LE CHOIX DU PROCÉDÉ

Nous rappelons encore une fois l'importance du repérage avant tout acte chirurgical et la valeur considérable d’une bonne tomographie face et profil. Le repérage précis étant fait, le malade sera opéré assis (sauf lorsqu'on fera une lobectomie) et sous anesthésie locale. Le choix du procédé est fonction naturellement de la forme anatomique de l’abcès à traiter.

Le cas le plus fréquent est constitué par l’abcès aigu commun, celui qu’on opère non pas à cause de l’aggravation de sa symptomatologie, mais parce qu'il ne semble pas susceptible d’une guérison spontanée. Dans le traitement de ces abcès les partisans de la pneumo-

tomie en deux temps, de beaucoup les plus nombreux, s'opposent à NEUHOFF et à sa technique en un temps. En étudiant les méthodes thérapeutiques nous avons dit que la faible expérience que nous avions de la méthode de NEUHOFF ne nous autorisait pas à la condamner. On peut donc essayer l’abord en un temps, mais après repérage précis (c’est là, encore une fois, le point capital) et résection costale très limitée. Si le repérage a été exact, si la plèvre est cloisonnée d’une manière suffisante, on peut ouvrir l’abcès comme le préconise l’auteur américain. Dans le cas contraire, on fera une pneumotomie en deux temps et on terminera cette première intervention par un méchage à la gaze iodoformée glissée entre la plèvreet les côtes dénudées, après résection des chairs intercostales à la manière de CHUR- CHiLL. L'abcès sera ouvert quelques jours plus tard.

Pour les formes d’abcès compliqués de pyopneumothorax on fera d’abord une pleurotomie, cette pleurotomie sera suivie ultérieurement, si le besoin s’en fait sentir, de la mise à plat de l’abcès.

Restent les formes graves avec signes généraux intenses qu’on opère précocement. Nous venons de voir combien dans ces cas-là l'indication opératoire était délicate à poser. Le choix du procédé adéquat est aussi difficile. Deux alternatives s'offrent : une pneumotomie vraisemblablement insuflisante qui n'empêchera pas la mort par extension de la gangrène ; une lobectomie pouvant amener la guérison, mais au prix de risques opératoires considérables multipliés par l’état général précaire de tels malades. La tendance actuelle, surtout s’il s’agit d’abcès éloigné de la plèvre pariétale, serait

de faire une lobectomie d'emblée. C’est l'idéal, mais il faut une technique éprouvée pour pouvoir autoriser une telle pratique. Dans le cas contraire, mieux vaut avoir recours à une large pneumotomie dans l'espoir qu’elle sera peut-être suflisante à sauver le malade.