PÉRITONITE CHRONIQUE TUBERCULEUSE

Nous n'avons pas à discuter ici l'existence de la péritonite chronique non tuberculeuse 5 sa thérapeutique ne saurait d'ailleurs nous Intéresser. La péritonite tuberculeuse présente plusieurs formes dont nous devons tenir le plus grand compte au point de vue de l'intervention, car toutes ne s'y prêtent pas^ même exceptionnellement. La forme miliaire, A^éritable granulie péritonéale, est au-dessus de nos moyens -, la forme pseudo-membraneuse, déterminant quelquefois des phénomènes d'occlusion intestinale, ne saurait ordinairement provoquer l'action du chirurgien-, la forme avec épanchement paraît seule susceptible d'un traitement opératoire. Encore devons-nous distinguer soigneusement la nature du liquide et préciser les conditions variables qui peuvent se i3résenter dans la pratique. La péritonite tuberculeuse avec épanchement ascitique est du ressort exclusif du médecin. On n'oserait songer, même dans les cas sérieux, au drainage permanent préconisé récemment pourl'ascite cirrhotique par Caillé (1) à l'académie de New-York, décrit par Chassaignac (2) dès 1862. Tout au plus pratiquera-t-on une ou plusiem^s ponctions évacaatrices. La péritonite avec épanchement puriforme ou séro purulent est ordi-

(1) Med. Nnos, 1886, p. 192.

i2jji-. cl. et pr. des op. ch., 1862, l. 11, p. 642.

iiairement plus ou moins enkystée. C'est elle que les chirurgiens, sciemment ou par erreur, ont quelquefois traitée; c'est elle qui, dans des circonstances exceptionnelles, peut présenter quelques iiidications opératoires. Nous l'aurons presque exclusivement en vue dans l'étude actuelle, basé^ comme ailleurs, sur l'examen des faits publiés.

Les observations que nous avons pu rassembler n'ont pas une grande valem^ mais, vu leur petit nombre, elles méritent toutes d'être rapportées. On peut les grouper en trois catégories.

Dans la première, liquide plus ou moins ascitique ; le traitement a sm-tout une portée symptomatique.' Dans la seconde, on vise assez nettement, mais sans Illusion thérapeutique, une péritonite tuberculeuse. .Dans la troisième, la plus nombreuse du reste, on croit à im kyste de l'ovaire et on intervient coktre la péritonite par suite d'une.erreur de diagnostic.

Examinons successivement ces trois groupes de •faits, puis les résultats généraux obtenus, et voyons si leur étude comporte quelque enseignement thérapeutique.

Le premier groupe comprend les trois observations dont voici un court résumé.

Obs. LXIV. Naumann. Cenlr. f. dur., 1886, n» 2, p .SO — Femme 23 ans. VenLre augmenté progressivement de voJume depuis deux ans. AsciLe colossale. Respiration très difficile PetUe incision ; évacuation d'une grande quantité de liquide Péritoine pariétal et viscéral recouvert de granulations sans' grosse tumeur. Suture et pansement de Lister. Consécutivement, lièvre,, diarrhée. Mort le sixième jour. Pas d^autopsie.

OiiS.LXV. -Naumann. Cent. f. chir., 1886 no 2 p 30 - Femme de 56 ans. Depuis un mois, faiblesse, v.n'tre tumeùe. L incision abdominale montre un péritoine couvert de

— Id6 —

tubercules railiaires. Pas de lavage. Fièvre légère. On change plusieurs fois le pansement. Quelques jous après, vomissements, sensibilité du ventre. Mort le quatorzième. jour après l'opération. — J.Mto^52e. Péritoine dépoli, parsemé de tubercules.

Ksenig (1), a opéré, dans un cas analogue. La mort est survenue cinq mois après par tuberculose généralisée.

La seconde catégorie de faits est beaucoup plus intéressante que la précédente. Leur relation sommaire va le démontrer.

Obs. LXV {Ms). — A. Schmidt. Centralblatt f. chirurgie, 1882.-- Un malade de 21 ans vil apparaître un exsudât dans la cavité abdominale. Développement lent; élévation vespérale de la température. La ponction exploratrice donne un liquide purulent. On sent alors quelques point indurés qui en imposent pour des tumeurs.

