DEUXIEME PARTIE

xiLon. tar émîmes t-icjTJies

CHAPITKE III

PÉRITONITES PAR ULCÉRATIONS OU PERFORATIONS VISCÉRALES.

Ces péritonites ont rarement les allures de celles que nous avons étudiées dans le chapitre précédent. Tantôt lentes et localisées, à forme plastique, elles représentent un véritable travail de défense organique et empêchent, par des adhérences vigoureuses, la chute dés produits viscéraux dans la séreuse abdominale. Tantôt brusques, inattendues, rapidement généralisées et promptement mortelles, elles résultent de l'irruption de ces produits viscéraux dans la cavité peritonéale. Les péritonites localisées serapprochent des formes que nous examinerons plus tard ; les péritonites généralisées rappellent, dans une certaine mesure, celles que nous venons de voir. II semble donc que nous eussions pu supprimer le chapitre actuel. Si l'on considère cependant l'importance causale des péritonites dont nous nous occupons, l'état morbide au milieu duquel elles se montrent, on comprendra que, au point de vue thérapeutique, nous les étudiions il part.

Les perforations ulcéreuses, rares d'une manière

albsolue, ne le sont pas moins relativement pom* les voies biliaires, la vessie-, elles sont plus fréquentes pour l'estomac, l'intestin grêle et le gios intestin. L'étude successive que nous en ferons n'aura donc pas une égale importance.

1° y oies biliaires. — La péritonite consécutive aux ulcérations de la vésicule biliaire est généralement plastique et localisée. Elle est parfois mise à profit mais ne nous intéresse pas.

La péritonite par épancbement biliaire dans la séreuse abdominale n'a jamais, à notre connaissance, préoccupé les cbirurgiens. En l'absence de faits démonstratifs, nous croyons devoir rester sur la réserve.

2o Vessie. — La péritonite consécutive aux ulcérations de la vessie donne lieu à des considérations ïmalogues aux précédentes. Les perforations vésicales déterminent cependant une inflammation péritonéale moins foudroyante et moins douloureuse que celles de l'intestin. Cette péritonite est, d'après Voillemier et Le Dentu (1), au-dessus de nos ressomxes thérapeutiques. Ces auteurs ne croient pas qu'il soit permis de songer, même comme moyen désespéré, à l'ouvertm-e du ventre, à la toilette péritonéale, à la suture de la vessie. LMtat morbide antériem% le siège fréquent des ulcérations à la partie inférieure de l'organe sont des conditions qui contre-indiquent, d'après ces auteurs, toute intervention armée.

Les péritonites localisées, avec épancbement urineux et purulent, à marche plus ou moins chronique ou subaiguë, semblent mieux se prêter h la thérapeutique chirurgicale. Je ne connais qil'un cas où elle

(1) Trailé des mal. des org. urinaires, 1881, t. 1, p. 341.

se soit produite. Il s'ag-it d'un lait curieux dans lequel une péritonite enkystée, résultant de l'ulcération de la vessie par un corps étranger que j'ai eu sous les. yeux, a été ouverte au bistouri La malade était in extremis. Voici d'ailleurs la relation de cette observation probablement unique.

Obs. XI. — Bue à l'obligeance de M. Vincent. — Inédile. — Fillu de 30 ans, lempérainment nerveux, hyslériforme. Le 30 janvier, vomissements alimentaires, puis bilieux, douleurs vers le bas-ventre, dysurie, faciès grippé, c.xstile et péritonite localisée. Le lendemain, météorisme, anxiété. Lti malade avoue alors avoir introduit dans son urèthre un porte-plume métallique de 6 centimètres environ et du volume d'un gros crayon. Le calhétérisme donne issue à peu d'urine, trouble. Une injection intra vésicale provoque une vive douleur dans la fosse iliaque droite. L'état de la malade étant très grave, le diagnostic de corps étranger ayant perforé la vessie et logé dans la fosse iliaque étant porté, M. Vincent fait la laparotomie sur la ligne médiane, trouve la vessie perforée au niveau d'une ulcé ration profonde, une péritonite enkystée volumineuse et, dans le contenu de cette dernière, du liquide séro-purulent et le porte-plume précédemment indiqué. Drainage, pansement. Mort 8 heures après l'opération.

Cette observation, malgré son isolement et sa portée nécessairement restreinte, tend cependant à autoriser une intervention large dans les cas analogues. On peut même se demander s'il ny iiurait pas lieu d'aviver les bords de l'ulcération et de pratiquer la suture de l'orifice anormal, suivant la méthode de Vincent (1).

