HISTORIQUE

L'histoire du traitement chirurgical de la péritonite se rattache, dans une certaine mesure, à celle de l'intervention opératoire sur les séreuses en général. Les mêmes craintes, motivées par les mêmes accidents redoutables, ont comprimé jusqu'à notre époque l'essor de cette partie de la chirm-gie. Le péritoine, à cause de sa grande étendue, de son infection facile, de ses propriétés absorbantes considérables, inspirait aux opérateurs une légitime terreur. Ils ne portaient le bistouri sur lui que la main absolument forcée et lorsqu'une localisation morbide manifeste réduisait au minimum les dangers de leur intervention.

L'application de la méthode antiseptique, en conjurant progressivement presque tous les dangers des opérations sur les séreuses, a modifié profondément la question qui nous occupe. On peut dire sans exagération qu'elle la transforme d'une manière complète. Tenant compte de l'évolution radicale imprimée par l'antisepsie à la chirui'gie abdominale en général, h la thérapeutique des inflammations péritonéales, en particulier, nous diviserons l'étude actuelle eu deux parties : i" jusqu'à i antisepsie ? 2 depuis l'antisepsie. La première ira des temps anciens à ces dernières années. Elle présente plusieurs périodes. La seconde, toute récente, ernbrasse seulement les vingt années qui viennent de s'écouler. On conçoit que nous" ne cherchions pas à préciser

davantage et que nous suivions, dans notre exposé^ l'ordre clu'onolog'ique.

Avant V antisepsie. — 11 est d'usage dans les questions historiques de chercher à remonter jusqu'à Hippocrate, c'est-à-dire jusqu'à l'avènement de la médecine scientifique. Cette coutume est trop respectable et souvent trop fructueuse pour que nous ne l'ayons pas suivie. Malgré de nombreuses recherchesbibliographiques, nous n'avons pu ceiDcndant glaner que peu de chose dans la période chirurgicale ancienne.

Soranus d'Ephèse le premier des cinq ou six médecins qui portent ce nom, paraît être le premier qui ait écrit, en termes précis, sur le traitement opératoire de l'empyème abdominal.

Voici ce qu'il dit, d'après Peyrilhe (1) : « Lorsque l'épanchement s'est fait entre le péritoine et les intestins, soit que l'abcès ait son siège dans le foie ou ailleurs, on se demande comment s'échappera le pus? Pénétrera-t-il par les voies étroites de la vessie ou s'insinuera-t-il dans les intestins et par conséquent sera-t-il rendu par le rectum ou par l'urèthre ? Ou bien croit-on plus facile d'en procurer la sortie par une incision faite aux aines, opération qu'Erasistrate a démontrée possible? 11 paraît donc que la chirurgie offre un moyen commode de donner issue au pus, consistant en une incision faite au péritoine, selon la direction de l'aine par laquelle le liquide corrompu s'échappe, entraîné par son propre poids. Alors le traitement n'a rien de particulier car la membrane du péritoine se cicatrise aisément. Ainsi l'on rend la santé au

(1) Histoire de la chir., 1780, t. II, p. 249.

malade, sans aucun danger, comme on peut l'inférer de la paracentèse pratiquée pour l'iiydropisie et de l'opération de la hernie. »

Plus tard les chirurgiens sont généralement muets sur notre sujet. Il semble que les cataplasmes et les onguents maturatifs tiennent lieu, dans tous les cas, du bistouri. Les préceptes d'Erasistrate et de Soranus sont restés lettre morte. L'ouverture du péritoine est considérée comme étant d'une gravité incompatible avec la thérapeutique des affections abdominales les plus redoutables. Il faut arriver jusqu'en 1700 pour voir un chirargien conseiller l'ouverture de la grande séreuse péritonéale. Il s'agit du traitement de l'iléus-, mais, comme la péritonite en est la compagne habituelle, nous croyons devoir citer ce qu'en disait Bonet (1) il y a presque deux siècles.