Opération antiseptique : longue incision de l'ombilic à la symphyse pubienne, l'on te la cavité abdominale forme un sac puruleut divisé par quelques membranes. Drainage sérieux; pas de lavage; pansement de Lister. Marche aseptique. Le malade se relève très bien.

Obs. LXVl. — Wade. The Lancet, 1886, t. I, p. 343. — Garçon de 12 ans. Péritonite remontant à trois mois. Hecticité. Collection vers la région crecale, probablement purulente. A gauche, oii le mal avait cooimencé, empâtement; pas de fluctuation. Laparotomie. On trouve une collection de pus fi droite, une à gauche et une en arrière. La fièvre tombe aussitôt. Toutefois on a des raisons de croire à la nature tuberculeuse des lésions et on est dans le doute.

Obs. LXVII. — E. Launois. France médicale, 1882, t. II, p. 25. — R..., Juiia, 5 ans. Antécédents tuberculeux. J.e

(1) Cent. f. Chir., 1885, p. 84.

25 décembre 18S1, l'enlant vomit depuis plusieurs jours; elle a de la diarrhée et le ventre ballonné,-

24 janvier. Tuméfaction considérable de la partie moyenne de l'abd omen; fluctuation nette; matité médiane et ne se déplaçant pas suivant la position de la malade. Au-dessous de l'ombilic, empâtement et rougeur, ombilic saillant. Faciès grippé. T. 39". Le diagnostic de M. de Saint-Germain est péritonite enkystée tuberculeuse. La ponction donne 1,800 gr. de pus verdâtre, très épais, inodore. Amélioration considérable. La tumeur et la lièvre reparaissent le 10 février. Le 12. Ouverture de 6 cent, au bistouri, contre-ouverture, drai-' nage, lavages boriques, pansement de Lister, compression abdominale légère. Amendement rapide. 9 mars. L'enfent quitte l'hôpital. Guérison complète.

Obs. LXVIIL — Spencer Wells. Tumeurs des ovaires et utérus, 1883, p. 111. — Jeune fille de 2^ ans. Liquide péritonéal, quelques douleurs, etc. Diagnostic : péritonite tuberculeuse ou kyste de l'ovaire.

La malade, revue quelques mois après, présente un ventre volumineux, offrant même les signes d'un kyste ovarique (matité latérale, etc.). La ponction donne un liquide ambré floconneux. Incision exploratrice. On tombe sur un péritoine couvert de granulations tuberculeuses, sur des anses intestinales agglutinées, etc. Liquide opalescent; pas de pus vrai. Evacuation du liquide. Suture. Poussée de péritonite aiguë ayant cessé au bout de deux ou trois jours. Cicatrisation rapide de la plaie. Le liquide ne s'est point reproduit ; la malade guérie s'est mariée et s'est toujours bien portée. En 1881, elle va encore très bien; elle n'a pas eu d'enfant. Bonne santé depuis son opération.

A part les observations de Schmidt,.de Wade, àdia- ^ostic incertain, les autres sont des exemples d'intervention cliirm-gicale hardie et heureuse pour de véritables péritonites tuberculeuses. Les opérateurs ont agi en parfaite connaissance de cause et se sont préoccupés de l'état local, sans tenir compte de la

nature particulière de la lésion. L'expérience leur donne raison.

■ Dans toutes les observations qui suivent l'intervention a été dirigée contre de prétendues kystes de l'ovaire et n'a atteint la péritonite tuberculeuse que par suite d'une erreur de diagnostic. Cette erreur, plus difficile actuellement qu'elle ne l'était autrefois, paraît encore assez fréquente. Dans plusieurs cas, d'ailleurs, elle a paru utile aux malades.

Obs. LXIX. — Kœnig. Cent. /. cMr., 1884, p. 83. —Femme de 30 ans, trois enfants. Bonne santé habituelle. Depuis six mois, le ventre devient dur et volumineux, 'tumeur fluctuante, du pubis à l'ombilic. Les intestins et l'utérus sont refoulés en arrière. A droite de la matrice, tumeur du volume d'une ' pomme, subissant les fluctuations de l'abdomen. Incision médiane conduisant sur une cavité remplie de liquide trouble et tapissée par une membrane. Lavages phéniqués. lodoforme. Suture abdominale, drain. Celui-ci laisse écouler un peu de pus. Guérison définitive. Un an après, pleurésie. Deux ans après, bonne sanlé.