On devra néanmoins ne pas se livrer à de dangereuses manœuvres pour la recherche du pertuis ul-

(1) Bull. Soc. chir., 1881, p. 755.

céreux. Il faudra se contenter d'assm-er l'écoulement de l'urine par une sonde à demeure ou le cathétérisme fréquent et l'issue facile du liquide pumlent par un drainage soio^né.

3" Estomac et intestin. — La péritonite par ulcérations et perforations de l'estomac et de l'intestin est également plastique eu avec épancbement, localisée ou diffuse. On sait que la péritonite par perforation provenant soit d'un ulcère rond, soit d'une ulcération typhique, dysentérique ou autre est le plus souvent rapidement mortelle. Résultant de l'irruption des produits gastro-intestinaux, elle représente une sorte d'injection seiDtique dans la séreuse abdominale. Dans les cas à début subit, à marcbe foudroyante, la thérapeutique parait généralement impuissante. Il convient toutefois de faire, à ce sujet, des réserves formelles. Nous allons d'ailleurs revenir sur ce point. Voyons d'abord les faits que nous avons pu recueillir.

Obs. XII. Seidier (1846), cité par Kaiser. Arch. fiir Klin. med., 1876, t. XVII, p. 97. — Femme de 32 ans ayant eu du méIsBna, présente une péritonite aiguë. On fait une incision au niveau de l'estomac. II s'échappe des gaz et du pus. Guérison au bout de six semaines.

Obs. XIII. — JDued V obligeance de M.le Robert. — Inédite. — Gual, Marie, 52 ans. Tumeurs périombilicales remontant ù plusieurs années et déterminant parfois de la douleur et des coliques. A la suite d'un repas copieux, il survient de la rougeur, de l'empâtement autour de l'ombilic.^ Crépitation gazeuse et sonorité. La fièvre, légère d'abord, devient vive; l'empâtement gagne en étendue autour de l'ombilic; selles diarrhéiques. Une ponction donne issue à des gaz fétides. II se forme à son niveau une fistule stercorale. On introduit un tube à drainage pour faciliter l'écoulement, Après des phénomènes fébriles intenses, amélioration notable. I) se forme

deux nouvelles fistules à côté de la première. La réparation est manifeste. Malade depuis décembre 1880, le sujet est complètement guéri le 10 janvier 1881.

Obs. XIV.— Piorry (1847), cité par Kaiser, Arch. furKlin. med., 1876, t. XVII. p. 98,— Signes de perforation intestinale. Ponction avec le trocart et drainage avec un tube de caoutchouc. Évacuation de pus odorant et de gaz. Mort après quatre semaines. — P^.Vautopsie, on trouve plusieurs perfora tions du côlon.

Obs. XV. — ChaputetLePort. Progrès mèd. 1883, p. 103. — Pas d'antécédents héréditaires. Diarrhée depuis un an. Le 24 avril, malaise; le lendemain, coliques et vomissements; pas de selle. Occlusion intestinale. Matité bypogastrique et iliaque. Les sommets offrant certains signes douteux, certains troubles respiratoires, l'état général étant mauvais, on diagnostique péritonite tuberculeuse. T. 39, 39''3. Le 1" mai, deux selles diarrhéiques, vomissements fécaloïdes, etc. Les 3 et 4 mai, torpeur augmentée, pas de selle, vomissements, hypothermie, etc. ; ventre dur, ballonné. Diagnostic : invagination intestinale. L. Le Port fait, devant l'état désespéré du sujet, la laparotomie. L'ouverture périlonéale donne issue à une grande quantité de pus épais, crémeux, d'odeur fécaloïde. Drainage et suture abdominale.

Auio;psie. Pas de tubercules. Ulcération de l'appendice iléo-cœcal par un corps étranger, probablement une scybale incrustée de sels calcaires.

Obs. XVI. — Bue à l'obligeance de M.Reynier. — Inédite. — Garçon, 16 ans, service de M. Siredey. Sans cause appréciable, apparition brusque de phénomènes d'occlusion intestinale. Depuis cinq jours, vomissements alimentaires puis bilieux et fécaloïdes. Laparotomie. On trouve une péritonite suppurée et les anses intestinales agglutinées. Mort 7 heures après l'opération. A l'^wfo/jsze, on constate une perforation au milieu du cœcum et ayant déterminé la péritonite.

