INTESTINALE

La péritonite, dans l'étranglement herniaire ou l'occlusion intestinale, imprime à la thérapeutique des modifications importantes ou fournit des indications opératoires particulières. Nous croyons devoir, à ces divers titres, étudier en quelques lignes le traitement chirarg-ical de ces variétés de péritonite.

a) Péritonite par étranglement herniaire. — Nous avons ici bien plus en vuela péritonite herniaire localisée appartenant en propre à l'étude de l'inflammation des hernies que la péritonite plus ou moins diffuse qui en est quelquefois la conséquence. Tantôt la péritonite par étranglement est le résultat d'une propagation Inflammatoire spontanée; tantôt elle est l'effet de la réduction intestinale par le taxis avant ou après la kélotomie. Dans le dernier cas, la péritonite est particulièrement septique, car elle estproduitepar une sorte d'injection intrapéritonéale des liquides contenus dans le sac herniaire. La réintégration de l'intestin hernié ne doit être effectuée qu'après une désinfection complète. Il n'est pas rare de voir, durant une kélotomie, s'écouler du sac et de la cavité péritonéale des liquides plus ou moins coagulables et et quelquefois louches. S'ils ne sont pas septiques ces liquides n'impliquent nullement l'existence d'une péritonite. Contrairement à l'opinion des auteurs, ils ne comportent nullement, pour M. Daniel Mollière,

un pronostic dëfavoralble et n'exigent aucun drainage. Par contre, leur caractère septique ou purulent commande certaines manœuvres opératoires. Venant de l'intérieur de la cavité péritonéale, ils indiquent un degré variable d'inflammation de la séreuse. Plusieurs chirurgiens repoussent, en thèse générale, l'oblitération du sac après la kélotomie-, ils laissent le péritoine ouvert. A plus forte raison devra-t-on, dans les conditions précédentes, faciliter l'écoulement des liquides. Un drainage ordinaire suffira généralement. Si des phénomènes de rétention se manifestaient néanmoins, ne pomTait-on pas introduire un long drain à travers le collet du sac jusque vers la cavité pelvienne et pratiquer avec prudence des lavages antiseptiques ? Malheureusement, dans les cas graves, le caractère infectieux des inflammations péritonéales, le coUapsus ne permettent pas toujours d'obtenir les résultats espérés. Des ulcérations intestinales latentes peuvent aussi déjouer toute thérapeutique.

Quand l'écoulement ne peut se faire à travers l'ouverture du sac, certains auteurs n'hésitent pas à débrider largement. Obersth, dans un des cas qui suivent, prolongea son incision jusqu'à l'ombilic. A plus forte raison agira-t-on delà sorte si Tonne trouve pas d'étranglement au niveau du sac et si l'on suppose qu'il siège plus profondément. Voici d'abord les observations que nous avons recueillies :

Obs. XXII. — Hôrsley. Med. Times, 1885, t. II, p. 431. — A. E., 43 ans. Bonne sanlé habituelle. Hernie crùra!e(?) en-flammée. Ventre douloureux, tendu. Ouverture antiseptique de la tumeur. La cavité du sac est grisâtre; le collet, fendu, donne issue à deux onces de pus horriblement fétide, à odeur non féculoïde. Les anses intestinales voisines, explorées avec le doigt, sont recouvertes d'exsudals. ,\prè3 l'opération, tem-

pérature normale. Au bout de quelques jours, pendant les quels l'élal du sujet laisse beaucoup à. désirer, l'amélioration •survient progressive. Il e.xiste cependant un peu d'empâtement vers la région hypogastrique et iliaque gauche. Guérison. A sa sortie, le malade dit sentir ses anses intestinales comme .-«gglutinées.