Obs. LXX. — Kœnig. Cent. f. Chir., 1884, p. 80. — Une femme se présente, en 1883, avec un ventre tuméfié et un amaigrissement notable. Au-dessus de la symphise pubienne, tumeur fluctuante, peu mobile-, peu tendue, envahissant une partie de l'abdomen. Point durs circonvoisins. Diagnostic hésitant entre une tumeur ovarienne et un exsudât enkysté. Laparotomie sur ligne blanche. On arrive sur la tumeur constituée par des couches couenneuses épaisses et un liquide central séreux. Incisiôns, lavages phéniqués, iodoforme et sutures abdominales. Guérison par première intention. Au bout de quinze jours, affection pulmonaire tuberculeuse. Sort un mois après, avec ventre souple, mais avec de la toux.

Obs. LXXI. — Kœnig. Cent. f. ch., 1884, p. 85. — Jeune fille de 23 ans; antécédents tuberculeux, mais jouissant d'une

-ussez bonne sanLé. Eile vit son ventre grossir progressivement. Un médecin trouva une tumeur fluctuante, dure, du volume d'un œuf, au-dessus du ligament dePoupart, à droite.

Kœnig constata un ventre souple, mais à gauche une tumeur élastique, du volume du poing d'un enfant. Par le toucher rectal et vaginal aidé du palper abdominal, il put se rendre compte de la tumeur et de plusieurs autres plus petites. Les douleurs ultérieures font faire une incision exploratrice.

Le péritoine ouvert, on vit s'écouler un liquide séreux, trouble, contenant des flocons fibrineux. Les anses intestinales, le péritoine, l'épiploon, présentaient de nombreuses granulations miliaires; anses agglutinées par des fausses membranes' délimitant des espaces remplis de liquide.

En face de ces constatations, on s'abstient de manœuvres multiples. On résèque un lambeau épiploïque, présentant le plus de granulations. Le péritoine fut nettoyé, saupoudré d'iodoforme et l'abdomen fermé. Guérison en trois semaines sans incident. Au bont de quatre mois, la malade était plus forte. Plus tard la santé parut s'améliorer encore.

Obs. LXXIL — Spencer-Wells. Tumeurs de l'ovaire, 1883, p. 110. — Femme de 44 ans. Pâle, cachectique. Elle avait le ventre fluctuant. L'examen par le vagin et divers autres signes firent diagnostiquer un kyste de l'ovaire. Une première ponction donna 9 litres de liquide. L'opération fut décidée à la suite de la reproduction du liquide. Pas de kyste* mais une masse intestinale formée par des anses agglomérées et agglutinées, liquide péritonéal, ovaires et utérus raboteux. Pas d'incident. Guérison complète de l'opération.

Obs. LXXIIL — Naumann. Cent. f. cliir., 1886, n° 2, p. 30. — Femme de 46 ans. Malade depuis quatorze jours. Tumeur fluctuante, mobile, du volume de la tête, à parois unies et dont le diagnostic est impossible. Incision de trois pouces. On arrive dans une cavité bien limitée, remplie de sérosité claire et dont les parois sont constituées par des intestins agglutinés et le grand épiploon tuberculeux. Toilette de la cavité avec des éponges. Guérison par première inten-

tion, sans réaction. Sort. Un an et demi après, guérison parfaite.

Obs. LXXIV. — Jacobi. Med. News, 13 février 1886, p. 192. — Jeune femme de 23 ans, chloro-anémique, menstruée à 19 ans. Six mois avant son entrée à l'hôpital, gonflement du ventre, apparition d'une tumeur diagnostiquée kyste ovarique. On ouvre le ventre et on tombe sur une hydropisie enkystée produite, d'après l'auteur, par une péritonite tuberculeuse. Drainage avec un tube en verre pendant six semaines. (Le résultat, non indiqué, paraît bon puisque le tube. ne fut maintenu que six mois.)

