APTITUDES RÉACTIONNELLES DU PÉRITOINE ■ AU POINT DE VUE CHIRURGICAL

L'effraction du péritoine, soit de dehors en dedans, c/est-à-dii-e de la paroi vers la cavité séreuse, soit de dedans en dehors, c'est-à-dire des organes contenus vers cette même cavité, a été considérée longtemps comme un accident sinon toujours mortel, du moins de la plus haute gravité chez l'homme. Cette gravité des traumatismes péritonéaux est encore plus grande chez les soUpèdes-, elle est au contraire beaucoup moindre chez le chien, presque nulle (immédiatement du moins) chez la grenouille.

Chez les animaux supérieurs et chez tous les mammifères, le péritoine offre des résistances variables k l'effraction ou plutôt à ses effets seconds-, mais toujours ceux-ci se marquent soit par de grands phénomènes d'arrêt, d'inhibition ou encore de « schock », soit par des processus réactionnels intenses. Ceux-ci aboutissent tantôt à mie suppuration plus ou moins large qui tue par ses propres effets, sollicite une série de réflexes entrant dans la constitution de ce que Gul)ler nommait le péritonisme, ou enfin devient le point dè départ d'une infection généralisée. D'où vient cette susceptibilité particulière du péritoine? Les expériences de MM. Richet et Reynier (1) tendent à établir que la mort, dans les irritations péritonéales, est produite par ébranlement nerveux et non par inflammation. L'irritation de la grande séreuse a

(1) Comptes rendus Académie des Sciences, 1880, p. 1220.

pu même déterminer le tétanos. Elle diffère d'ailleurs suivant les parties du péritoine où on la met en jeu. Faible sur le feuillet pariétal, faible au niveau du foie, ainsi que le témoignent les recherebes de M. Terrillon (1), elle est excessive au niveau de l'intestin. Cette irritabilité est en rapport direct avec la richesse nerveuse sénsitive des diverses régions péritonéales et doit son degré élevé, sur les anses intestinales, au plexus de Meissner. Une expérience remarquable démpntre nettement l'influence de l'excitation péritonéale sur le fonctionnement d'organes éloignés.

Si,.comme Tarcbanoff l'a pratiqué, on expose à l'air le péritoine d'une grenouille, on le voit s'enflammer rapidement; si alors ontoucbeun point de la séreuse intestinale avec une aiguille, on arrête net le cœur en diastole. Cette action d'arrêt ne se produit pas même par irritation d'une bourse séreuse sous-cutanée enflammée d'une étendue égale à celle du péritoine. Voiik pour les actions d'arrêt, pom-le « scliock » sinon tout entier, du moins considéré dans im exemple qui, tout isolé qu'il est, jette tine vive lumière sur ce mécanisme complexe de la sidération péritonéale considérée dans son ensemble.

Kestent les effets de la réaction localisée et la tendance prépondérante à l'infection générale prenant son point de départ dans une plaie du péritoine ellemême infectée. Une première question se pose : Peuton, de par les considérations mêmes de structure et de par la constitution morphologique de la grande séreuse viscérale, donner des raisons plausibles de la gravité des traumatismes dont elle est l'objet ? Peuton prévoir, du même chef, les aptitudes réactionnelles de cette séreuse, en présence des agents exté-

(1) Progrès médical, 1883, p. 645.

rieurs, et se rendre compte de la gravité des péritonites des divers ordres dont nous devons nous occuper? C'est ce que nous allons dès maintenant brièvement examiner.

Les travaux récents de l'école morphologique ne semblent laisser aucun doute sur l'origine du cœlome, cavité viscérale dont la chambre péritonéale n'est, chez les mammifères et chez l'homme, qu'un simple dépai-tement. Cette cavité est un diverticule de V intestin primitif, une parentère, suivant l'expression heureuse de Eag. Lankester. Chez les animaux inférieurs et chez les embryons de tous les vertébrés, à un certain stade de l'évolution, la cavité péritonéale est revêtue d'un épithélium cylindrique qui, même dans les régions génitales (Flemming), reste indéfiniment porteur de cils vibratiles.. Cette disposition se retrouve encore chez la femme à la surface de l'ovaire et dans toute la portion du péritoine entom-ant le pavillon de la trompe ou oviducte. Elle rend compte de la propagation des affections catarrhales, simplement inflammatoires ou plus souvent encore infectieuses, de l'intérieur de l'utérus au pourtour de l'ovaire et de là dans la cavité pelvienne revêtue par le péritoine. Sur ce point constamment la règle initiale subsiste : celle de la continuité d'une muqueuse avec la cavité formant le plus vaste département du milieu intériem*. De là aussi cette conséquence en apparence paradoxale mais exacte au fond : la salpingite catarrhale déverse son mucus anormal, infecté ou non, dans la cavité du péritoine comme le fait, dans le coryza, la pituitah-e enflammée dans le pharynx ou à l'extérieur. Chez la femelle des mammifères, chez la femme comme chez les autres, la muqueuse du cloaque est restée en continuité avec le cœlome : continuité à voie [étroite maisUiui ouvre pourtant,

