LA RADIOGRAPHIE SIMPLE

Nous avons vu son importance capitale, elle n’est plus la simple confirmation d’un diagnostic clinique ;

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elle fait partie de la symptomatologie. On ne peut suivre l’évolution d’un abcès pulmonaire sans des clichés répétés. Cette radiographie doit être faite dans les deux plans : face et profil. Une radiographie de profil est absolument indispensable pour pouvoir localiser, au moins grossièrement, un abcès. Malheureusement, la radiographie simple ne donne pas toujours une image caractéristique — en particulier, il est fréquent de rencontrer avec un syndrome clinique de suppuration pulmonaire une opacité radiologique sans cavité apparente. Dans beaucoup de ces cas la cavité existe, mais elle est masquée par l’infiltration pneumonique de voisinage.

39 L’EXPLORATION LIPIODOLÉE.

En général, le lipiodol ne pénètre pas dans les cavités d’abcès. Depuis les études de SERGENT, on admet que seules les cavités bronchiques ou en large continuité avec les bronches s’imprègnent. Ce caractère négatif n’est évidemment pas d’un grand secours pour la localisation d’un abcès, bien que sur certains clichés le lipiodol, contournant la région abcédée, en dessine les limites ; cette exclusion caractéristique est loin d’être toujours nette et constante. Par contre, l'exploration lipiodolée présente un intérêt certain : celui de mettre en évidence la participation bronchique associée. C’est grâce au lipiodol qu’on pourra faire le diagnostic de ces dilatations bronchiques qui tantôt sont la cause de l’abcès, tantôt la conséquence, et qui créent des problèmes thérapeutiques difficiles à résoudre. C’est lui qui expliquera, en montrant quelque dilatation rési-

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duelle, l'expectoration persistante d'un abcès en apparence guéri.

Il paraît assez malaisé d'expliquer pourquoi les abcès pulmonaires, dans la majorité des cas, ne s’imprègnent pas de lipiodol. Notre maître, M. SANT a pensé que ce fait pourrait être dû à ce que, dans certains abcès, il existerait, grâce à la coudure ou à l’oblitération partielle de la bronche de drainage, un véritable clapet permettant l’arrivée de l'air, mais empêchant son issue, créant ainsi à l’intérieur de la cavité une pression gazeuse supérieure à Ja pression atmosphérique. De nombreuses publications ont été faites ces dernières années sur des phénomènes analogues observés dans les cavernes tuberculeuses. On a décrit sous le nom de «cavernes soufflées » des cavités pulmonaires qui, loin de se combler sous l’action d’un pneumothorax artificiel, se distendent au point de devenir menacantes et de faire redouter leur rupture. On pensa que dans ces cavernes la pression était positive ; CORYLLOS (cité par G.Porx et Ph.-A. VINCENT) le vérifia par une recherche manométrique.Chez une de nos malades qui présentait une volumineuse cavité, la pression vérifiée par l'appareil à pneumothorax s’est révélée, à quatre reprises différentes, positive (pression entre + 10 et + 12). L'aspiration du gaz contenu dans la cavité amenait la tension du gaz restant en équilibre avec la pression atmosphérique, une secousse de toux ramenait une pression positive. Dans cette cavité à soupape le lipiodol ne pénétrait pas. Peut-être faut-il voir dans les faits de cet ordre une des causes de la non-imprégnation des abcès pulmonaires par le lipiodol introduit par voie bronchique.

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49 LA TOMOGRAPHIE.

La section du thorax en tranches radiologiques, grâce à la tomographie, est d’un grand secours pour l'étude d'un abcès pulmonaire. Nous ne pensons pas qu'il s'agisse là d'un examen de luxe, ou d’une mode qui passera. Nous avons fait tomographier systématiquement tous les abcès que nous avons vus. Les renseignements ainsi obtenus nous ont paru très importants, aussi nous permettons-nous d’insister sur les résultats que l’on peut attendre de cette exploration. Pour obtenir ces résultats il faut, comme pour la radiographie simple, faire des clichés dans les deux plans : face et profil. La nécessité des clichés de profil est évidente. Lorsqu'on désire exposer clairement une question d’anatomie ne s’efforce-t-on pas toujours de faire une coupe dans le sens frontal et une dans le sens sagittal ? Il en est de même pour localiser exactement un abcès. Les clichés que nous reproduisons sont dus à l’obligeance du Dr CoNTAMIX, chef du Service central de radiologie à l'Hôpital Edouard-Herriot. C’est grâce à lui que nous avons pu correctement repérer nos abcès. Nous ne saurions assez le remercier. En outre, il ne faut pas se contenter de quelques clichés dans la région qui, a priori, paraît la plus intéressante, il faut une série de clichés pris de centimètre en centimètre depuis les ares costaux postérieurs jusqu'aux arcs Costaux antérieurs et de profil depuis le hile jusqu'au plan costal. Les renseignements obtenus sont utiles dans deux ordres d'idées : du point de vue du diagnostic, du point de vue de la localisation.

A. — La tomographie, moyen de diagnostic. — Il s’agit de ces cas dans lesquels la radiographie simple montre une opacité sans aucune image caractéristique. Tout le contexte clinique permet de faire le diagnostic d’abcès pulmonaire, le film ne montre pas la cavité. La tomographie montre la cavité si elle existe. Nous croyons que si des tomographies étaient faites précocement, au moment où les images sont encore indécises, elles montreraient souvent dès cette période des cavités d’abcés. Nous avons reproduit les clichés de deux de nos malades. Chez aucun des deux la radiographie simple ne montrait de cavité. Sur les deux coupes la cavité est nettement visible. Dans l’un des cas, le malade à été opéré et nous avons eu la vérification anatomique de l’image radiolosique.

