ARCH. CH IR. — E. D

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quence de l'origine blennorrhagique des lésions péri-utérines. Ces auteurs ont évidemment observé les diverses formes de salpingites et de pelvi-péritonites qui furent décrites plus tard.

Grisolle (1839) et Bourdon (1841) étudièrent « les abcès de la fosse iliaque » et « les tumeurs fluctuantes du petit bassin », sans mentionner les lésions des annexes.

La première interprétation clinique des indurations inflammatoires du petit bassin chez la femme appartient à Lisfranc (1843), qui crut devoir les attribuer à l’engorgement de l’utérus.

Lisfranc mentionne cependant les collections suppurées de l’ovaire, signale leur ouverture spontanée au niveau de la peau, et préconise, dans les cas où la tumeur paraît adhérente au péritoine pariétal, la ponction capillaire exploratrice, et, s’il y a lieu, l’incision directe au bistouri et le passage d’un séton.

Nonat (1830), Yalleix (1833) et Gallard (1833) prétendirent que les indurations attribuées par Lisfranc à l’engorgement de l’utérus étaient distinctes de cet organe et les localisèrent dans le tissu-cellulaire péri-utérin.

Cette théorie faisait de nombreux adeptes, lorsque Bernutz et Goupil (1837) démontrèrent, en se basant sur les autopsies de 2 malades longtemps observées par Nonat, que les lésions étaient intra-péritonéales et que les masses indurées, perceptibles pendant la vie au toucher et au palper, se montraient, à la dissection, constituées par des fausses membranes intra-péritonéales réunissant dans une gangue indurée les viscères pelviens.

Ces auteurs ont parfaitement observé les lésions des annexes, et M. S. Pozzi fait erreur en écrivant dans son Traité de Gynécologie (2 e édition, p. 674) que « Bernutz et Goupil, après une description remarquable des phénomènes cliniques que nous rapportons maintenant à l’inflammation des trompes, les avaient attribués, sans exception, à des inflammations du péritoine pelvien, à des pelvi-péritonites. » Il suffit en effet de se reporter à leur livre (1862, p. 20, p. 38 et sui vantes) pour constater qu’ils décrivaient avec le plus grand soin, au cours de leurs autopsies de pelvi-péritonites, les lésions des annexes, et tout particulièrement l’état des trompes, dont « le pavillon était distendu par du pus verdâtre. » Ils prennent soin de noter également l’aspect de la muqueuse et donnent (p. 19) un excellent dessin de leur premier cas.

Dès le premier mémoire de Bernutz et Goupil (1837), Aran (1838),

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ayant observé que le pus et les fausses membranes de la pelvi-péritonite s’amassaient toujours au voisinage des annexes enflammées, insista sur la fréquence des altérations phlegmasiques des trompes et des ovaires et leur subordonna les lésions péri-utérines.

Chassaignac (1859), dans son traité magistral, décrivit, après les phlegmons de la fosse iliaque, les suppurations de l’ovaire et de la trompe dans toutes leurs variétés. Il mentionne la formation des adhérences pariétales, l’ouverture des foyers dans l’utérus, la vessie, le vagin, l’intestin, le péritoine, elles accidents consécutifs. Il recommande l’incision des foyers, dès qu’ils font une saillie appréciable, et l’emploi, soit d’un drain en Y, soit d’un drain en anse, passé par une contreouverture avec l’aide de son trocart courbe.

Chassaignac put ainsi dans certains cas conduire la canule de son trocart, au travers d’un vaste foyer suppuré, du fond du vagin jusqu’au contact de la paroi abdominale antérieure, perforer cette dernière et passer un drain de la région sous-ombilicale au cul-de-sac postérieur du vagin.

Siredey (1860) s’attacha tout particulièrement à la description de l’ovarite. Gallard (1869) le suivit dans cette voie.

