I. — Historique

L’ablation totale de l’utérus fut pratiquée bien avant l’ovariotomie, mais par les voies naturelles ; et, de même qu’on faisait dès le xvi e siècle, l’ablation de la rate dans les cas de hernies traumatiques de cet organe, plusieurs chirurgiens eurent la hardiesse de tenter l’extirpation d’une partie ou de la totalité de l’utérus prolabé et faisant saillie à la vulve. Il s’agissait le plus souvent de cas d’inversion utérine compliquée de gangrène. Schenk, de Grafenberg, nous dit Hégar, réunit, en 1600, 20 opérations d’hvstérectomies. La première hystérectomie pour cancer fut pratiquée par Andréas à Crucé, en 1860. Toutefois, nous ne pouvons envisager cette opération qu’à partir de l’époque où on tenta de la faire, non plus par nécessité, mais de propos délibéré.

Les opérations de Marshall (1783) et de Langenbeck (1813) ont été faites toutefois dans des cas d’inversion et paraissent ne pas avoir été des cas d’extirpation totale (Hégar, p. 324).

La première ablation d’un utérus non prolabé appartient à Sauter, de Constance (1822). Le vagin fut simplement tamponné avec de la charpie et la malade guérit de l’opération. Blundell (1828) eut également un succès dans un cas de cancer. Récamier, le premier, fit la ligature préventive des ligaments larges et guérit également la malade (1829).

L’année suivante (1830), Delpech recommanda un procédé mixte et conseilla de combiner la laparotomie à l’hystérectomie vaginale ; de nouvelles guérisons d’hystérectomie vaginale furent publiées ensuite par Kieter, de Kasan (1848) et par Hennig (1876); ce dernier enleva avec succès par le vagin, pour remédier à des métrorrhagies graves, l’utérus, et avec lui l’ovaire et la trompe gauches.

a) Hystérectomie abdominale. — L’histoire de l’hystérectomie abdominale est plus récente et ne remonte qu’à 1828. Les premiers ovariolomistes, Lizars (1825), Dieffenbach (1826), Altee (1849-1851) rencontrèrent parfois des tumeurs solides de l’utérus au lieu de kystes : ils refermèrent le ventre. Sur 14 faits de ce genre, 5 furent mortels (Pozzi, p. 297J. Granville (1837) tenta sans succès d’enlever une tumeur sous-séreuse pédiculée. Altee réussit en 1844. La première guérison d’une amputation partielle de l’utérus par la

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laparotomie appartient à Burnham (1833), mais il croyait avoir affaire à un kyste. Kimball, au contraire, fit de propos délibéré et avec succès la même opération (1833). Le second, Kœberlé opéra après un diagnostic raisonné (1863) ; il avait déjà fait 9 hystérectomies abdominales, quand Péan pratiqua sa première opération en 1869. Les noms de Kœberlé et de Péan sont liés à rhistoire de l’amputation supra-vaginale de l’utérus avec traitement extra-péritonéal du pédicule. Ces deux chirurgiens, en préconisant la ligature métallique faite à l’aide du serre-nœud de Cintrât et l’emploi des broches d’acier, établirent cette opération sur de véritables bases scientifiques.

Porro (21 mai 1876) substitua de propos délibéré à l’opération césarienne l’amputation supra-cervicale de l’utérus. Il sauva la mère et l’enfant. Son opération eut un grand retentissement et rentra dès lors dans les indications chirurgicales des rétrécissements du bassin chez les femmes enceintes. Focbier (de Lyon), Tarnier, Lucas-Championnière furent les premiers chirurgiens qui firent en France l’opération de Porro, dont nous avons pu nous-même apprécier la valeur. (Voir, plus loin, nos opérations personnelles.)

La ligature élastique provisoire fut employée pour la première fois par Kleberg, d’Odessa (1873), et proposée en 1878 par Martin au Congrès des naturalistes allemands à Cassel. Hégar substitua au fil de fer le fil élastique pour l’hémostase définitive du pédicule (1879).

