PÉRITONITES SIMPLES ET PURULENTES

La péritonite aiguë généralisée ou diffuse, en dehors des causes spéciales que nous avons étudiées, nous intéresse d'une façon toute particLilière. Le traitement chirurgical de cette affection préoccupe vivement depuis quelques années les opérateurs français et étrangers. C'est une quostion de thérapeutique qui, suivant l'expression de Ki-onlein (1), « est dans l'air ». Les faits jOLibliés récemment en témoignent nettement.

On doit distinguer, à notre point de vue, les péritonites généralisées avec ou sans épanchement et la nature de ce dernier. Les auteurs s'appliquent aussi à séparer, pour l'intervention, les formes purulentes sep tiques des formes purulentes non septiques. Les premières donneraient, môme avec l'antisepsie, de mauvais résultats -, les secondes, au contraire, seraient plus favorables. On ne peut nier l'existence de ces deux formes, mais il est difficile d'en établir la limite. La péritonite purulente est plus ou moins septique, mais elle ne semble pas tantôt septique et tantôt aseptique. La septicité est ici une question de degré. Pour apprécier convenablement ce dernier, il faut recourir à l'analyse clinique, c'est-à-dire à l'observation attentive des phénomènes infectieux ou à l'analyse biologique, c'est-à-dire à l'expérimentation. L'analyse histologique, les cultures microbiennes

(1) Arch. f. kl. chir., 1886, Bd XXXIII, Helft 2, p. 508.

montrent, dans le pus, plusieurs variétés d'organismes inférieurs, mais ne fournissent aucun caractère certain de la puissance infectieuse des divers liquides purulents. Septicité très marquée pour les péritonites puerpérales aig'uës et diffuses, pour les péritonites par jDerforation gastro-intestinale, etc, etc.; septicité modérée pour certaines péritonites purulentes; septicité presque nulle pom- quelques épanchements séreux, telle est la progression descendante dont nous devons tenir cliniquement compte.

Les péritonites sans épanchement manifeste dans lesquelles on constate seulement une congestion plus ou moins grande de la séreuse abdominale se prêtent mal à la thérapeutique chirurgicale. Ainsi que le disait Knowsley Thornton (Ij à la Société royale de chirurgie, l'intervention n'aurait alors sa raison d'être que si l'on pouvait diminuer la congestion. Deux fois il a opéré sans succès. L'un de ses malades moiimt dans le collapsus. Quand il n'existe que des adhérences, l'ouverture de l'abdomen ne peut qu'aggraver l'état du patient. Le fait suivant démontre cependant qu'il n'est pas de règle sans exception. Il est assez curieux pour mériter une courte relation.

Obs. XXVn. — Reibel. Gaz.mécl. de Strasbourg, 1883, p.2: — L. Smilh, 8 ans. Malade depuis le 10 aoûL 1882. Peu de jours après, douleur abdominale, météorisme, vomissements ; bref, péritonite généralisée. Accalmie durant deux jours, puis la péritonite reparaît intense. L'état général empire ; l'étal local reste le môme; la mort semble prochaine. Reibel songeait à une intervention armée. Malgré les objections ds Bœckel, consulté le 29 aoùl, Reibel l'ait une incision de quelques centimètres sur la ligne blanche. Le péritoine incisé, on ne trouve ni pus ni gaz. Ea cherchant à débrider

(1) Brit. med. Journ.^ 1885, p. 538.

en bas, l'opérateur pique une anse inlesLinale qu'on voyait au ■fond de l'incision ; il sort dçs gaz fétides et des matières fé- .cales. Pansements, Le lendemain, amélioration ; plus de météorisme ; selles. Quelques jours après, amélioration plus manifeste. La plaie intestinale et cutanée s'oblitère graduellement. Les forces reviennent et, vers la fin octobre, l'enfant est franchement en convalescence.

- La guérison de la malade de Reibel, dans les cii-constances précitées, est un fait assurément excepceptionnel. Elle n'autorise nullement les conséquences que son auteur semble en vouloir tirer au point de vue de la thérapeutique générale des péritonites aiguës. L'issue heureuse d'une opération hasardée est une bonne fortune et rien de plus. La laparotomie, ainsi que le remarquait Baeckel, était formellement contre-indiquée par l'absence de liquide intrapéritonéal. A quoi aurait-elle abouti sans mie échappée pseudo-providentielle de la pointe du bistouri? Il suffisait, en l'espèce, -de remplir l'indication fournie par un météorisme excessif et de faire, bien que le résultat n'en soit pas ordinairement satisfaisant, des ponctions intestinales réitérées. En résumé et pour dire notre opinion sur ce fait, l'issue permanente des gaz et ses heureuses conséquences sont seules à retenir-, tout le reste est à éviter.

La péritonite avec épanchement est séreuse ou jdurulente. L'ascite, dans la péritonite (?) séreuse, peut déterminer, par son" volume, une gêne considérable et nécessiter un traitement palliatif. La ponction suffit ordinairement. Une reproduction rajDide du liquide pourrait-elle exceptionnellement indiquer le drainage iDcrmanent décrit par Chassaignac (1) pour l'ascite et préconisé tout récemment par Caillé (2)

(1) Traité éUm. etprat. des opéi\ chir., 1862, t. II, p. 641.

(2) Med. News, 13 fév. 1886, p. 192.

chez quelques cirrliotiques ? Il est difficile de le dire. Malgré l'antisepsie, on s'exposerait à de graves dangers de suppuration. Y aurait-il lieu enfin de faire, dans le péritoine, des injections irritantes modificatrices? Boinet (1) s'est longuement occupé de cette question \ mais il a particulièrement en vue, dans son livre remarquable, le traitement de l'ascite.

L'histoii'e des injections intestinales, dans les épancliements ascitiques, est soigneusement faite dans l'ouvrage de Boinet. D'après cet auteur, Brunner l)roposa le premier d'y recourir. Des liquides variés, des gaz mêmes ont été employés. Varrick injecta des eaux de Bristol; Virriell, une décoction de quinquina ; Jobert (de Lamballe) un mélange de vin et d'alcool; Lliomme, Gfobert, des vapeurs vineuses ; Eoosbroke, le protoxy de d'azote. La teinture d'iode, depuis Velp eau et Boinet, fut généralement préférée. Velpeau avait fait, à ce sujet, des expériences sur les chiens. Une solution concentrée, à 1/2, détermina constamment la mort ; une solution moins forte, à 1/6, les laissa sm^vivre. Leblanc, après injection de 100 grammes de teintm-e d'iode dans le péritoine de deux chevaux, constata, après les avoir abattus, des adhérences entre les deux feuillets de la séreuse.

De nouveaux faits ont été rapportés chez l'homme. Prestat (2) a friit, dans un cas, des injections iodées intra-péritonéales ; il survint des phénomènes inflammatou-es graves. Monod (3) a pratiqué ces injections sans accidents notables. Rudolfi (4), sur cinq tentatives-de ce genre, a compté cinq morts. La réaction

(Ij lodolherapie, 1885, p. 157.

{2) Arch. gén. méd., 1853, t. II, p. 747.

(3) Cilô par Segond Feréol, Th. de Paris, 1859, p. 71.

(i) Gaz. méd , 1855, p. 318.

péritonéale est variable suivant les espèces, les individus, suivant aussi la concentration des liquides médicamenteux et le degré d'altération de la séreuse. La présence d'un excédent fibrineux protège plus ou moins, suivant son épaisseur, les tissus sous jacents. Il faut tenir compte, en clinique, de ces condition diverses et se conduire en conséquence. Les injections iodées faibles, souvent utiles dans les péritonites enkystées, semblent plus dangereuses dans les péritonites généralisées -, Boinet cependant n'en est guère partisan dans ces conditions. Faute d'observations récentes, on ne saurait les proscrire, mais on doit toujours, en cas d'indications particulières, apporter dans leur emploi la plus grande réserve.

Nous ne pouvons discuter, faute de faits, le traitement de la péritonite kémorrhagique. Elle est rare et ne doit pas nous arrêter.

La péritonite purulente est la forme habituelle de l'inflammation aiguë de la séreuse abdominale. « Jamais, ditBesnier (1) laphlegmasie aiguë du péritoine ne donne de sérosité transparente; cette règle ne souiîre aucune exception » -, devant avoir seulement en vue, dans cette étude, lapéritonitepurulente,qu' elle résulte de la production directe du pus ou de la transformation d'un liquide séreux, peu nous importent d'aillem-s ces considérations de physiologie pathologique.

Ainsi que nous l'avons dit dans notre historique, la péritonite généralisée n'a guère tentée qu'exceptionnellement les anciens chirurgiens. Il faut arriver à ces dernières années pour trouver quelques essais véritables de thérapeutique chirurgicale. Nous connaissons la raison de cette différence. L'observation

(1) Art. Ascite du Dict. Decliambre, 1867. 1" série, t. VI, p. 455.

d'une part, le dang-er moindre de l'intervention péri tonéale , d'autre part, devaient porter à de sérieuses tentatives opératoires contre la péritonite purulente.