« Médiis ordinariis nihil efficientibus, cucurbitula ma^na sine scarificatione sœpius pati dolenti appari potest, atque iterum auferri : annon etiam prsetaret facta dissectione musculorum et peritonei, digitis susceptmn intestinum extrahere quam certse morti segrum committere ? »

Malgré la forme interrogative employée par Bonet, on reconnaît en lui une énergie, une décision thérapeutiques qui font défaut à ses prédécesseurs et qu'on ne retrouve pas toujours même dans la suite.

Vacher (2; rapporte, en 1737, une observation de péritonite enkystée produite à la région épigastrique par un coup d'épée. L'état du sujet paraissait désespéré, on pratiqua l'ouverture de la tumeur et il en sortit trois chopines de sang noir, grumelleux, de fort mauvaise odeur. La guérison fut d'ailleurs complète.

(1) Sepulchreluin, 1700, p. 228, § 11.

(2) Encyclop. des se. méd.., 1836, t. I, p. 442.

Il ftmt dès lors arriver jusqu'au xviii° siècle pour trouver exprimées de nouvelles tentatives opératoires sur le péritoine et ses inflammations. Herlin(l), vers 1767, ayant observé les graves accidents consécutifs à l'épancliemcnt débile dans la grande séreuse abdominale, crut en trouver la cause dans la concentration même du liquide et entreprit de le démontrer. Il détermina, sur un chat, un épancliement de bile dans le ventre en piquant la vésicule du fiel, puis il pratiqua des injections d'eau tiède dans le péritoine. L'animal guérit complètement. J.-L. Petit ne voulait pas y croire. Herlin répéta l'expérience devant lui. L'Anglas, puis Ducliainois obtinrent des résultats analogues sur des chiens. Ces essais ont une portée considérable et témoignent, chez leur auteur, d'un esprit ingénieux.

Plus tard, en 1846, dans un . pli cacheté qu'il fit ouvrir à l'Académie de médecine en 1858, J. Guérin recommanda la pratique expérimentale d'Herlin.

Quelque temps avant Herlin, vers 1735, Petit le fils (2) avait étudié les péritonites enkystées d'origine traumatique. Il cite, au début de son travail, l'observation d'un soldat qui avait reçu un coup d'épée audessous de l'appendice xiphoïde. Deux jom-s après, le chirm-gien d'Argeat vit une tumeur. Il l'ouvrit et, dit-il, aussitôt que le péritoine fut ouvert, il sortit au moins trois . chopines de sang noir très fluide', qui semblait délayé par de la sérosité. Le blessé guérit en 36 jours.

Dans une seconde observation, il est question d'un autre soldat qui avait reçu un coup d'épée au-dessus de l'ombilic. Petit fit, le 13" jour, une incision au-

(1) Cité par Netter. Rcv. méd. de l'Est., 1875, p. 41.

(2) Mém. Ac.chir., 1743-53, t. I, p. 237 et t. II, p. 92.

dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure et, ajoutet-il, sitôt que le péritoine fut ouvert, il sortit un liquide analogue au précédent.

Petit préconisait naturellement l'ouverture de ces foyers intra-péritonéaux à travers la iDaroi abdominale.

Garengeot (1), qui vivait vers la même époque, soutenait que les fluides épancliés dans le ventre ont une tendance naturelle à se porter à la partie antéroinférieure du péritoine et qu'ils s'y cantonnent définitivement. Il est d'a^ds, comme Petit, de leur donner issue. ^

Plus tard, Eavaton (2) consacre un long ctiapitre aux abcès du bas-ventre.

« S'il se forme, dit-il, un dépôt vers la circonférence du bas-ventre, ce qui est annoncé par la douleur fixe, par l'élévation des enveloppes externes,... après mûre délibération, le chirurgien pince la peau qui couvre la tumem-, la fait pincer du côté opposé et fait dessus une incision d'environ quatre pouces-, il coupe ensuite les muscles selon la rectitude de leurs fibres extérieurse, avec les mêmes précautions que lorsqu'on fait l'empyème, ayant soin, avant d'ouvrir le péritoine, de s'assurer de l'existence de la fluctuation de la matière, en portant le doigt au fond de la plaie. Ce dépôt reconnu, on plonge la pointe du bistouri dedans, et on donne issue à.la matière, én faisant pencher le blessé pom' faciliter sa sortie. On place en premier appareil un séton de linge fin entre les lèvres delà plaie, y compris le péritoine... »

Deux ans après, dans les mémoires de l'Académie

(1) Ti-aité des opérât, de chir., 1748, t. I, p. 386.

