CHAPITRE IX

PÉRITONITES LOCALISÉES.

Résultant des modes réactionnels variables du péritoine elles présentent deux formes distinctes : i" plastique ; 2° avec épancliement. Leur importance est pour nous très inégale.

Lu péritonite plastique est représentée anatomiquement par des adhérences, des brides, des faussesmembranes qui, à un point de vue opératoire général, intéressent vivement le chirurgien. Elles ne sauraient nous préoccuper ici.

La péritonite avec épanchement ne comprend pas ces épanchements ascitiques, quelquefois laiteux, qu'on rencontre à l'état libre dans le péritoine et que déterminent certaines tumeurs intra- abdominales. Nous devons étudier seulement, dans ce chapitre, les péritonites localisées avec épanchement enkysté.

Pom- plus de clarté, nous examinerons d'abord les formes générales et ensuite, dans des paragraphes distincts, certaines formes spéciales telles que lès péritonites périhépatiques,périspléniques, pérityphliques et pelviennes. Les premières se prêtent à des considérations thérapeutiques communes; les secondes •donnent lieu à quelques aperçus particuliers.

a). Péritonites enkystées non spéciales. —J^ousiiYom vu que les anciens chirurgiens ,ne craignaient pas d'mtervenir quelquefois dans ces péritonites, dans les formes mathéiques et surtout purulentes. Les exsu-

dats péritonéaux, constituant autour de la collection liquide une barrière plus ou moins solide, défendaient la grande cavité péritonéale contre l'irruption des produits infectieux dans son intérieur -, en tapissant la face interne de la séreuse d'un enduit fibrineux épais, ces exsudats protégeaient l'économie contre la résorption septique du péritoine. Nos pères n'intervenaient cependant qu'en présence de phénomènes morbides graves, quand ils avaient la main pour ainsi dire forcée. Plus tard on se hasarda à faire, dans les poches purulentes du péritoine, des injections irritantes modificatrices : les résultats n'en furent pas toujours avantageux.

De nos jom-s, on est arrivé définitivement à une thérapeutique assez avancée. On donne issue volontiers aux collections purulentes enkystées du péritoine et, grâce à l'antisepsie, on s'en trouve généralement bien.. Les conditions opératoires ne sont pas cependant nettement définies -, le mode d'intervention est encore discuté. De nouveaux faits seront nécessaires pour résoudre les nombreux problèmes que soulève cette question.

L'intervention armée semble avoir été déterminée par deux considérations : l'une, que l'expectoration laisse courir de graves risques au patient; l'autre, que la guérison ou une amélioration considérable suit l'ouverture spontanée et l'évacuation des abcès enkystés du péritoine. Le danger de l'intervention avait seul porté les anciens chirurgiens à ne suivi-e qu'accidentellement la voie thérapeutique tracée par la nature. Nous reviendrons sur ce point en analysant les résultats obtenus comparativement avec ceux fournis par l'expectation ou une thérapeutique insuffisante.

Les péritonites enkystées ont un contenu séreux,

humatique ou purulent. Nous laissons de côté celui des kystes hydatiques.

Les kystes liëmatiques nous intéressant fort peu. L'évacuation de ces tumeurs est indiquée par une gêne fonctionnelle notable, des menaces sérieuses de suppuration ou leur rupture intra-péritonéale-. L'absence d'adhérences peut porter à faire usage, pour leur ouvertm-e, de la métliode de Récamier ou du trocart suivant le procédé employé deux fois par le professeur Richet(l) et une fois, avec injections iodées consécutives, par Mickalski (2). On emploie actuellement l'ouverture large antiseptique.

Les kystes bydropiques donnent lieu ordinaii'ement au traitement pm- et simple de l'ascite, c'est-àdire aux ponctions répétées. Les injections et le drainage conviennent dans les cas analogues à celui-ci.

Obs. LXXVl. — E. Villemin. Thèse de Pans, 1877, p. 75. — Cuirassier, 24 ans. Bonne santé habituelle. Hémoptysie à la suite d'un coup de fleuret. Plus tard, coup de pied de cheval •sur l'abdomen, douleur, vomissements bilieux. Le ventre se tuméfie et il survient une hydropisie enkystée considérable. ■31 ponctions consécutives de plusieurs litres chacune donnent un liquide séreux ou légèrement purulent à la tin des ponç- •tions. Injections détersives puis iodées. Le malade, pendant ce traitement, présente quelques vomissements. Depuis les lavages, il s'est amélioré progressivement mais conserve un léger écoulement abdominal.

La nature de cette péritonite ne ressort pas nettement de la lecture de l'observation. L'hémoptysie accidentelle notée, l'%e du sujet, la persistance de l'affection font songer sérieusement à la tuberculose.

Les péritonites localisées, a contenu nettement pu-

(1) Union méd., 1877, p. 83 et 131.

(2) Union méd., 1877, p. 400.

mlent, exigent une intervention plus vigoureuse. L'évacuation du pus est obtenue cependant par des jnoyens divers. Nous avons vu, que dans certains cas, chez les enfants surtout, l'évacuation spontanée ou par simple ponction suffisait quelquefois pour la guérison d'une péritonite purulente généralisée. Il en est de même pour les formes enkystées à début franc, à marcbe rapide et, par suite, à parois souples. C'est ce qu'on voit dans les trois observations suivantes.

Obs. LXXVII. — Thorowgood. The Lancet, 1885, t. I, p. 992. — Petite Qlle de 10 ans. Début vers 2 décembre avec symptômes de vraie péritonite. Des phénomènes typhiques se montrent ensuite. Peu après la chute de la fièvre, tumeur près de l'ombilic. Ponction donne issue à du pus fétide abondant. Drain. Guérison peu de jours après.