aux minuscules agents pathogènes extérieurs, une route suffisamment large et qui commande tout un ordre d'indications thérapeutiques en cas d'effraction par cette voie.

Chez l'homme et les mammifères, la séreuse périton éale ne semble, de prime abord, avoir rien gardé de son origine intestinale : à l'épithélium péritonéal cylindrique et cilié par bandes des vétébrésinfériem's, fait place un endothélium, formé d'un simple rang de cellules plates reposant sur une mince membrane vitrée pénétrée par les réseaux de grains et de fibres élastiques qui lui donnent toute sa solidité. Il n'y a plus ni cils ni cellules à mucus -, toutes les cellules endothéliales se valent et sont morphologiquement identiques les unes aux autres, mais les qualités fondamentales sont restées. 1,' absorption, qualité première des épithéliums de la série entodermique, continue à s'effectuer largement au niveau de l'épithélium péritonéal. Le lait, les peptones, les cristalloïdes aseptiques quelconques, le sang aseptique lui-même sont absorbés par le péritoine aussi complètement, aussi rapidement que s'ils avaient été mis en rapport avec une muqueuse d'ordre intestinal. Les expériences de Dubar et Rémy (1) ont démontré l'absorption rapide des liquides albumineux injectés dans la cavité péritonéale du lapin.

Bizzozéro, Golgi, etc., ont pratiqué la transfusion du sang défibriné chez les animaux-, Ponfick l'a tentée trois fois chez l'homme-, on l'a récemment de nouveau proposée. La lymphe libre de la cavité séreuse, avec ses globules blancs aptes a effectuer, comme l'a montré le professeur Ranvier, des actions digestives, est présente à Tintériem' du péritoine et

(1) Joiirn. de l'anat. et de la physiol., 1882, p. 60 et 342.

supplée uux actions ginndulaircs. Toute substance indifférente introduite dans le péritoine est de la sorte remaniée, puis absorbée et jetée dans le torrent circulatoire qui la diffuse, et porte ensuite les déchets aux émonctoires divers. La pénétration est d'autant plus facile qu'entre la cavité du péritoine et le système vasculaire fondamental, celui de la lymphe, existent des communications presque ouvertes, les puits lymphatiques du centre phrénique par exemple, vestiges de cette disposition plus générale des stomates ouverts qui, chez la g-renouille, font communiquer la citerne lymphatique rétropéritonéale avec le péritoine, et font de ce dernier un annexe vrai des voies de la lymphe, revêtu comme ces dernières d'un endothélium festonné en feuilles de chêne caractéristique.

Jusqu'ici, l'absorption du corps étranger s'effectue librement et largement sans plus de réaction qu'il ne s'en produit dans la surface intestinale en présence d'un aliment digestible ingéré. Mais si l'on a affaire a un corps irritant, les choses se compliquent. Examinons, avec Ranvier, les effets d'une injection de nitrate d'argent à 1 sm- 1000, ou de teinture d'iode affaiblie. Les cellules endothéliales sont vulnérées. Certaines meurent, d'autres reviennent à l'état embryonnaire, desquament, deviennent des corps mobiles à mouvements amiboïdes qui se multiplient par scission un grand nombre de fois. Puis l'action de la substance irritante s' étant amoindrie et ensuite épuisée, tout rentre dans l'ordre. Les cellules endothéliales molnlisées se fixent de nouveau, se réadaptent aux fonctions endothéliales. Cependant certaines d'entre elles restent indifférentes et meurent ou bien se fixent sur certains points et y déterminent des édifications anomiales. De là les épaississements du

péritoine, les taches laiteuses, les fibromes en nappe ou plaques cartilaginiformes de la surface du foie, de la rate, de la paroi abdominale. De là encore les néomembranes qui cloisonnent là cavité après les inflammations subaiguës.

