II. — Statistique personnelle

75 opérations (65 ovariotomies , 9 tumeurs malignes , i grossesse extra-utérine ).

1° Ovariotomies. — Nos ovariotomies proprement dites sont au nombre de 65. Il s’est agi 62 fois de kystes, et 3 fois de fibromes de l’ovaire.

Les kystes de l’ovaire proprement dits sont au nombre de 52, ceux du ligament large, de 10. 3 kystes de l’ovaire étaient suppurés.

Nous avons observé trois kystes dermoïdes chez deux sœurs. L’affection était, chez l’une d’elles, bilatérale, et le pédicule du plus gros kyste était tordu. Presque toujours nous avons observé des lésions bilatérales. Une malade, âgée de 65 ans, portait deux kystes énormes, aplatis par pression réciproque, et d’égal volume ; ce cas est une exception. Une autre malade présentait à la fois un kyste volumineux et un fibrome calcifié de l’autre ovaire. Le plus souvent il

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existait une disproportion notable entre les 2 tumeurs et la seconde ne pouvait être trouvée que par l’exploration méthodique du petit bassin. Nous avons pratiqué l’ablation bilatérale des annexes toutes les fois qu’il existait du côté opposé au plus gros kyste une tumeur néoplasique non douteuse ; c’est le seul moyen d’éviter aux opérées l’obligation de recourir plus tard à une nouvelle laparotomie, nécessitée par l’évolution d’un kyste de l’autre côté.

Nous avons laissé l’autre ovaire chez les femmes jeunes, quand il était normal; il en a été de même chez les personnes d’un âge avancé et qui présentaient un second ovaire rétracté et peu propice à l’évolution d’une nouvelle tumeur. La durée des opérations les plus faciles à varié de 15 à 20 minutes.

16 tumeurs sur 65 (25 %) ne présentaient pas d’adhérences dignes d’être notées.

Dans tous les autres cas, nous avons rencontré des adhérences nombreuses à l’epiploon, au foie, au rein, à l’intestin, etc. Ces dernières existaient sur une grande étendue chez une femme pesant le poids énorme de 140 kilos et qui présentait du sucre dans les urines lors de son entrée à la clinique, 8 jours avant l’opération. Plusieurs chirurgiens avaient refusé de faire dans ce cas l’ovariotomie. L’intestin fut détaché au thermo-cautère, et la malade, qui, avant l’opération, avait suivi un régime approprié, guérit en peu de temps ; elle se porte émerveille depuis plusieurs années. Nous nous sommes toujours rendu maître des adhérences sans grande difficulté, en opérant vite et en détachant rapidement avec les doigts celles qui ne constituent pas pour la tumeur de véritables pédicules vasculaires (1).

Nous lions en général ces dernières une à une et très rapidement, et nous les sectionnons, après avoir appliqué du côté de la tumeur une pince à forcipressure. Ce procédé est plus rapide que la pratique méthodique de l’hémostase préventive, que conseille Péan, et que nous n’employons qu’exceptionnellement; en effet on est alors gêné au cours de l’opération par les pinces, souvent trop nombreuses, et il faut perdre plus lard un temps précieux pour faire les ligatures.

Parmi les autres complications nous signalerons 6 cas de torsion du pédicule.

(1) Nous avons depuis longtemps l’habitude d’opérer en nous plaçant à droite de la malade et avec un seul aide, outre la personne qui donne le chloroforme. Les instruments, fils, compresses, etc., sont à notre portée. Jamais une troisième personne n’y porte la main. L’aspiration des kystes se fait à l’aide d’une trompe à vide d’Alvergniat qui nous sert également à remplir nos bocaux de liquides antiseptiques. Les bocaux ne sont donc jamais ouverts. Us sont munis de thermo-siphons et de régulateurs. Les compresses et l’eau sont stérilisées par température humide de 130»; les instruments, par la température sèche de 130», et la soie bouillie avant chaque opération dans l’eau phéniquée à 1/20% selon le procédé de Czerny, qui est demeuré de tous le plus sûr.

