IV. — Les formes pleurales

Nous avons vu, du point de vue anatomique, Îles différentes possibilités de réaction de la séreuse au contact d’un abcès pulmonaire. Cliniquement, la symptomatologie sera naturellement différente suivant ces diverses modalités.

a) EPANCHEMENT SÉRO-FIBRINEUX RÉACTIONNEL.

Il est fréquent de rencontrer un épanchement réactionnel séro-fibrineux à un moment donné de l’évolution d’un abcès. Ces épanchements sont très souvent de petit volume, se manifestent seulement du point de vue clinique par un point de côté et peuvent passer inaperçus. Ils sont généralement stériles, et se résorbent spontanément : simple épisode au cours de l’évolution de l’abcès comme nous l’avons vu chez deux de nos malades (fig. 11, p. 58). Parfois l'examen bactériologique y décèle un microbe, souvent le même que celui qui à déterminé l’abcès, mais ce n’est qu’exceptionneilement que ces épanchements se transforment en épanchements purulents. Classiquement, la plèvre ayant eu le temps de perdre sa faculté de résorption, ils ne sont pas d’une gravité extrême et guérissent après pleurotomie à condition que cette dernière n'ait pas déterminé un collapsus important, qui rendrait extrêmement laborieux le traitement de l’abcès sousjacent. Aussi COQUELET recommande-t-il dans ces cas

le drainage à thorax fermé. Nous n’avons jamais observé la transformation purulente de ces épanchements réactionnels.

b) PLEURÉSIES PAR PROPAGATION.

Dans un deuxième groupe de faits, il faut classer tous les cas que SAUERBRUCH appelle les pleurésies par propagation. Ces épanchements sont dus, comme l’indique ce terme, à la propagation jusqu’à la paroi d’une suppuration parenchymateuse. Si le processus anatomique est le même dans tous ces cas d’épanchement par propagation, cliniquement il faut distinguer suivant que la plèvre est libre ou cloisonnée.

1° Propagation en plèvre libre. — Dans le cas d’une plèvre libre dans sa totalité ou dans une grande proportion de sa surface, le malade se présente, en général, comme atteint d’une pleurésie purulente qui bien souvent masque l’abcès. Le malade est donc amené au chirurgien avec le diagnostic de pleurésie purulente banale. Néanmoins, un élément clinique peut déjà permettre de soupçonner fortement l’abcès, c’est la présence non pas d'une pleurésie purulente banale, mais bien d’un pyopneumothorax avec une ligne de niveau très nette.

A l'intervention le diagnostic est généralement réformé. Le liquide est horriblement fétide, parfois même il contient en suspension de véritables séquestres pulmonaires et la fistule pulmonaire est évidente.

Dans d’autres cas, la communication entre l’abcès et la plèvre est minime, le diagnostic sera affirmé simplement sur l’odeur du pus et aussi sur son aspect, car le pus

d’origine pulmonaire est plus épais que le pus pleural, il est aussi plus coloré, parfois noirâtre.

Ces abcès par propagation dans une plèvre libre sont graves, mais leur pronostic n'est pas toujours fatal comme en témoigne l'observation suivante

Mme G.., 30 ans : Fausse couche ; Phlébite droite ; Infarctus suppuré de la base droite ; Pleurésie putride par propagation ; Pleurotomie ; Pneumotomie ultérieure ; Malade en voie de guérison.

Pas d’antécédents pathologiques notables. Fausse couche suivie d’une phlébite droite qui se complique d’un infarctus de la base droite. Cet infarctus s’accompagne de signes pleuraux et d’une expectoration fétide.

La malade est vue pour la première fois deux mois après la fausse couche avec dyspnée intense, un faciès terreux, une tachycardie à 120, une petite toux incessante, une expectoration très fétide et une température à 3895. Les signes cliniques et radiologiques sont ceux d’un épanchement pleural droit.

Le 5 septembre (D' SANTY), sous anesthésie locale, pleurotomie qui ramène un liquide abondant à odeur très fétide ; avec le liquide une petite escarre pulmonaire sphacélée, du volume d’une petite orange, est expulsée. Drain et mèches.

Le 10 septembre, ablation des mèches.

Le 25 septembre on met en place une sonde de Pezzer, mais on a l’impression que le drainage n’est pas parfait.

Le 3 octobre (D' SANTY), sous anesthésie à l’évipan intraveineux, on débride la plaie pariétale et on met à plat un poumon tomenteux avec de nombreuses fistules bronchiques.

A la suite de cette intervention, la température est tombée, l’état général s’est amélioré, mais il reste une grosse cavité.

Le 25 octobre (DT SANTY), sous anesthésie à l’évipan, résection de trois côtes sur 10 cm. au-dessus du drainage, cavité pleurale du volume de trois poings environ, dans le fond de laquelle on aperçoit le poumon avec de nombreuses fistules bronchiques. Méchage.

Le 2? décembre (D' SANTY), sous anesthésie à l’évipan, résec-

Se.

tion de la pointe de l’omoplate (dimension d’une paume de main) et résection de deux côtes supérieures à la brèche.