•Obs. XVII. — Kronlein. Arch. f. Klin. chîr., 1886, t. XXXIII, p. 522. — Homme 61 ans. Iléus dont le début remonte au 22 octobre. Douleur abdominale, ni selle, ni vents. Vomissements alimentaires répétés. Vers la région inguinale droite, hernie remontant à un an, réductible facilement. Diagnostic : Occlusion intestinale et péritonite au début. Le 23 octobre, ventre dur, douloureux, pas de selle. Le lendemain, affaiblissement marqué. Le 25, même état. Le 26, collapsus, pouls filiforme, extrémités froides. Kronlein qui le voit alors songe à une péritonite par perforation.

Laparotomie de l'ombilic au pubis, sans anesthésie. Issue de beaucoup de sérosité purulente, renfermant des bulles gazeuses. Anses agglutinées par un exsudât tibrineux; on les

•sépare facilement. Pas de hernie étranglée. Vers la région illiaque gauche, une anse intestinale est perforée sur étendue de 5 millimètres; issue de liquide intestinal qui occupe le petit bassin. Toilette péritonéale et intestinale avec solution sublimée à 1 sur 2,000. Suture de la perforation intestinale

.suivant la méthode de Lembert avec trois fils de catgut. Suture abdominale. Pas de drain. Pansement iodoformé et sciure

; de bois. Mort le lendemain. Autopsie : péritonite purulente diffuse; perforation duodénale bien fermée par la suture; la muqueuse intestinale offrait deux ulcérations rougeâtres.

Obs. XVIII.— Kronlein, Arch. f. Klin. cMr., 1886, t. XXXIII, p. 514. — Jeune homme, 17 ans. Bonne santé habituelle. Le 12 février, douleur iléo caecale, vomissements simples, puis fécaloïdes. Le 14 février, collapsus, pouls filiforme, pas de selle depuis le 11 février. Ventre tendu mais non ballonné. Douleur iliaque droite, matité. Diagnostic : perforation iléo-caecale avec péritonite ou occlusion vers cette région. Laparotomie de l'ombilic à la symphyse pubienne.

Anses intestinales injectées, recouvertes d'un exsudât sérofibrineux ; entre les anses, exsudât analogue ; épiploon tiré et adhérent en bas et à droite. Une anse était comprimée par cet épiploon tendu ; on la libère et on trouve au-dessous de l'épiploon, au niveau de la région iléo-cœcale, un liquide purulent fécaloïde, diffus. Lavage de cette région avec une solu-

tion phéniquée à 2,5 p. 100. L'appendice vermiforme est perforé, libre. L'ouverture est du volume d'un pois. Résection de l'appendice et des parties souillées de l'épiploon. Toilette péritonéale, pas de drain, pansement antiseptique. Après l'opération, le collapsus est moindre. L'amélioration est à peine marquée, la mort survient le lendemain. Pas d'autopsie.

Obs. XIX. — Due à V obligeance de M. A. Poucet. — Inédite. — Homme adulte. Pas d'antécédents pathologiques. Accidents subits d'occlusion intestinale le 13 mai 1885. Douleurs abdominales, vomissements bilieux puis fécaloïdes, ni selles, ni vents. Entré à l'hôpital le 17 mai, service du professeur A. Poncet (de Lyon). Faciès grippé, terreux; pouls petit, rapide, serré ; ventre uniformément ballonné ; refroidissement des extrémités. Douleurs vives et empâtement iliaque à droite. Le 18 mai, aggravation symptomatique. T. 39,6. Laparotomie sans aneslhésie. Incision médiane de 18 cent, à partir de l'ombilic. On trouve le péritoine pariétal épais, friable, vascularisé ; l'intestin grêle est congestionné, recouvert d'exsudats purulents abondants; les anses sont agglutinées, surtout à droite. Il s'écoule une assez grande quantité de liquide louche, sanieux, très fétide. On ne peut introduire la main dans l'abdomen, car le paquet intestinal gêne l'exploration. On ne peut trouver la cause de la péritonite diffuse constatée. A droite, en décollant une anse intestinale, on découvre une ulcération mesenthérique de 3 cent. Faute de mieux, le chirurgien irrigue la cavité péritonéale au sublimé à 1 sur 2000, puis, après une toilette nécessairement imparfaite, il enfonce un drain du volume du médius, ot de 15 cent, de long, jusque dans le petit bassin. Suture abdominale. Pansement compressif. Les vomisseraenis persistent après l'opération, l'état général s'altère davantage, et la mort survient dans la soirée.

