PÉRITONITE TRAUMATIQUE

La iDéritonite traumatique présente fréquemment la forme généralisée, diffuse. Elle est cependant quelquefois localisée. A peu près constamment sous l'intluence d'une lésion viscérale, elle peut en être indépendante. Enfin la paroi abdominale est tantôt le siège d'une plaie pénétrante, tantôt celui d'une simple contusion. Nous am-ions donc une foule de divisions à établir si nous voulions tenir compte de ces différentes conditions pathologiques.

Considérant toutefois que le traitement est nettement influencé par le seul état des viscères abdominaux, nous étudierons la péritonite sans lésions viscérales d'une part et la péritonite avec lésions viscérales, d'autre part.

§ 1, — Péritonites sans lésions viscérales

C'est une variété rare. Lorsqu'elle se présente, on est porté à supposer quelque blessure des organes abdominaux. Les autopsies ont cependant démontré la réalité de cette péritonite. Il est même permis d'établir deux états bien distincts. Dans le premier, la paroi abdominale est intacte ou à peine contusionnée; dans le second, il existe une plaie pénétrante de la cavité péritonéale. Nous ne connaissons pas, dans la première catégorie, de fait où l'on soit intervenu cliirurgicalement.

Villemin (i), dans une thèse inspirée par Laveran, conseille l'abstention en dehors de tout épanchement et, en présence de ce dernier, une ponction évacuatrice.

Nous indiquerons seulement la possibilité d'un traitement armé qui serait commandé par un état général et local graves et surtout par la probabilité de lésions viscérales. Relativement aux faits de la seconde catégorie, c'est-à-dii'e à ceux de plaie pénétrante sans lésions des organes intra-abdominaux, nous ne ferons que mentionner deux faits de Ravaton (2), car il existait probablement une piqûre gastrique ou intestinale. Il s'agit d'une i3art, d'un soldat qui reçut un coup d'épée vers la région épigastrique et qu'on guérit par dilatation de la plaie et lavages -, d'autre part, d'un soldat qui fut blessé d'un coup de sabre vers l'ombilic et guérit par le même traitement. La péritonite était d'ailleurs localisée. Nous relaterons seulement une observation de Vacher assez analogue k ces dernières et une autre de M. Lannelongue. Celle-ci se rapporte à une péritonite généralisée et paraît assez démonstrative.

Obs. IL— Vacher. Encyclop. de méd., 1836, 1. 1, p. 442.— Un soldaL de 23 ans reçoit, le 23 juin 1733, un coup d'épée à un pouce au-dessous et à gauchi de l'appendice xiphoïde. Le lendemain réaction inflammatoire vive du côté du ventre.- Vers le cinquième jour,am endement symptomatique notable ; le quinzième jour, fièvre, respiration gênée, tension vers l'hypogastre. . Le lendemain, le péril étant très grand, on décida, après discussion sérieuse, d'ouvrir l'abdomen. Une incision fut faite à l'endroit le plus saillant delà tumeur et il sortit trois chopines de liquidede sang noir, grumelleux, de fort

(1) Thèse de Paris, 18^7, n. 158, p. 68. * {2]'Cliirurgie des armées, 1768, p. 492 et 498.

mauvaise odeur. Mèche ; écoulement pendant plusieurs jours. Sort le l""" septembre complètement guéri et va rejoindre à pied son régiment à Colmar.

Obs.111.— Lannelongue.In.DMpogmer. ThèsedePans,iSS5, n" 223. — Le 31 décembre 1884, M. Lannelongue voit un enfant qui présente une plaie épigastrique de trois doigts faite par une chute sur du verre. On avait mis cinq sutures, mais on dut les enlever, car il sortait du pus par la plaie. Avec le doigt, on sentait le foie, l'estomac, le cœur. Le chirurgien débride le péritoine et retire des caillots ; la pression fait sourdre un liquide rougeâtre. Drain volumineux et lavages boriqués. Le l^' janvier, ventre moins ballonné ; miction fréquente ; nouveaux lavages. Peu de jours après, un nouveau lavage, l'enfant sort. Guérison.