L'observation nous démontre que la gravité de la péritonite purulente traitée médicalement ou par l'expectation est considérable.

Noack, cité par Kaiser (1), trouve 22 morts sur 37 cas. A l'institut anatomo-pathologique de Prague, la mortalité dépasse, pour 1239 faits, plus de 50 0/0. Encore faut-il remarquer que les péritonites généralisées ne sont pas seules comprises dans cette importante statistique. La guérison spontanée ne survient que dans un petit nombre de cas -, l'ouverture spontanée en est la meilleure condition. Kaiser trouve alors

12 guérisons sur 18 • Gauderon, chez 25 enfants, note

13 guérisons sur 8 ouvertures naturelles et Segond- Féréol, 9 sur 12. La nature n'indique-t-elle pas la voie thérapeutique à suivre dans un certain nombre de cas? Malgré cette indication fournie par l'observation, les autem^s précédents n'admettent l'évacuation chirargicale du pus que lorsque celui-ci, très abondant, gonfle l'ombilic et fait pom^ ainsi dire hernie.

La gravité ordinaire de l'affection, le procédé curatif suivi par la nature portent à l'intervention armée.

Nous n'avons que peu de chose à dire d'une thérapeutique préconisée par Netteren 1875 (2). Pensant que, dans la péritonite aiguë, le liquide sécrété n'a de propriétés nuisibles qu'autant qu'il est concentré et que, en le diluant, ou diminuerait son action morbide ; s'appuyant aussi sur les expériences d'Her-

(i) Deutsche Arch. f. KL méd., 1876, t. I, p. 74, (2j Heo. méd. de l'Est, 1875, t. III, p. 41.

Hn, cet auteur pense que des injections iutra-péritonéales d'eau tiède seraient capables d'enrayer brusquement la marche de la péritonite. Bref, dit-il, créer une ascite artificielle serait la véritable méthode pour prévenir et guérir la péritonite. Mosimann (1), après des expériences comparatives sur des cobayes et des chiens, arrive aux mêmes conclusions. Un pareil traitement n'avait jamais été appliquée à l'homme en 1881. Nous ne sachions pas que des faits de cet ordre aient été publiés depuis; nous ajouterons même que le procédé deNetter nous paraît superflu ou insuffisant: superflu, dans les cas bénins ; insuffisant, dans les cas graves. Le professeur Hergott (2), dès le début, a fait de formelles réserves sm- son efficacité.

Si une indication opératoire surgit, le chirurgien trouvera dans le bistouri et l'antisepsie plus de ressource que dans les simples irrigations tièdes.

Pourquoi d'ailleurs ne traiterait-on pas aujourd'hui les suppurations péritonéales comme les suppuratives pleurales et articulaires ? Nous sommes en di'oit d'espéi-er de la part de l'antisepsie les mêmes bienfaits que dans les autres régions. Ajoutons que les faits publiés jusqu'ici paraissent autoriser de sérieuses espérances et que, comme le disait Lawson Tait en 1883 (3), le temps n'est pas loin où le traitement de la péritonite purulente subira des modifications radicales. Le développement de ces considérations et des motifs qui le déterminent sera beaucoup mieux placé à la fin de ce chapitre. La connaissance des faits nous permettra alors de discuter sérieusement les indications et contre-indications opératoires.

(1) Thèse de Paris, 1881, n. 190, p. 41.

(2) Discussion, flev. méd. de l'Est, 1875, p. 353. £ (3) Bint. med. Jovrn., 1883, p. 301.

Les observations que nous avons recueillies sont assez nombreuses, mais n'ont pas toutes une égale valeur. Nous aurions pu les classer aa point de vue de la marche plus ou moins rapide de l'aft'ection, de sa gravité, etc. ; nous préférons les grouper suivant le procédé opératoire mis en œuvre, c'est-à-dire suivant qu'on a employé la ponction, l'incision simple ou la laparotomie. Ce sera plus conforme à l'esprit de notre travail.

La ponction simple suffit quelquefois -, mais, ainsi que nous verrons dans plusieurs des faits rapportés dans ce chapitre, le pus d'ordinaire se reforme rapidement et nécessite une nouvelle intervention. Cependant celle-ci n'est pas indispensable ; soit que le pus ne se reproduise plus, soit que l'ouverture artificielle, s-e fermant lentement, permette un écoulement suffisamment prolongé aux produits intra-péritonéaux, la guérison peut survenir sans drainage d'aucune sorte. Les faits suivants en sont la preuve.

Obs. XXVIIL — Israël. Sem. méi., 1884, p. 159. — Jeune fille atteinte de péritonite diffuse. Ponction au trocart par le cul-de-sac de Douglas. Issue d'une grande quantité de pus fétide. Immédiatement après la ponction, les symptômes inquiétants disparaissent. Guérison.

Obs. XXIX. Brandes, cité par Ka.]ser. Archiv. fur Kl. med., 1876, t. XVII, p. 96. — Péritonite avec tuméfaction de l'abdomen. Ouverture sur l'hypochondre droit. Il s'échappe du pus en quantité. Guérison.

Obs. XXX. — Marten. Arch. d'anat., de path. et de c7m-. mé^;., 1861, t. XX, p. 530.— Lina Lessing, 10 ans. Enfant délicate, de parents sains, toujours bien portants, tombée malade à la suite d'un refroidissement avec symptômes de péritonite généralisée. Douleurs violentes dans tout l'abdomen ne permettant pas le plus léger contact. Vomisse- Truc, a

menls, conslipalion, respiration cour te et fréquente, fièvre vive. Soulagement passager par les émissions sanguines, locales et par l'opium. Collection purulente qui remonte bientôt jusqu'à l'ombilic ; fluctuation très nette, matité se déplaçant par le changement de position. Incision au bistouri, sur le point le plus saillant du nombril. Issue immédiate d'un demi-litre de pus de bonne nature et de quelques grumeaux. L'écoulement purulent persiste pendant 5 jours ; il ne sort plus dans la suite qu'un peu de liquide séreux. Au douzième jour, l'ouverture était fermée, la sonorité revenue dans tout l'abdomen, et l'enfant pouvait être considérée comme guérie.

Le drainage est liabituellement nécessaire 5 du moins a-t-il été généralement usité dans les faits publiés. On peut croire, avecKronlein et d'autres chirurgiens, que les drains sont inutiles après une toilette péritonéale convenable -, mais, en dehors de cette condition, il semble que le premier souci du chirurgien soit d'assurer l'écoulement du pus. Ne pouvant saisir la source de ce dernier, il faut éviter à tout prix les accidents de rétention. Que la sortie du pus se fasse parune incision large, par des ponctionsrépétées, par une ouvertm-e spontanée ou enfin par un pertuis artificiellement dilaté, peu importe. Dans les observations qui suivent, ces divers procédés oiit été employés. On a pratiqué quelquefois des injections détersives et antiseptiques. Ces observations présentent d'ailleurs une certaine unifoi-mité.

Obs. XXXI. — Eulenburg, 1863, cité par Kaiser. Arch. f. Jf/în. weU,1876, t. XVII. p. 98. — Fille de 9 ans. Abcès péri tonéal que l'on ouvre sons l'ombilic. Plus tard, il se IViit une rupture de l'abcès dans l'intestin.

Lavage.de la cavité abdominale et guérison.

Obs. XXXII. — E. Winge, 1870, cité par Kaiser. Arch. f. Klm.méd.,mô, t. XYII, p. 98. — 24 ans, étudiant en mé-

decino. Souffre dans le bas-ventre depuis qu'il a fait une grave maladie. Il présente une péritonite diffuse purulente à la suite d'uncoup reçu en janvier 1869. Au dix-septième jour de sa maladie, ponction sur la lif^ne blanche. Le 16 et le 25 avril, le 12 et le 21 mai, nouvelles ponctions. On lave l'abdomen avec une solution salée. Le 2 juin, il sort beaucoup de pus Drainage. Le 16 et le 27 juillet, il s écoula du pus grisâtre de mauvaise odeur. Le 23 août le malade guérissait.

Obs. XXXIII, — Aarestru p. CanstaU's Jahresbericht, 1871, t. II, p. 12, et Th. citée de Gauderon, p. 98. — Jeune fille de 12 ans, souffrait d'une péritonite généralisée. Aarestru p fait une ponction au milieu de la région proéminente et introduit un tube à drainage. Il s'écoule une grande quantité de pus Apres celte opération, la distension du bas-ventre diminue de plus en plus, l'état général s'améliore. La jeune fille put quitter fhôpital après trois mois de séjour. Guérison complète.

Obs. XXXTV. - Brunniche (1873). Sehmides Jahrhucher, mi, p. 173. — Enfant de 6 ans, atteint, en octobre 1871 d'une affection intestinale avec fièvre, diarrhée rebelle Le 9 novembre, à son entrée à l'hôpital de Copenhague, on trouva l'abdomen ballonné, donnant à la percussion un son clair au- ' dessus de l'ombilic, de la matité au-dessous et un son tympanique dans le côté droit. Ondulation et déplacement de la sonorité par les changements de position. L'incurvation des côtes a droite paraissait exagérée. Bord supérieur du foie au niveau de la cinquième côte, bord inférieur à un pouce au-des. sous du rebord costal.