La réduction du moignon cervical,, évidé et suturé, fut proposée par Schrœder au Congrès de 1878 à Cassel et plus tard, en 1880, par Spencer Wells, qui ne connaissait pas les opérations de Schrœder. Vers la même époque Czerny (1879), Kaltenbach (1881) tentèrent la ligature élastique perdue, qui fut préconisée tout particulièrement par Olshausen en 1884. Les accidents observés à la suite de la réduction du pédicule par l’un ou l'autre procédé engagèrent Meinert, d’Odessa (1883), à ouvrir le cul-de-sac de Douglas, pour faire passer le pédicule par le vagin. Son unique opération fut un insuccès. Wœlfler et Yon Hacker, assistants du Prof. Billroth, proposèrent pour plus de sécurité de traiter le pédicule par le procédé de Schroeder, et, au lieu de le réduire, de le fixer par des points de suture au contact de la paroi abdominale ; la partie correspondante de la suture pariétale était tamponnée à la gaze iodoformée, ou drainée. Saenger (1886) proposa d’isoler le pédicule en suturant au-dessus de lui le péritoine pariétal. Saenger avait réussi par ce procédé à réhabiliter l’opération césarienne et les succès qu’il obtint par sa méthode de section et de suture de l’utérus permirent désormais de choisir, suivant qu’il y avait ou non indication de conserver l’utérus, entre l’opération de Saenger et l’opération de Porro.

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Du traitement intra-péritonéal du pédicule à l’extirpation totale de l’utérus par la laparotomie, il n’y avait qu’un pas ; et l’opération proposée tout d’abord par Delpech en 1830 fut préconisée de nouveau en 1878 par Freund pour l’ablation de l’utérus cancéreux.

L’opération de Freund donna des résultats déplorables, et, malgré les tentatives de Rydygier, Schrœder, Mac-Cornac, etc., on enregistra une telle proportion d’insuccès que celte méthode tomba dans le discrédit le plus complet. Hégar et Kallenbach, sur 119 cas, ont noté 83 morts, soit 72 °/ 0 ,et l’bystérectomie abdominale, abandonnée pour le cancer, tomba dans l’oubli durant plusieurs années.

Toutefois quelques chirurgiens tentèrent l’ablation totale de l’utérus par la méthode mixte (voie abdominale et vaginale combinées) dans des cas bien déterminés, tels que que la coexistence d’un utérus gravide et d’un caiîcer du col très étendu. On pratiquait l’amputation supra-vaginale de l’utérus, et le moignon, enserré par un fil élastique, était extirpé par le vagin. Péan (1886 et 1887), Lister, Bouilly (1890) et nous-même (1887) fîmes cette opération. Il s’agissait dans ce cas d’un cancer déterminant des accidents graves et compliqué de grossesse au 8 e mois. Cette tentative ne fut pas suivie de succès, pas plus que deux opérations de Freund pour cancer, que nous avions pratiquées en 1886 avec le D r Décès, de Reims.

L’opération de Freund devait être cependant réhabilitée, non pas pour le cancer, la voie vaginale étant devenue la meilleure pour les petites tumeurs utérines, mais pour les fibromes volumineux.

Martin, qui pratiquait de préférence, quand faire se pouvait, l’énucléation des mvomes interstitiels (1878), préconisa en 1889 l’hystérectomie totale par la voie vaginale et abdominale combinées.

Nous avons vu Martin opérer à Bruxelles devant les membres du Congrès avec l’habileté qui lui est connue. Les ligaments larges furent liés en étages, à la manière de Freund, le col évidé, et le faisceau de fils, dont le nombre n’était pas moindre de 25 ou 30, fut habilement passé par le vagin. Le péritoine pelvien fut refermé et la plaie abdominale suturée. La malade guérit.

Guermonprez, en France, a voulu rééditer comme nouveau le procédé de Freund. Les opérations du médecin lillois (3 cas avec 2 insuccès) ayant trouvé quelque écho, sans doute parce qu’on les avait imparfaitement analysées, nous croyons devoir les commenter en détail, afin d’en faire ressortir l’absence d’originalité comme l’imperfection flagrante, tant an point de vue des indications opératoires que des détails même de l’intervention.

Guermonprez a présenté à l’Académie un « procédé 'probablement nouveau » d’hystérectomie totale par la laparotomie.

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Obs. I. — Col non visible au spéculum et dirigé en arrière.