(2) Pratique moderne de la chirurgie, Paris, 1776, t. II, Uv. V, p. 201.

de cliirurgie, Dcavid (1), h propos des liydropisies enkystées du bas-ventre, disait : « Si, parmi l'eau que forme une hydropisie, soit qu'elle constitue une ascite ou une liydropisie enkystée, on rencontre une certaine quantité de matière purulente, il faudra nonseulement procurer la sortie soit du pus, soit des eaux, mais encore tâclier de déterger et de cicatriser l'ulcération des parties qui fournissent l'humeur purulente. Pour remplir ces indications, on fera avec un trois quarts cannelé la ponction sur le lieu qui paraîtra le plus convenable pour l'évacuation des matières i ou ce lieu est indiqué par la nature et alors il n'y a pas de choix à faire ; ou bien le chirurgien peut le choisii-, et dans ce cas il fera la ponction audessus du pubis et à côté de la ligne blanche, si l'épanchement du pus dans l'abdomen n'est pas contenu dans un sac -, cette méthode a réussi à M. Petit fils -, ou enfin on pratiquera l'opération de la paracentèse de la manière et au lieu accoutumés. Lorsque la plus grande partie des eaux et du pus aura été évacuée, on introduira, par le moyen de la cannelure du trois quarts, un bistouri dans la capacité du bas-ventre ou dans le sac, et on fera une incision convenable-, cette incision faite, soit le pus, soit les eaux, s'écouleront journellement et avec facilité et on pourra faire dans l'abdomen ou dans le kyste des injections propres à réveiller le ton des parties macérées, pour ainsi dire, par le séjour des eaux, afin de déterger les parties ulcérées Pendant tout le traitement, on laissera dans

l'ouverture une tente chargée de digestif et liée avec un fil tenu au dehors ».

Des indications sm- le pansement viennent ensuite.

{l)Prix de l'Ac. de chir., 1778, t. X, p. 81.

Enfin il renvoie au mémoire de Petit le fils, pour le traitement de toute autre collection purulente dans le bas-ventre.

Quelques pages avant, David (1) écrivait encore : « S'il y a mie collection de pus dans la capacité de l'abdomen, soit qu'il soit contenu dans un kyste, soit qu'il y forme épancliement, on peut l'en tirer par une incision faite aux muscles et a m péritoine ». Ailleurs encore (2) : « Si au contraire, le pus provenant de la ruiDture d'un abcès du foie se répand dans le ventre, on peut tenter l'ouverture de V abdomen au-dessus du pubis, proposée et pratiquée avec succès par M. Petit fils, dans les cas d'épancbement ou de pus dans le bas-ventre ».

Nous avons tenu à citer textuellement plusieurs passages du mémoire de David, car non-seulement il nous donne avec précision plusieurs indications opératoires dans les péritonites localisées, mais encore il nous en indique avec détails le modus faciendi.

Nous ne ferons que mentionner une intervention au trocart faite par Pelletan et décrite dans sa clinique cliirm'gicale, en 1810.

Jobert (de Lamballe) écrivait, en 1836, une thèse dans laquelle il aborde assez nettement le traitement des collections de sang et de pus dans l'abdomen. Pour lui, quand les épancbements sanguins déterminent des troubles locaux et généraux, c'est à-dire des phénomènes sérieux de péritonite, il vaut mieux se servir du bistomi que du trocart. On peut, comme le veut Larrey, inciser la tumeur péritonéale de manière que les incisions superficielles et profondes ne se correspondent pas. On évite ainsi l'entrée de

(1) Loc. cit., p. 42.