Le 8 janvier, état général considérablement amélioré, l’expectoration a complètement disparu. Le poumon est rose et souple. Des résections costales supplémentaires seront sans doute nécessaires, pour parfaire le comblement de la cavité.

29 Propagation en plèvre symphysée. — Si la propagation d’un abcès pulmonaire vers la paroi se fait dans la plèvre symphysée, on a un véritable abcès pleuropulmonaire. Cliniquement, ils se présentent comme des pleurésies enkystées avec lesquelles on les confond jusqu’au moment de l'intervention qui permet de découvrir dans le fond de cette cavité, généralement de petites dimensions, les orifices bronchiques qui signent la nature parenchymateuse du processus. Ces cas correspondent souvent à de petits abcès, des adhérences voisines amarrent solidement le poumon et généralement ces malades guérissent par la simple pleurotomie, comme ce fut le cas dans l’observation suivante :

Mme R.., 46 ans : Abcès propagé en plèvre cloisonnée ; Pleurotomie simple ; Guérison.

Asthmatique ancienne, sclérose pulmonaire.

Le 3 février, début brusque par température à 39°, un point de côté gauche avec matité à ce niveau. Une ponction exploratrice est négative.

Le 25 février, apparition d’une expectoration muco-purulente.

Le 3 mars, l’'expectoration devient fétide.

Le 13 mars, point de côté dans l’aisselle gauche, avec matité à ce niveau et à l’auscultation souffle tubaire et râles fins.

Le 19 mars, la radioscopie montre un pyopneumothorax avec ligne de niveau.

Le 20 mars, soit après six semaines d'évolution, sous anes-

thésie locale, résection de la IXe côte gauche sur la ligne axillaire postérieure sur 6 cm. Pleurotomie qui ramène trois quarts de litre de pus fétide.

Suites très simples.

Le 10 juin, ablation du drain. Cicatrisation rapide. Malade revue deux ans plus tard, complètement guérie.

Ils correspondent vraisemblablement aux cas qu'EcGErs avait décrits, qui lui avaient donné de bons résultats et justifiaient son optimisme au sujet des complications pleurales des abcès ; cet optimisme n’a pas été partagé par les auteurs qui se sont par la suite occupés de la question (COQUELET, SERGENT et ISELIN). Dans certains cas les deux feuillets pleuraux ne sont pas accolés d’une manière extrêmement solide, il y a des cloisonnements et on assiste à l’évolution de pleurésies purulentes enkvystées successives à des niveaux différents. Ces pleurésies enkystées sont dues à un abcès pulmonaire et la répétition des accidents ne cèdera qu’à la mise à plat du foyer qui est à leur origine. En voici un exemple

Mlle L.…. A... 25 ans : Pleurésies enkystées successives ; Pleurolomies ; Cessalion des accidents après pneumotomie de l’abcès originel.

Dans les antécédents on relève, depuis l’âge de 16 ans, des troubles psychiques du type excitation maniaque, qui entraînent de temps à autre son hospitalisation dans un asile.

Au mois d'octobre 1938, début brusque de l’affection actuelle, par température à 3895 qui monte rapidement à 40°; point de côté gauche violent, dyspnée, sueurs profuses, affaiblissement, amaigrissement rapide. La température se stabilise aux environs de 389-3905 et s'accompagne d’une toux opiniâtre avec expectoration muco-purulente qui n’a jamais été sanglante.

Après un bref séjour dans le service du Professeur FROMENT la malade est hospitalisée dans le service, le 14 décembre 1938, soit deux mois après le début de l'affection.

L'examen montre des signes manifestes d’un épanchement pleural gauche ; la ponction exploratrice ramène un liquide purulent, putride.

Le 14 décembre 1938 (D's SANTY, MENEAULT), sous anesthésie locale, résection de la IX® côte au niveau de la ligne axillaire postérieure, sur la trace du point de ponction. Résection de la côte sur 6 cm., évacuation d’une très grosse quantité de pus glaireux, très épais et très fétide. Drainage étanche sur un très gros drain.

Suiles opéraloires simples : baisse rapide de la température. On adjoint au syphonage une gymnastique respiratoire assez intense. Les radiographies montrent une diminution progressive de la cavité. Le dernier film, après injection de lipiodol par l'orifice de drainage, montre une cavité résiduelle très minime. La malade est renvoyée dans le service du Professeur FROMENT avec un très petit drain de sûreté dans le trajet de pleurotomie, avec un bon état général et une température normale.

Le 30 janvier 1939, la malade revient avec température élevée et nouvel épanchement. On place un gros drain (DT RoMaAN), dans l’ancien trajet retrouvé. Ce drain évacue une quantité abondante de liquide hémato-purulent ; la température baisse. En réalité, la malade est mal drainée et il existe une nouvelle cavité plus élevée. On décide de réintervenir.