Obs. LXXVIII. — Due à V obligeance de M. le Poulet (du Val-de-Grâce).— Inédite. — D..., 23 ans. Pas d'antécédents. En août 1883, il est pris de vomissements incoercibles el de constipation cédant au bout de huit jours à un purgatif. Complet rétablissement. Le 23 mai 1885, nouvelle constipation ; eolir ques; douleurs vives dans le flanc droit; vomissements alimentaires; cet état dure jusqu'au 28 mai. Il entre à l'hOpital. T. 38». Le ventre est peu ballonné; le creu.x; épigastrique est douloureux. Le 2 juin, le foie est douloureux et l'on trouve au creux épigastrique un empâtement et de la raatité. Persisr tance de la constipation ; nausées sans vomissements, dyspnée. Le 8, apparition d'une tumeur grosse comme une orange dans le creux épigastrique. Elle. est douloureuse, avec élance- ' ments. Le ballonnement du ventre est limité à la région susombilicale. T. 39». Le! 17, la tumeur semble molle. A son centre est comme nn orifice à bords tranchants, à travers lequel la pression semble opérer une réduction avec gargouillement. Celte tumeur rappelle assez bien les bosses sanguines. On trouve une fausse fluctuation. La peau, normale, adhère

à la tumeur. Deux jours après, M. Poulet fait une ponction au centre. Il sort 40 grammes de pus, jaune grisâtre, à odeur stercorale et quelques bulles gazeuses. T. 39". Pas de vomissements. Le lendemain, l'empâleraent persiste; la tumeur semble gagner le Ibie. M. Poulet fa if alors sur la ligne médiane une incision de 5 centimètres. Il sort 35 grammes de pus sanguinolent à odeur stercorale. On trouve, sur la paroi abdominale droits, une cavité permettant l'introduction d'un gros œuf de poule. Lîivages et drainage. Pansement à l'iodoforme et à la gazephéniquée. Deux jours après, légère suppuralion. La tumeur s'est affaissée. L'induration et l'empâtement sont moindres. Pas de vomissements, pas de nausées; les fonctions s'exécutent bien. Le 7 juillet, la plaie est belle; plus d'induration; légère submatité au creux épigastrique.

Le 15 juillet, la cicatrisation est complète, et le 10 août le malade sort guéri ne présentant qu'un reliquat de pleurésie et quelques signes de tuberculose pulmonaire.

Obs. LXXIX. — Howard Marsh. Soc. med. roy. London TheLançet, 14 juin 1885. - Étudiant, 19 ans. Abcès douloureux à gauche de l'ombilic. Vomissements continuels, fièvre,, faiblesse extrême. Ouverture, drainage. Guérison lente mais -complète.

On peut se demander si les deux derniers faits sont de véritables péritonites, si le siège des tumeurs n'est pas en dehors de la cavité péritonéale. Dans celui de Poulet, le gargouillement produit par la pression sur la région malade porte à croire à la contiguité de l'intestin et du pus-, dans celui de Marsli, peut-être, dit l'auteur, faut -il penser à un abcès du mésentère! En tout cas l'intervention a évité tout accident de rupture dans la cavité péritonéale.

Deux autres observations se rapprochent des précédentes mais ont une valeur beaucoup plus considérable. Ainsi tiu^on va le voir, l'état des sujets était fort grave, la péritonite semblait mortelle, la théra-

peutique employée a pu seule conjurer le danger d'une terminaison fatale.

, Obs. LXXX. Selmet'. Schmidb's Jahrbiicher, 1877, p. 172. — Un homme de 40 ans, hcibituellement bien portant, avait souffert de constipation, il y a environ sept ans, après une affection stomacale. Sans cause connue, il y a quatre à cinq jours, il a ressenti de vives douleurs dans l'hypochondre. Au lit, le changement de position les augmente et les fait sentir dans tout l'hyposhondre droit. Sensibilité à la pression. Rien au foie ni au thorax. Frissons, pouls à plus de 100 pulsations, anorexie, langue épaisse, nausées, abattement depuis le début. Douleurs diminuant par vésicatoires et morphine, au point que le malade quitte le lit etreprend ses occupations. Mais après une marche prolongée, elles reparaissent comme auparavant. Amaigrissement, dyspnée, matité à droite. Vésicatoires et compresses mouillées restent sans effet. Trois semaines plus tard, tyrapanisme généralisé ; à gauche, anse intestinale se dessine sous les téguments; matité, adème des téguments, fluctuation. Respiration très fréquente, pouls au delà de 130, cyanose, sueurs visqueuses. — Ponction exploratrice avec la seringue de Pra vaz entre la crête des îles et le bord inférieur des côtes; écoulement de pus grisâtre, visqueux parle trucart. Lavages phéniqués, mais la cavité purulente se vide difUcilement ; pus reparaît au moindre mouvement. Drainage, lavage deux fois par jour. Après l'opération, amélioration, tympanisme diminué, pouls plus fort. Les jours suivants, obstruction du tube élastique. Incision longue d'environ trois pouces au point de la ponction; téguments sont divisés couche par couche; péritoine est peu épaissi; après son ouverture, un flot de pus s'écoule. Un cathéter est introduit dans toute son étendue; sa pointe atteint en haut le bord inférieur du foie; en bas, elle correspond à l'aîne. Injections dans la cavité; pansement phéniqué. Dix jours après, écoulement de pus avait presque cessé, blessure cica trisée, laisse encore passer un cathéter de moyen calibre. Le malade ressentait encore des douleurs dans le côté droit, qui s'irradiaient dans la jambe et le scrotum. Elles disparu-

renl par injections de morphine. L'amélioration alla en progressant. Six mois après, elle était presque complète. Il persiste encore une ouverture Qstuleuse, qui laisse passer une petite sonde d'un pouce. Bientôt elle se cicatrise complètement et le malade guérit.

Obs.LXXXI. Reiha]. Gaz. méd. de Strasbourg, 1883, p. 1, — M. Marie, 26 ans. Emaciation extrême. T. de 38» à 40». Toux, pleurésie double, ascite considérable, météorisme exagéré, œdème des pieds. Péritonite chronique. Malgré un certain amendement, il existe du météorisme, de l'ascite, etc. Néanmoins, l'émaciation était progressive, la faiblesse augmentait et la mort semblait prochaine. Un mois et demi environ après son entrée, le ventre devint asymétrique, la moitié gauche bombée. Incision de cette tuméfaction sur une étendue 4 à 5 centimètres au point le plus saillant. Il s'écoule 500 à 600 grammes de liquide purulent, mêlés de flocons Gbrineux dégageant une odeur stercorale extrêmement fétide. Irrigations, lavages; pansement de Lister. Amélioration progressive et rapide. Quelques semaines après, la plaie s'étant fermée, la fièvre se déclara de nouveau, mais disparut par la réouverture de l'incision.