Parmi les travaux plus récents, mais encore antérieurs aux premières opérations de castration tubo-ovarienne pour lésions inflammatoires de ces organes, nous devons citer la thèse de Leteinturier (1872) qui mentionne 15 cas de mort par péritonite suraiguë après de simples opérations sur le col utérin ; le mémoire de Lorain (1873), qui relate nombre de morts rapides survenues chez des femmes atteintes de lésions péri-utérines à la suite de simples injections vaginales, après le cathétérisme utérin, l’ablation d’un polype, etc., etc.; et enfin la thèse de Seuvre (1874), qui fut inspirée par la lecture du livre de Bernutz et Goupil (1862).

Ce travail, basé en grande partie sur l’anatomie pathologique, est aujourd’hui, plus que jamais, plein d’actualité et demeure l’un des meilleurs plaidoyers en faveur de l’intervention chirurgicale. Après une description détaillée des différentes variétés de salpingite, l’auteur s’attache en effet à démontrer la fréquence des complications mortelles de l’inflammation des trompes. Il cite ensuite les observations de Leteinturier et de Lorain, et les enrichit de 37 cas inédits, comprenant : 1° 8 observ. de salpingites purulentes suivies de mort par

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péritonite ; 2° 12 observ. de péritonites mortelles à la suite d’injections vaginales ou d'opérations pratiquées sur l’utérus, les trompes malades ayant déversé du pus dans le péritoine; 3° 9 observ. de mort par suite de rupture d’un abcès de la trompe ; 4° 8 observ. de mort à la suite d’bémorrbagies et de rétention sanguine dans les trompes enflammées ou obturées.

b) Pathogénie des inflammations péri-utérines. — Le rôle des lymphatiques dans la pathogénie des lésions péri-utérines, après un long oubli, venait d’être remis en lumière par Lucas-Championnière (1870), tant dans l’état puerpéral que dans l’état de vacuité de l’utérus.

Lucas-Championnière décrivit la disposition des réseaux lymphatiques superficiels et profonds de l’utérus et des annexes et démontra qu’on les avait souvent confondus avec les veines, lorsque l’on attribuait à celles-ci un rôle prédominant dansles inflammations péri-utérines.Il signale la présence, sur les côtés et en arrière du col del’utérus, d’un ganglion lymphatique, et d’autres plus nombreux disséminés jusqu’au contact des parois pelviennes.

Alph. Guérin (1878) fit à son tour jouer à un autre ganglion, décrit antérieurement par Cruveilhier et situé au voisinage du trou obturateur, le rôle principal dans la production des phlegmons qu’il dénomma « juxta-pubiens ». Ces doctrines furent vivement combattues.

Sappey prétendit contradictoirement que le ganglion de Guérin n’existait pas, et que les vaisseaux lymphatiques de l’utérus se rendaient « dans des ganglions situés au voisinage de l’artère iliaque primitive et dans les ganglions lombaires. » Les lymphatiques de la muqueuse, ajoute-t-il, se rendent parfois dans un petit ganglion, non constant, près de l’insertion du vagin sur le col.

P. Poirier (1889-1890) a étudié avec le plus grand soin les lymphatiques des organes génitaux de la femme ; nous le citerons longuement, afin d’éclairer, s’il est possible, cette polémique si confuse.

« Les lymphatiques de la vulve se rendent, d’après Poirier, aux ganglions » inguinaux. Ceux de la partie moyenne du vagin suivent l’artère vaginale et « aboutissent au ganglion inférieur du plexus iliaque, situé à l’origine même « de cette artère. Exceptionnellement, on trouve sur leur trajet, au niveau de

« la cloison recto-vaginale, un petit ganglion. Les lymphatiques de la partie « supérieure du vagin et ceux du col utérin cheminent le long de Fartère utérine, a passent avec elle en arrière de Furetère et suivent le bord inférieur ou a périnéal du ligament large pour gagner ensuite son bord latéral ou pelvien « et aboutir aux ganglions iliaques, dont le plus élevé est situé au niveau du « détroit supérieur, dans l’angle de bifurcation de Filiaque primitive.

« Les autres, moins volumineux, sont placés dans la cavité pelvienne, le long « de Fartère hypogastrique, au niveau du bord externe du ligament large. Le « ganglion qui reçoit les lymphatiques de la partie moyenne du vagin et qui « est situé à Forigine de la vaginale au milieu du bouquet des branches de « l’hypogastrique forme la limite inférieure de ce groupe, s

« La distance des bords de l’utérus aux parois pelviennes variant de 3 à « 5 centimètres, un de ces ganglions hypertrophié peut, nous dit Poirier,

« se trouver presque au contact de l’utérus, comme Font observé nombre de « chirurgiens.

