II. — Opérations personnelles

(47 Hystérectomies abdominales ; SI hystérectomies vaginales ;

22 hystérotomies.)

1° Hystérectomies abdominales.

Nous avons tenté 47 fois l’ablation de l’utérus par la laparotomie.

5 de nos opérations ont été incomplètes ;

30 fois nous avons laissé le pédicule au dehors ;

I fois nous l’avons réduit.

II fois nous avons fait l’ablation totale de l’utérus.

Nos opérations incomplètes comprennent : deux flbro-sarcomes adhérents, dont l’un déterminait à chaque époque des ménorrhagies graves et des symptômes d’anurie ; une tumeur purulente multiloculaire et inextirpable ; une tumeur flbro-kystique, contenant près de 20 litres de pus à streptocoques, et dont la portion solide pesait en outre 12 kilos ; et enfin une laparotomie exploratrice pour un fibrome partout adhérent, qui se sphacéla à la suite de la simple destruction des adhérences antérieures. Ces 3 malades succombèrent.

Nous avons opéré par l’hystérectomie supra-cervicale, avec traitement extérieur du pédicule : 26 fibromes de volume considérable, et dont l’extirpation par le vagin était impossible ; 3 utérus gravides (opérations de Porro), et un cas de môle hvdatiforme, que nous n’avons reconnu qu’au cours de l’opération, la femme ayant été laparotomisée in extremis , à la campagne, et le col, complètement fermé, nepermettant pas d’explorer, dans ce cas où il fallait agir vite, la cavité utérine.

Ces 4 opérations furent faciles, comme il arrive toujours quand il s’agit d’un utérus gravide, le pédicule pouvant être fait très haut.

3 de nos fibromes présentaient des adhérences très étendues ; l’un d’eux, à forme très irrégulière (Fig. 23), était creusé d’une vaste loge purulente ; un autre était sphacélé depuis quelque temps : son volume était considérable, et, l’étroitesse de la vulve s’ajoutant en

de la portion vaginale du col et un nouveau curage. (A la suite de cette 2* opération, Doléris pense que le « fibrome avoisine peut-être la cavité utérine ; il ne peut affirmer, mais il lni semble que la paroi postérieure est un peu convexe vers la cavité utérine. ) » Le 5 janvier, syncope occasionnée par de longues tentatives infructueuses d’introduction d’une tige de laminaire. Le 17, 3* opération, en présence de 5 confrères. Seetion de ce qui reste du col. On ne signale pas la durée de l’opération, qui, d’apres sa description, a dû être-des plus laborieuses et a permis d’énucléer un fibrome du volume e d’un œuf de dinde ».

Le c vaste » fibrome mentionné également dans une seconde observation par Doléris (Sécheyron, p. 328j est encore du volume * d’un œuf de dinde ».

outre à une menace de péritonite aiguë (vomissements bilieux), nous dûmes faire la laparotomie. 4 de ces femmes ont succombé. Le cas de fibrome putréfié étant presque hors de cause et cet insuccès se trouvant compensé par la guérison du fibrome suppuré et compliqué de péritonite subaiguë que, nous avons signalé, il nous reste 3 insuccès sur 29 opérations qui toutes étaient susceptibles de guérir, soit 10,4 %.

Une de ces malades, qui avait eu quelques mois auparavant l’influenza, mourut subitement le 8 e jour, alors que, la température étant normale, nous la croyions en voie de guérison : cette femme a présenté des particularités assez bizarres au point de vue de la circulation : en effet, le cœur battait 130 fois parminute, depuis son attaque d’influenza, et le pouls tomba à 80 pendant toute la durée de la chloroformisation, pour redevenir ensuite aussi rapide qu’auparavant. Nos deux autres insuccès n’eurent pas de cause appréciable, et la mort survint avec des phénomènes de pseudo-étranglement vers le 3 e et le 4 e jour. Jusque-là, nous étions satisfaits de nos résultats, n’ayant guère perdu que des malades tellement faibles que la guérison pouvait à peine être espérée ; mais nos 2 derniers insuccès, survenus presque coup sur coup, chez deux femmes qui semblaient devoir guérir et chez lesquelles on ne peut guère incriminer que la brièveté du pédicule, nous engagèrent à chercher mieux. Nous avions perdu également la seule malade chez laquelle, ne pouvant employer le procédé de Schrœder à cause de l’abondance de l’hémorrhagie, nous avions réduit un très petit pédicule, ne comprenant pas de muqueuse, et solidement lié à la soie. (C’est également à la soie que nous avions lié nos 8 ou 10 derniers pédicules^ sur lesquels nous avions creusé auparavant un profond sillon à l’aide d’un clamp spécial, muni d’une vis de rappel ; nous suturions étroitement le péritoine en collerette au-dessous du fil de soie, et nous maintenions le pédicule au dehors en enroulant dans le sillon de la ligature une compresse de gaze très serrée.) Nous avons toujours étreint en masse l’utérus et les annexes, en prenant soin de retenir ces dernières au-dessus de la ligature du pédicule par un solide fil de soie. Les broches sont inutiles, que l’on emploie le fil élastique ou la grosse soie pour l’hemostase définitive.