Obs. XXIII. — A. Ceci. Gaz. med.di Roma, 1883, n° 17, p. 193.— A. Pierozzi, 45 ans. Hernie ancienne, petite, devient •irréductible en mai 1882 après une marche pénible. Le malade entre à la clinique. Douleurs inguimales gauches atroces, pouls rapide, pas de selle, vomissements à odeur fécaloïde, ventre tuméfié, affaiblissement extrême. La- petite tumeur est à gauche, mate, fluctuante. Incision de 10 centimètres suivant son grand axe. Le sac renferme un liquide trouble et des flocons jaunâtres. On sent, à l'orifice du collet une anse intestinale et de nombreuses adhérences, l'S iliaque est recouvert de membranes fibro-purulentes. Pas d'étranglement manifeste. ■Le chirurgien ne pensant pas devoir, vu l'état précaire du sujet, faire la laparotomie, agrandit l'incision inguinale en haut jusqu'au bord externe du muscle droit. L'anse intestinale contiguë est gonflée de gaz et recouverte d'exsudats fibrineux et purulents. On veut suturer, mais le premier point provoque l'issue d'un flot de pus venant de la pnrtie supérieure de la plaie. L'état misérable du sujet empêche de tenter la résection de l'anse intestinale. Il meurt le soir même.

Autopsie.— -9év\\.ou\le infectieuse, ulcère simple et perforant de l'iléon, catarrhe léger de l'estomac et de l'intestin grêle, dégénérescence graisseuse commençante du foie et des reins.'

Obs. XXIV. — Obersth. Cent. f. chir., 1885, n° 20, p. 345. — Homme, 48 ans. Hernie ancienne. Dans une chute, le bandage se brise, la hernie sort et le sujet éprouve une vive douleur et vomit. Taxis à diverses reprises. Quatre jours après, entréeà l'hôpital. Collapsus avancé. Obersth ouvre le sac herniaire. Pas de hernie, liquide sanieux. L'incision est prolongée jusqu'à l'ombilic et donne issue à une certaine quantité de pus. Les anses intestinales sont légèrement aggluti-

nées et offrent entre elles de petits amas purulents. Petite perforation sur l'iléon. Section de l'intestin à son niveau et fixation des deux bouts à la paroi abdominale. Lavages salicyliques de la cavité abdominale ; drainage et suture de la plaie. Amélioration d'abord rapide. L'alimentation se fait difficilement et la mort survient ;.u bout de neuf semaines.

Autopsie. — Plusieurs loyers purulents enkyslés, mais pas de traces d'inflammation récente.

Obs. XXV. — Israël. Sem. méd., 1884, p. 159. — Femme. Hernie étranglée dans l'aine droite. Péritonite diffuse. La herniotomie montre une anse intacte. Supposant que l'étranglement siège plus haut, le chirurgien fend le canal inguinal et donne issue à une grande quantité de pus. Lavage de la cavité péritonéale au thymol. Après l'écoulement du liquide, il reste encore une tumeur vers la région iliaque. Guérison.

Obs. XXVI. — Godlee. Med. Times, 1885, t. I, p. ô78.— Alfred S..., 26 ans. Bonne santé habituelle. Plusieurs attaques douloureuses vers l'abdomen; la dernière l'amène à l'hôpiLal. Douleurs vives, matité vers les flancs. Pas de selle depuis deux jours, vomissements. On trouve une petite tumeur crurale sur laquelle on pratique un léger taxis qui donne la sensation d'une réduction en masse. L'ouverture du sac herniaire donne issue à des gaz et des liquides purulents. Drainage. Deux jours après, une selle. Après une amélioration notable mais fugitive, la mort survient.

Autopsie.. — Péritonite purulente, anses intestinales agglutinées. Perforation duodénale. Le drain plongeait dans l'abdomen.

Le malade de Horsley n'avait sans doute qu'un pseudo- étranglement herniaire. Néanmoins le drainage a été fait à travers un sac bien constitué. Il ne semble pas que la péritonite fût bien diffuse. Toujours est-il que la toilette de la cavité suppurante, l'écoulement facile des liquides septiques ont donné le

meillem- résultat. Les faits d'Israël et d'Oberstli sont l)eaucoup plus importants. Dans le premier, une péritonite localisée produite probablement par une inflammation de l'appendice iléo-csecal avait déterminé une péritonite par diffusion ou par continuité. Dans les second, troisième et cinquième, il existait une petite perforation intestinale. Remarquons aussi qu'on a trouvé des collections purulentes entre les anses agg-lomérées ; ces conditions particulièrement défavorables ont probablement déterminé la mort. Toutefois, l'amélioration marquée qui a suivi l'opération témoigne de l'utilité de celle-ci.

Tenant compte des observations et des considérations précédentes^ il semble que la péritonite, dans l'étrang-lement herniaire, donne lieu à quelques indications thérapeutiques particulières.

