I. — La cunéo-résection

Cette technique n’est pas arrivée d'emblée à son point de perfection. COQUELET montre que des chirurgiens différents l’ont peu à peu amenée au point où elle en est actuellement. SAUERBRUCH, le premier « larde les formes gangréneuses ou diffuses de pointes de feu profondes au cautère », il s’agit là davantage de drainage que d’exérèse, bien qu’on assiste à l'élimination ultérieure des tissus mortifiés par la chaleur. GRAHAM

détruit le tissu pulmonaire avec un fer à souder chauffé

au rouge sur un Bunsen. La manœuvre est répétée à des intervalles de deux à trois semaines. Enfin les points de détail ont été modifiés par COQUELET qui à dénommé son procédé « cunéo-pneumectomie progressive» ou «cunéo-résection », par BAUMGARTNER qui à encore modifié l'appellation de la méthode et l’a baptisée « pneumectomie fragmentaire ».

Le manuel opératoire est simple. On crée d’abord une adhérence pleurale de la même façon que si on désirait pratiquer une simple pneumotomie dans un deuxième temps. Cinq ou six jours plus tard on fait la résection qui peut se faire sans anesthésie. On taille un coin dans le parenchyme à l’aide du bistouri électrique. Ce coin est plus ou moins profond, sa base souvent assez large. Un danger : les hémorragies. COQUELET recommande d’user d’un courant peu coupant mais très coagulant. On évite ainsi au maximum les hémorragies et, coagulant les vaisseaux à mesure qu’on les sectionne, on empêche la production d’embolies gazeuses, qui constituent elles aussi un redoutable danger opératoire. Parfois on est obligé de pincer et de lier en les aiguillant des vaisseaux un peu importants. COQUELET enfin conseille l'emploi de « clips » analogues à ceux dont on use en neurochirurgie, mais fabriqués en un métal capable de se résorber secondairement (magnésium). Généralement, s’il s’agit d’une lésion un peu volumineuse, la cunéo-résection exige la répétition des séances opératoires jusqu'à la destruction complète de tout le parenchyme malade.

Les inconvénients de la méthode sont certains. Il est difficile de se repérer exactement ; il faut répéter les

interventions ; il y a de gros risques d’hémorragies ou d’embolie gazeuse ; malgré tous ces inconvénients elle a survécu, car Jusqu'à ces dernières années on ne pouvait lui opposer en matière d’exérèse pulmonaire que la lobectomie. Cette dernière était grevée d’une telle mortalité qu'il était bien préférable de se contenter d’une opération imparfaite, incomplète et d'améliorer son malade, plutôt que de le voir mourir d’une opération élégante et bien conduite. Ces avantages relatifs subsistent encore dans une large mesure, au moins dans les mains de chirurgiens qui ne sont pas rompus à la chirurgie thoracique. Nous ne voulons pas ici discuter les avantages que ce procédé comporte vis-à-vis de tel ou tel type anatomique, nous réservant de présenter cette discussion dans le chapitre qui traite des indications thérapeutiques.