotomie. Mort au bout de vingt-quatre heures d'hémorragies. A l’autopsie, nombreuses hémorragies dans les reins, les voies urinaires, la vessie, le tissu cellulaire sous-cutané.

Parmi les malades guéris, il y en a deux qui, au début, eurent des signes de shock très marqués.

Deux par leur fistule éliminérent de nombreux calculs, Dans un de ces cas même, la fistule persistant, on fut obligé d'intervenir un an après; on retrouva encore plusieurs calculs dans le cholédoque (lithiase intra-hépatique). Dans tous les autres cas, les résultats éloignés furent excellents. Un malade à qui l’on avait fait en même temps une gastro-entéro-anastomose pour cancer du pylore eut une survie de cinq mois.

4° Lithiase el pancréalte, 5 cas, 3 morts. — Dans 5 cas, en même temps que la lithiase biliaire, il y avait des lésions pancréatiques.

Dans 3 cas, on notait la coexistence de cholécystite chronique et de pancréatite chronique; c'est à cette dernière lésion qu'était due l'ictère.

Dans un cas, cholécystostomie, extraction des calculs de la vésicule. Guérison sans fistule.

Dans un autre cas, on fit avec succès une cholécystentérostomie

Dans le troisième, le cystique était oblitéré. Kümmeleut donc recours à la cholédoco-duodénostomie après cholécystectomie. Le malade mourut de shock au bout de vingt-quatre heures. A l’autopsie, on trouva, en outre, un rétrécissement du cholédoque d'origine lithiasique.

Dans une quatrième observation, l’hépatique et le cholédoque étaient bourrés de calculs; le pancréas formait une tumeur qui

442 STATISTIQUE DE PAUCHET rendait toute anastomose impossible, Le malade mourut au bout de quatre jours

Enfin, dans un cas de lithiase vésiculaire, on observa en même temps une nécrose graisseuse du pancréas, Laparotomie exploratrice. Le malade mourut un mois après de péritonite, après avoir présenté une pleurésie gauche et une thrombose de l'artère iliaque externe droite.

5° Cancer des voies biliaires, 26 cas, 17 morts. 8 morts par collapsus :

2 (laparotomie exploratrice).

1 (ectomie).

(gastro-entéro-anastomose).

1 (pylorectomie et cholédocotomie).

3 (cholécystentérostomie).

1 mort par embolie pulmonaire (ectomie),.

1 — pneumonie (stomie).

TR angiocholite (stomie).

a — péritonite (laparotomie exploratrice, cancer perforé).

5 — cachexie, 1 à 8 semaines après (laparotomie

exploratrice)

Statistique de Pauchet (Congrès de chirurgie, 1907).

Pauchet, d'Amiens, au Congrès de chirurgie (1907) a communiqué les résullats de 16 opérations de Kehr:

2 pour infection simple.

14 pour lithiase infectée ou non.

Chez 11 malades il y avait de l'ictère.

Ces 16 opérations ont donné 3 morts:

Dans un cas, le drainage fonctionna mal; le malade qui était atteint d’angiocholite infectieuse mourut de péritonite le douzième jour.

Dans un deuxième cas, Pauchet avait fait trois semaines auparavant un cholécystostomie en deux temps pour empyème de la vésicule, La fistule s'étant fermée, des accidents infectieux se déclarèrent, nécessitant une nouvelle intervention : cholécystec-

tomie et drainage de l’hépatique. Calcul dans la portion rétroduodénale du cholédoque. Mort par hémorragie au bout de quarante-huit heures.

Dans un dernier cas, la mort fut le résultat d'accidents infeclieux à la suite d’une injection poussée dans le drain. Injection au cinquième jour; mort huit jours après.

Trois autres opérations méritent une mention particulière.

Dans un cas, on observa, au quinzième jour, l'élimination de deux calculs intra-pancréatiques.

Dans un autre cas, on avait laissé un calcul dans le cholédoque, il y eut une récidive au bout de cinq mois ; cholédocotomie transduodénale. Guérison.

Dans le dernier enfin, il s'agissait d'une femme de quarantedeux ans qui eut une intolérance gastrique post-opératoire absolue pendant cinq jours. Vomissements incoercibles, dépression, oligurie, En présence de ces symptômes, Pauchet eut recours à l'alimentation par la sonde cholédoco-duodénale, Toutes les heures ou toutes les deux heures, il fit introduire de l'eau sucrée ou de l’huile de façon à faire prendre 4 litres de liquide en vingt-quatre heures. Les urines devinrent immédiatement abondantes.

L'alimentation buccale fut reprise le sixième jour. Guérison.

