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Les signes physiques sont importants : cliniquement, matité absolue, rétraction thoracique ; radiologiquement, M. RoUBIER a insisté sur le remaniement précoce et incessant in situ de l’image. « Celle-ci varie continuellement, elle n’est jamais la même sur les films successifs. »

Les fovers de pyosclérose sont parfois supportés très bien. Mais, tôt ou tard, les troubles fonctionnels vont devenir pénibles, car ces malades deviennent des insomniques qui n'ont plus de repos possible. Ils meurent, soit de défaillance cardiaque, soit d'une complication locale : hémorragie foudroyante par ulcération d’un gros vaisseau du hile, soit avec laspect hectique des vieux suppurants et leurs complications : amylose,

abcès cérébraux. En voici un exemple

M. P... L.…., 51 ans : Pyosclérose du lobe supérieur droit datant de trois ans ; Pneumotlomie en un temps ; Mort deux mois et demi plus tard.

Aucun antécédent pathologique jusqu’en 1936.

En 1936, le malade a été hospitalisé dans le service du Professeur FAVRE pour une affection pulmonaire aiguë pour laquelle avait été discuté le diagnostic d’abcès pulmonaire.

Depuis lors le malade a toujours toussé et craché.

Depuis le mois de septembre 1938, poussée aiguë avec température à 3895, sueurs nocturnes, expectoration très abondante, anorexie, une hémoptysie. Ces symptômes obligent le malade à entrer à nouveau à l’hôpital. Il est alors hospitalisé dans le service du DT PazrarD. Les examens bactériologiques répétés de l’expectoration y révèlent une flore banale (staphylocoque, streptocoque), l'absence de bacilles de Koch. Les inoculations de l’expectoration sont négatives.

Le DT PALrARD note : « l’auscultation est celle d’une sclérose du lobe supérieur gauche avec un souffle tubocreux aux deux temps, matité, retentissement de la toux avec râles. Ces signes

ne se trouvent ni en avant, ni dans l’aisselle. Etant donné l'observation retrouvée chez M. FAvRE, c’est moins dans le sens de bacillose que dans le sens de suppuration pulmonaire qu’il faut s'orienter. Le malade a des doigts hippocratiques. Il s’est vraisemblablement agi d’un abcès du poumon arrivé actuellement au stade de pyosclérose (fig. 18).

Les tomogrammes confirment qu'il s’agit d’un gros bloc de sclérose du lobe supérieur gauche dans lequel on devine un grand nombre de petites cavités (fig. 19).

Le malade passe en chirurgie le 18 janvier 1939. Devant le mauvais état général et l’importance des lésions, on décide une préparation médicale par des injections intraveineuses d’alcool et Ia cure par position déclive. Cette dernière est bien supportée et le malade crache chaque jour des quantités énormes, oscillant entre 350 et 550 cc. La moyenne de l’expectoration quotidienne pendant les trente-quatre jours qui ont précédé l’intervention est de 460 cc.

Cette cure préparatoire a considérablement amélioré le malade ; il a pris du poids et malgré son âge, malgré l’importance des lésions, étant donné l’évolution certaine d’une telle pyosclérose abandonnée à elle-même, on se décide à intervenir.

Le 28 janvier 1939 (DTS SANTY, PERRIN, MENEAULT). — Malade en position assise. Anesthésie locale. Incision oblique parallèle au bord spinal de Fomoplate, à mi-distance entre ce bord et la colonne. Résection de deux côtes sur 5 cm. environ, vraisemblablement la sixième et la septième. Résection du paquet intercostal intermédiaire. A signaler la présence de ganglions intercostaux anthracoïdes. Incision d’une plèvre épaissie (d’au moins 1 em.), ouverture d’une petite cavité pulmonaire, le doigt introduit mène dans une cavité beaucoup plus grande dont on résèque le couvercle. On se trouve alors en présence d’un véritable tunnel antéro-postérieur, extrêmement profond, dans lequel s’ouvrent plusieurs orifices bronchiques. Dans cette cavité, on trouve du pus et des broncholithes qui sont rejetées dans les secousses de toux. Il persiste une cavité inférieure contre la paroi thoracique qui nécessitera une nouvelle mise à plat. Méchage de la cavité. En fin d'intervention, le malade expulse quelques crachats sanglants, il n’est absolument pas choqué, pouls à 80.

F1G, 19, — Tomographie.

Le malade a très bien supporté l'intervention. Dès le lendemain l’expectoration reprend. Les mèches iodoformées ont supprimé la fétidité. La quantité quotidienne de crachats, qui était de 450 cc. avant l'intervention, passe à 250. Le malade a pu retrouver le sommeil.

Devant un tel résultat, comme l’état général reste bon, on décide de poursuivre la mise à plat de la cavité restante.

Le 10 mars 1939 (D'S SANTY, MENEAULT). — Sous anesthésie locale, prolongement de lincision précédente sous la pointe de l’omoplate. Résection de deux côtes : l’une sur 15 cm. sousjacente au premier foyer, l’autre sur 10 cm. sur le bout distal de la côte déjà sectionnée. Résection des parties molles qui ouvre largement la grande cavité pulmonaire. Cette cavité apparaît énorme, du volume de deux poings, dans un tissu complètement sclérosé où débouchent plusieurs bronches. Il paraît impossible que cette perte de substance pulmonaire s’oblitère spontanément.

Les suites immédiates de cette nouvelle intervention paraissent d’abord favorables. Le malade conserve un bon état général. La température reste irrégulière entre 37° et 380. L’expectoration quotidienne se stabilise maintenant aux environs de 150 cc. Le parenchyme pulmonaire à bon aspect et semble revenir un peu.

Malheureusement cette amélioration est de courte durée. A partir du 127 avril, l’énorme cavité suppure davantage, les parties molles prennent un aspect atone, grisâtre ; la température devient anarchique et atteint volontiers 3895 le soir. L’expectoration quotidienne remonte aux environs de 250 cc. Le malade s'éteint tranquillement, le 17 avril, sans présenter aucun symptôme nouveau.

L’autopsie a montré les cavités bien drainées, entourées d’une coque de sclérose de 2 à 3 cm. d'épaisseur environ, extrémement dure, au milieu de laquelle la coupe montre de loin en loin de minuscules cavités de la taille d’une noisette et remplies de pus. Le poumon opposé et le lobe inférieur gauche étaient sains. À part un foie un peu gros, le reste de l'examen est négatif, en particulier pas d’abcès cérébral.