(2) Loc. cit., p. 73.

l'air dans la plaie. Toutefois, comme on exagère l'action nocive de ce dernier, il vaut mieux, d'après l'auteur, ouvrir la tumeur sanguine largement, profondément, sans dépasser cependant l'étendue des adhérences. Si l'écoulement ultérieur est trop abondant, des lavages détersifs pomront être pratiqués.

En ce qui concerne les épancliements de pus^ Jobert (de Lamballe) (1) disait : « On doit éviter l'épancliement du pus dans l'abdomen, mais une fois que cet épancliement a lieu, il faut combattre la i^éritonite. Cependant comme tous les cas observés jusqu'alors ont été mortels, pourrait-on, s'il n^ aucun doute sm- l'existence de l'épanchement, inciser les, parois de l'abdomen dans le point qui était le siège de l'inflammation, et injecter de l'eau à la température du sang, pour diminuer l'influence funeste de la présence du pus? Je ne me permettrai pas de résoudi*e actuellement la question grave que je soulève et je me garderai même de conclure en sa faveur d'un seul cas que j'ai observé chez un homme qui, atteint d'une plaie au foie, était en proie à toute la violence d'une péritonite intense. L'injection d eau à la températm-e du sang calma heureusement les accidents. L'inflammation, modérée alors, permit à un trajet fistuleux de s'établir et à la bile de s'écouler par la fistule jusqu'à complète guérison. »

Voici comment Chomel (2) en 1841, considérait la question :

« Il n'est pas impossible que la quantité de liquide exhalé dans le péritoine finisse par être assez considérable pour que l'opération de la paracentèse puisse devenir chiiTii-gicalement praticable, surtout dans la

(1) Thèse de concours, 1836, p. 45.

(2) Art. Péritonite du Dict. m 30 vol., 1841, t. XXIII, p, 589.

péritonite puerpérale, mais je ne sache pas que cette opération ait été faite dans la péritonite aigrué et je ne prévois pas quelles circonstances impérieuses pourraient mettre le médecin dans la nécessité de recourir à une opération contre-indiquée par la natare actuellement inflammatoii-e de la maladie et par la grande étendue de la séreuse abdominale. On a bien cité, à la vérité, quelques cas dans lesquels, à la suite de péritonite puerpérale, en particulier, des ouvertures survenues spontanément aux parois abdominales avaient donné lieu à l'écoulement d'une matière purulente ou laiteuse, et où cet écoulement spontané aurait été suivi d'abord d'un soulagement sensible puis d'une guérison complète. On a rapporté même plusieurs faits dans lesquels la ponction du ventre, pratiquée dans les mêmes conditions, aurait été suivie du même succès ». Malgré le doute qui ressort de ce qui précède relativement à l'utilité d'une intervention chirurgicale, Chomel admet comme règle générale que, dans la péritonite, comme dans la pleurésie, c'est seulement après que la période inflammatoire est passée et qu'un épanchement abondant a résisté aux moyens ordinaires, qu'on peut penser à donner une issue au liquide par une opération chirurgicale .

Q,uant à l'intervention dans la péritonite locgUsée, Chomel accepte les vues indiquées par Petit, David, etc. Si l'abcès proémine vers les téguments ou tend k s'ouvrir à l'extériem^, il l'ouvre avec le bistouri ou les caustiques.

C'est la première fois que nous voyous discuter l'intervention chirurgicale dans les péritonites diffuses. Jusqu'à Chomel, il n'avait été question que du traitement des péritonites localisées; aussi avonsnous cru bien faire en citant longuement cet auteur.

Nous avons dit plus haut que J. Guëriu (1) avait conseillé la môme pratique qu'Herlin. Voici ce qu'il disait dans un pli caclieté déposé par lui à l'Académie des Sciences, en 1846; à propos de la péritonite puerpérale généralisée.

« Les indications consécutives consistent h débarrasser la cavité péritonéale de la matière purulente épanchée. Dans ce but , on aura recours à l'opération suivante. On pénétrera dans la cavité péritonéale au moyen d'une ponction sous-cutanée pratiquée au-dessus du pubis, au niveau de la ligne blanche et au-devant de l'utérus gonflé.