Statistique d'Hartmann. — Les cas de lithiase biliaire opérés par Hartmann ont été publiés récemment par l’auteur à la Société de Chirurgie de Paris et dans les thèses de ses élèves Hernette et Français.

On peut diviser ces observations en deux groupes, suivant qu'elles ont trait à des cas de lithiase de la vésicule ou de lithiase du cholédoque.

Interventions sur la vésicule.

A. Cholécystostomies. Cholécystectomies partielles, cysticotomies, 38 cas.

a) Il s'agissait 4 fois d'empyème aigu de la vésicule. Guérison dans les 4 cas. Une fois la fistule persista cinq semaines, et laissa échapper un calcul le cinquième jour; dans 2 autres cas, ou dut faire l’excision de la fistule, en raison de sa persistance six mois

après l'opération,

b) Chez 16 malades, il s'agissait de cholécystite chronique récidivante. Les suites immédiates ont presque toujours été des plus simples. A signaler seulement chez une malade quelques poussées de température et chez une autre, le retour de coliques hépatiques avec calcul dans les selles un et deux mois après l'opération.

Mais au point de vue des résultats éloignés, les résultats sont loin d'être aussi brillants.

Sur ces 16 malades, un n’a pas donné de ses nouvelles, 8 ont guéri sans avoir aucune complication et restent dans un état de santé satisfaisant. Un autre après avoir été bien pendant trois ans, accuse actuellement des douleurs abdominales. Trois, après avoir gardé une fistule trois ou quatre mois ont fini par guérir. Dans 1 cas, des calculs s’échappèrent par la fistule pendant deux mois; dans l’autre, on retira un fil qui entretenait la fistule.

Dans un autre cas, on essaya mais sans résultat de fermer la fistule, quatre mois après la cholécystostomie. Mais au bout de trois semaines, celle-ci s'étant fermée spontanément, la malade prit une péritonite et mourut,

> autres malades, chez lesquels il y avait probablement des calculs du cholédoque, moururent, deux et trois ans après, d’accidents infectieux,

Enfin, un dernier malade qui était opéré déjà depuis trois ans, mourut en quelques jours d’un ictère grave à la suite d'un écart de régime.

c) Dans 14 cas, il s'agissait d'empyème chronique.

Dans 9 cas, la guérison se fit rapidement : une fois il y eut un abcès de la paroi; une autre fois, une poussée de température due probablement à l’angiocholite; dans 3 cas enfin, il persista une fistule qu'on fut ensuite obligé d'exciser pour arriver à la tarir.

Nous ne connaissons les résultats éloignés que de 10 malades. 2 sont morts de méningite d'origine otique ou de bacillose pulmonaire, deux et trofs ans après leur guérison sans avoir présenté aucun accident du côté du foie; les autres sont restés guéris.

d) Dans 4 cas enfin, il s'agissait de cas complexes. Deux fois la vésicule perforée avait donné lieu à un phlegmon de la paroi, ou à un abcès périduodénal, Incision de l’abcès et cholécy-

stostomie dans les 2 cas. Guérison, mais avec une récidive de douleurs dans 1 cas, deux ans après l'opération.

Une autre fois, en même temps qu'une cholécystite chronique, il y avait un abcès du droit indépendant de la vésicule, Guérison, mais au bout de deux ans, crise hépatique avec ictère.

Dans le dernier cas enfin, il s'agissait d'une femme diabétique, qui à la suite d’une ouverture spontanée d'un empyème à la paroi avait gardé une fistule. On lui fit une cholécystostomie; elle garda une fistule muqueuse, mais on jugea plus prudent de ne pas intervenir à nouveau chez elle à cause de son diabète. |

B. Cholécystectomie, 13 cas.

L'ablation de la vésicule a été faite 9 fois pour cholécystite chronique simple, une fois pour hydropisie de la vésicule, 1 fois pour empyème. Dans les 2 derniers cas, il s'agissait de malades qui avaient déjà subi, l’une une cholécystostomie pour empyème aigu : elle avait gardé une fistule. L'autre avait été laparotomisée pour une péritonite suppurée à point de départ biliaire mais sans perforation ; puis on lui avait incisé un abcès péricholécystique.

Dans 11 cas guérison sans incidents; dans le 12° petit abcès de la paroi; dans le 13° enfin, (cholécystite chronique) mort le troisième jour de collapsus., A l’autopsie, dilatation aiguë de l'estomac; pas de péritonite.

Au point de vue des résultats éloignés, il faut éliminer 2 malades qui ne sont opérés que depuis trop peu de temps.