Le 20 novembre. Par ponction, au milieu de la ligne de l'ombilic à la symphyse, on retire 280 ce. de pus liquide. A la suite, sonorité généralisée, abaissement du bord inférieur du foie, amélioration.

Le 22. La collection s'est refbrméeet, le 23, atteint l'ombilic Le 4 décembre. Ponction aspiratrice. écoulement de 575 ce' de pus, injection d'une solution d'iodure de potassium iodée ' amélioration. Bientôt nouvelle collection. '

Le 12. Le pus se crée lui-même une voie à travers l'ouverture au niveau de la ponclion; après un écoulement qui dura deux jours l'abdomen élait revenu sur lui-même et l'état du malade amendé. L'écoulement diminua progressivement et l'abdomen se tuméfia de nouveau. A travers la fistule on pénétrait, avec une sonde, dans une cavité à parois rugueuses, semées de granulations.

Le 19. On introduit dans la fistule une lige delaminaria. Le lendemain, il s'écoule un liquide séreux, puis purulent.

Tube h drainage et lavages quotidiens phéniqués. La colléetion se vide chaque jour. L'abdomen reprend sa forme naturelle. L'écoulement de pus s'arrêta encore une fois en février 1872 et il se forma une collection. On mit un nouveau drain et l'écoulement reprit son cours.

26 février. Nouvelle injection d'une solution iodée, le pus devient plus rare et plus séreux.

2 avril. Il persiste encore une petite ouverture fisluleuse, qui laisse passer une sonde d'un pouce.

1" mai. La fistule était complètement guérie. L'état général est allé en s'améliorant toujours de plus en plus. La nutrition se fait bien. Guérisou complète.

0 us. XXXV. — Kussmaul. Deuts. Arch. kl. med., 1876, t. XVll, p 75. — Rosine K..-., 24 ans. Pas de maladie antérieure. Accouchement en janvier 1873. En avril, ictère et fièvre.

16 avril. Vomissements, coliques, étourdissements. Depuis, douleurs violentes dans l'abdomen. Le sujet est actuellement vigoureux. Douleur cpigastrique, tympanisrae abdominal. T. 39,8, le soir. Les jours suivants, aggravation symptomalique; le météorisme augmente, cyanose, respiration fréquente. •

6 mai. Etat plus grave, fluctuation nette de toute la région abdominale; vomissements.

Le 10. Une ponction avec l'aspirateur Dieulafoy, au-dessous de l'ombilic, sur la ligne blanche, donne un demi-litre de pus jaune, sans odeur. Soulagement. Le lendemain, une deuxième ponction donne 650 ce. de pus.

Le 16. Ventre très tendu, vomissements. Lombilic devient proéminent. 6 juillet. On l'incise au bistouri et on donne issue à une grande quantité de pus, épais, inodore. Une sonde cannelée pénètre profondément. Au commencement d'août, le pus devient odorant, brun, il y a de la tiôvre. A la lin d'août, injections iodées par la fistule que l'on a dilatée à la laminaria. Vers la fin septembre, la fistule se ferme. La malade a eu des poussées iébriles. La guérison était complète lin novembre.

Obs. XXXVL — Francis W. Greene. The Lnncet, 1885, t. II, p. 99. — Mary T.,., 9 ans, émaciation considérable, ventre ballonné, épancbementabdominal. Péritonite existant depuis trois semaines. Ponction au trocart, is^ue de trois pintes de liquide purulent. Ls lendemain le pus se reforme. Au moment de faire une deuxième ponction, on voit du pus sortir par l'ombilic. On dilate l'orifice avec une pince et il sort encore trois nouvelles pintes de pus. Drain. L'écoulement purulent diminue de jour en jour et la malade sort au bout de quinze jours.

Obs. XXXVII. — Bossart, Rev. méd. Suis, rom., 1885, p. 490. — Angèle M..., 4 ans. Pas d'antécédents héréditaires. Malade depuis le 18 février 1885. Diarrhée. T. 39°. Le lendemain, T. 39,7. P. 160. Abdomen très douloureux. A la palpation, il offre de la crépitation et du clapotement. Dans la deuxième semaine de mars, augmentation du ventre et saillie de l'ombilic. Le 2 avril seulement, les parents autorisent une intervention. Bossart fait sur la tumeur ombilicale une incision de 5 à 6 en-..; il s'écoule environ quatre litres de pus épais, verdâlre, inodore. Drain; pansement antiseptique. Dès lors la fièvre tombe, l'enfant retrouve son sommeil. La plaie se ferme le 7 avril. Huit jours après, le ventre augmente de volume, la plaie s'ouvre et laisse écouler un litre de pus, puis se referme graduellement et définitivement.

La petite malade reprend ses forces et se lève au commencement de mai. Le ventre est encore un peu ballonné, mais indolore. L'enfant sort dès la seconde semaine de mai.

Obs. XXXVIII. — Lannelongue. In Dupaquier, thèse de Paris, 1885, n» 223. - MM. Lannelongue, Germain Sée et Straus voient un collégien de 15 ans atLeint d'une péritonite. Fièvre, ballonnement, douleur abdominale, consUpalion , anxiété. Le ventre devient énorme; menace d'asphyxie.

M. Lannelongue fait une ponction à l'union du flanc et de l'hypochondre et ramène du pus verdâtre et quelques gaz. La canule, laissée à demeure, donne, par la toux, issue à des gouttelettes de pus projetées. On remplace la canule par une sonde urélhrale en gomme enfoncée aisément à 10 centimètres. La pression abdominale fait sortir du pus. On injecte de l'eau tiède, d'abord simple, puis légèrement alcoolisée et phéniquée. Les jours suivants, on fait d'abondants lavages un peu iodés. La source du pus ne tant pas. M. Lannelongue songe à une large incision, mais l'état de faiblesse du malade le retient et il fait une simple contre-ouverture vers la fosse iliaque. Drainage; guérison rapide.

La plupart des observations précédentes sont remarquables par la rapidité du résultat obtenu. On notera d'ailleurs que tous les malades sont de jeunes sujets, c'est-à-dire placés dans des conditions vitales avantageuses ; cinq d'entre eux ont moins de 15 ans. L'ombilic est fréquemment le siège de l'incision ; c'est en effet le point faible de la paroi abdominale. On sait que l'ouverture spontanée tend souvent à se faii-e à ce niveau ; le chirurg-ien n'a donc fait qu'imiter la nature et hâter l'évacuation du pus. La rétention des liquides purulents peut être évitée en ne retirant le drain que tardivement. Le cas de Bossart est un avertissement. La canule à demeure de M. Lannelons-ue, la sonde, les lavages détersifs et antiseptiques ont permis d'éviter la laparotomie (à laquelle songeait d'ailleurs le cliirm^gien) et de sauver le jeune malade. Les faits que nous allons maintenant relater ont donné lieuà ime intervention plus radicale, Au im et

il mesure que le cliirurgien devient maître, par l'antisepsie, des accidents consécutifs à l'ouverture abdominale, la laparotomie est plus souvent pratiquée. Elle permet, en effet, une désinfectioiipéritonéale sérieuse, une exploration suffisante des viscères et, le cas échéant, une action sur ces derniers. Les observations que nous rapportons forment deux séries pai* leurs résultats opposés. Dans la première série, g-uérison plus ou moins rapide 5 dans la deuxième série, mort dans les vingt-quatre heures. Toutes offrent un intérêt considérable. Nous les transcrirons avec quelques détails.

Obs. XXXIX. — Lawson Tait. Brit. med.journ., 1883, p. 304. — E. T..., 18 ans. Malade depuis quelque temps. Emaciation extrême. Ventre tumélié, distendu; vomissements, diarrhée. T. 102 F., P. 120. Quand le chirurgien le voit, le ventre contient beaucoup de liquide. Laparotomie. Issue d'une grande quantité de pua et de flocons blanchâtres. Toilette péritonéale aussi parfaite que possible, drainage. Le drain reste en place une semaine et donne issue à beaucoup de pus et de grumeaux. Quand on enlève les sutures abdominales, la plaie s'ouvre et il sort beaucoup de flocons dont un volumineux.

Opéré le 17 avril, le malade était complètement guéri en septembre. En octobre, c'était un solide jeune homme qu'on avait peine à identifier avec l'adolescent fluet vu six mois auparavant.

Obs. XL. — Elias. Rev. Hayem, 1886, p. 686. — Femme, 43' ans. Ovariotomie en 1880. Ventre volumineux, fluctuation à la partie supérieure. Pâleur, faiblesse, amaigrissement, œdème des membres inférieurs. Asphyxie menaçante. Une ponction donne issue à neuf litres de liquide clair.

Diagnostic. — Péritonite cancéreuse ou tuberculeuse.