Ces néomembranes ont eu pour charpente des productions adventives tout à fait étrangères, au début, aux formations organisées \ elles ont leurs racines et prennent leurs guides dans les pseudo -membranes formées de fibrine, qui naissent de la transsudation du plasma sanguin à la suite de la chute de l'endothélium. Ces voiles de fibrine, tendus au hasard de la coagulation, ne tardent pas à être pénétrés par les globules blancs de la lymphe, parles cellules endothéliales desquamées eL devenues amiboïdes. Aux dépens de ces éléînents jeunes, se forment rapidement, au sein de la fibrine, des réseaux vasoformatifs, puis, autour d'eux, du tissu connectif disposé en lames substituées in situ aux voiles flbrineux qui lentement se résorbent. Les deux faces de ces lames se revêtent enfin de cellules endothéliales, greffes des cellules filles des endothéliums qui ont desquamé sous l'influence de l'inflammation. Ultérieurement le jeu incessant des globules blancs dans la séreuse fenêtrera ces productions néomembraneuses, les réduira à des dentelles dont les fils se rompront par les mouvements de l'intestin. La libération des synéchies sera opérée et il ne restera qu'un épaississement des parois la où primitivement les lames néoformées prenaient leurs racines. Tel est, brièvement tracé, le tableau de l'i?!fLammation péritonéale simple, mode de réaction naturel du péritoine en présence d'un corps simplement irritant et diffusé à sa surface.

Le péritoine réagit tout autrement dans les péritonites que l'on pourrait nommer péritonites par répar-

Ution. Il s'ag-it ici de corps irritants divisibles et subdioisibles, tels que les gouttelettes d'une émulsion d'huile de croton, tels que les grains de lycopode ou de poivre de Cayenne porpliyrisé employés par H. Martin pour faire des tuberculoses expérimentales et fausses. Les cellules endotliéliales multipliées et devenues amiboïdes d'une part, les cellules errantes de la lymphe, d'autre part, saisissent ces particules, les transportent, les greffent ça et là et chaque greffe devient le point de départ d'une petite édification réactionnelle nodulaire. C'est le tubercule expérimental aboutissant à la nodosité fibreuse de Bayle. C'est le nodule inflammatoire pigmenté d'Andral^, vestige si fréquent des processus péiitonéaux purement inflammatoires et entièrement évolués. Entre ces lésions réactionnelles, semées au hasard par les éléments migrateurs, la séreuse réagit comme dans l'inflammation simple, créant des néomembranes en nappes. Que la graine semée soit fertile, comme dans le tubercule qui dissémine des parasites, comme dans le cancer qui distribue des gemmes, et nous aurons la réaction lente, subaiguë du péritoine à rencontre des nodosités réparties au hasard. Ainsi se créeront des lésions mixtes sans aucune régularité dans leur ordonnance, typiques cliniquement. Voilà pour la façon de réagir du péritoine en présence des disséminations nodulaires. Ici l'anatomie de la séreuse s'accuse. Il ne s'agit plus de réaction diffuse, ni d'absorption pure et simple. Le péritoine agit comme une vaste cavité, non de nature intestinale, mais bien lymphatique. La propagation extérieure des lésions produites se fait également par les chemins lymphatiques.

Mais quand en vertu d'une effraction subite, le péritoine, partie intégrante du milieu intérieur, est

mis en communication sans réserve avec le milieu extérieur, un ordre tout nouveau d'accidents surgit. L'intestin, la vessie, les voies biliaires, la rate et les glandes lympliaticiues, dans les conditions où elles se rompent, sont souvent des foyers infectés. Le fait est constant pour l'urine, les matières fécales. Bienstock a démontré dans celles-ci cinq microbes dont un nettement pyogène. Non-seulement les parasites y pullulent, mais les sucs même normaux, contenus dans ces parties, sont partiellement toxiques. Les divers liquides de l'économie n'ont pas la même action phlogogène sur le péritoine. Le sang normal est peu irritant, celui des règles le serait davantage. La bile n'agit vivement qu'en assez grande quantité ; l'urine n'est pas fatalement mortelle-, les matières fécales sont très dangereuses. Il semble cependant d'après certaines expériences que si ces produits sont soustraits rapidement du contact de la séreuse péritonéale ou fortement dilués, leur action soit beaucoup moins redoutable que dans les conditions opposées. Quoi qu'il en soit, une fois introduits dans le péritoine, les propriétés d'absorption se manifestent .