Obs. LXXXII. Z.-B. Mo^vn^. Boston mêd. and surg. Journal, 1884. T. II, p. 482. — Francis L..., 4 ans et demi. Pas d'antécédents appréciables. Cette enfant vint au monde un peu chétive et présenta toujours une certaine tendance à des troubles digestifs. A l'âge de 8 mois, tombe, reste quelques instants sans connaissance, vomit, mais se rétablit bien vite.

Le 17 mai 1884, à la suite dune indigestion, s'établissent des troubles gastriques, de la diarrhée, un état général de fièvre typhoïde bénigne. Puis en quatre semaines, et sans symptômes bien nets de péritonite tuberculeuse ou autre, se forme une tumeur épigastrique volumineuse qui refoule les poumons et le cœur; la pointe bat au-dessus du mamelon. L'abdomen est dilaté, sillonné de grosses veines. Ni œdème ni albuminurie; pouls 140 ; temp. 101. Fluctuation et rougeur! Une ponction exploratrice retire du pus crémeux, dans lequel on trouve des micrococci très mobiles, associés en cou-

pies et non en chaînettes. Le retour du liquide oblige à inciser largement l'abcès. Incision de la peau el des couches sous-jacentesaviic les précautions habituelles. Dès que le péritoine est ouvert, il s'écoule une grande quantité, un litre environ, de pus crémeux, non odorant, avec des caillots sanguins. Epaississement et adhérences du péritoine, enkystant la collection purulente; mais tendance manifeste à l'ouverture spontanée. Lavages de la cavité avec une solution chaude phéniquée faible. Période de coUapsus, obligeant à terminer hâtivement et à faire la respiration artificielle. Double plan des sutures profondes péritonéales et superficielles. Améliora* lion brusque après l'opération, avec défervescence . Mais dès le cinquième jour, la température s'élève de nouveau (102 F.) et le liquide se reproduit. Cependant la suture a pris complètement. Le douzième jour, une ouverture spontanée, située à l'épigastre, vide de nouveau l'abcès péritonéal. Après quelques oscillations de la température, ou voit tous les symptômes s'amender, la tumeur épigastrastrique disparaître et la guérison définitive s'établir.

Les autres faits soulèvent des considérations particulières. On a opéré, dans les trois premiers, soit pour une complication grave soit avec un diagnostic' douteux ou erroné. L'incison devait donc être large -, on a pratiqué la laparotomie. La péritonite a profité de cette intervention ^ elle a été rapidement guérie ou amendée.

. Obs. LXXXIIl. Bryant Thomas. The Lancet, 1885, II, p. 950. — Petite tille de 6 ans présentant des signes d'obstruction qui font faire la laparotomie. On trouve un abcès intrapéritonéal ; drainage. Guérison complète.

Obs. LXXXIV. Wilson. Méd. News, 27 mars 1886. — Femme de 38 ans, mère de sept enfants. En novembre 1885, tuméfaction abdominale. La tumeur est bien limitée, le faciès ovarique, l'utérus libre, etc., font croire à un kyste de l'ovaire.

Le ventre ouvert, il s'écoule un gallon et demi de liquide ambré. On trouve une masse de 9 pouces de long, 6 de large, 3 d'épaisseur qu'on reconnaît formée parles anses intestinales agglutinées entre elles, le péritoine recouvert d'exsudats récents. On réduit cette musse, on ferme le ventre et le seizième jour la malade était guérie.

Obs. LXXXV. Ewing Mears. Med. Times, 1875, p. 7Ô5. — Femme 40 ans ; trois mois après accouchement oîi le placenta était adhérent et où il survint plusieurs hémorrhugies sérieuses, elle constata une petite lumeur dans région inguinale droite, mobile sous le doigt. Dans une année, elle grossit notablement. A l'examen, douleur, dyspnée, anxiété, augmentation du ventre. La parois abdominale était souple, régulière, mais adhérente à la tumeur; malité fluctuation ne variatit pas à la pression du doigt. L'utérus est en antéversion et fixe, et parle vagin on sent la tumeur. Diagnostic douteux. Laparotomie sur la ligne blanche. Incision de deux doigts, puis de quatre à cause du volume de la tumeur. La main, introduite par cette incision, détruit les adhérences générales qui existaient. La tumeur était plus haut et adhérait aux anses intestinales en bas sur le côté. Ouverture avec le doigt. Issue de deux gallons de pus. Les adhérences intestinales furent rompues et le liquide interposé dégagé. La tumeur était vasculaire et donna lieu à une certaine hémorrhagie qu'on arrêta par la solution de Monsel et une ligature perdue. Le péritoine pariétal était recouvert par une couche épaisse de lymphe comme les intestins. La cavité abdominale fut épongée délicatement et l'abdomen fermé par des sutures métalliques, sauf ■en bas pour le drainage. Pansement compressif. Traitement tonique; lavage de la cavité avec une solution tiède phéniquée.

Les derniers faits sont remarquables par les résultats favorables obtenus malgré l'existence de complications graves donnant quelquefois un caractère septique particulier. En peu de mois, malgré dcsper-

forations intestinales et pulmonaires, la guérison est survenue.

Voici ces observations :

Obs. LXXXVI. E. Bull, due à V obligeante communication de Vauteur. — Fille, 10 ans. Péritonite aiguë de cause inconnue. L'inflammation, d'abord localisée au côté gauche de l'abdomen, devenait diffuse. Le treizième jour de la maladie, Buil constate, vers l'aine gauche, de l'empâtement et de la submatilé. Une ponction exploratrice avec la seringue Pravaz donne di; pus. Incision le long du ligament dePoupart; issu« de 500 grammes de pus fétide et de grumeaux fibrineux. L'exploration digitale permet de constater une cavi'é petite, circonscrite, et des adhérences intestinales. Drainage. Mort 24 heures après. Pas d'autopsie.