Obs. LXXV. — Communiquée oralement par LetiévantQn 1883, inédite. Il s'agit d'une femme des environs de Lyon que son médecin croyait atteinte d'un kyste de l'ovaire. Letiévant, mandé en toute hâte pour l'opération, trouva la malade prête pour l'ovariotomie. Confiant dans le diagnostic de son confrère, il pratiqua un examen sommaire et ouvrit l'abdomen. On ne trouva pas de kyste mais une péritonite tuberculeuse. L'intestin formait une masse irrégulière tapissée d'un exsudât léger; le péritoine pariétal offrait au contraire une couche pseudo-membraneuse très épaisse. Entre l'intestin et la paroi abdominale, entourée par des exsudats épais, se trouvait une collection liquide séro-floconneuse trouble. On vida la poche pérjtonéale complètement, on enleva une partie des fausses membranes, on -fit une toilette suffisante et on sutura l'abdomen. Malgré les craintes de l'opérateur, tout alla si bien que l'opérée, malade depuis longtemps, se rétablit complètement. Plusieurs années après, elle était en parfaite santé.

Ces faits sont extrêmement remarquables. La plupart ont motivé, en effet, une thérapeutique imprévue, accidentelle et pourtant quelquefois efficace. En étudiant les résultats obtenus dans la série des observations relatées, nous trouvons, les cas douteux de Wade et de Scbmidtmis à part, 11 opérations pom* jjéritonites tuberculeuses et 2 morts ; 9 fois la

g-uérison ou une amélioration notable ont été constatées. Les malades de Letiévant, Naumann, Kœnig, Spencer Wells, de Saint- Germain semblent avoir bien g-uéri puisque un an et demi, deux ans, douze ans même après l'ouverture de la péritonite, les phénomènes locaux n'avaient pas reparu et la santé générale était excellente. Les autres ont vu leur état local s'amender. En dehors d'un malade de Kœnig qui présenta une affection pulmonaire quinze jours après l'opération, ceUe-ci n'a déterminé aucun accident. En admettant que certains faits malheureux n'aient pas été publiés, il semble ressortir de cet exposé que l'intervention chirurgicale, dans quelques péritonites tuberculeuses chroniques enkystées, est non-seulement supportée par les malades, mais encore peut leur être utile. Le résultat opératoire paraît quelquefois favorable au point de vue local. Est-ce à dire que la thérapeutique chkurgicale doive désormais, dans la péritonite tuberculeuse, à forme chronique et avec épanchement enkysté, remplacer le traitement médical institué jusqu'ici? Nous ne le pensons pas, mais nous croyons que le traitement local a plus d'importance qu'on le suppose dans les classiques.

Le traitement chirurgical, nous l'avons déjà dit, ne paraît avoir presque aucune raison d'être dans les péritonites tuberculeuses à forme ascitique; tout au plus les ponctions seront-elles utiles contre la gêne apportée au fonctionnement des viscères de l'abdomen ou du thorax. Dans les formes exclusivement pseudo-membraneuses, même abstention à recommander. L'occlusion intestinale lente et incomplète qui en résulte quelquefois se prête mal à une action opératoire rationnelle. Par contre, les épanchements enkystés, surtout purulents, méritent généralement

d'êti-e évacués par le trocart, le drainage ou la laparotomie plus ou moins large.

Des lésions tuberculeuses viscérales disséminées, une cachexie avancée contre-indiquent toute intervention -, les conditions opposées lui semblent favorables. Si l'état péritonéal paraît constituer à lui seul une affection menaçante, si l'épanchement détermine des troubles sy mptomatiques sérieux, pourquoi ne pas ponctionner ou inciser? Pourquoi ne pas se conduii'e pour l'abdomen comme on le fait quelquefois pour la plèvre ou certaines articulations? Les localisations tuberculeuses sont aujourd'hui moins redoutables que par le passé. Les opération dirigées contre elles, bien que souvent instifûsantes, sont rarement dangereuses. L'enkystement habituel des liquides tuberculeux dans la péritonite réduit au minimum le danger de l'intervention. 11 semble donc que dans certaines conditions de chronicité, de localisation, etc. que les faits ultérieui's permettront de préciser davantage, un traitement chirurgical graduel et méthodique soit quelquefois applicable aux épanchements tuberculeux du péritoine.

Les ponctions pourront suffire. L'incision et le drainage auront des indications plus fréquentes dans les collections purulentes. Dans la laparotomie suivie d'une toilette péritonéale relative, le drainage ne semble pas indispensable. Les injectioDS modificatrices n'ont pas été encore employées.

Ne pomTait-on pas faire usage, dans certains cas, de l'éther iodoformé,préconisé, pour les abcès froids, par le prof. Verneuil (1)?

(1) Rev. chir., 1885, p. 429.