7 sont complètement guéris. Une a eu quelques troubles gastriques. Une autre se plaint de quelques douleurs dans le côté droit lorsqu'elle travaille beaucoup. Enfin, la dernière est seulement sujette au hoquet depuis son opération.

2 Interventions pour lithiase du cholédoque. 23 cas. — On peut diviser les opérations faites par Hartmann dans les trois catégories suivantes :

a) Cholédocotomie sans drainage de l'hépalique, 4 cas, 1 mort. — Il s'agissait 2 fois de malades qui avaient été déjà cholécystostomisés et qui gardaient une fistule biliaire dont les tentatives de fermeture avaient échoué. Simple drainage au contact de l'incision.

Une malade ictérique depuis dix mois, qui avait eu des épi-

taxis 2 ou 3 fois, et qui avait maigri de ro kilos mourut de collapsus le lendemain de l'opération. Une autre n'a pas donné de ses nouvelles.

Des 2 dernières, l'une a gardé une petite fistule dont l’écoulement est insignifiant, et l’autre est complètement guérie depuis quatre ans.

b) Cholédocotomies avec drainage de l'hépalique sans cholécystecltomie, 3 cas, 1 mort. — Un malade qui avait de l'angiocholite, de la cholémie et de l’albumine mourut le neuvième jour après avoir présenté de la fièvre et une parotidite double. Les 2 autres sont restés guéris.

c) Cholédocotomies avec drainage de l’hépatique et cholécystectomie, 16 cas, 1 mort. — Dans un cas il s'agissait d’un homme de soixante-cinq ans qui avait de l’angiocholécystite calculeuse depuis huit ans. Signes d'insuffisance hépatique et morphinisme. Dès le lendemain de l'opération les urines deviennent rares, le malade meurt le troisième jour (pas d'autopsie).

Tous les autres malades ont guéri. Chez 3 on nota l'expulsion secondaire de calculs. Dans 3 cas, il y eut des complications pulmonaires (bronchite, pneumonie, pleurésie). Guérison dans ces 3 cas.

Quant aux résultats éloignés de l'intervention, 8 malades sont complètement guéris.

2 malades sont morts, l'un d'ictère grave six mois après l'opération, à la suite d’un écart de régime. L'autre d’abcès du foie. Il s'agissait d'une malade qui, hnit mois après la première intervention eut une nouvelle obstruction du cholédoque. Elle fut opérée par Michon, qui trouva un calcul et qui lui fit un drainage de l’hépatique. Mort le septième jour, par abcès du foie.

3 autres malades ont eu encore une récidive de douleurs et d'ictère. L'une guérit spontanément après avoir eu pendant quatre mois des crises douloureuses avec calculs dans les selles. Chez une autre, une seconde cholédocotomie permit de retirer 3 calculs. Guérison. Dans le dernier cas enfin il s'agissait de pancréatite chronique. Drainage de l'hépatique. Guérison.

2 malades sont opérés depuis trop peu de temps pour qu'on puisse parler de résultats définitifs.

LE se

STATISTIQUES DE QUÉNU, TERRIER, LEJARS, KEHR 7

Statistique de Quénu. — Quénu, dans la thèse de son élève Yaïch (Paris 1902) et à la Société de chirurgie de Paris 1906, a publié. 14 observations de cholédocotomie.

Les suites de ces 14 interventions ont toutes été bonnes ; à signaler, seulement comme complications :

1 pleurésie putride ponctionnée et finalement terminée par vomique.

1 occlusion intestinale par adhérences, vingt jours après un drainage du cholédoque et de l’hépatique.

Statistique de Terrier (Th. de Guillaume-Louis et Bull. de la Soc. de chir. de Paris, 1906 et 1907).

11 observations de cholécystectomie avec drainage de l’hépatique, 1 mort par insuffisance de drainage. Péritonite suppurée.

Statistique de Lejars (Th. de Guénot, Paris 1906 et Bull. de la Soc. de chir. de Paris, 1904, 1906 et 1907.)

9 observations de cholécystectomie avec drainage de l’hépatique. 1 mort avec des signes d'urémie au septième jour. Anurie complète depuis le quatrième jour. Guérison dans tous les

autres cas.

Statistique de Kehr /Drei Jahre der Galleslein chirurgie, Munich, 1908).

Kehr, à différentes reprises, a donné des statistiques opéra- Loires; mais nous ne donnons ici que la statistique générale de l'auteur arrêté au début de juin 1907. Nous étudierons ensuite les résultats des interventions pratiquées dans ces trois dernières

années.

448 STATISTIQUE DE KEHR