CHAPITRE IV

PÉRITONITES SUITE d'iNFLAMMATION, DE GANGRÈNE OU DE RUPTURE DES TUMEURS INTRA-ABDOMINALES.

Ces péritonites ne sont pas rares. Provoquées par l'inflammation de tumeurs abdominales diverses ou par irruption, dans le péritoine, de produits morbides variables, elles offrent une gravité en rapport avec la septicité de ces derniers -, elles exigent une intervention tantôt nulle, tantôt plus ou moins rapide. Nous devons donc étudier la thérapeutique de ces péritonites en tenant grand compte de la nature des tumeurs qui Les produisent.

. 1° Tumeurs purulentes. — Siégeant dans les parois abdominales, dans un coin de la séreuse ou dans un des viscères qu'elle contient, ces tumem's peuvent éclater ou seulement se fissurer. Dans les deux cas, l'issue du pus dans le x)éritoine, véritable injection septique, est suivie d'une péritonite suraiguë dont l'intensité est en rapport avec l'abondance et l'irritabilité du liquide infectieux. La mort est la conséquence presque fatale de l'abstention cliirurgicale -, une intervention rapide peut seule donner un résultat favorable.

• Les chirurgiens semblent devenir partisans de cette tlernière et ont pratiqué avec succès plusieurs laparotomies. Il est proba))le que cette conduite énero-i- (juc, suivie de bonne heure, donnera, en thèse génér;ile, d'excellents résultats. N'est-cllc pas rationncUo

et ne rëponcl-elle pas au danger pressant dans lequel se trouvent les malades?

Pénétré de ce danger des ruptui-es intrapéritonéales des liydropisies et des suppurations de la ti-ompe, Thomas Savage (1) opère dès que le diagnostic est assuré. Sur sept cas, une seule mort. Si la rupture redoutée survient inopinément, l'apparition d'une péritonite diffuse paraît constituer une indication opératoire immédiate et impérieuse. La laparotomie, la toilette péritonéale, quelquefois le drainage, tels sont, à ■priori, les moyens à mettre eu œuvre et ceux que tendent à préconiser les rares faits que nous possédons, ceux de Lawson Tait et de Frédéric Trêves.

Obs. XX,— Lawson Tait. Brit.Med. Journ., 1883, p. 303. — Jeune femme, 20 ans. Péritonite non douteuse et phénomènes d'obstruction intestinale. On soupçonne surtout une péritonite par salpingite, car la malade a reçu, sur ie ventre, deux ans auparavant, un coup violent. Laparotomie. Beaucoup de pus dans l'abdomen ; organes pelviens agglutinés. Pas d'obstruction intestinale. La trompe (koite contenait du pus ets'était rompue. Quérison.Aubout de quelques semaines il existe cependant des phénomènes morbides qu'il est difficile de préciser.

Obs. XXI. — Fred. Trêves. The Lancet, 1885, t. I p. 475. — P(;mme2I ans. Pélvipéritonite consécutive à une gonorrhée intense. Entre à l'hôpital le 21 janvier. Trois mois après le début, péritonite subite et ditTuse. Il existait à gauche un abcès qui s'était rompu dans la cavité péritonéale. Laparotomie. On trouve les symptômes ordinaires de la péritonite et des anses agglomérées entre elles. Lavages soignés et drainage. La malade va dans le jardin le quarantième jour. Guérison.

(1) Brit. mei. Journ., t. X, 1885, p. 217.

Sonnenburg- (1), dans un cas analogue aux précédents, a pratiqué une semblable opération et a g-uéri sa malade. Il s'agissait de la rupture et de la diffusion d'exsudats périmétriques puerpéraux. Ajoutons enfin que, dans un cas de péritonite diffuse consécutive probablement à une inflammation pérityphlitique, Israël (2; a agrandi largement le canal inguinal, nettoyé la cavité abdominale et obtenu un excellent résultat.

2° Kysies hématiques. — Nous connaissons peu d'observations de ce genre. En tenant compte de l'inflammation bénigne déterminée par l'issue du sang normal dans le péritoine, on serait disposé à attendre ; en considérant l'altération habituelle du liquide contenu dans les kystes liématiques, on serait porté, par contre, à intervenir. Nous croyons être dans le vrai en disant que la rapidité et l'étendue de Tinter ven- .tion devi-ont être en rapport avec la gravité et l'intensité des phénomènes réactionnels du péritoine. L'expectation pure et simple, la laparotomie pourront avoir chacune leurs indications spéciales ; il est difficile, en l'espèce, de poser des règles générales.

3° Kystes hyclatiques. — Lawson Tait est le seul chirurgien qui, à notre connaissance, ait traité des hydatides lil^res dans le péritoine. La toilette ne put être complète, et il survint des phénomènes inflammatoires graves. Ceux-ci disparurent bientôt spontanément.