Une dernière ponction, faite en décembre, fournit du pus épais, à odeur fécaloïdeet provoque un collapsus.

25 décembre. Laparotomie, évacuation de six litres de pus

Javages phéniqués. Dès ce moment, abaissement de la température, amélioration générale. Il reste, dans la suite, une fistule purulente où la malade pratique des lavages antiseptiques.

En juin 1881, la canule est enlevée et la cicatrisation complète.

Obs.XLI.— Studenski. Centralblait fvr chtrurg.,mt\v5'[SSQ, p. 172.— Enfant, 12 ans. Typhus abdominal le 14 décembre 1884 . En janvier 1885, amaigrissement considérable ; abdomen ballonné, téguments sains, fluctuation manifeste, douleurs vives. T. m. 37°; T. s. 38,5. Formation d'une collection purulente. Ecoulement par l'aspirateur Potain de six livres d'un liquide purulent. La température ne tombe pas et les jours suivants la collection se reproduit.

8 janvier. Incision de deux pouces au-dessous de l'ombilic, sur la ligne médiane. Ecoulement d'environ six livres de pus louable, inodore. On vit les anses intestinales et la vessie pleine. L'exploration digitale montra qu'une partie de l'abdomen et du bassin était occupée par l'épanchement. La cavité abdominale fut lavée avec une solution de glycérine boriquée jusqu'à ce que le liquide ressortit clair. Suture de la plaie drainage avec deux gros tubes. Durant les cinq à six premiers jours, pansement et lavages bi-quotidiens. Chûte de la température. Bientôt la malade ressentit des douleurs et delamatité au niveau de la rate. Ponction aspiratrice sans résultat. La malade allait en baissant. De la cavité ne s'écoulait plus qu'une sécrétion claire.

6 février. Il s'échappe subitement par la plaie une grande quantité de pus sanguinolent, fétide, qui venait de la région splénique. Chute complète de la température. Deux jours après, survint un érysipèie qui dura neuf jours. La convalescence s'étabht lentement, enrayée encore par des contractures des genoux. Vers l'automne, la malade était complètement guérie.

Obs. XLII. — Kronlein. Arch. f. Klin. Cliir., 1886, t.XXXlII, p. 518. — Jeune homme, 18 ans. Il y a 8 jours, (Jouleurs*abdominales vives et vomissements après ingestion

de cerises. Trois jours après, douleurs, pas de selle depuis le début, malgré des laxatifs. Ventre un peu ballonné, vomissements. Diagnostic : iléus.

Le 25 juillet, Kronlein le voit à sa clinique. Pas de fièvre, ventre ballonné et tuméfié vers l'ombilic, parois tendues. Tympanisrae partout sauf vers le nombril oîi il y a de la matité. Pas de selle. Diagnostic : péritonite avec occlusion ou perforation intestinale.

Le 26, afiaiblissement marqué, vomissements fécaioïdes, pas de selle. Laparotomie en vue surtout delà péritonite. Incision de l'ombilic à la symphyse. Anses intestinales rouges, recouvertes d'exsudats iibrineux ; sérosité sanguinolente, abondante, à odeur fécaloïde. On sépare les anses agglutinées et on trouve en arrière un exsudât séro-fibrineux, puis purulent. Malgré une exploration minutieuse, on ne trouve rien de particulier, sauf du pus, dans le bassin et la fosse iliaque droite. Lavages de l'intestin amené au niveau de la plaie (sublimé à 1 sur 2,000). Désinfection soignée et complète. Suture abdominale, double, sans drain. On a de la peine à faire rentrer l'intestin dans le ventre. Pansement iodoformé.Lecollapsus était considérable et on dut pratiquer pusieurs injections d'élher. Pas d'incident notable les jours suivants sauf quelques vomissements. Ceux-ci cessent le 28 juillet. Pas de lièvre ; puis selle spontanée, abondante. Diarrhée au commencement d'août. Amélioration rapide et progressive. Malgré le méléorisme e.xcessif, la plaie abdominale a guéri par première intention en six jours. Guérison complète.

Le 10 novembre, le sujet est en parfaite santé.

Ajoutons que Bertels (1), de Saint-Pétersbourg-, a opéré de la sorte une enfant de 9 ans, atteinte de péritonite aiguë diffuse, et l'a complètement guérie. Caselli, de Gênes (2), a également obtenu un excellent résultat.

(1) Cité par Diipaquier.

(2) Sem. "ncd., 28 avril 1886, p. 179.

Les quatre faits précédents sont véritablement démonstratifs 5 ils témoignent hautement en faveur de l'intervention.

Le sujet de Lawson Tait était dans le marasme le plus complet. A partir de l'opération, l'amélioration a été lente, mais progressive. Ainsi que le dit l'auteur, on avait peine, quelques mois après, à identifier l'ancien malade et le solide jeune homme qu'on avait sous les yeux.

La femme d'EUas est un exemple de transformation d'un Hquide séreux en liquide purulent. L'enfant de Studenski offre la présence d'une seconde poche purulente qui a failli tout compromettre. Enfin le jeune homme opéré par Kronlein a fom^ni le plus magnifique succès qui ait été obtenu jusqu'ici.

L'indication opératoire était fournie, dans le cas de Kronlein, par: des phénomènes d'occlusion intestinale et par la péritonite. Ou remarquera les nombreuses manœuvres nécessités par l'agglutination des anses intestinales et la recherche d'une lésion du tube digestif, les lavages abondants sur l'intestin amené partiellement à l'extérieur de la cavité abdominale, l'absence de drainage légitimée par une toilette péritonéale soignée, la difficulté de refermer l'abdomen, enfin l'état de collapsus résultant de cette opération considérable. '

Une telle intervention donne" une haute idée de l'opérateur et des ressources actuelles de la thérapeutique chirurgicale.

Les observations de notre seconde série de laparotomies sont uniformes dans les résultats. La mort a été constante. Ainsi qu'on va le voir, la situation organique des malades était, au moment de l'opération, extrêmement précaire. Une intervention hâtive

aurait- elle donnée de meilleurs résultats? Il est permis de le penser.

Obs. XLIII. — Marrant-Baker. The Lancet, 1885, t. II, p. 950. — Enfant de 15 ans, reçu mourant à Saint-Barlholomews Hospiial. Vomissements, constipation, tympanisme, hypothermie. L'incision du péritoine donne beaucoup de pus. Toilette, drain. Mort au bout de 4 heures.

Autopsie. — Péritonite vive sans cause appréciable.

Obs. XLIV. — Samuel West. The. Lancet, 1885, t. II, p. 950. — Julia S..., 10 ans. Douleur abdominale subite, pas de frissons, vomissements intenses. Cet état persiste durant les 4 jours qui précèdent l'admission à l'hôpital. Pas de renseigements ; douleurs, ballonnement, point de tumeur ; un peu de maiité vers les deux flancs. T. 99o8 F. P. 100. R. 28. Vomissements fréquents non fécaloïdes. Par le rectum, on constate quelque chose d'anormal dans le bassin. L'état s'aggravant, on ouvre l'abdomen sur la ligne médiane. On trouve du pus dans la partie inférieure, et on l'évacué; drainage, lavages ; la mort survient 6 heures après.

Autopsie Péritonite purulente sans cause saisissable.

Obs. XLV. -V^ade. The Lancet, 1886, t. 1, p. 343.— Oarçon de 6 ans. Trois jours après une attaque gastro-intestinale, état très grave. Quand Wade le vit, il paraissait presque perdu. Laparotomie (pratiquée par Malins). Beaucoup de pus fétide s'échappe. Amélioration après l'opération. Mort au bout de 24 heures.

Les résultats généraux obtenus dans les observations relatés sont les suivants : 11 ponctions ou incisions étroites, 11 guérisons; 8 laparotomies, 5 guérisons. Le fait heureux de Reibel, sans portée thérapeutique actuelle, n'est pas compris dans notre relevé. En tout 80 0/0 de succès. Si l'on tient compte de la gi-avité des cas, d'mie part, si l'on se rappelle la mor-

talité élevée de la péritonite purulente non traitée, d'autre part, on conviendra de l'utilité de la thérapeutique chirurgicale. CeUe-ci ressort non de la statistique, insignifiante en l'espèce, sans valeur même, par suite de la non publication d'un certain nombre de faits malheureux, mais de l'étude attentive des observations, des conditions de l'intervention et de l'amélioration presque immédiate qui a suivi l'évacuation du pus. L'intervention chirurgicale est donc légitime. Dans quels cas doit-elle se manifester, c'est-à-dire quelles sont ses indications et ses contre-indications ? Quel est le mode opératoire que l'on doit préférer ? Examinons ces différents points.