« Utérus enclavé et trop étroitement fixé pour permettre un abaissement qui serait d’ailleurs entravé par le volume de la tumeur. » (Nous verrons plus loin que l’utérus était au contraire presque normal et qu’il a été attiré sans difficulté hors de la plaie.)

Opération. — Incision médiane partant du milieu de l’espace compris entre le sternum et l’ombilic et se continuant jusqu’au pubis. (Quelle incision pour sortir un utérus qui ne faisait même pas saillie au-dessus du pubis!)

1°) « La main amène la tumeur avec une relative facilité entre les lèvres de la plaie.

2 ») Hémostase préventive, forcipressure, et section des ligaments larges au ras de l’utérus.

3°) Traction de l’utérus en haut, et section transversale du repli vésico-utérin. Isolement de la vessie.

4°) Perforation du cul-dc-sac vaginal antérieur avec une sonde cannelée qui est conduite en arrrière à travers le vagin et perfore le cul-de-sac de Douglas.

5°) Amputation supra-cervicale de l’utérus. Ablation des annexes, et extraction finale du col utérin.

6°) Lavage du péritoine, tamponnement du vagin, fermeture du ventre. »

La durée de l’opération n’est pas notée. La l re malade guérit.

La seconde opération dura 2 heures et l’opérée succomba, malgré la simplicité du cas.

Fig. 9. — Utérus enlevé par M. le Dr Guermonprez (de Lille), d’après une photographie. — La sonde cannelée est placée dans la cavité de l’utérus. A côté, moignon cervical.

Nous ferons grâce au lecteur des détails de ce 2 e cas, où l’opérateur faillit perforer la vessie et se reprit jusqu’à 3 ou 6 fois pour pratiquer l’hémostase des^moindres artères.

Mais la critique la plus sévère de ces opérations résulte du seul examen d’une figure de Guermonprez que nous reproduisons ici. En effet, la sonde cannelée (Voir Fig. 9) est le témoignage irréfutable des dimensions des utérus enlevés, qui étaient à peine augmentés de volume. Les autres tumeurs étaient identiques ou peu s’en faut.

L’hystérectomie vaginale n’eût demandé que quelques minutes et se trouvait seule indiquée, si tant est qu’il était utile de faire l’ablation totale de l’utérus. Et tout au moins, pour la 2 e malade, rien n’eût été plus aisé que d’extraire avec l’aide d’une simple dilatation ou d’une incision du col le petit fibrome sous-muqueux figuré. (Voir Guermonprez, fig. 4, p. 23, et ci-contre Fig . 9.) Cette personne est morte.

M. Guermonprez a cru devoir joindre à sa brochure une observation de M. Lannelongue de Bordeaux, qui a enlevé par son procédé « d’hystérectomie abdominale en deux temps» un utérus de 9 kil., contenant dans sa paroi des fibromes et tout particulièrement un « fœtus de 4 mois», dont l’existence n’avait pas été soupçonnée. Il est cependant noté que la malade, bien réglée jusqu’en mars 92, avait cessé de l’être « exactement 4 mois avant l’opération, qui eut lieu le 6 juillet » et que le ventre avait pris rapidement un volume considérable : détail peu compatible avec le développement d’un fibromyome. La malade allait bien le 10 e jour. Espérons qu’elle n’a pas succombé depuis. A propos de ce cas, M. Lefèvre de Bordeaux insiste sur l’arrêt brusque des règles, qui, d’après lui, se produit quelquefois par suite de la seule présence d’un fibrome !

Il nous semble que le contraire est plus souvent observé, et que tout au moins, après l’ouverture du ventre, on eût pu reconnaître la grossesse.

Camelot à son tour(l) s’extasie sur la méthode opératoire de Guermonprez et cite une nouvelle opération faite par le médecin lillois dans un cas d’erreur de diagnostic. « 11 croyait à un fibrome tandis qu’il s’agissait d’un cancer. » La malade est morte. L’utérus était cette fois encore de très petit volume, et l’hystérectomie vaginale, outre qu’elle eût amené une guérison opératoire certaine, était seule indiquée.