4° Kystes de l'ovaire. — La péritonite consécutive aux ruptures ou aux inflannnalions des tumeurs de

(1) Arch. Tocol., 1885, p. 381.

(2) Sem. méd., mSi, p. 159.

1 ovaire a retenu long-temps la main des eliirurgiens ; elle contre-iudiquait, pour eux, l'ovariotomie d'une façon absolue. La gravité de ces accidents n'a pas tardé à créer une vive réaction contre cette pratique. Dès 1865, Keith (1) enlevait une tumeur ovarique en pleine péritonite; WiltsMre, selon. Lawson Tait, aurait même fait une opération analogue deux ou trois ans auparavant. Depuis cette époque, un grand nombre de faits de kystes ovariques enlevés en présence d'une péritonite ont été relatés. Mundé (2) cite 33 guérisons sur 35 cas; Hue (3), dl sur 12; Keith, Kœberlé, Teale, etc.. ont ipublié de nouvelles observations ; Spencer Wells a opéré plus de vingt fois et Lawson Tait plus de quarante fois, malgré la péritonite et presque toujours avec un égal succès. Ce dernier a pratiqué en deux ans 139 ovariotomies consécutives sans une mort; dans ce nombre figurent 10 cas de gangrène avec péritonite intense. Ces exemples nous montrent que les péritonites consécutives aux ruptures ou aux inflammations de tumem^s intrapéritonéales ne contre-indiquent plus l'intervention armée; bien au contraire, elles semblent aujourd'hui rindiquer nettement. Pour Lawson Tait (4), pour Emmet (5), pour la plupart des chii'urgiens, la péritonite implique la laparotomie. En ce qui concerne les ruptures ovariques, il faut, croyons-nous, établir quelques distinctions.

Les kystes paraovariques, à liquide transparent, ne déterminent ordinairement par leur ruptui-e, aucune

(1) The Lancet, 1885, l. I, p. 1156.

(2) The Americ. journ. ofmed, se, 1878, t. 75, p. 100.

(3) Tli . de Paris, ii» 241 .

Cl) Communication écrite. ...

(5) The principles and practise of gynœoologie, 1884, p. 702 .

réaction péritonéale sérieuse ; c'est là môme un mode de g-uérison spontané. Certains kystes ovariques, h contenu osseux, n'irritent que médiocrement la séreuse. Un fait de Reuss, cité par Hue, montre seize ruptures consécutives sans accident ; une dix-septième, il est vrai, provoqua la mort. Par contre, les kystes ovariques à contenu gélatineux, liématique ou purulent amènent souvent une péritonite grave, h marche rapide, souvent suraiguë. Il faut donc tenir grand compte du liquide et surtout des accidents que fait naître son épanchement dans le péritoine.

Quelle que soit la nature du kyste, quelle que soit l'espèce de celui-ci, dès que la péritonite apparaît et prend des allures menaçantes, il faut opérer largement. La laparotomie, permettant à la fois de traiter radicalement et la tumeur abdominale et la péritonite incidente, est le mode d'intervention le plus convenable. L'abstention! une temporisation quelconque, en admettant que les dangers immédiats fussent conjurés, aboutiraient simplement , à l'établissement d'adhérences étendues et à des complications opératoires ultérieures.

Une intervention hâtive, précoce même, conjure heureusement les inflammations péritonéales produites par les kystes de l'ovaire. La laparotomie immédiate suivie de l'ablation de la tumeur et de la toilette abdominale habituelle répond directement aux accidents graves que déterminent leur rupture. De l'avis de la majorité des chirurgiens actuels, c'est elle que l'on doit généralement préférer.

5» Kystes fœtaux. — Nous avons moins à étudier ici la péritonite coexistant h des degrés variables Truc.

avec la grossesse extra-utérine, que celle résultan t de la rupture d'un kyste fœtal.

Dans la première, à marche chronique ou à poussées aiguës peu menaçantes, le traitement est exclusivement médical; plusieurs chirurgiens cependant, eu égard aux dangers qui pèsent sur les malades, interviennent de bonne heure. Dans la seconde, au contraire, l'opération doit être précoce et généralement radicale. Celle-ci toutefois n'est pas toujours possible et expose à des accidents hémorrhagiques quelquefois sérieux. On agira suivant les circonstances mais avec d'autant plus de hâte et de vigueur que le danger sera plus grand et plus pressant. Si l'agrandissement d'une iîstule spontanée, le drainage, l'irrigation d'un kyste suppuré sont quelquefois suffisants pour parer aux accidents péritonitiques, d'autres fois^ l'ouverture large de l'abdomen, l'ablation de la tumeur, la toilette péritonéale, etc., seront nécessaires pour sauver les malades. Les opérations partielles paraissent convenir aux péritonites par propagation ou par voisinage du kyste; les interventions larges et complètes semblent seules véritablement utiles dans les péritonites suraiguës diffuses déterminées par sa rupture.