On fera par la canule du trocart à robinet une injection copieuse d'eau tiède, puis on retirera par la même voie et au moyen de la pompe aspirante, le liquide purulent lavé par l'eau injectée. On retirera l'injection et le lavage du pus péritonéal jusqu'à ce que le liquide extrait ait perdu tout caractère purulent. Le moment opportun, l'occasio prœceps pour cette opération, est le moment où le ventre commence à se développer, à se météoriser. »

Dans la dernière période qui précède l'apparition de la méthode antiseptique, nous troavons quelques mémoires qui touchent plus ou moins à notre étude. Nous ne mentionnerons que la thèse de Segond- Féréol (2) et un travail sommaire de Marten (3), Tous deux sont intéressants et nous conduisent naturellement à la seconde partie de cet aperçu historique.

Segond-Féréol, en 1859, s'occupe de la péritonite purulente plus ou moins enkystée. Il recommande

(1) Bull. Act. méd., i85S, L XXIII, p. 823, cité textuellement dans dise, sur la fièvre puerpérale par Depaul, eod loco, p. 807.

(2) Tfièse de Paris, 1859, n. 93.

(3) Virchoxo's Arch., 1861, t. XX, p. 530.

tout d'aborcU'expectation, mais il ne tarde pas à revenir à une action plus énergique. Dans le cas, dit-il, où le pus ne peut s'échapper au deliojs, laissera-t-on mourir le malade? N'aura-t-on pas' quelque regret quand, à l'autopsie, on trouvera le pus péritonéal comme enkysté au milieu des adhérences et qu'il eût suffi de donner issue au liquide purulent pour obtenir une guérison complète? Puis tout aussitôt, comme effrayé de son audace thérapeutique, il fait de formelles restrictions opératoires : il faudra n'agir qu'avec beaucoup de prudence, à toute extrémité et seulement dans les cas où la nature aide énergiquement à la guérison et où celle-ci est probable.

Segond-Féréol songe aux péritonites généralisées, mais pour le traitement des formes enkystées, il est presque en retard sur Chomel et sur Jobert.

Marten, dans un travail intitulé « Traitement chirm-gical de la péritonite », préconise une action plus énergique. Il se demande même si, dans quelques péritonites par perforation pathologique, le bistouri ne vaudrait pas mieux que le classique opium.

Depuis l'antisepsie (l). — Depuis l'avènement de la méthode antiseptique, la gravité des opérations abdominales diminuant progressivement et avec rapidité, les chirurgiens ont été plus audacieux au point de vae thérapeutique et ont tenté un assez grand nombre de fois le traitement de la péritonite. Les formes localisées ont été attaquées couramment au bistouri et nous n'avons nul besoin d'insister sur ce podnt. Les formes généralisées ou mal localisées ont

(1) Je comprends ici l'anliseplie dans un sens extrêmement large, c'esl-à-dire embrassant toutes les méthodes opératoires qui se préoccupent d'empêcher l'infection des plaies par les germes extérieurs : aseplie et antiseptie proprement dite.

été traitées plus rarement, mais le nombre des opérations s'accroît de jour en jour. C'est en Angleterre, en Amérique, en Allemagne qu'on est sui-tout entré dans cette voie. Les chirurgiens français, plus réservés, n'ont opéré des péritonites généralisées que dans certaines conditions spéciales, après la rupture, la gangrène d'un kyste de l'ovaire ou après des blessures viscérales. Dans les péritonites purulentes l'intervention a été, sauf quelques exceptions, restreinte aux ponctions, au drainage et à quelques incisions.

Dès 1865, Keith. (1) opère un kyste de l'ovaire en pleine péritonite et guérit son malade-, de nouveaux faits sont successivement publiés depuis -, ils se comptent aujourd'liui presque par centaines.

Kaiser (2), en 1876, relate, dans un court mémoii'e, plusiem's cas de péritonites pui'ulentes simples ou puerpérales chez lesquelles l'intervention chirm'gicale a donné de bons résultats. Il recommande une intervention énergique dans les circonstances analogues.