Nous espérons que Guermonprez ne cherchera plus, après ce nouveau cas, à prétendre que son opération est autre que celle de Freund, puisqu’il a opéré comme Freund un cancer, et que ces résultats déplorables (66 f/o d’insuccès) suffiront pour faire apprécier sa méthode (2).

b). Hystérectomie vaginale. — C’est à Czerny qu’appartient

(1) Revue critique sur l’hystérectomie totale abdominale pour fibro-myornes utérins ; in Nouv. Arch. de Gyn. et d’Obsl., 25 août 92, p. 377.

(2) Nous avons lu une autre brochure de Guermonprez, qui décrit comme Actinomycose, sans

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l’honneur d’avoir réhabilité l’hystérectomie vaginale (1879). Billroth, Schrœder, Martin, Wœlfler (1880), Mickulicz, et peu après Teuffei, Kocher, Müller, le suivirent dans cette voie ; et, dès 1881, Hailden publia les résultats de 52 opérations récentes, avec une mortalité de 32 °/ 0 environ; en 1884, sur 146 cas, la proportion d’insuccès demeurait la même. Martin, réunissant à son tour à la fin de l’année 1886 la pratique de 6 des hvstérectomistes les plus expérimentés, obtint sur 311 opérations une mortalité de 47 cas, soit 15 °/ 0 . Les résultats ont été dépassés depuis et il n’est pas rare aujourd’hui d’obtenir des séries de 25 (Péan) ou de 30 (Ott) succès consécutifs. Nous avons nous-même dépassé ces chiffres.

A qui appartient en réalité l’application méthodique de la forcipressure à l’hémostase définitive du ligament large? Pozzi (p. 401) signale Spencer Wells comme ayant eu le premier l’idée de laisser des pinces à demeure sur le ligament large (1882). Son élève E. Jemming guérit en 1885 une malade par ce procédé. Le 19 juin et le 5 août 1885 (Obs. 773 et 774),Péan combina la ligature et la forcipressure. L’opération du 5 août dura 4 heures. Le 21 août 1885., pour la première fois, il laissa par nécessité, l’utérus cancéreux et ramolli étant difficile à attirer au dehors, des pinces à demeure sur les ligaments larges. L’opération dura 2 heures (Obs. 775). La malade mourut le 3 e jour.

Le 6 et le 19 juillet 1886 (Obs. 906 et 907) Péan pratiquait encore la ligature des ligaments larges et la suture du vagin. Et ce n’est que le 21 juillet 1886 (Obs. 908), après la communication de Richelot à l’Académie (13 juillet), qu’il prit le parti de laisser méthodiquement à demeure les pinces qui ne luiservaient jusqu’alors qu’à l’hémostasepréventive.Richelot avait au contraire proposé, dès novembre 1885, à la Société de Chirurgie, de laisser les pinces à demeure selon l’idée de Spencer Wells. Le 8 juillet 1886 et de propos délibéré, il mit ce procédé à exécution, puis le communiqua à l’Académie de Médecine le 13 juillet 1886. Il est donc bien évident que Péan, tout en ayant auparavant, par exception ou par nécessité, laissé des pinces à demeure après rhystérectomie vaginale, n’a employé méthodiquement la forcipressure non plus temporaire mais définitive que le 21 juillet, c’est-à-dire dans sa deuxième hystérectomie qui suivit la communication, dé Richelot (13 juillet 1886). (Le 19 juillet il avait encore lié et réduit, les ligaments. Cette opérée succomba.) (1).

le moindre examen bactériologique, des cas qui n’en sont évidemment pas. Nous croyons de notre devoir de signaler ees faits, rien n’étant plus dangereux au point de vue scientifique que ces érreurs basées sur de simples hypothèses, où, ce qui est pis encore, sur un examen insuffisant des pièces.

(i) Voir la note 1, p. 112. • .

, Ces dates; dont l’exactitude est facile à vérifier, assurent sans conteste à Richelot la priorité dans l’application méthodique à l’hystérectomie de pinces à demeure. Bien mieux, la revendication de Péan au 2 e Congrès de Chirurgie (1886, p. 388 et suiv.) est tout artificielle et n’est basée que sur ce fait, qu’il laissait des pinces à demeure dans d’autres opérations. Aussi, ne pouvant opposer à Richelot de dates précises concernant l’hystérectomie, ne trouve-t-il rien de mieux à faire que de détourner la discussion en la plaçant sur un terrain général pour se proclamer « l’inventeur de la méthode hémostatique ».