Les tumeurs étaient de moyeu volume. Cet accident a produit la nécrobiose des tumeurs et une péritonite adhésive sans symptômes bruyants. Les malades se plaignaient de douleurs abdominales , présentaient du ballonnement, des vomissements ; mais aucune d’elles ne gardait le lit. Dans un de ces 6 cas de torsion du pédicule, il s’agissait d’un fibrome de l’ovaire; la tumeur était partout adhérente et le péritoine très vascularisé. L’opération se fit en. 20 minutes. Plusieurs de nos kystes étaient compliqués d’ascite ; mais cette coïncidence est tout particulièrement remarquable dans les cas de tumeurs solides de l’ovaire. 2 de nos fibromes de l’ovaire étaient eu effet accompagnés d’ascite et l’épanchement s’était produit si rapidement dans un cas, que la malade, en moins de 4 semaines, fut prise d’étouffements et d’accidents cardiaques qui nécessitèrent l’opération d’urgence. 4 fois le kyste s’était rompu dans le péritoine entre notre premier examen et l’opération : cette rupture a produit une inflammation assez vive de toute la séreuse, qui s’est montrée rouge et vascularisée, aussi bien à la surface de l’intestin qu’au niveau de son feuillet pariétal. La toilette du péritoine a été faite à l’aide de larges irrigations d’eau stérilisée tiède, le liquide visqueux et sanguinolent qui la remplissait jusque dans la concavité du diaphragme ne pouvant s’éponger aisément.

Nos kystes suppurés donnèrent lieu à des complications opératoires assez sérieuses. Des 3malades, l’une était diabétique; la 2 e était atteinte de suppuration pelvienne depuis près de 4 mois, le kyste ayant été infecté par le voisinage d’une salpingite puerpérale suppurée. La 3 e , âgée de 2o ans, venait d’accoucher, et le kyste fut infecté de streptocoques à la suite des couches. La l re fut opérée en pleine péritonite généralisée : il y avait du pus (avec staphylocoques) jusqu’à la face supérieure du foie. Grâce à une toilette péritonéale minutieuse, les accidents immédiats furent conjurés ; mais il se produisit une rechute et la mort survint au bout de 10 jours. La 3 e survécut, non sans avoir été d’une faiblesse telle, après l’opération, qu’elle demeura presque sans connaissance pendant 48 heures ; la température, de 40° avant l’opération, ne tomba que le 3 e jour. Chez ces 3 malades, la suppuration du kyste avait déterminé l’évolution d’une péritonite aiguë dans le premier cas, subaiguë dans les 2 autres. Ces femmes se trouvaient dans la misère physiologique la plus profonde. Nous avions pris soin, avant l’opération, de vider la poche à l’aide d’un petit trocart et de la laver au sublimé à l/5000 e et à l’eau stérilisée (1).

(I) Nous ferons remarquer, qu’a l’encontre de bien des chirurgiens, nous ne considérons comme tumeurs sup purées que celles dont le contenu est réellement purulent, et non pas puriforme; nous avons observé dans ces 3 cas : 1 fois le Streptocoque, 2 fois le Staphylocoque.

Nous lions en général le pédicule en masse ; le fil est ensuite passé à 1 ou 2 reprises au travers du pédicule, au delà de la l re ligature,et lié de nouveau (Voir Fig. 7). La section se fait à 8 ou 10 mill. de là.

Ainsi la ligature ne peut s’échapper, et il n’y a pas à craindre de blesser, en transperçant primitivement un pédicule très vasculaire, une grosse veine, dont l’hémostase est alors fort laborieuse.

Nous signalerons encore, au point de vue du manuel opératoire, un artifice très précieux dans certains cas où les adhérences supérieures du kyste sont nombreuses et difficiles à atteindre. Sans nous préoccuper de ces dernières, nous allons à la recherche du pédicule utérin de la tumeur et nous le sectionnons tout au début de l’opération. Le kyste se trouve ainsi mobilisé et sa libération définitive n'est plus qu’un jeu.