Nous avons vu que les péritonites avec épanchement purulent méritaient seu.les, en thèse générale, une thérapeutique armée. Quand des symptômes généraux et locaux indiquent une suppuration abdominale, faut-il ponctionner aussitôt et retirer le liquide? Cette pratique peut offrir quelques dangers. Avant de faire une ponction, il convient d'attendre la formation d'une collection capable d'être reconnue par l'examen extérieur. Il serait imprudent de ponctionner au hasard. On conçoit dès lors qu'un traitement chirurgical reste contestable, soit lorsque le pus intra-abdominal est en petite quantité, soit lorsjg[u'un météorisme excessif rend l'exploration difficile ou uïiparfaite. Certaines péritonites, parleur marche Insidieuse, leurs allures vives, leur caractère éminemment septique, échapperont donc ordinairement à toute thérapeutique opératoire. Il faudrait, pour agir à temps, une décision rapide de la part du chirurgien et des circonstances multiples qu'on rencontre rarement à l'hôpital ou dans la clientèle privée. Les formes en question resteront donc le plus souvent audessus de nos ressoui'ces. Beaucoup de cliii'm-giens

repoussent d'ailleurs, en l'espèce, toute intervention armée.

Il est heureusement d'autres cas à marche moins rapide, à septicémie moins marquée, dans lesquels on rencontre un épanchement purulent relativement abondant. Ce sont des faits analogues à ceux que nous avons rapportés ; nous les visons particulièrement ici. Le pus est démontré dans le péritoine, soit i)ar les phénomènes généraux^, soit par une ponction exploratrice, que faut-il faire? Nous savons que certains auteurs, confiants dans les efforts curatifs de la nature, attendent l'ouverture spontanée delà collection pmailente. Les dangers de l'expectation, les succès d'une intervention appropriée nous permettent, en général, d'agir chirurgicalement et de donner issue au pus intra-péritonéal. L'opération sera d'autant plus hâtive que les phénomènes généraux seront plus menaçants, que la résistance du sujet paraîtra plus affaiblie, que la gêne fonctionnelle résultant de l'épanchement sera plus considérable. La saillie de l'ombilic, l'ouverture prochaine de la tumeur seront des motifs supplémentaires d'intervention précoce.

- Puisque l'accumulation du pus dans la cavité péritonéale est, dans le cas qui nous occupe, la cause réelle des désordres généraux et locaux, l'évacuation du liquide est la seule thérapeutique rationnelle. Les résultats de l'ouverture spontanée ou artificielle le démontrent nettement. L'incision régulière, avec di^ainage et quelquefois lavages consécutifs, est préférable même k un pertuis irrégulier, insuffisant. Le danger de l'intervention est insignifiant h côté de celui de l'expectation. Les complications : issue du pus dans l'intestin, phénomènes d'étranglement, etc., doivent précipiter l'action du chirurgien.

En résmné, il semble ressortir de cette étude que la

péritonite purulente généralisée, en deliors des suppurations éminemment septiques et presque foudroyantes, est susceptible d'untraitementchirurgieal.

On doit traiter les suppurations péritonéales comme les suppurations pleurales et articulaires : uhi pus, ihi évacua (1). Les résultats sont souvent utiles et quelquefois efficaces ; ils deviennent d'autant plus satisfaisants que l'opération sera plus complète et plus précoce.

A quel procédé faut-il avoir recours? Nous savons que la ponction simple peut suffire. On la fera par l'abdomen ou par le vagin. La ponction vaginale est indiquée, suivant Hegar et Kaltenbacli (2j, quand la collection purulente bombe vers le cul- de-sac postérieur. Israël a opéré avec succès par cette voie.

La ponction suffit rarement. Si la marche lente de la maladie et l'absence de complications donnent du temps, le chirurgien pourra se servii' du trocart à diverses reprises. Il ne faudra pas inutilement insister sur ce moyen.

L'incision, suivie du drainage et quelquefois d& lavages antiseptiques, est généralement préférable. On la fera suffisante et en vue de l'écoulement facile des liquides purulents. Les lavages sont indiqués s'il survient des phénomènes septiques sérieux.

L'incision large, la laparotomie, nécessaire quelquefois, est plus avantageuse. Elle permet un écoulement facile du pus, une toilette soignée, la destruction des adhérences, l'ablation des exsudats et un drainage parfait, le cas échéant.

L'observation de Kronlein nous a montré que, dans la crainte de lésions viscérales, on peut quelquefois

(1) Kronlein. Loc. d«.,p.5ll.

, (2) Loc. cit., p. 159.

inspecter minutieusement les anses intestinales, les laver, les désinfecter, les remettre en place, et, malgré toutes ces manœuvres, guérir son malade. La laparotomie primitive est assurément l'opération qui répond le mieiix aux indications opératoires de la péritonite purulente. Les ponctions restant infructueuses, l'ouverture ombilicale paraissant insuffisante, la laparotomie secondaire se présente comme une précieuse ressource thérapeutique. Grâce à l'antisepsie, sa bénignité relative n'est plus à démontrer.

CHAPITEE VII.

PÉRITONITES PUERPÉRALES.

La péritonite est une manifestation fréquente des formes graves de la puerpéralité. Béliier l'a rencontrée 114 fois sm- 142 autopsies. Généralisée ou localisée, elle est liabituellement diffuse au début. L'épanchenient, quelquefois nul, existe souvent, plus ou moins abondant, sanieux ou pm^ulent.

La thérapeutique chirurg-icale de cette affection avait peu préoccupé les anciens chirurgiens. Guillemeau (1) recommandait cependant l'ouverture par le vagin quand le pus de la péritonite bombe vers le fond de cette cavité. Nous avons vu que J. Guérin (2) préconisait les lavages du péritoine. Nous savons enfin qu'on se hasardait quelquefois à vider certaines collections purulentes enkystées.

Le traitement de la péritonite puerpérale est aujourd'hui prophylactique, palliatif ou curatif. La prophylaxie, basée sur la connaissance à peu près exacte des éléments pathogènes, de leurs modes de dissémination et de propagation, des moyens propres à les détruire, donne des résultats remarquables. Le traitement palliatif,' s'adressant à quelques s^nnptômes particuliers, n'a qu'une valeur secondaire. Le traitement curatif paraît gagner du terrain dans l'esprit des chirurgiens, et semble appelé à entrer, pour

(1) Traité d'accouch., 1643.

(2) Bull. Acad. Mcd., 1858, t. XXIK, p. 823.

quelques cas particuliers, dans la pratique chirurgicale.

Nous aurons en vue, dans cette étude, la péritonite généralisée et les péritonites localisées qui se montrent dans les premières semaines après l'accouchement ou l'avortement. Les formes localisées, à manifestations graves plus tardives, en deliors de la puerpéralité, ne se rattaclient à ce chapitre que par leur étiologie; elles seront étudiées dans une autre partie de ce travail.

a). Péritonite diffuse. — La thérapeutique chirurgicale de la péritonite diffuse doit tenir grand compte de deux éléments importants, à savoir : la rapidité de la marche et la localisation primitive ou secondaire de l'inflammation sur le péritoine. Les formes foudroyantes emportent les malades en deux ou trois jom'S, quelquefois en vingt- quatre heures, douze hernies même, pour ainsi dire, avant qu'on ait pu songer a l'intervention directe. Ces formes suraiguës et quelques autres à allures moins vives représentent ordinaii'ement une des manifestations les plus élevées de la septicémie puerpérale. Effet second ou phénomène accessoire d'une infection organique générale, insidieusement effectuée par la voie génitale, elles ont échappé jusqu'ici k la thérapeutique actuelle. Tout au plus le météorisme excessif qu'elles produisent souvent se prete-t-il à quelques ponctions capillaires. Il est heureusement d'autres péritonites généralisées à marche moins rapide, où l'inflammation péritonéale précède l'infection générale et dans lesquelles les produits septiques qui en résultent représentent un véritable danger pour les malades. Dans ces cas, malgré l'ophiion contraire de Moser,

Truc. 7

Seanzoui, Marten (1), etc., qui considèrent la puerpéralité comme une contre-indication opératoire absolue, nous croyons k l'utilité de l'intervention et nous espérons la démontrer. Il importe de séparer les péritonites de la première catégorie des péritonites de la seconde.

Mais est-il possible de reconnaître des conditions morbides si différentes? Pouvons-nous distinguer si la péritonite est primitive ou secondaire, si l'état péritonéal domine l'état général, ou si l'état général domine l'état local? Grave question pour la thérapeutique.

Dupaquier (2) se demande d'abord si l'on ne doit pas mettre la péritonite primitive sur le compte de la lymphangite et la péritonite secondaire sur celui de la phlébite. La première, survenant généralement de bonne heure après l'accouchement, avec frissons peu intenses, état général peu altéré, se distinguerait aisément de la seconde qui présente de violents frissons, un teint jaunâtre, un état général grave. En théorie, ce diagnostic paraît valable-, en pratique, il est souvent spécieux. Au point de vue anatomo-pathologique, on sait que la lymphangite est la règle et la phlébite l'exception; au point de vue thérapeutique, on doit se baser exclusivement sur des considérations cliniques. L'intervention sera rationnelle, à priori, quand l'épanchement septique péritonéal menacera d'infecter l'organisme ; elle sera contre-indiquée quand la péritonite représentera une simple manifestation d'une septicémie générale ;'"nous verrons néanmoins que cette proposition comporte, dans la pratique, certaines restrictions.