Procédé d'Hystérectomie abdominale totale.

« Nous cherchions depuis longtemps un procédé capable de rendre « l’hystérectomie abdominale aussi inoffensive que l’ovariotomie, « lorsque, après nous être rendu compte au cours de plusieurs opéra-

324 OPÉRATIONS SUR L’üTÉRUS ET SES ANNEXES.

Fig. 10. — Hystérectomie abdominale : Procédé du D 1 ' E. Doyen. — La femme est couchée sur le dos, l’opérateur à sa droite. (1er e t 2 e temps de l’opération). La tumeur est attirée au dehors et rabattue sur le pubis. Section longitudinale de sa face postérieure, ouvrant le cul-de-sac postérieur du vagin et découvrant le col.

A. B. incision du cul-de-sac vaginal. — C. D. E. incision du péritoine circonscrivant, à la surface de la tumeur, les annexes et les pédicules vasculaires correspondants. — OTr. ovaires et trompes.

Fig. 11. — Hystérectomie abdominale. — Coupe antéro-postérieure.

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A. B. première incision du péritoine ouvrant en A le vagin et s’étendant en B sur le fibrome. — C. D. E. 2e incision du péritoine circonscrivant les annexes, et leurs pédicules vasculaires. — R. rectum. — VG. vagin. — V. vessie.

Fig. 12. — Schéma de la vascularisation de la tumeur. De chaque côté on voit les arcades vasculaires vagino-utéro-ovariennes.

A. B. Section longitudinale du péritoine. — C. D. E. Section circulaire.

L. endroit où seront posées les ligatures après la décortication sous-péritonéale de la tumeur.

Fig. 13. — Section horizontale de la tumeur passant par les ligatures.

T. tumeur. — V. vaisseaux. — L. ligatures.

Le trait bleu représente le péritoine, et le trait rouge la ligne de décortication.

72 324 OPÉRATIONS SUR l’utérus et ses annexes.

« tions de la topographie exacte des vaisseaux qui donnaient lé plus de « sang, nous résolûmes de faire l’ablation totale de l’utérus, sans la « combiner à l’hystérectomie vaginale, qui allonge et aggrave en « même temps l’opération. »>

Il s’agissait dans notre premier cas d’une femme très faible et profondément anémiée. Le pédicule eût été trop court pour être laissé au dehors et nous nous soucions peu de le réduire. L’opération fut ainsi pi’atiquée :

La tumeur sortie du ventre et rabattue en avant sur le pubis recouvert de serviettes stérilisées, le péritoine est incisé d’un seul coup depuis le cul-de-sac de Douglas jusque sur le point le plus saillant de la tumeur.

Le vagin est ouvert en arrière du col, sûr une pince introduite par la vulve. Le péritoine est alors vivement sectionné sur toute la surface de la tumeur, de façon que la section, en forme de raquette, et partant, pour y revenir, de la section longitudinale postérieure de la séreuse, suive à peu près l’équateur de la tumeur, et passe latéralement au-dessus des annexes, et en avant très loin de la vessie.

Faisant alors tenir entre les doigts de l’aide le ligament large gauche, l’opérateur le détache rapidement de l’utérus avec les ciseaux ou le bistouri, en prenant soin d’empiéter légèrement sur le tissu utérin. Une ligature, jetée au-dessous des annexes, suffit d’ordinaire pour assurer l’hémostase.

La séreuse est alors rapidement décollée, avec les doigts ou des ciseaux mousses, des faces antérieure et postérieure de la tumeur, et le deuxième ligament large est à son tour détaché et lié.

Il est alors aisé, en rasant le tissu utérin, de détacher d’un seul coup, en complétant la décortication sous-péritonéale, la totalité de la tumeur, y compris le col, visible par l’incision du cul-de-sac postérieur.

C'est à peine s’il est nécessaire de lier isolément 1 ou 2 artérioles, au voisinage du col. Les fils qui assurent l’hémostase des pédicules latéraux sont passés dans le vagin, ainsi que la. vaste collerette péritonéale qui entoure la tumeur. Le ventre est momentanément fermé à l’aide de 3 ou 4 pinces à griffes émoussées, et l’hémostase définitive des ligaments larges est pratiquée ài Taide de 2 de nos pinces à mors élastiques, placées à la vulve. On fait alors la toilette du péritoine, on tamponne le vagin, en plaçant au besoin au-dessous du tampon de gaze un double drain, et l’on ferme en surjet ou en bourse le péritoine pelvien.

Une des particularités de ce procédé est l’absence de toute hémostase préventive : nous détachons les ligaments larges avant de rien

324 OPÉRATIONS SUR I/tTTÉRTJS ET SES ANNEXES.

Fig. 14. — 3 a temps : La décortication sous-péritonéale de la tumeur vient d’être terminée.—Application des ligatures sur les pédicules vasculaires latéraux.

VG. vagin, dont on aperçoit la muqueuse au travers de l’ouverture de son cul-de-sac postérieur.

A. B. C. lambeaux flottants du péritoine qui enveloppait la tumeur.