Nous ne faisons la toilette du péritoine que s’il a été contaminé au cours de l’opération par du sang ou du liquide visqueux ; nous employons à cet effet de l’eau stérilisée à 130° et refroidie à la température de 40 à 45°. Toutes les fois que l’opération est simple, nous négligeons la toilette de la séreuse et nous refermons simplement le ventre par une suture à étages, en prenant soin de retirer une à une les compresses stérilisées qui ont protégé l’intestin pendant l’opération. Nous réduisons toujours le ou les pédicules et nous faisons au thermo-cautère la section de la trompe, sa muqueuse pouvant être infectée. 4 fois seulement, nous dûmes par nécessité suturer à la paroi ce que nous n’avions pas pu réséquer de la poche.

Nos opérations d’ovariotomies nous ont donné des résultats très satisfaisants, puisque sur 63 opérations nous n’avons perdu que 3 opérées. Deux de ces dernières étaient les 2 premiers cas de kystes suppurés et compliqués de péritonite que nous avons signalés ; la 3 e a été enlevée par une broncho-pneumonie double, après un opération des plus simples qui dura à peine 13 minutes : elle était âgée de 73 ans. De telle sorte que, parmi nos 61 opérées de tumeurs non suppurées et âgées de moins de 75 ans, nous n’avons pas eu d’insuccès. Plusieurs de ces femmes avaient plus de 60 ans et nous avons rencontré chez elles les complications opératoires les plus sérieuses. Les cas de guérison les plus remarquables sont ce kyste énorme et partout adhérent, chez une femme d’une cinquantaine d’années ayant, 8 jours avant l’opération, du sucre dans les urines,

Fig. 7. — Ligature du pédicule ovarique. —Légende : I, nœud dans son ensemble; ligature circulaire, puis ligature hémicirculaire faite avec les extrémités du premier fil; enfin ligature analogue, au sortir du 2 e nœud. II, détails de chaque nœud.

324 OPÉRATIONS SUR l’ÛTÉRUS ET SES ANNEXES, et pesant 140 kilos, dont nous avons cité le cas plus haut ; puis un kyste très adhérent du ligament large, chez une femme de 63 ans.

Nous avons noté la fréquence relative de la névralgie sciatique dans les cas de petites tumeurs enclavées et enflammées du petit bassin ; nous l’avons également rencontrée chez des femmes atteintes de mélrites invétérées à forme névralgique, et dans un cas de gros kyste ovarique presque sans adhérences. L’ovariotomie ou l’hystérectomie ont fait disparaître à tout jamais ces sciatiques, traitées en vain depuis nombre d’années par tous les moyens médicaux.

2° Tumeurs malignes. — Nous avons opéré 9 cas de tumeurs de mauvaise nature qui se répartissent ainsi : 4 malades présentaient des tumeurs végétantes compliquées d’ascite (épithéliomas cylindriques). Chez deux de ces femmes, la présence d’un kyste avait été constatée dans un examen antérieur. Les végétations intra-kystiques se sont inoculées au péritoine à la suite de la rupture d’une des loges. Dans le 3 e cas, il restait manifestement des débris de la poche. La 4 e malade avait supporté de mois en mois, non sans s’épuiser, près de 70 ponctions de 30 à 35 litres chacune et représentant environ 2000 litres de liquide ; la tumeur végétante remplissait le petit bassin. Le péritoine pariétal avait subi la transformation fibro-cartilagineuse, et avait une épaisseur régulière de 6 à 8 millimètres. Cette malade a succombé. Il en fut de même chez une autre, qui était atteinte de kyste dégénéré du ligament large, compliqué d’ascite et de péritonite (1)

(1) Nous avons observé un cas analogue de péritonite viscérale scléreuse compliquée d’ascite chez un jeune homme (Voir Fig. 8, ci-contre.)

Fig. 8. — Péritonite chronique, fibreuse et rétractile, consécutive à une diarrhée prolongée. Le vide produit dans la cavité péritonéale par la rétraction de la masse intestinale était rempli par 6 à 8 litres de liquide ascitique. (Masse intestinale d’après une photographie).