« Il n’existe de ganglion, ni au niveau du trou sous-pubien (A. Guérin), « ni sur le côté et en arrière du col , au-dessus du cul-de-sac vaginal latéral « (Lucas-Championnière).

« Le ganglion le plus rapproché du trou sous-pubien est situé à la à 20 mill. « en arrière, le long de la veine iliaque externe; un autre ganglion est ordi- « nairement le long des vaisseaux obturateurs, à 3 cent, en arrière du trou « sous-pubien. Ces ganglions sont situés dans la cavité même du bassin, près « de son bord supérieur, en contact avec la face postérieure du pubis, mais « ne reçoivent de troncs lymphatiques que de la cuisse. Il est vrai qu’ils « peuvent suppurer en même temps que les ganglions utérins, qui leur sont « reliés par un plexus anastomotique d’une extrême richesse.

« Sur les côtés du col, il existe, non pas un ganglion, mais un plexus « lymphatique constant, susceptible de s’enflammer et de s’épaissir. » (Voir Fig. 1.)

Les recherches de Guérin et de Lucas-Championnière étant basées surtout sur l’anatomie pathologique, nous croyons que la constatation par Poirier de ganglions pelviens situés à 13 à20 millimètres du trou sous-puhien et en rapport avec le système lymphatique utérin, et d’un peloton lymphatique constant sur les côtés du col, auxquels nous devons ajouter le ganglion admis par Sappey au voisinage de l’insertion du vagin sur le col et ceux observés « 3 fois sur une trentaine de cas » par Poirier, le long des lymphatiques de la partie moyenne du vagin, tout près de leur origine, au niveau de la cloison recto-vaginale, confirme, plutôt qu’elle ne taxe « d’erreur anatomique », les recherches de ces maîtres.

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Il nous est arrivé, au cours d’une hystérectomie vaginale pour cancer, de rencontrer, en faisant la toilette de la plaie vaginale, deux ganglions presque médians, gros comme des haricots et situés au niveau de la portion sus-vaginale du col. Ce sont les ganglions mentionnés plus haut.

« Les lymphatiques du corps de l’utérus, ajoute Poirier, convergent vers les « cornes del’organe pour former deux à trois troncs volumineux, qui s’engagent « avec les vaisseaux utéro-ovariens dans le bord supérieur du ligament large et « cheminent tout près de l’ovaire et assez loin de la trompe, au fond du « sillon formé par l’aileron moyen et le postérieur.

« Ils reçoivent de la trompe deux ou trois troncs lymphatiques inclus dans « l’aileron tubaire. »

P. Poirier figure (. Progr . méd ., 1889, p. 510 et p. 527 ; voir Fig. 2), cette disposition et indique avec clarté l’arcade anastomotique des lymphatiques de la trompe.

« Les troncs lymphatiques volumineux qui viennent de l’ovaire s’accollent a aux vaissseaux efférents de l’utérus et ne s’anastomosent avec eux qu’au

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« niveau de la 5 e vertèbre lombaire. Tous ces vaisseaux se rendent aux ganglions « lombaires, situés au niveau du bord inférieur du rein, au-devant delà veine c cave et de l’aorte. Quelques lymphatiques de l’utérus se rendent également £ en suivant le ligament rond dans les ganglions inguinaux, dont l’engorge- « ment n’est pas rare au cours de certaines affections utérines (1).

£ Les groupes lombaires et iliaques sont réunis par une chaîne non inter- « rompue de ganglions unis par de nombreux plexus, et situés le long de £ l’aorte et de l’iliaque primitive.

£ Les deux groupes de lymphatiques utérins, le supérieur et l’inférieur, sont £ unis par de nombreuses anastomoses intra-utérines, mais surtout par un gros £ tronc llexueux, qui suit, sur les parties latérales du corps de l’utérus, le * trajet de l’artère utérine (Fig. 129, pag. 510). » {Progrès médical .)