(1) Virchow's Arch., t. XX, p. 530.

(2) Thèse de Paris, 1885, p. 36.

L'absence 'd'une quantité appréciable de liquide intra-péritonéal autorisc t-elle une intervention chirurgicale. Nous discuterons ce point important à la fin du cliapitre. Un météorisme excessif peut, dans un certain nombre de cas, gêner la respiration, troubler la miction, etc., nécessiter un certain nombre de ponctions.

Depaul (1), en 1871, a relaté l'histoire d'une femme atteinte de péritonite puerpérale grave, présentant un météorisme extrême, cliez laquelle plusieurs ponctions donnèrent un résultat particulièrement favorable. Non seulement l'amélioration symptomatique fut considérable, mais encore l'état général se modifia avantageusement et, quelques jours après, le chirurgien ne doutait plus de la guérison.

Le professem- Trélat (2), d'autres encore, avaient déjà pratiqué, dans des cas analogues, plusieurs ponctions intestinales-, la marche fatale de l'affection n'avait pas été enrayée. La pineumatose abdominale complique gravement la péritonite -, son traitement ne saurait être négligé. Nous avons relaté une observation cmieuse, où une opération mal réglée avait abouti fortuitement à une perforation intestinale, permis l'issue permanente des gaz et fut suivie d'une guérison complète (3). Elle plaide en faveur des ponctions dans le météorisme péritonitique. Les chirurgiens en sont d'ailleurs généralement partisans. La bénignité des piqûres intestinales autorise h les recommander. On n'en retire malheureusement d'ordinaire qu'un bénéfice passager et insuffisant. L'épanchement, assez fréquent dans les péritonites

(1) Gaz. hôp., 1871, p. 335.

(2) Ibid.

(3) Reibel. Gaz. med. Strasbourg, 1883, p. 2.

qui nous iiitcressent, permettra quelquefois une intervention plus active. Tantôt le liquide intra-péritonëal est séreux ou lactescent et, daus ce dernier cas, avait pu faire croire à la métastase laiteuse -, son abondance autoriserait une ou plusieurs ponctions ; tantôt le liquide est sanieux ou purulent, nettement septique. Les phénomènes généraux graves qui en sont la conséquence, l'infection organique menaçante qui en résulte peuvent autoriser un traitement chirurgical plus ou moins large et plus ou moins raiDide.

Les irrigations, les lavages intra-péritonéaux préconisés par J. Guérin, par Netter, ne semblent con- . venir qu'à un petit nombre de cas. Ils agissent un peu à l'aveugle et paraissent insuffisants dans les circonstances graves. Segond, Féréol, Hervieux agii-aient par le vagin ; d'autres préféreraient la voie abdominale.

Pour nous faire une idée de la valeur réelle de la thérapeutique chirurgicale dans certaines péritonites et du mode opératoire préférable, voyons d'abord les faits publiés dans lesquels le chirurgien est intervenu.

Il existe un certain nombre d'observations déjà . anciennes dans lesquelles l'évacuation suni)le du pus a facilité ou même déterminé la guérison.

Obs. XLVI. — Pujol, 1789, cité par Kaiser. Arch. f. klin. Med.,m&, t. XVII, p. 97.— La baronne R..., 24 ans. Péritonite puerpérale. Fluctuation au treizième jour de sa maladie. Ponction avec un trocart. Evacuation de 6 livres de pusfétidr, Amélioration. Bientôt nouvelle douleur et nouvelle tuméfaction. On ouvrit et on évacua encore du pus. Le ventre se vida en 5 ou 6 jours. Il resta une fistule qui ne se ferma que 6 mois plus tard.

Obs. XLVII. — Naumann, cité par Kaiser. Arch. f. Min. Med., t. XVII, p. 9ô. — Cas très grave de péritonite puerpérale. La médecin, en présence de la durée de . la maladie, se résout à la paracentèse. G-uérison après écoulement de pus fétide.

Obs. XLVIII. — Lepelletier, cité par Kaiser. Arch. f. hlin. Med., 1876, t. XVII, p. 96. — Une femme, 8 jours après ses couches, est atteinte de péritonite. Gonflement rapide du ventre. Disparition des symptômes aigus après 15 jours de maladie. Fluctuation nette. 6 pintes de pus liquide . furent évacués avec îe trocart. 8 jours après, fièvre, vomissements'. L'ombilic est projeté en avant ; abcès ; cet abcès s'ouvre, et du pus s'écoule. La malade guérit bien.

Obs. XLIX. — Hervieux. Traité clinique des maladies puerpérales, suite de couches, 1870, p. 197. — Accouchement normal. Au huitième jour, fièvre, diarrhée, vomissements verdâtres. Ventre douloureux et météorisé. Au quatorzième jour, tuméfaction notablement augmentée, surtout vers l'épigastre. Fluctuation manifeste. Ponction comme dans l'ascite. Evacuation d'un liquide analogue à du petit lait. Huit jours après, nouvelle fièvre, vomissements. Formation d'une tumeur au nombril. Celle-ci s'abcède d'elle-même. Guérison au bout de plusieurs mois.

Obs. L. — Hervieu.Y. Traité clinique des maladies puerpérales, 1876, p. 217. — Accouchement long et pénible. A la sui(e de celui-ci, douleurs vives à l'hypogastre, dureté du ventre. Oppression, vomissements fréquents. Amélioration légère lesjours suivants, mais le ventre reste dur, tendu et douloureux. Elancements douloureux dans la région hypogastrique. Ponction au point le plus déclive, au voisinage de l'aine gauche. Evacuation d'une grande quantité de pus. Guérison.

Obs. LI. - Dressler, cité par Kaiser. Arch. f. klin.Med., 1876, t. XVII, p. 98. — Deux mois après accouchement, fluc-

tuation dans l'abdomen. Par ponction, on relire du pus et des gaz. Après évacuation, la fièvre disparaît. Quatre semaines après, guérison.

Dans quelques autres faits, l'évacuation est provoquée par une ouverture à la lancette -, l'issue du pus se fait plus ou moins rapidement sous l'influence des mouvements abdominaux.

Obs. lu. — Richter, cité par Kaiser. Arch. f. Min. Med., 1876, t. XVII, p. 97. — Primipare, 23 ans, accouchée le 4 avril 1842. Le .5, douleurs abdominales, gonflement, fluctuation. Le 23 août, incision à la lancette au niveau de l'ombilic et évacuation de 20 livres de pus. Le.3 septembre, la malade se lève. Guérison.

Obs. lui. — De La Molle. In Dupaquier, Thèse de Paris, 1885, p. 26. — Après un accouchement fort fong, douleur dansl'épigaslre. Ventre dur et tendu, ténesmevésical, vomismissemenls, oppression. Vers le bas-ventre, bientôt ballements et élancements. Ouverture à la lancette au voisinage de l'aine gauche et issue d'une grande quantité de pus. Guérison dans la suite.

On vient de voir que les opérateurs qui nous ont précédé ne craignaient pas de donner issue aux liquides capables/ par leur action sur l'économie, de déterminer la mort. Ils n'agissaient, il est vrai, que dans des circonstances graves -, mais enfin ils usaient, contre le péritoine, du trocart et de la lancette. L'emploi du bistom-i marque, à notre époque, un mouvement opératoire plus énergique. Au fur et à mesure que les opérations sur l'abdomen donnent de meilleurs résultats, on a recours à des ouvertures plus larges- qui, depuis quelques années, constituent de véritables laparotomies.

Nous avons vu que certains opérateurs préféraient

l'ouverture des péritonites pui'ulentes par le vagin et d'autres par l'abdomen. Le lieu opératoire est l'objet d'inductions spéciales que nous discuterons ultérieurement. Disons immédiatement que la direction manifeste de la collection liquide dans un sens ou dans l'autre, ainsi que la focilité variable, suivant les cas, du drainage vaginal ou abdominal, peuvent déter^ miner le point de l'incision. Ces considérations paraissent avoii- guidé le choix de Kaltenbach.

Obs. LIV. — Kaltenbach, cité par Kaiser. Arch. f. klin. med., 1876, t. XVII, p. 99. — Femme de 35 ans, quatrième coufîhe. Péritonite aiguë dont la malade ne se relevait pas. Par le cul-de-sac post. du vagin, on lui fait une incision au bistouri par laquelle on vide un 1/2 litre de pus. La malade guérit bientôt.

Dans les autres observations de péritonites puerpérales généralisées ou mal localisées que nous avons pu recueillii-, l'ouverture abdominale a été pratiquée suivant les règles actuelles. Voici ces faits brièvement réunis.