Les corpuscules tactiles (mésentère) ou les tenninaisons nerveuses simples de la séreuse, les centres périphériques moteurs ou sensitifs qui lui sont subjacents, entrent en jeu sous l'influence des ii-ritants ; le péritonisme, effet premier de l'exposition du péritoine, exerce ses effets. On a remarqué depuis longtemps la différence r.éactionnelle du péritoine viscéral et du péritoine pariétal. Les inflammations du premier sont plus graves que celles du second. Cela tient il la constitution particulière des diverses parties de la séreuse. Sur l'intestin où l'endotliélium existe seul, l'absorption et l'altération sont plus rapides que

vers la paroi abdominale où rendotliélium est doublé d'une coucbe lamineuse plus ou moins épaisse. Cette opinion soutenue par le prof. Ricliet (1) est parfaitement autorisée. Elle cadre bien avec ce que l'on sait au point de vue cliirurgical. En môme temps les parasites pyogènes commencent leur œuvre. Aux effets ordinaii-es de l'inflammation s'ajoute l'action des germes sm- les cellules lymphatiques ou péritonéales desquamées ; ces ceUules meurent et le pus se produit au milieu des efforts de la réaction et de défense du péritoine, au sein des productions pseudomembraneuses, des colonnes nodulaires, des phénomènes concomitants de vascularisation. Dès lors la lutte réactionnelle qui s'établit n'a plus d'issue certaine. La victoire n'est même plus assurée à Torg-anisme quand, par un rempart de pseu do -membranes, il a isolé les uns des autres les foyers purulents. Ceux- ci ont des effets secondaires variables suivant la nature des germes producteurs, du terrain sur lequel ils ont été jetés, suivant la thérapeutique mise en œuvre contre eux. La mort est la conséquence habituelle des suppurations généralisées si l'intervention chirurgicale ne se manifeste de bonne heure. Quand les microbes pyogènes ont pénétré en nombre par la trompe ou une ouverture anormale, plaie cutanée ou utérine, ulcération ou rupture viscérale, la réaction péritonéale est tumultueuse -, elle aboutit ordinairement a la mort. La nature n'a pas prévu que la barrière établie entre le milieu extérieur et la cavité viscérale pouvait être franchie par effraction. Celle-ci produite, la chute de l'organisme survient quelquefois par intoxication véritable, souvent par sidération nerveuse. C'est le fait habituel de la péri-

(1) Anat. méd. In>\, 1877, p, 793.

tonite par perforation ou rupture viscérale. Le chirurgien pourra-t-il lutter par une intervention rapide ? Nous le verrons.

La réaction ne se montre même pas quand la péritonite purulente est non par accident initial, par effraction ou migration des agents pathogènes, mais constitue une simple détermination d'une infection plus générale. Une accouchée présente les symptômes généraux de l'infection puerpérale avec sa fièvre pseudo-intermittente, parfois son endocardite infectieuse, alors que l'endométrite, origine du mal, a cessé d'exister-, au bout d'un certain temps, le ventre se ballonne, devient fluctuant, reste indolent néanmoins et on le trouve rempli de pus à l'autopsie. Ici, à peine réaction de la paroi; pas de péritonisme, peu ou point de fausses membranes dans le grand bassin gorgé de pus lié. C'est l'abcès métastatique péritonéal, détermination large, mais au fond simple détermination, d'un état général souvent ii-remédiable, et pour laquelle la thérapeutique ne peut presque rien.

Telle est l'aptitude du péritoine à réagir. Kéactions simples et aseptiques,, localisées ou généralisées; réactions contre les lésions disséminées et nodulaires dont la péritonite tuberculeuse des divers ordres est le type majeur; réactions contre les lésions infectieuses primitivement péritonéales; réactions nulles ou presque nulles contre les déterminations péritonéales secondaires, symptomatiques des septicémies et pyémies. Ainsi s'échelonnent la régularité et l'efficacité des processus défensifs, la gravité du mal, la difficulté constante du traitement chirurgical dans les inïlammations des divers ordi-es dont nous avons à discuter la thérapeutique armée. Nous aurions pu, à la rigueur, établir nos divisions dans cet ordre élevé. Notre étude aurait eu plus de viguem*. Elle

aurait toutefois perdu en simplicité ce qu'elle aurait o-agné en force. Nous préférons donc le modeste plan proposé dans notre introduction. Il nous a paru, réflexions faites, plus conforme aux besoins de la pratique cliirm'g'icale.

Truc.