P. Poirier admet anatomiquement la circulation lymphatique rétrograde si bien démontrée par les faits cliniques (Voir Fig. £).

L’un des points les plus originaux de ces recherches est la description du riche réseau lymphatique du revêtement séreux de l’utérus.

£ Ce réseau séreux — qu’il a le premier décrit — communique avec les £ troncs sous-séreux. Il est sous-jacent à l’endothélium péritonéal. Ce réseau £ est l’origine des néoformations lymphatiques dont sont sillonnées les adhé- £ rences pelviennes pathologiques, qui, après injection au mercure, sont de £ véritables tapis métalliques ».

Ces détails sont des plus importants pour éclaircir l’histoire des inflammations péri-utérines. Nous y reviendrons à propos de l’infection par voie lymphatique de la trompe et de l’ovaire.

1° Phlegmon du ligament large. — P. Poirier conclut de ses recherches qu’il n’y a pas, à proprement parler, de « phlegmon du ligament large », le ligament large ne contenant pas de lymphatiques. Or, n’a-t-il pas décrit les troncs qui longent ses bords supérieur et inférieur , l’anastomose latéro-utérine qui les unit, le groupe de ganglions iliaques situé dans son bord externe? Le bord latéral de l’utérus n’est-il pas compris entre les feuillets du ligament large ?

Il n’est pas besoin que le phlegmon prenne son point de départ au centre même du ligament large pour conserver sa dénomination, si vraie au point de vue clinique. Il nous suffit que la suppuration se

(1) Nous avons même noté, comme preuve de l’infection rétrograde des ganglions lymphatiques, la fréquence de l’adénite inguinale cancéreuse dans les cas de néoplasmes du pylore.

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produise dans le « bord externe du ligament large », comme l’admet Poirier, et l’envahisse dans une étendue variable, pour que nous croyions inutile de vouloir tenter avec lui de réformer à force de subtilités anatomiques les données de la pathologie et de la clinique.

Fig. 2. — Vaisseaux lymphatiques de l’utérus. — Lymphatiques venant du corps et du fond de l’utérus ; 2, Ovaire; 3, Vagin; 4, Trompe; 5, Lymphatiques venant du col utérin;

6, Vaisseaux lymphatiques venant du col utérin et se rendant aux ganglions iliaques ;

7, Vaisseaux lymphatiques venant du corps et du fond de l’utérus et se rendant aux ganglions lombaires; 8, Grande anastomose unissant les vaisseaux du col et du corps utérin; 9, Petit vaisseau lymphatique situé dans le ligament rond et se rendant aux ganglions inguinaux; 9, 10, 11, Vaisseaux lymphatiques de la trompe, allant se jeter dans les gros vaisseaux lymphatiques nés du corps utérin.; 12, Ligament de l’ovaire. (D’après un dessin de M. Poirier).

L 'adéno-phlegmon juxta-pubien de Guérin est également, à notre avis, une forme clinique bien distincte de suppuration pelvienne, et Poirier nous a dit lui-même qu’il existait à 15 ou 20 millimètres du trou sous-pubien des ganglions largement anastomosés avec les ganglions voisins qui reçoivent les lymphatiques de l’utérus, et que ces ganglions étaient susceptibles de s’enflammer simultanément.

Il était bien doncpermis à A. Guérin de donner le nom de ganglions

sous-pubiens à ces ganglions, qui sont situés si près du trou obturateur et reçoivent les lymphatiques qui le traversent.

2° Ovarites et salpingites ; pelvipéritonites. — La patbogénie des salpingites et des ovarites suppurées a donné lieu également à bien des controverses. Y a t-il propagation de proche en proche, jusqu’à la muqueuse tubaire, d’une inflammation partie de la muqueuse vaginoutérine, ou bien s’agit-il toujours d’une infection par la voie lymphatique?