La thérapeutique à mettre en œuvi'e nous paraît découler du seul fait de M. le prof. Lannelongue. Faciliter l'écoulement du pus, drainer largement, débribrider si c'est nécessaire, placer un pansement antiseptique : tel est le traitement qui semble le plus rationnel. En cas d'inflammation plus vive, d'infection plus générale par la cbute, dans le péritoine, de corps étrangers plus ou moins septiques, y aurait-il lieu de pratiquer une laparotomie étendue, une toi lette péritonéale régulière, etc. ? Il est difficile de répondre nettement aune telle question bien que cette conduite paraisse, à priori, absolument correcte,

Nous sommes liem-eux d'ajouter à ces quelques observations un fait intéressant de notre excellent maître, le professeur A. Poucet (de Lyon). Bien qu'il ne touche à notre sujet que par un point, il fom'nit plusieurs enseignements pratiques et mérite d'être sommairement relaté.

Obs. IV. {Due à Vobligeance de M. A. Poncet). Inédite. — P. Pietro, 33 ans. Pas d'antécédents pathologiques. Le

2G avril 1880, coup de couteau au-dessous et à gauche de l'ombilic. Aussitôt après l'accident, lavages de l'intestin fermé à travers la plaie, réduction, suture. Le 5 mai, entré à l'hôpital, service du prof. A. Poncet, de Lyon. État général mauvais, faciès abdominal, terreux, T. 38o9, pas de vomissements. A 4 centimètres de la ligne médiane, h gauche, à 9 centimètres de l'ombilic, au-dessous, plaie elliptique de 3 centimètres, à bords grisâtres. Au fond, anse intestinale grisâtre adhérente, recouverte d'exsudats purulents. La cavité péritonéale paraît oblitérée, au niveau de la plaie, par les adhérences intestinales; la pression vers le flanc gauche et la région lombaire empâtés fait sourdre du pus à odeur fécaloïde et des gaz. En présence du danger que font courir au patient, la présence de ce pus et l'imminence d'une péritonite diffuse, M. Poncet incise (6 mai) vers le flanc gauche et donne issue à du liquide purulent fétide. Contre-ouverture vers l'épine iliaque antéro-supérieure, drainage, lavages au sublimé. T. S. 39°Q. Les suites de l'opération sont simples. La fièvre atteint quelques jours 39»5, il survient un vomissement attribué au lait que prend le malade. Le 16 mai, le sujet est en voie de guérison. (Obs. recueillie par M. Meurer, interne du service).

Comme on vient de le voli-, il s'agit ici, . d'une part, d'une péritonite plastique localisée, isolant la plaie abdominale de la grande cavité séreuse, et, d'autre part, d'un phlegmon pro-péritonéal. Le traitement dirigé contre ce dernier a été aussi énergique ' que rationnel. Cette observation, comme celle de M. le professeur Lannelongue, démontre, d'ailleurs, qu'en dehors des plaies aseptiques de llabdomen, chose rare, il faut éviter les sutures et laisser la plaie suffisamment ouverte sous un pansement antiseptique.

§ 2. — Péritonite avec lésions viscérales.

On la rencontre assez communément. Tantôt la pa-

roi abdominale est blessée, tantôt elle présente une simple contusion. Le cliii-urgien doit se préoccuper vivement de ces conditions opposées. Si la paroi est le siège d'une plaie pénétrante, la lésion viscérale est liabituellement manifeste et implique le plus souvent une intervention rapide; s'il n'existe qu'une simple contusion extérieure, les lésions des viscères peuvent . rester tout d'abord problématiques et faire suspendre une intervention armée. Les symptômes ultérieurs lèvent ordinairement tous les doutes-, ceux-ci même ne sauraient persister en présence de la violence de certains traumatismes. On comprend néanmoins que l'état de la paroi abdominale ait une notable importance.

Comme cette question est cependant plutôt diagnostique que tliérapeutique, elle ne nous fera pas scinder l'étude actuelle. Ayant d'ailleurs à nous occu-" per non du traitement des lésions viscérales de l'abdomen mais de celui de la péritonite qui en résulte, nous ne saurions nous inquiéter outre mesure de l'état de la paroi.

