II. — L'abcès et la plèvre

On voit assez souvent des abcès pulmonaires se compliquer de manifestations pleurales. Ces réactions de la séreuse sont variables ; elles ont été étudiées en particu-

ee lier par EGGERS, COQUELET, SAUERBRUCH, SERGENT et IsELIN. Elles sont actuellement bien connues. On peut

rencontrer les types suivants :

1. Réaction pleurale, séreuse, sérofibrineuse au contact d'un abcès cortical. — Cette réaction est souvent transitoire et peut se résorber spontanément. C'est le cas d'un de nos malades (voir Observation p. 55, Mme M...) qui a présenté dans sa plèvre du liquide sérofibrineux, liquide dont on peut souligner la présence sur l’un des clichés, et qui a été ponctionné. Cette réaction a été passagère et sur la radiographie prise quelques jours plus tard on n’en trouve plus trace; le cul-de-sac costodiaphragmatique est complètement libre. Dans quelques observations, on a signalé la possibilité de transformation purulente de ce liquide séro-fibrineux.

2. Deuxième type de complications pleurales. — Ce sont suivant la terminologie de SAUERBRUCH, les pleurésies par propagalion. L'abcès qui s'étend gagne la plèvre et réalise un véritable abcès pleuro-pulmonaire. Du point de vue anatomique, il faut distinguer suivant l’état de la plèvre : a) Si cette dernière est libre dans sa totalité ou dans une grande partie de son étendue, on se trouvera en présence d’une pleurésie purulente. La communication entre l’abcès et la plèvre est large ou très étroite, elle se fait directement ou par l’intermédiaire d’un trajet plus ou moins tortueux ; b) Si la plèvre est symphysée, 1l se forme un pyopneumothorax localisé par les adhérences pleurales. Dans le fond de cette loge de petites dimensions on retrouve les orifices

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bronchiques et l’abcès origine de la complication ; c) Enfin, l’abcès peut se propager vers la scissure et la plèvre interlobaire.

3. Troisième lype de complicalions pleurales. — Ce sont les pleurésies par ruplure. L'abcès se rompt dans la plèvre et cette dernière est libre, il y détermine un pyopneumothorax généralisé dont nous verrons au chapitre suivant la grande gravité. Cette éventualité est fort heureusement assez rare. Sur le total de nos observations on ne relève que deux épanchements de ce type. Ces épanchements, qu'ils soient généralisés ou cloisonnés sont presque toujours putrides. Aussi, en présence d’une pleurésie putride, doit-on toujours penser à la possibilité d’un abcès sous-jacent et le rechercher soit avant l'intervention, soit au cours de celle-ci. Parfois on ne trouve rien, il faut néanmoins suivre avec soin les suites opératoires de tels malades, car la fistule peut être minime et peu visible au moment de la pleuro-

tomie.

Ces différents modes de réaction pleurale sont bien délimités et actuellement admis par tous. Il n’en est pas de même de la symphyse pleurale constante dans tous les abcès que NEUHOFF à récemment décrite. Ses idées semblent contredites par la majorité des auteurs. Elles forment la base de sa tactique opératoire, il importe de les étudier en détail.

Tout abcès pulmonaire est par l’un de ses pôles au contact de la plèvre; ce contact détermine une irritation de la séreuse qui réagit par la formation d’adhé-

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rences entre ses deux feuillets. L'épaisseur de parenchyme entre cette symphyse et la cavité de l’abcès est de l’ordre de 1 /2 à 1 centimètre ; ce tissu est atélectasié et avasculaire. Ces adhérences sont limitées, n’excédant souvent pas quelques centimètres carrés, elles sont serrées et suffisantes, dans la grande majorité des cas, pour permettre l’abord de l’abcès en un seul temps opératoire sans crainte de contamination de la plèvre voisine non symphysée. Telle est la base anatomique de l'opération de NEuHorr. Comment expliquer alors les abcès décrits comme centrolobaires ? Pour NEUHOFF, ils n'existent pas. Il s’agit d’abcès dont la symphyse correspondante existe mais sur la plèvre diaphragmatique, sur une plèvre médiastine ou interlobaire. Anatomiquement, ils n’échappent pas à la règle commune, mais ces adhérences pleurales si précieuses dans les autres cas puisqu'elles permettent le drainage en un temps, deviennent ici inutilisables pour le chirurgien, qui devra pratiquer l’abord en deux temps. D’après NEUHOFF, ces abcès qui se comportent comme des abcès centraux sont assez rares; il signale ces localisations qu'il qualifie d’anormales dans 3 cas seulement sur les 38 interventions faites pour des abcès non perforés.

Beaucoup d'auteurs nient la présence de telles adhérences et préfèrent opérer en deux temps plutôt que d'essayer de les localiser ; on est cependant frappé par la fréquence de ces symphyses localisées, signalées dans les comptes rendus de nécropsie. Plutôt que d’affirmer leur absence, il vaudrait peut-être mieux reconnaître les difficultés considérables que lon rencontre pour les dépister : en particulier, en France, l'insuffisance

PRES de la bronchoscopie qui reste pour NEuHorF l’une des sources d'informations les plus précises. Plusieurs arguments en effet nous paraissent appuver les idées de NEUHOFF.

Dans le parenchyme pulmonaire, bronches et vaisseaux sont terminaux. Qu'on envisage l’origine aérienne ou l’origine sanguine d’un abcès pulmonaire, à partir du moment où l’embole se sera localisé dans un canal bronchique ou veineux, tout le secteur pulmonaire sous sa dépendance sera destiné à suppurer et cela jusqu'aux vaisseaux ou bronchioles sous-pleuraux puisqu’aucune anastomose ne peut jouer. C’est d’ailleurs un phénomène courant dans l'anatomie pathologique du poumon ; ne recherche-t-on pas la lame de liquide pour confirmer l'existence d’un infarctus pulmonaire ?

Le cas de l’abcès du poumon nous paraît présenter des analogies avec celui de la pneumonie. Pour la majorité des auteurs, la pneumonie centrale véritable n'existe pas, il y a toujours un point de contact avec la plèvre. Pourquoi n’en serait-il pas de même de l’abcès pulmonaire ? Les malades, malheureusement trop peu nombreux, que nous avons pu étudier de ce point de vue, présentaient des adhérences pleurales.

Tous ces arguments nous font croire que la théorie de NEUHOFF contient une grande part de vérité et qu'elle ne doit pas être condamnée systématiquement. L’utilisation de la petite symphyse pour aborder labcès en un temps, fait de la plèvre, qui a été jusqu’à ce jour l’'ennemie du chirurgien dans ce domaine, son alliée. Son rôle deviendrait semblable à celui du péritoine dans la chirurgie abdominale.

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