Obs. LXXXVII. Holmboe et E. Bull. Schmidfs Jahrbûcher, 1877, p. 172 et Cent. f. chir., p. 286. — Une petite fille de 15 ans semblait souffrir d'une péritonite aiguë. Le 1" novembre 1875, Holmboe trouvait l'abdomen ty m panisé, sensible à la pression. Sinapismes, compresses, huile de ricin, morphine, sans effet. Quatre jours àprès, son tympanique en haut. Matilé en dehors et en bas, jusqu'à un travers de main au-dessous de l'ombilic. De plus, fluctuation sensible. Sangsues, excitants cutanés, éther à l'intérieur n'amenèrent qu'une légère amélioration. Six semaines après, à gauche, tumeur fluctuante, limitée, de la grosseur d'un œuf. Température au-dessous de SS» pouls au-dessus de 100 pulsations. Au milieu de janvier 1876, survinrent toux, expectoration purulente, matilé à gauche près de l'épine de l'omoplate, râles sibilants. Le 18'janvier, deux cuillerées de pus s'écoulèrent par le rectum. Lavage phéniqué de cet organe. Holmboe pensait que la tumeur se viderait complètement par cette voie. Mais pas d'amélioration. 11 n'y avait pas d'autre ressource qu'une opération. Les manœuvres exercées sur la tumeur amenaient toux et expectoration purulente, en même temps que sa tension et son volume diminuaient. A l'auscultation, nombreux râles humides à gauche le long de la colonne. Une ponction

exploratrice de lii tumeur umena du pus. Donc, sans aucun douie, il s'agissait d'une péritonite enkystée, dont le pus s'était écoulé au dehors et par le rectum et par le poumon gauche, à travers diaphragme ; écoulement d'ailleurs insuffisant. Le 27 février, incision de la peau longue de deux pouces sur la ligne blanche, entre ombilic et symphyse, des couches musculaires; hémostase à la glace, ouverture du péritoine. A ce moment, écoulement de pus abondant. Lavage phéniquô de la cavité purulente. On place un cathéter. Amélioration, pouls moins fréquent, sommeil et appétit reviennent. Signes d'auscultation et de percussion dans le poumon gauche avaient déjà diminué; deux jours après, écoulement de pus moindre, selles normales, abdomen moins douloureuxà la pression. Deux lavages phéniqués par jour de la cavité, avec l'appareil de Dittel pour les lavages vésicaux. Amélioration continue. Le 22mars, la cavité neconlenait plus quel50 grammes de liquide. Le 27 mai, il persistait seulement un caiial de sept centimètres, qui laissait passer une petite sonde. La malade est complètement rétablie.

Nous ne faisons que citer un cas de Téclenat ; sa relation dispense de tout commentaire.

Obs. LXXXVIII. — Inédite et due à V obligeance du prof esseur Tédenat. — 'Loms (j..., ans, chryptorchidie gauche, blennorrhagie. Phénomènes urinaires pour lesquels il se sonde le 20 avril 1882. Le canal saigne légèrement.

Le 25, faciès anxieux, grippé, pouls petit et rapide, hoquets, vomissements, douleur iliaque gauche; ventre ballonné. Diagnostic : orchi-épididymite du côté de la chryptorchidie, phénomènes péritonitiques consécutifs.

Le 26 avril, une incision parallèle à l'arcade crurale gauche au-dessus de cette arcade, en dedans, conduit sur le péritoine, rouge, épaissi, adhérent, offrant des points purulents disséminés. Section du cordon au-dessus du testicule malade. Toilette minutieuse du champ opératoire, drain, sutures. Le hoquet, les vomissements disparaissent ; la douleur, la lièvre diminuent rapidement. Guérison rapide et sans incident.

Si nous examinons les résultats généraux de ces observations, nous ne voyons qu'un seul cas de mort, celui de Bull. Én dehors du fait de Tédenat qui se rapporte à une péritonite de cause exceptionnelle, à conditions particulières -, en dehors même de ceux de Villemin, à forme ascitique, et de Howard Marsh, à siège douteux, il nous reste 10 cas d'intervention armée pour péritonite plus ou moins aiguë et localisation plus ou moins large. iSTous comptons 7 succès complets. Dans les autres cas, amélioration notable etguérison iDrochaine. Les malades cependant étaient quelquefois gravement atteints-, chez plusieurs d'entre eiix, l'opération a été motivée par des complications sérieuses ou des phénomènes généraux importants.

L'incision simple a été employée mais la laparotomie a semblé préférable un certain nombre de fois. L'écoulement du pus a préoccupé la plupart des opérateurs. On a vu, en effet, que, dans le cas de Marsh, l'omission du drainage a provoqué de nouveaux phénomènes fébriles qui n'ont disparu que par l'ouverture spontanée de la collection pm'ulente reformée. Chez presque tous les sujets, l'amélioration symptomatique a suivi de près l'opération. En admettant donc que les faits les plus heureux aient seuls été publiés, on ne peut nier l'utilité de l'intervention dans mi certain nombre de cas. Les résultats généraux sont.d'ailleurs conformes à ceux qu'on était en droit d'attendre de l'issue du pus, de la désinfection de la poche péritonéale et de la soustraction opératoii-e d'un foyer infectieux. Tenant compte du peu de succès fournis par l'expectation, le chirurgien paraît donc autorisé à intervenir dans les péritonites purulentes localisés à manifestations symptomatiques plus ou moins graves. Est-il possible de tracer les indica-

tions précises de cette thérapeutique? On peut au moins le tenter.

Posons tout de suite en principe que les péritonites enkystées à contenu séreux ou hématique ne donneront lieu à intervention que secondairement, par leur volume excessif ou leur transformation purulente. Par contre, les péritonites purulentes doivent être de prime abord traitées opératoirement. L'expectation expose à la rupture spontanée dans le péritoine, le poumon, l'intestin. Nous en connaissons des exemples. L'ouvertm-e intérieure est étroite, irrégulière, insuffisante pour l'écoulement des produits morbides et pourtant capable de donner entrée à des agents septiques dangereux. La ponction, le drainage, les lavages et surtout l'ouverture large, l'application des règles de l'antisepsie peuvent, sous certaines réserves et dans des cas déterminés, amener une guérison rapide et complète. Il suffit de ne pas dépasser l'étendue des adhérences existantes. Si des complications sérieuses, telles que des accidents d'occlusion intestinale, survenaient, on am-ait une indication opératoire supplémentaire.