Richelot emploie des pinces d’un modèle spécial, courbes sur le champ, et les applique de bas en haut. Il laisse à demeure 4 pinces au moins (C. de Chir. , 1886, p. 378). Son procédé diffère donc du nôtre ; nos pinces à mors élastiques n’étant laissées qu’au nombre de 2, 1 pour chaque ligament, et appliquées, non pas de bas en haut, mais de haut en bas. Notons que les nouvelles pinces de Richelot sont faites actuellement avec des mors élastiques, d’après notre modèle.

Nous tenons d’autant plus à rétablir les faits dans leur ordre exact que la méthode générale de l’hémostase préventive et de morcellement, recommandée par Péancommeune méthode de choix et devant être appliquée à tous les cas, est à notre avis une méthode d’exception et se montre défectueuse toutes les fois qu’on peut agir autrement.

Péan s’exprime ainsi (Clin., T. VII, p. 22-118) : « J’ai considérable- « ment abrégé la durée des opérations et pu dès cette époque tenter « l’ablation de, masses néoplasiques volumineuses et vasculaires que « l’on n’avait pas osé encore aborder.

« Mais le progrès fut bien autrement considérable, le jour où, « m’étant rendu compte du peu de vascularité intérieure de la plupart « des grandes tumeurs, je n’hésitai pas à les attaquer d’emblée par « leur portion centrale.

« Il n’est aueune région, aucune tumeur auxquelles le morcelle- « ment ne soit applicable. »

Péan cite ensuite toute Une variété de tumeurs opérées par le morcellement : un. goitre [Cliniques, T. VII, p. 62, fi g. 17), un cancer du larynx ( Cliniques , p. 67, fig. 18),- un lipome de l’aissellé, etc'.', etc. [Cliniques y p. 69, fîg. 19), un rein et même la section en V du méso-côlon (résection du côlon descendant et. de l’S iliaque), etc., etc., le curettage d’un cancer utérin ( Clin ., fig. 34, p. 102), et le raclage d’un ganglion tuberculeux du cou, etc., ètc. [Clin.. p. 37, fïg.-15) ! Nous nous refusons à admettre comme des cas de morcellement ces-trois dernières opérations, et c’ést à tort selon nous que

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Sécheyron admet, d’après Péan, comme exemple de morcellement, l’ablation de polypes utérins du volume d’une noix (p. 233, 236, 239), et enlevés par section du pédicule d’un simple coup de ciseaux, ou bien au thermo-cautère. Cet abus de la forcipressure et du morcellement est évident à l’aspect des [figures 2 (p. 28), 7 (p. 33) et 8 (p. 38) du T. YII des Cliniques de Péan, et l'extirpation du larynx qu’il figure (p. 67, fig. 18) comme un cas d’extirpation totale, et qui sans doute a été publié comme tel, n’est, d’après la légende même, qu’un « morcel- « lementsous-périchondrique », fait, nous dit Péan, « par la section ver- « ticale du larynx, et à la pince emporte-pièce, sans crainte de léser les « vaisseaux et nerfs importants du voisinage ». Il est évident que Péan fait abus dans ces différents cas du terme de « morcellement », comme autre part de celui de « tumeur, » quand dans ses leçons sur le diagnostic et le traitement de tumeurs de l’abdomen et du bassin (1883) il nous décrit : les tumeurs par arthrite ; les tumeurs par plaie (coupures, piqûres); les tumeurs par corps étrangers (calcul vésical) ; les tumeurs par rétrécissement (rétrécissement de l’urèthre) ; les tumeurs par inflammation (vaginite); et pousse l’amour du néologisme jusqu’à décrire les tumeurs par « absence » (malformations congénitales) qui sans doute sont le contraire de tumeurs par « néoplasme », les seules qui eussent mérité réellement le terme de tumeurs.