L'absence de liquides abondants ouseptiques dans la cavité péritonéale autorise l'expectation qui suit ordinairement la kélotomie.

La présence de liquides sanieux ou purulents oblige à en assurer l'écoulement facile.

Le drainage n'est pas toujours nécessaire; il est quelquefois indispensable. Les lavages, dans des formes infectieuses graves, constituent parfois un utile adjuvant thérapeutique.

On ne craindiva pas, si la toilette péritonéale s'impose à la suite d'irruption de matières stercorales dans le péritoine, de débrider plus ou moins largement. Le siège élevé de l'étranglement herniaire, une perforation douteuse seront des raisons nouvelles pour un débridemcnt étendu. La laparotomie médiane, plus ou moins grande, pourrait être, dans ces dernières conditions, une opération excellente ; elle rendrait également des services précieux si, dans les péritonites qui nous occupent, on avait des raisons de

croire à l'existence de collections purulentes interintestinales. Le cas d'Obersth nous montre que la mort est moins le résultat d'une inflammation récente que d'une gêne intestinale causée par des amas purulents enkystés remontant probablement au début de la maladie. Si l'on avait pu dérouler les anses intestinales, ouvrir ces abcès, les déterger, peut-être un résultat favorable en serait-il advenu.

Des adhérences précoces, rendent parfois incomplète la toilette péritonéale.

La laporotomie peut avoir, en l'espèce, des indications, mais il est difficile de les préciser nettement. Disons cependant que Oberstli (1) la repousse dans les cas foudroyants, à forme très septique, et en présence d'un collapsus avancé 5 il la recommande dans les conditions opposées.

h) Péritonite par occlusion intestinale, — La péritonite, dans l'occlusion intestinale, ne réclame pas un traitement différent de celui dirigé contre l'occlusion même. La péritonite par occlusion intestinale est cependant la source d'indications thérapeutiques importantes et mérite, à ce titre, une étude sérieuse.

On sait que depuis l'avènement de la méthode antiseptique la laparotomie est employée fréquemment dans le traitement de l'occlusion intestinale. On y avait quelquefois recours au commencement du siècle, mais Dupuytren, Nélaton, etc., ne pratiquaient cette opération, fort dangereuse pour l'époque, que d'une manière exceptionnelle. La péritonite a été, pendant longtemps, considérée comme une contre-indication opératoire. On recommandait, pom- l'éviter, Vinter-

(l) Cenlr. f. chir.,i8S5, n» 20, p. 346.

vention hâtive. Dupuytren (1 ), dans un cas remarquable, ouvrit le ventre en pleine péritonite et vit mourir son malade. Depuis quelques années de nombreuses opérations ont été faites au milieu d'une inflammation péritonéale plus ou moins vive et avec des résultats relativement satisfaisants. Buclianam (2), Julliard (3), Terrier (4), d'autres encore ont publié de nouveaux faits en faveur de l'intervention. Une observation récente de Barker (5) est particulièrement démonstrative. Il a ouvert l'abdomen malgré une péritonite aiguë généralisée. Les anses intestinales étant agglutinées, il a examiné la plus grande partie de l'intestin grêle, le caecum, lavé la cavité péritonéale, remis les viscères en place et obtenu un succès complet.

La forme septique de la péritonite n'arrêtera pas -toujours le chirurgien • on a peut-être, suivant la remarque de Peyrot (6), exagéré sa fréquence. La forme inflammatoire simple avec épanchement otîre de grandes ressources thérapeutiques. En somme, la péritonite ne saurait constituer, dans le traitement de l'occlusion intestinale, une contre-indication opératoire ; elle en est au contraire, pour un certain nombre de cas, l'indication formelle. La laparotomie, dirigée contre l'occlusion, permet de traiter la péritonite. Elle vise la première comme la toilette péritonéale vise la seconde. Le drainage, dans quelques faits exceptionnels, en sera l'utile complément.

(1) Lec. or., 1839, t. III, p. 650.

(2) The Laiicet, 1371, t. I, p. 776.

(3) Bull. Soc. chir., 1879, p. 627,

(4) Bull. Soc. chir., 1879, p. 564.

(5j Med. Times, 1885, p. 852.

(6) Th. (Tagr., 1880,