Dans les cas douteux, dans les péritonites volumineuses, la laparotomie paraît devoir être préférée ; dans les conditions opposées, l'incision sera faite au niveau de la tumem\

L'ouverture prochaine à l'extérieur doit hâter et non retarder l'intervention. L'ouverture à l'intériem' dans un viscère creux, déterminant une évacuation ordinairement incomplète et une infection locale marquée, tiendra le cliirurgien en éveil. Il s'apprêtera à agir à la moindre menace sérieuse de rétention puralente, de complication fonctionnelle ou d'alïaiblissement général. Dans tous les cas, les ponctions exploratrices capables d'assurer le diagnostic de siège,

de nature, d'étendue de la péritonite enkystée seront utilement pratiquées. Le drainage paraît souvent nécessaire-, les lavages antiseptiques sont quelquefois utiles;

b). Péritonites enkystées spéciales.

d" Péritonite périhépatique. — Les considérations développées dans le paragraplie précédent sont applicables à celui-ci. Le chirurgien doit cei^endant tenir compte du siège de l'épancliement, du voisinage du foie et surtout de la plèvre.

L'intervention, dans les collections purulentes périhépatiques, est souvent retardée. La tumeur se dissimule derrière le rebord des fausses côtes. Siredey et Danlos (1) conseillent de n'opérer que si la tumeur est apparente et fait saillie vers l'abdomen. Foix (2), Deschamps (3) insistent sur l'utilité du bistouri dans ces {conditions. Poûr nous, les adhérences dominent la question de l'intervention ; celle du siège vient ensuite.

Certes le diagnostic est plus difficile quand la tumeur périhépatique siège à la face supériem'e du foie et à droite du ligament suspenseur qu'à gauche de celui-ci et à la face supérieure \ quand le volume est considérable que lorsqu'il est relativement petit. Il est, dis-je, plus difficile -, mais, grâce aux ponctions exploratrices aseptiques dont on peut user sans crainte, il est souvent possible. L'essentiel est de reconnaître l'existence et le siège du pus ; qu'importe son origine ?

(1; Loco citato.

(2) Thèse de Paris, 1874, n» 474.

(3) Id., 1886, no 121, p. 191.

. Au point de vue chirurgical, Inexistence des adhérences est fort importante. La présence de ces dernières permet l'incision et le drainage ; leur absence impose diverses modifications opératoires. Dans ce dernier cas, on pourra faire usage soit des caustiques, soit du trocart, soit enfin de l'ouverture méthodique antiseptique employée actuellement pour quelques ouvertures de kystes hydatiques suppurés du foie.

L'observation citée par Descliamps est intéressante à notre point de vue. Elle démontre, une fois de plus, la nécessité d'un écoulement purulent large et facile.

Obs.LXXXIX.— In. Thèse de Beschamps, 1886, p. 173.— L. Fanny, 48 ans. Il y a 15 ans, chute dans un escalier. Pendant un naois, douleur abdominale ; voraissenfienls durant un mois. Depuis, toujours quelques douleurs et récemment quelques vomissements. Deux mois avant son entrée, vomissements incessants et douleurs bien plus vives avec un peu de fièvre. Elle entre à l'hôpital le 22 octobre. Les phénomènes précédents ayantdisparu, on les met en doute etd'après quelques symptômes existant on songe à un cancer de l'estomac, puis à une suppuration profonde. On trouve enfin une tumeur vers Fhypochondre droit.

Le 2 décembre, on incise transversalement sur une étendue de 0 m. 05 et on retire 100 grammes de pus crémeux, fécaloïde. Le lendemain, pas de fièvre, pas de péritonite. Amélioration notable, Lavages, bourgeonnement de la plaie ; l'écoulement diminue. La plaie se fermant trop tôt on la rouvre. On met une mèche, puis de lalaminaria.

Le 29 décembre, état général grave. Il e=t probable qu'une ouverture s'est faite dans les bronches. Contre-ouverture en arrière vers région lombaire. Lavage et drain. Expectoration muco-purulente. Le 6 février, sort en bon état. Revue en mai bien guérie.

Herrlich(l), étudiant les abcès sous-phréniques, a

(1) Sem. ntéd., 18«6, p. 55.

cité mi cas de collection purulente sus-hépatique. Une ponction h travers l'un des derniers espaces intercostaux donna du pus. Après résection de la 7" côte, on pratiqua l'ouverture, le drainage et le lavag-e de la cavité suppurante. Elle était extrapleurale dans la plus grande partie de son étendue. A l'époque de la publication de la note d'Herlicli, le malade paraissait en voie de guérison. De nouveaux faits sont nécessaires pour permettre d'apprécier ces tentatives thérapeutiques. Peut-être sera-t-il possible, après ponctions exploratrices, d'attaquer les abcès sous-phréniques par la paroi abdominale, sans courir \ les risques d'une pleurésie purulente.

2° Péritonite périsplénique. — Elle se prête à la même thérapeutique chirurgicale que la péritonite périhépatique; elle offre les mêmes indications et contre - mdications opératoires . Besnier ( 1 ) veut , comme Sù-edey et Danlos pour la périhépatique, attendre, pom' agir, que la péritonite périsplénique suppurée se démasque et fasse saillie vers l'hypochondre gauche. Après ponctions exploratrices, ne pomrait-bn pas intervenir de bonne heure soit par les caustiques, soit avec le bistouri? M. Daniel Mol- 'lîère (de Lyon), dans un cas encore inédit et sur un malade du professeur R. Lépine, a ouvert la plèvre après résection de la 7° côte et tiré un litre de pus à ce niveau. Gn croyait à une pleurésie. A l'autopsie, on a constaté un abcès sous-phrénique et pas depleu- . résie. Herrlich (de Berlin) (2; vient de publier un fait absolument analogue. L'intervention est naturelle, mais subordonnée à un diagnostic difficile.