Les indications thérapeutiques peuvent être variables suivant les viscères dont les lésions ont produit ia péritonite. Aussi, bien que les blessures viscérales ' puissent porter à la fois sur des organes divers, nous les examinerons successivement à notre point de vue. Cette étude, un peu schématique, n'en sera que plus claire.

i" Lésions de la rate. — Les péritonites par lésions traumatiques de la rate ne sont pas fréquentes. . Si la blessure splénique est légère, les phénomènes réactionnels peuvent être modérés et ne nécessitent aucune intervention chirurgicale immédiate. Si la blessure est plus large, une hémorrhagie grave peut en-

tniîiier une mort rapide-, si enfin un écrasement de l'ortj^ane se produit, un collapsus final apparaît bientôt. On s'est plutôt occupé du traitement immédiat de ces lésions que de celui des inflammations ultérieures. Nussbaûm (1) a même pratiqué 26 splénotomies dans ces conditions et obtenu 16 g-uérisons. Par contre, je n'ai pu trouver aucune observation de péritonite consécutive traitée chirurglcalement. Y auraitil lieu, en présence d'un accident de cef ordre en apparence mortel, de faire la laparotomie, la sjDlénotomie et une toilette péritonéale complète? Il nous est impossible de le dire mais il est permis de le croire.

2° Lésions du foie et des iwies biliaires. — La péritonite est la conséquence de l'épancbement sanguin consécutif à la dé*cbirure du foie ou celle de l'effusion de la bile résultant de la déchirure de la vésicule du fiel. Nous savons que l'inflammation péritonéale peut être lente et modérée.

Martel (2j a cité récemment un cas où la mort ne survint que le cinquième jom^ -, on a même publié des faits de guérison spontanée. L'intervention immédiate doit donc être réservée, tenir grand compte du degré de la lésion des organes biliaires et ne se manifester largement qu'à bon escient. Je n'ai pas d'ailleurs à la discuter ici. Dans la péritonite consécutive, le chirurgien peut-il agir encore efficacement? Doit-il^ malgré l'inflammation diffuse du péritoine, l'état gél néral grave du sujet, pratiquer la laparotomie,''la sutm-e ou l'ablation de la vésicule biliaire et la toilette péritonéale? ■

Il est permis de le penser, mais ne pouvant sur ce

(1) Path. ext. de Poulet et Bousquet, 1885, t. 111, p. 24.

(2) Bull. Soc. chir., 1882, p. 469. ' '

point nous appuyer sur aucun fait démonstratif, nous ne saurions nous prononcer. Inutile^ d'ajouter que les irrigations, les lavages péritonéaux suivant la métliode d'Herlin et Netter ne sauraient actuellement nous satisfaire.

Jobert de Lamballe (i) a cité cependant un cas où des injections d'eau à la temijérature du sang calmérent lieureusement des accidents péritonitiques. En tlièse générale, une thérapeutique rapide semble seule devoir donner quelque résultat satisfaisant.

3° Lésions gastro-intestinales. — La péritonite par blessures de l'estomac ou de l'intestin estune des plus fréquentes parmi les péritonites traumatiques. Elle résulte de la perforation ou de la ruptm-e de ces viscères -, elle est provoquée par l'épancliement d'une partie variable de leur contenu dans la séreuse abdominale. Cette péritonite, on le conçoit, est de natm^e infectieuse. Si l'on connaît quelques faits de guérison spontanée consécutive aux blessures gastro-intestinales, ceux de Jobert, Poland, Kenaut, le plus ordinairement la mort est la conséquence de ces lésions. Quand le diagnostic en est assm-é, l'ouverture de l'abdomen, la suture ou la résection intestinale, la toilette péritonéale pratiquées de bonne heure constituent, de l'avis presque unanime des chirurgiens actuels, le meillem- mode d'intervention, Jobert de Lamballe, Baudens, Legouest, en étaient déjà partisans. Lorsque, au contraire, en l'absence de plaie extérieure, le diagnostic est incertain, le traitement médical est provisoirement le seul convenable. Le doute quelquefois ne tarde pas à s'évanouir; des phénomènes graves de péritonite sm-viennent,

(1) Thèse de concours, 1836, p. 45.

démontrent l'existence de lésions viscérales et peuvent emporter rapidement le malade. Que faire lorsqu'un collapsus précoce ou une inflammation suraiguë ne viennent pas cou.per com't à toute tentative thérapeutique ?