Encouragés graduellement par ces succès, encouragés aussi par Tinnocuité de plus en plus grande de la laparotomie, les chirurgiens attaquent plus franchement des péritonites purulentes, puerpérales et mêmes tuberculeuses. Aujoutons toutefois que l'intervention, dans ces dernières, a été l'effet, en général, d'une erreur de diagnostic. Il serait trop long d'énumérer toutes les observations publiées dans ces dernières années. Disons seulement que Lawson Tait a opéré plus de 40 péritonites de tout ordre, qu'en France, en Suisse, en Allemagne, en Amérique, en Angleterre, en Italie, de nouveaux faits surgissent

(1) T/ie Lancet, 1865, t. II, p. 36.

(2) Deutsche Arch. f. Klin-, med., 1876, t. XVII, p. 74.

journellement. La péritonite puerpérale a été opérée plusieurs fois ; la péritonite traumatique est nettement traitée, dans les circonstances favorables, depuis les travaux de Vincent, ceux de Bouilly, Chavasse, etc.; la péritonite pm-ulente, depuis plusiem'S années déjà, a été opérée par le prof. Lannelongue ; enfin la laparotomie, dans la péritonite môme tuberculeuse, a donné des résultats encourageants. La thérapeutique chirurgicale de la péritonite est une question k l'ordre du jour.

Un aperçu de ces vues nouvelles est exposé dans la thèse de Dupaquier (1).

Dans un mémoire tout récent, Kronlein (2), avec trois observations personnelles, expose les mêmes opinions thérapeutiques.

Tandis enfin que, jusqu'à ces dernières années, la péritonite, dans les affections abdominales, était considérée comme une contre-indication opératoire, aujourd'hui elle tend graduellement à être traitée elle-même et d'une façon générale par l'instrument tranchant. M. Lawson Tait (de Birmingham), dans une lettre qu'il nous faisait l'honneur de nous écrn-e à ce sujet et sur notre demande, nous dit textuellement : « Toutes les fois que je suis en présence d'une péritonite localisée ou généralisée, quelle qu'en soit la cause, j'ouvre et je me conduis selon les données fournies par l'examen direct. La péritonite est, dans les affections abdominales, la plus puissante des indications opératoires ».

Cette formule énergique ne sera pas acceptée sans quelques restrictions, mais elle donne la note juste

(1) Th. de Paris, 1885, n. 233.

(2) Arch. f. KL c/ur., 1886 t.XXXIII p. 507.

des tendances actuelles dans le traitement chirurgical de la péritonite.

Tel est l'exposé sommaire de l'évolution subie par la thérapeutique opératoii'e dans la question qui nous occupe. Si nous jetons maintenant sur elle mi coup d'œil rétrospectif sur notre historique nous pouvons considprer plusieurs périodes.

1" Dans la période ancienne, la crainte des accidents péritonéaux consécutifs à l'ouverture de la séreuse abdominale retient généralement la main des chirurgiens, soit dans le traitement des péritonites localisées, soit dans celui des péritonites généralisées -,

2° Dans la période moderne, les péritonites localisées sont seules traitées. Certains chirurgiens font même de sérieuses réserves au point de vue de l'intervention -,

3° Dans la période contemporaine, on traite fréquemment les péritonites enkystées et l'on se demande si le traitement opératoire ne conviendrait pas à certaines péritonites diffuses ou mal localisées -,

4° Enfin, depuis qiielques années on ne conteste même plus l'utilité générale de l'intervention dans certaines péritonites purulentes enkystées -, quant à la thérapeutique chirurgicale dans la péritonite purulente généralisée, puerpérale ou autre, elle s'affirme progressivement et par des faits chaque jour plus nombreux. Les résultats obtenus deviennent satisfaisants. Tout fait prévoir qu'en dehors de certaines exagérations, en évitant certains débordements opératoires, nous serons bientôt en possession d'une méthode thérapeutique qui permettra de comprendre la guérison de certaines péritonites pm-ulentes parmi les conquêtes de la chirurgie contemporaine.