(1) Art. Rate, Dict. Dechambre, 1874, 3» série, t. Il, p. 471. (.2) Sem. méd., 1886, p. 55.

3° Péritonite pérityphlique. — Comme pom* les autres formes de péritonites localisées, celle-ci ne donnera lieu à l'intervention cliirurg-icale qu'en raison d'un épanchement septique ou purulent. Dans la plupart des cas, le processus inflammatoire est complexe : cœcum, tissu cellulaire, péritoine, tous les tissus qu'on trouve au commencement du gros intestin sont plus ou moins malades. En clinique, peu importent ces distinctions anatomo-pathologiques. Il nous suffit de savoir qu'il y a quelquefois, à la suite d'inflammation du csecum ou de l'appendice venniforme, du pus enkysté à leur niveau dans le péritoine, et que ce pus, de nature très septique, foui'nit certaines indications opératoires.

Dans les péritonites au début, alors que l'inflammation ,est modérée, que la douleur est plus vive, que les pliénomènes locaux et généraux sont peu menaçants, le cliirurgien n'a pas à intervenir-, au contraire, dès que le pus est en voie de formation et mieux lorsqu'il est collecté, il faut agir. Que faire?

« Lorsque le pus, dit Luton (1), tend à se faire jour dans quelqu'une des cavités viscérales avoisinantes, il n'y a pas lieu d'intervenir en quoi que ce soit. Mais s'il prend évidemment la voie extérieure, on peut, pom' ainsi dire, aller au-devant de lui. Il est rare qu'on ait à se servir du bistouri, de crainte que des adhérences efficaces ne soient pas encore formées. Il vaut mieux avoir recours au procédé de Récamier. »

Posée en ces termes, l'intervention chirurgicale ne saurait nous convenir. Il nous semble inutile et même dangereux d'attendre que le pus vienne vers nous

(1) Art. TyphlUeduDicl. Jaccoud, 1884, t. XXXVl, p. 412.

pour aller à sa rencontre; nous préférons l'arrêter dans sa marche, quelquefois capricieuse, et lui créer une issue artificielle large, directe. Nous éviterons ainsi des décollements plus ou moins étendus, des fusées intra-pelviennes, une rupture intra-péritonéale et tout autre complication pouvant résulter d'une expectation excessive. Pour agir ainsi, il faut toutefois s'assurer de la présence du pus par une ponction exploratrice. Certains chirurgiens opèrent même dès que la marche progressive de l'inflammation enlève tout espoir de résolution et que l'empâtement local et les phénomènes généraux rendent évident un travail suppm-atif. L'absence d'adhérences, chose rare à cette période, grâce à l'antisepsie et à l'ouverture méthodique de la collection purulente, est aujourd'hui pour ainsi dire moins redoutable que la marche progressive et souvent imprévue de la maladie. La plupart des chkurgiens sont, croyons-nous, de l'avis que nous exprimons ici. La guérison est d'ailleurs d'autant plus tardive que l'opération a été moins précoce.

Obs. XG. — W. Bull. Cewfr. f. cliir., 1877, p. 286.— Homme fort, 40 ans. Antécédents tuberculeux, alcoolique. Il y a 7 ans, douleurs abdominales indéterminées ; depuis, douleurs vers le csecum. Après des travaux pénibles, péritonite circonscrite subaiguë à droite, œdème, fluctuation, hecticité. Une ponction exploratrice fine amène du pus. Nouvelle ponction, drainage, lavages phéniqués.

L'abcès se vidant mal, incision large entre les côtes et la crête iliaque. Nouveaux lavages. Amélioration rapide, convalescence. 6 mois après la fistule était fermée. Guérison.

La meilleure preuve de ce que nous avançions relativement à l'ouverture large, à l'écoulement facile des liquides et aussi au danger, moindre aujourd'hui

qu'autrefois, de l'issue de quelques gouttes de pus dans le péritoine, est fournie par l'observation suivante. Nous la rapportons volontiers à ce point de vue. Elle a d'ailleurs donné lieu, dans le sein de la Société clinique de Londres, à une intéressante discussion (1).

Obs. XCI. — Th. Barlow. and Rickmann J. Godlee. Med. Times, 1885, p. 832. — Homme de 20 ans. Depuis deux ans, diarrhée, vomissements. Le 12 septembre 1885, douleurs abdominales vives, vomissements, constipation absolue. Entré à l'hôpital le 15, il existait en outre des vomissements bilieux mais non stercoraux et une notable distension de l'abdomen. Légère rougeur du côté de la fosse iliaque droite. Diagnostic : lésion de l'appendice vermiibrme ou étranglement intestinal. Les phénomènes inquiétants s'amendaient mais, comme ils étaient encore notables, on fit le 16 une incision médiane exploratrice. On trouva une péritonite au début généralisée et du pus fétide entouré de lymphe vers le caecum. L'appendice était très épaissi. Une ouverture faite à la paroi abdominale vers la fosse iliaque conduit un gros drain jusque vers l'appendice. Un drain plus petit est placé vers l'incision médiane qu'on suture. Lavage du péritoine au sublimé 1/500. Tout alla bien ; à peine un peu de douleurs intestinales, durant les deux premiers jours; morphine et pas d'autre médicament. Un peu d'albumine durant un jour ou deux, un ganglion parotidien non suppuré. Guérison complète.

La possibilité d'un étranglement a fait faire une laijarotomie exploratrice. L'issue dans le péritoine d'un peu de pus n'a pas empêché une guérison parfaite.

Thomas Bryant, à propos de cette observation, cite un cas de péritonite par propagation d'un abcès

(1) Clinical Society of London, 11 déc. 1885.

lombaire profond ; l'ouverture de celui-ci a guéri la péritonite.