Obs. LV. — Boje. SchmicWs J ahrhucher, 1877, p. 173.— Femme âgée de 26 ans. Accouchement il y a 6 semaines. Penr dant 14 jours après l'accouchement, la malade se porta bien.- Ace moment, douleurs rémittentes dans l'abdomen ; un peu plus tard, toux pénible avec expectoration abondante séropurulente, dypsnée, sueurs profuses, abattement. Congestion de tout le poumon droit. Abdomen ballonné, non très sensible, sans œdème. Coloration brunâtre de la peau. Matitéde la symphyse au cardia etdes deux côtés. Pas de fluctuation bien manifeste, mais, à la palpation, on a la sensation d'un liquide épais. Ecoulement purulent par une ponction exploratrice. Incision longue de 2 pouces ; du pus épais, jtiunâtre abondant s'en échappe. Par l'incision, on sent les intestins, mais nulle part on ne peut fixer une limite précise à la cavité.

Injections phéniquées ; 10 jours après la guérison était complète.

Obs.LVI. Kaltenbacb. Gi/nécologieopéraloire,lSS5,p. 412.

— Femme de23 ans. Epanchementséro-fibreux, consécutif à une péritonite chronique post puerpérale. Tumeur dépassant de quatre travers de doigt le pubis. On crut à un kysie de l'ovaire et on fit la laparotomie. L'épanchement, entouré par une coque pseudo-membraneuse épaisse fat vidé; il était de 5 litres environ. Drainage par le vagin et les deux régions lombaires à l'aide d'un gros trocart enfoncé de dedans en dehors. Guérison presque complète au bout de 6 mois. Mort de phthisie2 ansaprès.

Obs. LVII.— Playfair. Brit. méd. Journ., ISS3, t. T, p. 455.

— Femme de 26 ans ; accouchement le 6 décembre 1881 ; sort le seizième, jour. Deux jours plus tard, écoulement fétide par le vagin. Le vingt-quatrième jour aprèsles couches, le ventre devient gros et douloureux. Elle entre à King's-Gollège Hospital le vingt-septième jour. On constate une péritonite avrc épanchement et une immobilité complète de l'utérus. En outre double pleurésie et péricardite sèches. Traitement médical. Quelques jours après, le ventre grossissant, on' aspire 2 litres de liquide dont les premières parties sont séro-purulentes, les autres purulentes. Amélioration pendant 15 jours. Plus tard, on retire avec le même succès, 3 litres de pus; de même le 24 février.

Le 7 mars, le liquide s'étant encore reproduit, Playfair ouvre l'abdomen sur une étendue de 2 pouces et sur la ligne blanche au-dessous de l'ombilic. On plaça un gros drain avec les précautions antiseptiques. Environ, 1,200 grammes de tiquide s'étaient écoulés. La température devient immédiatenaent normale. Pansements journaliers de plus en plus espacés. Malgré un léger retour de péritonite, la plaie était fermée le 25 avril. La malade se remit lentement mais progressivement et quitta l'hôpital le 24 mai.

Obs, LVilI.— Molokondofr, i?t;u. de Hayem, 1885, p, 266.

— Femme de 28 ans entre à l'hôpital 10 jours après sa délivrance pour diarrhée et gonflement douloureux de l'épigastre. Au bout de 10 jours, l'abdomen était bien plus distendu. La ponction exploratrice donne issue à du pus. Le lendemain incision surhi ligne blanche. Il s'écoule beaucoup de pus renfermé entre la ligne blanche et les intestins accolés. On fait une courte ouverture au dessus du pubis pour faciliter le drainage. Drains et pansements antiseptiques. Les jours suivants, quelques symptômes d'empoisonnement par l'acide phénique. Ecoulement abondant ; affaiblissement rapide ; la mort arrive le quatrième jour.

Autopsie. — Plusieurs petites collections purulentes entre les anses intestinales accolées et en dehors du drainage. Vive inflammation du péritoine autour de l'utérus et de l'ovaire.

Ajoutons enfin que Sonnenburg (1) a fait avec succès la laparotomie pour une péritonite g-énéralisée consécutive à l'épancliement intra-péritonéal d'un exsudât périmétriciue puerpéral. Le début soudain de la péritonite diffuse nécessita une intervention immédiate.

Dans les treize observations qui précèdent, y compris celle de Sonnenburg, le résultat opératoire a été presque constamment favorable. Un seul cas s'est terminé par la mort; encore a-t-on observé des phénomènes d'empoisonnement pliéniqué. C'est que, dans ces faits, la marche de l'affection puerpérale était lente, chronique, à tendance plus oumoins marquée vers la localisation.

Il n'en est pas de même dans les deux observations qui suivent. Leur marche rapide, leur caractère hautement infectieux, vont nous donner la raison de la terminaison fatale. La lecture de ces deux faits est particulièrement instructive.

{i] Arch. Tocologie, 1885, p. 381.

— lOG —

Obs. LIX. — Bue à Vobligeunce de M. Bouilly. — Inédile.— L... Eugénie, 18 ans, primipare. Entrée à l'hôpital Cochin le 21 mars 1886. Accouchement normal le même jour. Femme petite, pâle, maigre. Bonne santé habituelle. Le 22 mars, dix-neuf heures après l'accouchement, frisson intense et prolongé; T. SS'^B. Le 23 mars, le visMge est rouge, animé; sueurs abondantes; céphalalgie, douleurs abdominales, exagérée par le moindre contact. .P. 120, T. 38°2. Glace sur le ventre, injection intra-utérine. Le 24, quelques vomissements, nez pincé, ventre ballonné. Le 25, même état local, agitation considérable. Le soir, T. 36»8. Le 26, T. 39», ventre très tendu, douleur plus marquée vers la fosse iliaque droite; on constate une certaine quantité de liquide dans l'abdomen. Diagnostic confirmé depuis plusieurs jours : péritonite puerpérale généralisée avec épancheraent. Laparotomie médiane sous-ombilicale de

6 à 7 centimètres. Le péritoine est épaissi, violacé ; incisé, il s'écoule une certaine quantité de liquide jaunâtre, visqueux. Lavages péritonéaux de 6 litres environ avec un tube mousse en verre et une solution de sublimé à 1 sur 3.000. Il sort par la plaie quelques fausses membranes. Suture abdominale, pansement antiseptique. Douleurs moindres, mais la mort survient sans incident durant la nuit, quinze heures après l'opération. — Autopsie. Péritonite aiguë généralisée. Environ 200 grammes de liquide louche non enkysté vers la fosse iliaque droite ; intestins agglutinés.

Obs. LX. — Due à l'obligeance de M. Bouilly. — Inédite. — L..., 27 ans. Multipare. Bonne constitution, accouchement normal, le 17 avril 1886. Le 19 avril, T. 37^3. Le 20 avril, T. 38<'3. Le2l avril, T. 37''8, P. 116. Le ventre est ballonné; douleurs intestinales; injections inlra-utérines. Le 22 avril, M. le prof, agrégé Bouilly, trouve la malade dans Télat suivant : état général mauvais, faciès péritonéal, aspect typhique, ventre ballonné. Douleurs abdominales diffuses, mais plus marquées versles fosses iliaques. P. petit, serré, R. 62, T. 39°5. Diagnostic : septicémie et péritonite puerpérales. Laparotomie le 22 avril. Incision médiane sous-ombilicale de 8 centimètres. L'intestin, adhérent à la paroi est piqué par le

bistouri et donne issue à des matières lëcaloïdes. Suture au moyen de cinq points de Lembert à la soie line, DPcoUement des adhérences. Exploration digitale de l'abdomen. Il sort de la çavité péritonéale une grande quantité de sérosité purulente infecte. Lavage de lu cavité au sublimé h 1 sur 4,000 (9 litres de la solution). Drainage au moyen de deux lubes placés à côté de l'Utérus. Suture abdominale. Mort 3 heures après l'opération. — Autopsie. Abdomen : péritonite généralisée ; adhérences anciennes multiples; vaste collection purulente enkystée vers la région splénique. Utérus recouvert d'une couche de pus. (Obs. rédis^ée d'après la relation écrite de M. Berthod, interne du service.)

Ces deux faits ont une portée considérable, A notre connaissance, c'est la première fois qu'on intervient dans de semblables conditions. Dans les autres cas, l'inflammation avait de tout antres allures. La marche aiguë, presque suraiguë, le peu de liquidediagnostique, la forme diffuse, la septicémie avancée l'état général grave, tout, en un mot, semblait ici parler contre une action cMrurgicale. La perte certaine des deux malades autorisait pourtant une thérapeutique de ce genre. Celle-ci a été aussi ferme que possible, aussi énergique qu'on peut le désirer. Faut- Il voir la cause de la mort dans mie infection générale précoce ou bien dans le retard apporté à l'opération ? Peut-être doit-on tenir compte, à la fois, de ces deux conditions. On ne saurait, en tout cas, incriminer le chirm^gien dont la fermeté et la décision thérapeutiques sont véritablement remarquables. Ces deux observations, par leur valeur spéciale, se placent volontiers à côté de celles de Kronlein.