Longuet (1), le premier, paraît avoir posé le principe de la laparotomie ^ à Bouilly (2) semble appartenir la priorité de l'exécution.

Le travail de Bouilly et le remarquable rapport de Berger (3) constituent un des documents les plus importants sur cette question. Voici d'abord l'observation du premier chirurgien.

Obs. V. — Bouilly. Bull. Société de chirurgie, 1883, p. 690. — Uq homme reçoit un double coup de pied de che val vers l'épigastre au-dessous de l'ombilic. Douleurs vives, marche impossible. Entre à l'hôpital. Le soir, début de péritonite. Le lendemain, péritonite franche. Laparotomie immédiate, vu l'état désespéré da sujet. En déroulant l'intestin on trouve sur lui un eschare brun foncé et une ouverture de 0 m. 50 centimètres, déchiquetée. On résèque l'anse où se trouvent les deux lésions et on suture, après avoir rejeté les matières, par 26 ou 27 sutures de Lembert. Toilette du péritoine et suture abdominale. Amélioration marquée. La péritonite s'amende.. Le troisième Jour, une débâcle intestinale ouvre la plaie abdominale et il soi t des matières fécales. Dès lors les matières s'écoulent par l'anus et la plaie abdominale. Le dizièmejour, Bouilly songeait à fermer cet anus contre nature. II explora avec le doigt. Péritonite suraiguë généralisée et mort le lendemain.

Autopsie. — Anses intestinales séparées malgré les sutures de Lembert ; mais des adhérences formées avaient empêché les matières de tomber dans la cavité péritonéale. Le doigt de

(1) Bull. Snc. anat., 1875, p. 806.

(2) Bull: Soc. chir., 1883, t. IX, p. 698.

(3) Bull. Soc. chir., 1883, t. IX, p. 690.

Bouilly, malgré les précautions prises, avait rompu les adhérences, d'où péritonite généralisée.

La relation de ce fait remarquable dispense de longues réflexions. Celles-ci d'ailleurs se rapportent au mode de Suture intestinale, à la création d'un anus contre nature spontané, à la rupture des adhérences péritonéales par une exploration digitale prématurée, à la nécessité d'une diète sévère durant plusieurs jours, etc. Si intéressantes qu'elles soient, ces réflexions ne sauraient nous arrêter. 11 suffit d'observer à notre point de vue l'influence curative de la laparotomie sur là péritonite et, ajoutons -le, la nécessité de cette intervention énergique. Eemarquons cependant une dernière considération exposée par Berger. Puisque, dit cet auteur, la suture ne résiste pcos assez longtemps pour permettre une réunion complète des parois intestinales, puisqu'un anus s'établit i)resque nécessairement, ne vaut-il pas mieux le créer immédiatement et conjurer ainsi, d'une manière certaine, le danger d'un nouvel épanchement stercoral dans le péritoine ? Kœberlé a suivi cette méthode sm- neuf cas d'Otis, on a obtenu une guérison sans fistule, trois guérisons avec fistule et cinq insuccès.

Depuis l'opération de Bouilly, plusieurs faits ont été publiés dans lesquels, à la suite de lésions intestinales par contusion abdominale sans plaie extériem'e, on a pratiqué la laparotomie. Dans un cas, les phénomènes abdominaux ont apparu à la suite d'un mouvement brusque. Voici le résumé de ces observations.

Obs. VI. — Ghavasse. 'Soc. de Chirur. etRev. Chirurg., 1885, p. 333. — Homme de 2S ans. Double coup de pied de cheval dans la région épigastrique. Perte de connaissance. Vomissements au bout de quelques heures. Le lendemain, douleur épigastrique, ventre rétracté, pas de selle. Pouls 70, plein,

température 37°, 8. Anxiété. Péritonite trois jours après, Chavasse, voyant son mtilade perdu, se décide à faire la laparotomie. On trouve le côlon Iransverse contusionné en deux points, le mésocôlon infiltré et le péritoine enflammé. Toilette péritonéale aussi complète que possible. Suture abdominale. Le lendemain, la péritonite ayant fait de nouveaux progrès, on introduisit un drain par la plaie. Mort à midi.