Autopsie. — Péritonite diffuse, météorisrae général. L'appendice vermiforme, long de 12 cent., est adhérent aux anses voisines et de couleur ardoisée, gangréneuse, mais non ulcéré. Il contient trois concrétions formées vraisemblablement par des matières fécales durcies. C'est là le point de départ

de la péritonite. (Obs. recueillie par M. E. Blanc, interne du service.)

Le fait de Seidler se rapporte peut-être à un ulcère rond. L'âg-e de la malade, les mseléna permettent de le supposer mais non de l'affirmer.

Cliez la malade de Robert, la thérapeutique s'imposait. On peut observer que celle-ci a été d'une réserve excessive, mais on ne saurait la critiquer vivement. Une ouverture large n'aurait-elle pas pu provoquer nne péritonite généralisée ? Il ne semble pas non plus que l'on fût autorisé à inciser la paroi abdominale et à tenter la suture intestinale précoce. C'eût été s'exposer inutilement à de redoutables accidents qu'un traitement symptomatique a parfaitement évités.

Dans l'observation déjà ancienne de Piorry le résultat ne pouvait être favorable. On ne peut dire si l'intervention actuelle aurait raison d'être plus radicale.

Une thérapeutique énergique a été mise en œuvre dans les faits de Le Fort, Reynier, Kronlein et Poncet; elle était commandée non par l'existence ignorée d'ulcérations, mais par le diagnostic d'oc- .clusion intestinale. La mort est survenue dans les trois cas. Les opérations de Elronlein et de Poncet méritent mie mention particulière. Dans la première, de Kronlein, la perforation intestinale était soupçonnée, elle fut recherchée et fermée par la suture. Dans la deuxième, une inspection méthodique de la cavité abdominale et l'observation attentive des lésions locales conduisirent sur une perforation notable de l'appendice vermiforme qu'on enleva après ligature. Toilette péritonéale soignée, mais, malgré son insuffisance, pas de drain.

Dans l'observation de Poncet, la solidité des adhé-

renées, le météorisme surtout ont empêclié une exploration et une toilette abdominales suffisantes. L'incision était de 13 cent., fallait-il l'ag-randir encore? Fallait-il tenter de séparer, par des tractions et des pressions ménagées, les anses intestinales ag'giutinées? Graves questions que nous devons seulement poser et que, connaissant la fermeté et la prudence de notre maître, nous sommes d'ailleurs porté à écarter. Il faut assurément rechercher soig'neusement la cause de la péritonite, mais il convient d'être prudent. Ainsi que nous l'écrivait M. Poncet, on doit, en présence d'une lésion de l'appendice vermiforme, l'enlever après ligature. C'est ce qu'a fait Kronlein.

Que conclure de l'examen des faits que nous avons rapportés et de l'étude rapidé que nous venons de faire? Faut-il admettre qu'en dehors de certaines formes localisées et à marche lente le traitement chii-urgical ne saurait s'appliquer à la péritonite par ulcérations et perforations viscérales?

Il faut, croyons-nous, tenir compte de notions étiologiques diverses. Dans certains ulcères ronds de l'estomac et du duodénum, le diagnostic de péritonite par perforation peut être rapidement posé ; l'état général quelquefois satisfaisant des malades et lemmort presque assurée par l'expectation peuvent, suivant quelques auteurs, motiver une intervention énergique. L'apyrexie des premiers jours, le défaut de renseignements, les retards imposés par les hésitations du sujet ou de son entourage seront toutefois souvent des obstacles sérieux à une action opératoire profitable. Dans les péritonites par perforation consécutives aux ulcérations typhiques, dysentériques, tuberculeuses, les conditions générales sont fâcheuses. La faiblesse est souvent extrême, l'organisme

est profondément altéré, enfin les lésions intestinales quelquefois multiples ont ordinairement un siège inconnu. La non-intervention opératoire sera donc la règle. Marten (1) cependant se demande si, dans les péritonites par perforation à siège précis, comme dans certaines pérityphlites, l'incision abdominale ne serait pas plus rationnelle et ne donnerait pas de meilleurs résultats que le traitement chronique par l'opium. Mikulicz (2) enfin, nous l'avons vu, est partisan convaincu de la laparotomie dans les divers degrés de la péritonite par perforation gastro-intestinale, et il intervient tant que les forces du malade ne sont pas trop basses, le pouls filiforme et l'iiyporthermie trop considérable. C'est à l'avenu- de prononcer entre l'abstention et l'intervention 5 c'est à la clinique de poser des indications précises.

(1) Virchow's Arch., 1861, t. XX, p. 530.

(2) Sm.m^d.. 1884. p. 388.