Le 8 février 1939 (D'S Micnez, KEMPF) sous anesthésie à l’évipan intraveineux complété par quelques gouttes de Schleich Incision transversale au niveau de l’ancienne cicatrice de pleurotomie, résection de la IX® côte sur 6 cm. en arrière de la résection précédente et de la VIIIE côte sur 6 cm. On trouve effectivement un trajet ascendant très rétréci et très sinueux qu’on met à plat par une incision verticale qui affleure le bord inférieur de la VIIe côte et ouvre largement le bord inférieur de la cavité pleurale. On fait une exploration au doigt qui ouvre quelques petits récessus. La plèvre viscérale est assez souple. On ferme la brèche sur un gros drain et on pratiquera dans quelques jours l’aspiration continue.

et

Dans les jours suivants, la malade continue à présenter de la température ; on distingue sur les radiographies une image d'apparence cavitaire dont les contours irréguliers et polycycliques font penser qu’il s’agit peut-être d’un abcès pulmonaire qui serait la cause des deux épanchements pleuraux enkystés déjà drainés.

Le 18 février 1939 (D'S MicHEer, ARNOUX), sous anesthésie locale, incision verticale au sommet de l’aisselle sur la ligne axillaire postérieure. Section des quelques fibres du grand dorsal, résection d’une côte, probablement la IX® sur quelques centimètres. Plèvre symphysée sans collection purulente. Ponction du tissu pulmonaire sous-jacent : évacuation de pus abondant, bien lié. Ouverture large d’un gros abcès pulmonaire multiloculaire. Gros drain, mèches. Etat syncopal à la fin de l'intervention.

Suites opératoires. — La température à persisté quelques jours puis est tombée à 37° le matin, 3708 le soir. La malade ne crache plus ; les films successifs ont montré une diminution rapide de la cavité de l’abcès. Par contre, la cavité pleurale sous-jacente paraît s'être agrandie. Aussi envisage-t-on d’installer rapidement l’aspiration de cette cavité.

Le 22 mars 1939, l’aspiration ne réalisant pas la mise en tension négative de la cavité, on pratique un lipiodol par le drain pleural. Le lipiodol pénètre intégralement dans le poumon opposé par une fistule bronchique qui n’avait jamais été décelée par les examens lipiodolés précédents et qui est ainsi mise en évidence. La cavité de l’abcès a diminué progressivement. Un lipiodol par le drain de l’abcès montre le comblement presque total de cette cavité. L'état général est excellent.

Le 19 avril 1939 le drain de l’abcès pulmonaire laisse passer un écoulement infime ; on diminue son calibre progressivement. L'état général est très satisfaisant.

30 Propagation dans la plèvre interlobaire. — Si la propagation. de l’abcès se fait vers la plèvre interlobaire et vers la scissure, on aura une modalité clinique nouvelle de complications pleurales. On connaît les discussions sur la fréquence relative entre la pleurésie inter-

ee lobaire et l’abcès du poumon. On sait que, depuis la thèse KouriLiski, on admet l’étiologie pulmonaire de l'immense majorité des suppurations de l’interlobe.

On peut se trouver en présence d’une suppuration aiguë. Voici l’observation d’un abcès du lobe supérieur droit fistulisé dans l’interlobe.

Mme de L.., 63 ans : Abcès du lobe supérieur droit fistulisé dans l’interlobe; Pneumotomie en un temps (NEUHOrF) au quarantième jour ; Malade en voie de guérison.

Pas d’antécédent pathologique notable. L’affection actuelle a débuté le 19 mars par une sensation de froid intense mais sans frisson, ni point de côté. Dans la nuit du 19 au 20, frisson assez intense. Le jour suivant la malade se met à tousser, toux grasse sans expectoration.

Le 24 mars, la malade s’alite, la température ne dépasse pas 3801, toux incessante, jour et nuit.

Le 27 mars, la malade se plaint de douleurs dans le dos et dans les reins ; elle continue à tousser sans expectoration. Température subfébrile ne dépassant pas 3801,

Du 3 au 9 avril, symptômes analogues, mais amélioration légère.

Le 9 avril, la température remonte à 3895, Une radioscopie montre une ombre dans le poumon droit, La malade est alors adressée à Lyon, au D' Goyer,

A l’arrivée, le Dr Goyer note : «Malade très pâle, amaigrie, aspect de grande infectée ou de néoplasique. Tousse en quintes et crache abondamment. L’examen des crachats montre l’absence de B. K. La radiographie pulmonaire montre une ombre dans le poumon droit au tiers moyen, d’aspect assez curieux qui peut faire penser soit à un abcès du poumon, soit à un néoplasme (fig. 20). On fait alors des tomographies. Les tomographies frontales montrent que la lésion est étendue d’arrière en avant, car on retrouve l’ombre sur toutes coupes. Son volume maximum se trouve sur la coupe moyenne passant par la bifurcation trachéale,.

Frc. 20. — Abcès simple fistulisé dans l’interlobe.

F1G. 21. — Tomographie montrant l'in terlobe droit dédoublé par le pus.

On distingue l’amorce de la scissure borizontale,.