Autopsie. — Sérosité rougeâtre sans odeur dans le péritoine. La péritonite, peu marquée autour de la plaie, était surtout vive dans les parties déclives. Outre les lésions du mésocôion, on trouve une contusion du pancréas et de l'enve-. loppe celluleuse du rein.

Obs. vil — M. Edmond Owen. The Lancet, 1885, t. II, p, 663. — Le 2 juin, un charpentier d'âge moyen, reçut un coup vers la région hypogastrique et ombilicale. A son entrée à l'hôpital, ventre tendu, tumédé, immobile durant la respiration. Tympanisme, collapsus. On discuta l'intervention, mais l'éiat grava du malade Ja fit repousser. Le jour suivant, quoique dans le même état, le sujet fut opéré. Incision sur la ligne blanche. Intestins injectés et un peu agglutinés. Liquide noirâtre dans l'abdomen et quelques débris alimentaires. On trouve une déchirure d'un doigt sur l'iléon à deux pieds de l'extrémité inférieure. Suture. Toilette péritonéale. Mort arrive 6 jours après.

Obs. Vin. — Mikulicz. Sem. viéd., 1885, p. 247. — Homme 40 ans. Durant un mouvement brusque, il éprouve une douleur subite dans le ventre. Peu après, symptômes d'étranglement puis de péritonite. Laparotomie 72 heures après les premières manifestations morbides. On trouve dans l'abdomen, , un litre de pus et quelques morceaux de pommes de terre. La perforation siégeait sur l'iléon. Elle' avait 6 centim. de long sur 4 centim. de large. Excision des bords de l'ouverture, douze points de sutur(î intestinale, toilette péritonéale, fermeture de la plaie abdominale. Guérison.

DaiLs les quatre faits que nous venons de relater,

la g-uérison n'a été obtenue qu'une seule fois, par Mikulicz. La mort, dans les trois autres cas, est survenue pour des motifs différents. Le malade de Bouilly a succombé accidentellement, alors que la guérison paraissait assurée. Celui de Cbavanne n'a été opéré qu'après de longues mais natureUes hésitations ; ainsi que le remarque Cliauvel (1) dans son rapport, l'intervention a été trop tardive. De même pour le sujet de Owen. Il semble résulter de l'examen de ces faits que le retard de l'opération est pour beaucoup dans l'issue fatale.

Dans les quatre observations cependant la péritonite est manifeste, les lésions péritonéales sont même notables. L'inflammation de la séreuse semble donc, loin de contre-indiquer l'intervention, devoir la précipiter.

On ne saui*ait, en effet, avec Druillet (2) se baser sur les faits exceptionnels de Jobert, Poland et Renaut pour repousser l'opération dans les circonstances analogues. La mon, en l'espèce, est cliniquement certaine. Il faut agir dès que le diagnostic est assuré. La péritonite est un motif impérieux d'intervention. La toilette d'un péritoine atteint d'inflammation par épancbement stercoral peut arrêter net cette inflammation. Longuet disait déjà que si des symptômes graves de péritonite se montrent rapidement, il faut ouvrir le ventre, faire la suture intestinale et nettoyer le ventre. BouUly recommande de ne pas désarmer devant la péritonite stercorale. La péritonite étant d'origine septique, dit Nussbaum (3), il n'est pas douteux que la méthode antiseptique ne soit appelée à

{[) Bail. Soc. chir., 1885, t. XI, p. m.

(2) Thèse de Paris,l8 82, n» 305.

(3) Patli. ext. de Poulet et Bousquet, 1885, t. III, p, 30.

çonjm-er cette redoutable complication. Dès que le chii'urg'ien soupçonnera l'existence d'un épancbement dans le péritoine, dès que se montreront des symptômes inflammatoires graves, il praf.iquera la laparotomie, la toilette përitonéale et un drainage convenable pour assurêr l'écoidem'ent des liquides.