Si la tomographie permet de déceler la cavité de l’abcès, elle permet aussi de confirmer son absence. A l'heure actuelle, on n’a pas le droit d'affirmer la guérison d’un abcès pulmonaire sans un contrôle par tomographie qui confirmera le comblement de la géode, déjà présumé grâce à la disparition des signes cliniques et au nettoyage radiologique sur un cliché simple.

B. — La tomographie, moyen de localisation. — La tomographie permet aussi de préciser d’une façon parfaite le siège d’un abcès. Non seulement on peut, grâce à elle, connaître la projection d’un abcès sur la paroi comme avec la radiographie simple, mais on peut encore mesurer sa profondeur exacte. ;

Nous avons vu anatomiquement que l’adhérence en un point donné de l’abcès avec la plèvre était un fait

On.

connu depuis très longtemps. NEUHOFF a montré que cette adhérence était suffisante (si on savait la trouver) pour autoriser un drainage en un temps avec sécurité. Nous avons utilisé la tomographie pour la mettre en évidence et bien que notre expérience ne soit pas suffisante pour confirmer ou infirmer l'opinion de NEUHOFF sur la fréquence de ces adhérences, nous pouvons néanmoins dire que tous les abcès que nous avons observés vérifiaient les idées de l’auteur américain.

Les coupes tomographiques sont généralement comptées en centimètre à partir du plan cutané dorsal ou axillaire. On peut admettre que tout abcès dont la cavité se projette sur la coupe qui passe à 6 cm. du plan cutané dorsal est au contact de la plèvre et vraisemblablement adhérent à elle. Le chiffre de 6 cm. correspond à l'épaisseur des parties molles, il est variable avec l’embonpoint et la stature du malade. Ce chiffre de 6 cm. est donc un chiffre moyen. Les abcès qui se projettent et adhèrent à la plèvre antérieure sont en général à 15 ou 16 cm. du plan cutané dorsal. Ceux qui adhèrent à la plèvre axillaire sont en moyenne à 7 cm. du plan cutané sur une tomographie latérale.

L'observation suivante nous a paru assez démonstrative de la valeur de la tomographie et du bien-fondé des idées de NEUHOFF.

MAS... F0 7eansseA'bces puiride grave:

Vérificalion à l’autopsie des données de la tomographie.

Dans les antécédents : ictère catarrhal bénin en 1935. Ethylisme, spécificité et sclérose pulmonaire, Du 28 décembre 1938 au 30 janvier 1939, syndrome de sclé-

rose pulmonaire avec bronchite. Température à 38°. Radioscopie négative.

A partir du 30 janvier, ascension thermique autour de 400. Vers le 6 février, apparition à l'écran d’une plage d’opacité diffuse dans les deuxtiers inférieurs du poumon droit. Vers le

F1G. 25. — Abcès de la base droite. Double niveau liquide.

20 février, l’expectoration devient fétide. Une radiographie, faite le 28 février, ne montre pas de modification de l’image.

Le 7 mars, découverte d’un niveau liquide à la radioscopie. Les radiographies montrent un double niveau (fig. 25).

La tomographie montre deux abcès. L’un latéral, dont la cavité se projette sur la coupe passant à 6 cm. du plan cutané axillaire (fig. 26). L'autre antérieur, la cavité se projette sur la coupe, passant à 15 cm. du plan cutané dorsal (fig. 27).

Ces deux abcès sont donc vraisemblablement adhérents à la plèvre.

F1G. 26. — Tomographie latérale.

Coupe passant à 6 centimètres du plan axillaire.

Fr. 27. — Tomographie frontale.

Coupe passant à 15 centimètres du plan cutané dorsal.

NN Décès le 11 mars avec symptomatologie d’œdème aigu. L'autopsie vérifie exactement les données de la tomographie

et montre :

19 Un abcès antérieur qui a dépassé la limite pleurale et commence à envahir la paroi thoracique. L’abcès est ouvert en enlevant le plastron sterno-costal ;

20 Un abcès antéro-latéral, largement adhérent à la plèvre dans la région axillaire.

Ces deux abcès présentaient des adhérences suffisantes pour être drainés en un seul temps. Ils ne communiquaient pas entre eux.

90 LA BRONCHOSCOPIE.

Les Américains localisent l’abcès par bronchoscopie. Ils le localisent avec une grande précision puisque c’est grâce à la bronchoscopie que NEUHOFF décèle la symphyse pleurale limitée, au travers de laquelle il incise l’abcès. Il existe une topographie bronchique fixe. A chaque bronche correspond un secteur pleural périphérique limité. Il suffit donc de pouvoir localiser la bronche d’où sourd le pus pour délimiter exactement, en se reportant aux tables spécialement faites pour cet usage, le secteur de plèvre périphérique entrepris. A l'heure actuelle, en France, on ne peut encore avoir recours à la bronchoscopie pour obtenir de tels renseignements.

Du point de vue du diagnostic positif, ce procédé ne nous apporte pas actuellement de renseignements supérieurs à ceux fournis par la clinique ou la radiologie, hormis un seul cas : les abcès dus à un corps étranger. Dans ce cas-là, en effet, la bronchoscopie peut jouer un rôle capital pour le diagnostic et pour le traitement. Enfin, dans certains diagnostics différentiels, en particulier pour distinguer les abcès du cancer, il peut parfois être utile d’avoir recours à l’endoscopie.