Quoi qu'il en soit, il semble résulter de l'étude des faits publiés que l'ouverture précoce, liâtive, dès que la résolution de l'inflammation ne sm'vient pas, est le meilleure mode thérapeutique. Une incision large, méthodique, permettra quelquefois de trouver la cause de la péritonite (pépin, os dans l'appendice) et de l'extraire. On évitera de la sorte la possibilité de décollements étendus, d'une suppm'ation prolongée et de la rupture de la poche péritonéale dans la cavité de la séreuse. Malheureusement, comme le disait Barwell, dans la discussion indiquée, le chirurgien est appelé presque toujours trop tard. Nous avons relaté, dans un jprécédent chapitre, une observation de Kronlein ^1), dans laquelle ce chirurgien a fait la laparotomie. Il s'agissait d'une pérityphlite ayant provoqué une inflammation péritonéale diffuse. L'ouvertm-e abdominale large pourrait en effet, dans un certain nombre de cas, présenter quelques indications. Elle permettrait d'agir aisément sur la péritonite diffuse et sur la cause de cette dernière. Ki'onlein a ainsi fait l'ablation de l'appendice iléo-csecal. L'opération, toutefois, était trop tardive, elle n'a pas empêché la mort de survenir. Sans vouloir trancher ce point délicat de thérapeutique, nous dirons, en résumé, pour la péritonite pérityphlitique : l'intervention est inutile s'il n'existe pas de pus et si la résolution peut être obtenue médicalement; l'intervention est utile et souvent nécessaire quand il existe du pus diffus ou collecté. Elle ne doit pas être trop tardive ; l'incision inguinale au bistouri, l'ouverture large, le drainage, quelquefois les lavages

{ly'Arch. f. Klin, chir., 1886, t. XXXIII, p. 514.

antiseptiques convienuent à ces péritonites. La laparotomie peut s'appliquer à certains cas exceptionnels, lors de rupture intra-péritonéale de la collection pérityphlitique. L'existence d'une perforation Intestinale ne paraît pas contre-indiquer l'ouverture ; elle paraît devoir, au contraire, en Mter l'exécution.

h'^ Péritonites pelviennes ou pelvi-péritonites. — Nous avons parlé ailleurs des pelvj-péritonites localisées, puerpérales et tuberculeuses. Il nous reste à étudier ici les autres péritonites pelviennes. Nous comprendrons toutefois, parmi ces dernières, certains reliquats puerpéraux, nécessitant une intervention tardive. Ne se rattachant à la puer]péralité que par leur étiologie, elles ne diffèrent pas cliniquement des formes qui doivent nous occuper.

La pelvi-péritonite résulte d'une infection extérieure propagée par les voies génitales, d'une inflammation des ovaires, de l'utérus, ou enfin de la chute, dans le péritoine pelvien, d'une quantité variable de sang menstruel. Elle est aiguë ou chronique. Quelles qu'en soient la cause et la forme, la péritonite pelvienne n'intéresse le chirurgien que' s'il existe un " épanchement séreux, sanguin, purulent. L'épanchement séreux, rare d'ailleurs, donnerait lieu, en cas de gêne, à une simple ponction. L' épanchement sanguin est primitif ou secondaire : primitif, il provoque la péritonite 5 secondaire, il est produit par elle. Cet épanchement ou hématocèle entre à peine dans notre sujet. La ponction, l'incision des çuls-de-sac, l'incision inguinale, la laparotomie ont été, suivant les circonstances, employées contre l'hématocèle périutérine. Laroyenne (1) (de Lyon) ouvre largement le

(1) Lyon méd., 1886, t; XLI, p. 241.

cul-de-sac postérieur au moyen d'un instrument spécial. Sur plus de 40 opérations, un stul cas de mort. Pozzi (1) a opéré une fois par la région iliaque. Hégar et Kaltenbacli, Lawson Tait et plusieurs autres chirurgiens pratiquent la laparotomie si la tumeur sanguine, volumineuse, fait saillie à l'épigastre. ■ Pengrueber (2) a publié un fait de ce genre, et Francis Imlacb (3), cinq cas plus récents. La péritor nite étant ici presque accessoire, nous n'avons pas à discuter les divers modes opératoires.

Les épancbements purulents du péritoine pelvien nous intéressent spécialement. Ils nécessitent assez souvent l'intervention chirurgicale. Les procédés indiqués pour l'hématocèle trouvent ici leur application.

Les chirurgiens n'agissent d'ordinaire que contre les collections pm^ulentes qui, par leur volume, leur développement progressif gênent les malades ou, par résorption péritonéale, déterminent des troubles généraux. Cependant Laroyenne ouvre quelquefois, quand ils sont reconnus, les petits épanchements qu'il a récemment signalés (4).

En dehors .d'indications opératoires impérieuses, les auteurs ne sont pas d'accord sur l'opportunité de l'intervention. De Sinety (5) l'admet dans le phlegmon péri-utérin de Nonat; il la rejette dans la véritable pelvi-péritonite de Bernutz. 11 laisse agii' la nature.

Les ponctions, de l'avis de plusieurs chirurgiens, sont généralement insuffisantes et souvent dange-

(l; Revue chir., 18fe6, p. 165.

(2) Sem. mèd., 1886, p. 1.

(3) Brit. med. Journ., 1885, t. I, p. 983. (4^ Lyon méd., 1886, p. 241.

(5) Manuel de Gynécologie, 1879, p. 676.

reuses. Les incisions vaginales larg'es et le drainage, en créant un écoulement facile, valent mieux ; elles permettent des lavages, des injections à la moindre menace d'infection. Le drainage, avec des tubes rigides, est hasardeux-, les lavages peuvent occasionner des accidents. Lavage et drainage sont susceptibles de rompre ou de perforer la poche kystique, et de déterminer une péritonite généralisée. Les incisions vaginales semblent préférables aux incisions abdominales. Celles-ci, toutefois, trouvent peut-être quelques indications dans les épanchements considérables.

La laparotomie, dans ces conditions particulières, aurait l'avantage d'un écoulement rapide des liquides purulents. Fenger (1) s'en déclare même partisan pour les abcès périutérins chroniques. Le drainage a été pratiqué par l'abdomen, par le vagin, ou à la fois par le vagin et par l'abdomen. M. A. Guérin (2), en 1878, se montre peu favorable au « magistral drainage » abdomino-vaginal. Il préfère, avec raison, la voie vaginale. Quant aux injections, il les proscrit totalement. Faites prudemment, elles sont généralement innocentes, mais pratiquées sans ménagement, elles ont pu provoquer la mort.