Et si nous revenons au morcellement « à outrance » de Péan, nous demanderons à l’auteur quel avantage il retire de sa pratique pour l’ablation d’un lipome de l’aisselle, d’un goitre ou de tumeurs analogues, si faciles à énucléer en entier de leur capsule celluleuse, d’après la méthode de notre cher maître, M. Léon Labbé.

La plupart du temps il ne peut réussir ainsi qu’à prolonger bien inutilement l’opération et à employer préventivement 23 à 30pinces làoù nous n’employons en tout que 3 ou 4 ligatures.

Herzfeld (1888), Roux (1889) et Hocbenegg (1889), proposèrent à leur tour l’emploi de la voie sacrée, préconisé par Kraske (1883) pour le cancer du rectum. Nous n’insisterons pas sur cette méthode, car il est bien évident, si un cancer est trop étendu pour être utilement enlevé par le vagin, que la récidive suivra tout aussi bien 1 opération par la voie sacrée, tout en faisant courir aux malades plus de risques immédiats.

c) Hystérotomie. — L’hystérotomie, ou incision simple de l’utérus non suivie de l’extirpation de l’organe, a été proposée et réglée par Péan. L’énucléation de fibromes, accessibles par le vagin et présentant

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une large base d’implantation, avait été conçue par Dupuvtren et Velpeau. Le premier, Amussat (1840) exécuta cette opération. Il perdit 1 malade sur 3.

Velpeau la pratiqua 2 fois. Ses opérées succombèrent.

Demarquav n’eut qu’un succès sur 4 tentatives. Nélaton se prononça nettement contre l’opération sanglante.

L’énucléation fut pratiquée en Angleterre et en Amérique sous l’impulsion d’Altee, et Hutcbinson réunit, en 1857, 18 cas avec 6 insuccès. Langenbeck introduisit en Allemagne l’énucléation des gros fibromes.

G. Braun, Hégar, Martin, Gusserow la pratiquèrent fréquemment et Hégar etKaltenbach (1885, p. 398) citent 154 opérations avec 51 morts, soit 33 °/ 0 . Il y avait eu 15 opérations incomplètes dont 9 mortelles. Schrœder perdit 3 malades sur 11 ; Hégar et Kaltenbach, 4 sur 19 ; Frankenhauser, 9 sur 23.

Ces opérations étaient toutefois pratiquées sans technique bien arrêtée et Péan le premier, alors que les chirurgiens français étaient unanimes à préconiser, pour l’ablation des gros polypes, l’écraseur ou l’anse galvanique, proposa d’y substituer l’instrument tranchant.

La pratique de Péan est décrite tout au long dans la thèse de Sécheyron, son élève (1888), et dans le Traité d’hystérotomie et d'hystérectomie du même auteur (1889).

Péan propose de substituer à la dilatation lente l’incision du col et du corps de l’utérus. Le col est abaissé, détaché de ses insertions, et incisé transversalement. Les deux valves ainsi obtenues permettent de prolonger l’incision sur le corps de l’utérus, et d’y pratiquer le morcellement du fibrome, par évidement conoïde, à l’aide de pinces à griffes et d’un bistouri spécial.

Péan eut la hardiesse d’ouvrir le péritoine pour attaquer certains fibromes inaccessibles au travers de la cavité utérine ; la plaie utérine était ensuite suturée avec des fils d’argent.

La l re opération de morcellement mentionnée dans les Cliniques de Péan date du 14 juin 1884. Elle est donc postérieure de 2 ans à sa l re hystérectomie vaginale. Péan employa jusqu’en 1886 son forceps-scie.

En dehors des opérations de Péan, Sécheyron, qui a sans doute eu trop tard connaissance de nos opérations personnelles, ne signale guère comme hystérotomies que 3 cas, dus à Doléris, dont 1 suivi de mort. Ces trois cas, empreints de tergiversations sans nombre, font avec la pratique de Péan le contraste le plus éclatant (1).

(1) L’hvstérectomie de Doléris (17 janvier 1888), citée par Sécheyron (p. 382), est des plus bizarres. On se figure difficilement comment cette femme, dont l’utérus avait à peine le volume d une petite orange, put subir pour si peu une telle série d’interventions : Le 16 décembre, curage explorateur, suivi d écouvillonnage. Le 20 décembre, en présence de 7 docteurs, incision bi—latérale

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