Les deux opérations de M. Bouilly suscitent quel ques réflexions qu'il importe de bien mettre en relief. Et d'abord faut-il intervenir dans les formes à marche rapide de la péritonite puerpérale? La réponse a

paru jusqu'ici négative. On a pensé, nous l'avons dit, que l'inflammation péritonéalc est une manifestation delà septicémie générale infectant rorganisme et que la désinfection de la séreuse ne saurait avoir un bon résultat. Cette opinion est contestable dans un certain nombre de cas. En eflet, la péritonite résulte souvent, comme on le sait, d'une lymphangite utérine ; elle n'est pas le siège unique de rinfectfon, puisque les lymphatiques utérins sont également envahis par les microbes-, toutefois elle en représente un important foyer. La septicémie générale est consécutive. La rapidité de cette dernière paraît quelquefois excessive, mais ne peut-elle être combattue par une intervention précoce? Ne peut-on l'arrêter dans sa marche dès les premières manifestations graves ? Sans nous faire illusion sur les difficultés pratiques que rencontrera l'intervention chirurgicale dans les conditions dont nous parlons, nous croyons avec M. Bouilly (1) que, en raison de la mort certaine qui attend les malades, on a le droit d'agir. On fait le curage de l'aisselle dans quelques cas de lymphangite septique à début digital, pourquoi ne tenterait-on pas la toilette antiseptique du péritoine dans le cas de péritonite lymphangitique à début utérin? Nous ne voulons pas pousser trop loin cette analogie, mais nous espérons que l'avenir en fournu-a la démonstration thérapeutique.

Si l'on admet la possibilité d'une intervention utile, il convient de la faire comme M. Bouilly, large, complète ; mais il faut aussi la pratiquer de bonne hem*e. A quel moment devrait-on opérer ? Question difficile auxquels des faits nombreuxpourraientseuls répondre nettement. Il nous semble pourtant que lorsque les

(i) Communication orale.

phénomènes puerpéraux sont très o'raves, lorsque la manifestation péritonéale est évidente, on peut intervenir. Le danger couru par la malade et le tact du chirurgien détermineront le moment opportun.

M. Bouilly pense que l'on ne doit pas attendre systématiquement la formation d'un épanchement abdominal ou une fièvre excessive. La fièvre n'est pas toujours élevée, l'épanchement paraît quelquefois insignifiant. Quand l'un et l'autre se manifestent avec un caractère menaçant, il est souvent trop tard. Le ballonnement du ventre, la douleur iliaque ou pelvienne vive, un état général sérieusement altéré ont parfois une signification assez précise pour autoriser l'intervention année. Il faut savoir pourtant que les douleurs abdominales, un météorisme marqué peuvent disparaître spontanément.

On doit se garder autant d'une indécision prolongée que d'une précipitation peu mesurée. Le chirur gien tiendra compte de la gravité de chaque cas particulier et se conduu'a en conséquence.

En 1883, Lawson Tait écrivait (1) : « Bien que, dans ces cas, on ait rarement affaire à une simple péritonite, la mort étant la règle, j'essayerais volontiers la laparotomie ». La première partie de cette phrase est à méditer autant que la dernière, mais doit-elle retenir toujours la main du chirugien? Une septicémie rapide n'est-elle pas plus souvent qu'on ne croit le fait de la péritonite ? En tarissant de bonne heure la source péritonéale de rinfection ne pourrat-on pas quelquefois empêcher la mort des malades?

Il est permis d'espérer quelque chose des courageuses tentatives dont M. Bouilly vient de donner l'exemple.

(1) Brit. med. Journal, 1883, p. 301.

Les autres observations que nous avons rapportées donnent lieu, comme celle de Bouilly, à certaines considérations. Les péritonites en question avaient desallures relativement bénignes, une marchepresque subaiguë, un caractère infectieux modéré ; elles ont donné lieu à intervention dans un laps de temps variant de quelques semaines h plusieurs mois. L'inflammation tendait visiblement à la localisation et plaçait les malades dans des conditions relativement favorables. On ne peut cependant nier l'utilité de l'opération dans la gande majorité des cas.

L'interventention chirurgicale, dans les péritonites puerpérales, présente, en somme, des indications et des contre-indications.

Les indications sont tirées d'une localisation inflammatoire primitive sur le péritoine, d'un épanchement purulent ou septique déterminant des phénomènes infectieux redoutables et capables de menacer sérieusement la vie du sujet. Le thermomètre, l'état général, les ponctions exploratrices fournu^ont au chirurgien les éléments de sa détermination opératoire. La tendance à l'ouverture spontanée ou les troubles fonctionels dépendants d'une collection purulente importante seront des motifs particuliers d^intervention.

Les contre-indications découlent de l'existence d'une septicémie générale grave à détermination péritonéale légère, de la marche absolument foudroyante de la maladie, de l'absence complète d'épanchement d'une faiblesse extrême, etc.

On doit tenir compte, suivant la remarque du professeur Hergott (1), de la situation spéciale que crée la puerpéralité, mais on peut aujourd'hui quelquefois

(1) Soc. méd. de Nancy, 1875.

passer outre. La méthode antiseptique, l'extension progressive de la chirurg-ie abdominale autorisent, en présence d'un grave danger, des opérations considérées autrefois comme au-dessus des ressources de l'art. Une prudence exti-ême n'est pas incompatible avec une certaine énergie. Dupaquier cite, dans sa tbèse, un fait de Eendu où l'intervention opératoire fut refusée par le chirurgien consulté. Ce dernier se trouvait en présence d'une péritonite aiguë généralisée et d'un météorisme excessif. Il craignait, à juste titre, une hernie intestinale irréductible à travers l'incision abdominale. L'ouverture du ventre aurait-elle, comme le pense Dupaquier, probablement guéri la malade ? C'est là une hypothèse gratuite mais qui n'est pas invraisemblable.

Les ponctions suffisent quelquefois; l'incision abdominale ou vaginale permettra plus facilement des lavages antiseptiques ; la laparotomie, dans les conditions les plus favorables, représente une opération souvent rationnelle et parfois curative. Inspection facile de la cavité abdominale, destruction des adhérences, ablation des exsudats, toilette péritonéale facile : tels sont ses principaux avantages. La hernie intestinale à travers l'incision opératoire étant évitée, la laparatomie représente la meillem^e opération dans les péritonites généralisées.

(b) Péritonites localisées. — Les, formes enkystées de la péritonite puerpérale se prêtent mieux li l'intervention que les précédentes. L'ouverture des collections intra-péritonéales est moins redoutable que celle des suppurations diffuses de la séreuse. On conçoit la ponction ou l'incision hâtive de ces abcès quand ils déterminent des troubles graves. Toutefoiç il semble que, eu égard aux conditions particulières

dans lesquelles se trouvent les malades et en raison de la marche habituellement lente de la maladie, il vaille mieux attendre que de se presser. Si des phénomènes septiques ou des troubles fonctionnels résultant "de la collection péritonéale se montrent menaçants, on pratiquera la ponction ou l'incision de celle-ci comme dans les péritonites localisées que nous étudierons plus tard. Avec l'antisepsie, la puerpéralité perd, en l'espèce, de son importance. Les faits suivants et d'autres paraissent, en attendant mieux, le démontrer.

Ob3. LXI. — Marchai de Calvi in Dupaquier, Thèse de Paris 1885, p. 25. — Fièvre puerpérale. Tumélaction fluctuante à l'épigastre. La ponction donne 6 pintes d'un liquide blanchâtre comme du petit lait. Huit jours après nouvelle fièvre et ouverture spontanée. Guérison en quelques mois.

Obs. LXII. — Hervieux. Traité des mal. puerpérales, 1870, p. 230. — Femme Gaillard, primipare, 20 ans, accouche normalement le 2 janvier 1863. Les .jours suivants, diarrhée à la suite d'une purgation. Le 7, ventre très développé, très sensible. P. 88. Amélioration les jours suivants. Le 29, un peu d'empâtement dans la fosse iliaque gauche. Jours suivants, augmentation de la tumeur qui remonte à 4 travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Le 10 février, on pratique, au point culminant de la tumeur, à 2 travers de doigt au-dessous de l'ombilic, une ponction au bi.stouri. Celle-ci donne issue d'abord à de la sérosité opaline, puis à un liquide trouble, mêlé de flocons pseudo-membraneux, purulents et d'odeur très fétide. Affaiblissement très notable de la malade pendant et après l'opéralion. Le 11, l'écoulement du pus est tou jours considérable, d'une fétidité extrême ; le ventre cependant s'est affaissé ; ilestm:)ins sensible et l'état général est meilleur. Le 8 mars, la suppuration a presque cessé. Le ventre a repris sa souplesse normale. Le 15 avril, guérison parfaite.

Obs. LXIIl. — Gless, cité par Kaiser, Arch. f. Klin. med., 1866, t. XVII, p. 97. — Servante de 19 ans atteinte de péritonite cinq semaines après l'accouchement. Au bout de dix-huit jours, guérison apparente. Quatorze jours plus tard, douleur, abdominales. Tuméfaction à droite qui fut ouverte au bistouri. La fièvre et la suppuration durèrent trois mois et demi. Guérison.

Truc,