Intervention superflue dans la plupart des pelvipéritoniques à contenu séreux, utile quelquefois dans certaines hématocèles enkystées, nécessaire dans la plupart des épanchements purulents, indispensable dans les cas à liquide abondant déterminant des accidents locaux ou généraux graves : tel est le résumé

(1) A7rh. Tocologie, 1885, p. 182.

(2) Leç. clin, sur les mal. des org. génit. int de la femme, 187S t. II, p. 337.

des indications opératoires résultant de cette courte étude. Ponction, incision vaginale, abdominale, drainage vaginal ou abdominal, lavages réservés et prudents dans les cas de résorption septique : tels sont les divers moyens à mettre en œuvre dans les circonstances cliniques variables que nous avons rapidement signalées.

Nous ne produisons ici qu'un petit nombre d'observations intéressantes par quelque particularité. Les autres seraient, en l'espèce, absolument superflues.

Obs. XCII. — Bernutz et Goupil, cités pur Kaiser, Arch. f. kli. Med, 1876; t. XVII, p. 100. — Femme de 35 ans, peWi-péritonite aiguë. On la ponctionna 2 fois par le rectum. Elle eut un grand soulagement. 4 mois plus tard, mort de tuberculose.

Obs. XCIII. — Hégar. Gynécologie opératoire, 1885, p. 466. — Il a dans un cas suivi la voie périnéale pour ouvrir un abcès péritonéal consécutif à une salp^/ngite. On incise le périnée suivant une ligne ischio-coccygienne,on incise le rectum et l'anus et on atteint sans encombre la collection purulente. Il faut toutefois éviter les vaisseaux pelviens, l'urèthre. On se tiendra près de la ligne médiane contre la paroi rectale avec plus d'assurance.

Obs.XLIV.— Lawson Tait. Brit. med. Journ., 1878, p. 677. —M..., âgée de 38 ans. En novembrel876, malaise, douleurs pelvi.ïnnes" vagues, fièvre. Dans la suite, douleur augmente etM. Préer découvre une tumeur. Tait trouve une tumeur mobile, du volume d'une tête d'enfant. Diagnostic : kyste paraovarique. Eu juin' 1877, péritonite avec fièvre, douleur, tympanisme. Pour la tumeur et la péritonite, laparotomie, le 21 juin. Le péritoine adhérait à la tumeur et tous les organes intra-abdominaux étaient congestionnés fortement. La tumeur ponctionnée après l'incision delà paroi abdominale, antérieure, mais avant l'ouverture de la cavité abdominale, le chirurgien

-vit sortir en abondance un liquide épais, analogue à du sang noirâtre. La tumeur vidée se contractait sous le doigt, c'était la trompe. Aucun conduit ne menait dans l'utérus et on, jugea inutile d'en créer un. Lavages phéniqués, sutures profondes, drain. Au bout de 2J jours, on enlève celui-ci. Guérison complète, maisla menstruationa complètement disparu.

Obs. XCV. — Léliard. The Lancet^ 20 septembre 1884, ■p. 493. — Isabelle G., 27 ans, mariée depuis six ans. Règles douloureuses avant son mariage. Il y a quinze mois, elle ressentit pour la première fois du malaise, de la douleur. Elle eutun écoulement vaginal, acre, irritant, et aussitôt une vive douleur dans la région iliaque et suspubienne du côté droit. La malade était très abattue. On sentait, dans la région douloureuse, une tumeur du volume d'une orange et une certaine élasticité au doigt. L- toucher v.-iginal indiquait que l'utérus était presque immobiL^, dévié à gauche et se continuait avec la zone empalée. On remarquait un écoulement à tendance purulente et l'orince interne donnait issue à la même matière. Le 24 mai, repoussant soigneusement l'intestin loin delà tumeur, ponction aspiratrice. Il vient du pus. Le lendemain laparotomie. On trouva une tumeur qui adhérait c\ l'intestin, à l'utérus, au bnssin et qu'on ne pouvait enlever. On l'ouvrit et on trouva des parois épaisses et contenant du pus. On épongea le pus qui sortait, on élargit la plaie et on introduisit le doigt dans l'abcès. La paroi abdominale était alors déprimée. On mit un drain. Aussitôt l'écoulement vaginal cessa. La température s'éleva au bout de quatre jours, mais le drainage abdominal fut maintenu. Guérison, quinze jours après la sortie de la malade.

Obs. XGVl. — Wade. The Lancet, 1886, t. I, p. 3i3. Femme, 30 ans environ. Péritonite maniCeste, É;.at grave Elle reportait ses douleurs vers l'épigastre et souffrait depuis plusieurs jours beaucoup. Cependant la région ov.irienne gauche était douloureuse et le côlé correspondant des culsde-sac vaginaux était pris. Huit jours après, les phénomènes se s accusantpas et pensant k une suppuration de la tromoc

Savage fit la laparotomie. On mobilisa difficilement les annexes de l'utérus. L'ovaire gauche était augmenté de volume, enflammé et la trompe contenait du pus. Bon résultat.

Obs. XGVII. — Communiquée par M. Fochier, chirurgien de la Charité de Lyon.— B.Marie, 20 ans. Pelvi-péritonile suppurée. Deux ponctions vaginales,puis incision et drainage. Lavages antiseptiques (sublimé). Pendant un de ces lavages, la malade prend, sans cause apparente, une crise d-bystéroépilepsie, convulsions, etc., puis tombe dans un coma complet. Sueurs froides, pouls imperceptible. On ne maintient la respiration qu'au moyen de secousses électriques intermittentes. Cet état persiste pendant deux heures, puis la malade reprend peu à peu connaissance. Le soir, quoique encore un peu faible, elle avait recouvré son élat normal. Depuis ce moment, elle est allée beaucoup mieux; pas de rétention du pus, pas de température le soir. Lavages tous les cinq ou six jours. Les accidents nerveux n'ont pas reparu. Un mois après, elle sort presque complètement guérie. (Obs. recueillie par M. Duzea, interne du service).