J. Mkulicz (1), en réunissant ses faits personnels aux faits antérieurement publiés, démontre également l'utilité de l'intervention dans les perforations gastro-intestinales traumatiques ou ulcéreuses, La péritonite au début ou coufirniée ne l'arrête pas. Il admet la laparotomie dans chaque degré de la i)éritonite par- perforation, tant que les forces du malade nesontpafi trop basses, que le pouls n'est pas filifornie et l'bypothermie trop considérable. Travers est du même avis.

Une conclusion analogue découle des observations récentes de Kocher et de W. Bull, relatives toutes deux à des péritonites résultant de perforations gastiique ou intestinale par armes à feu.

Obs. IX. — Théodor Kocher. Bev. Hayem., 1883, t. XXIII, p. 685. — Un garçon de 14 ans reçoit une balle de 5 millimètres tirée à cinq pas de distance ; l'estomac est atteint. Pas de troubles graves tout d'abord. Deux heures et demie après, douleurs vives, hoquets, nausées, vomissements, météorisme, matité sous-ombilicale, température 35° 6. LaparoLomie à la hauteur delà plaie et du nombril. Plaie de l'estomac en avant, près de la petite courbure et du grand cul-de-sac. Pas d'orifice de sortie de la balle. Suture de la plaie stomacale et pardessus suture deLembert. Guérison sans accident.

Obs. X. — W. Bull. Rev.IIaycm, 1885, t. XXVI, p. 248. Homme, 22 ans. Coup de revolver près de l'ombilic. Dix -sept

(1) Sem. méd., 1884, p. 388.

heures après l'accident, douleur vive, lerapérature élevée, etc. Laparotomie de l'ombilic au pubis. Signes évidents de péritonite, caillots, sérum, etc. On trouve sept perforations de l'intestin grêle ; on les suture par le procédé Lembert et on les saupoudre d'iodolorme. La balle est logée à la partie supérieure de l'S iliaque; on l'extrait et on suture l'ouverture^ Guérison complète.

En résumé et pour un grand nombre de chirurgiens, dans les péritonites avec ou sans plaie abdominale et résultant d'un épanchement intra-péritonéal des liquides gastro-intestinaux, la mort étant presque assurée, l'intervention armée est nettement indiquée. Elle peut non-seulement permettre de désinfecter la séreuse, mais encore de fermer l'ouverture viscérale accidenteUe et empêcher une infection nouvelle. Dans un cas de ce genre, dit le prof. Heydenreich (1), je n'hésiterais pas à faire, séance tenante, la laparotomie.

4° Lésions des reins et de la vessie. — La péritonite, dans ces lésions, est, quand elle survient, un phénomène accessoire ou irrémédiable. Le traitement de la complication s'efface complètement devant celui des lésions viscérales. Nous ne pouvions qu'en faire mention.

5° Lésions utérines. — Nous serons bref sur la péritonite consécutive à ces lésions. Son traitement est dominé, dans la majorité des cas, par le traitement du traumatisme utérin. Il est d'ailleurs essentiellement préventif.

La péritonite jDar les voies utérines succède soit aux roanœuvres d'avortement, soit aux ruptures pendant

(1) Sem. méd., 18S5, p. 247.

l'accoucliement. Dans le premier ordre de faits, la forme septique de la péritonite, le peu ou le défaut d'épauchement dont elle s'accompagne, la situation particulière des malades ne permettent guère de songer à une thérapeutique armée. Dans le second, il convient de tenir compte des conditions dans lesquelles apparaît la péritonite traumatique.

Le fœtus a été extrait par la laparotomie ou plus ordinairement par les voies naturelles. L'établissement du drainage, s'il n'existe déjà et si l'on constate un épancliement intra-péritonéal, paraît devoir donner, dans certains cas, quelques bons résultats. On peut y joindre des lavages antiseptiques. Y auraitil lieu exceptionnellement d'ouvrir ou de rouvrir le ventre pour pratiquer une toilette péritonéale complète? En l'absence de faits connus, nous ne pouvons nous prononcer sur ce ijoint.

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