Terrier, Terrillon, Quénu, Trélat, Routier se sont ralliés à la première opinion, et leurs arguments, nous dit Poirier, « n’ont point en- « traîné les convictions de Lucas-Championnière, qui persiste à trouver « enfantine une théorie qui repose cependant sur l’observation et « l’anatomie vraie, pour la remplacer par une autre basée sur des « erreurs anatomiques. »

Ce jugement est bien rigoureux, car, à part des divergences de siège, de quelques millimètres , le seul point anatomique précis sur lequel Lucas-Championnière et Poirier sont réellement en désaccord, c’est « l’abouchement à plein canal » des lymphatiques utérins et ovariens au-dessous de l’ovaire, Poirier ayant démontré que cette anastomose ne se faisait qu’au niveau de la cinquième lombaire. Mais sa description des lymphatiques sous-séreux, auxquels il se complaît à faire jouer un rôle si important qu’il « considère (Pr . méd., 1890, page 41, n° 3) « qu’une inflammation intra-utérine ne peut pas survenir sans que le « péritoine utérin y prenne une part quelconque, grosse ou petite », nous semble de nature à tout concilier ; et l’auteur se contredit luimême quand il traite plus loin « d’enfantine » la théorie lymphatique, qu’il vient de soutenir si ardemment, pour admettre comme seule véridique celle de la « propagation de muqueuse à muqueuse. »

C’est d’ailleurs à tort, selon nous, que les partisans exclusifs de cette dernière théorie, tels que Pozzi, — bien que ce dernier admette avec Poirier l’origine lymphatique possible d’une salpingite par les réseaux séreux sous-endothéliaux,— attribuent à Aran la théorie de la propagation muqueuse, et que Segond ( Traité de Chirurgie) cite cette même opinion comme exclusivement admise par Schrœder.

En effet, Aran, en démontrant que l’inflammation des annexes était le point de départ habituel de la pelvi-péritonite, et Schrœder, en écrivant (page 370) que « la salpingite est le plus souvent due à la propage galion d’une endométrite et que ce sont les processus infectieux « qui paraissent se transmettre de préférence de la muqueuse utérine « aux oviductes », ne spécifient pas par quelle voie se propage l’inflammation delà muqueuse utérine.

Nous pouyons même ajouter que Poirier (page 41,1890) devient trop large en faveur de la théorie lymphatique, quand il admet comme possible l’origine lymphatique exclusive de la péri-mélrite, en dehors de toute altération primitive des annexes, et nous enregistrons son assertion d’autant plus volontiers qu’elle prouve l’inanité du nouveau terme /jen-7?ïe7ro-s«//H7i^Ye,inventébiengratuitementparS. Pozzi pour remplacer les termes si explicites de péri-métrite et de pelvi-péritonite. La constatation par Seuvre ( loco citato ), au cours de ses autopsies d’abcès lymphangitiques de la trompe, nettement interstitiels et sans communication avec le conduit tubaire, est une preuve de l’origine lymphatique de certaines salpingites suppurées.

Le rôle du système veineux dans la pathogénie des inflammations péri-utérines semble donc entièrement effacé et la phlébite des sinus utérins n’est en rapport direct qu’avec la phlegmatia alba dolens, dont l’origine bactérienne a été démontrée par Doléris (1880) (qui figura dans sa thèse une veine dont les parois et le caillot étaient infiltrés de bactéries) ; soutenue par Siredey (1884) ; par Delore et Poullet ( Die tionn. des sciences médicales ), et confirmée par nos recherches et et celles de notre ami Widal (1887-1888) (présence de streptocoques dans les caillots des sinus utérins et des veines thrombosées).

Seules restent en cause la lymphangite et la propagation de muqueuse à muqueuse.

Nous avons examiné avec soin, dans le but d’élucider la question, une pièce récente : métrite interne blennorrhagique d’ancienne date avec salpingite catarrhale à droite, salpingite purulente à gauche. Les pièces furent enlevées par l’hystérectomie vaginale. La trompe droite était d’aspect presque normal (Fig. 3) ; la gauche, du volume du doigt dès la corne utérine, aboutissait à un kyste purulent du volume du poing, à parois épaisses, et fermé en partie par la paroi pelvienne. Le conduit tubaire, intact à droite, n’était pas dilaté dans le quart interne de la trompe gauche. Nous avons pratiqué des coupes en divers points (Fig. 4, 5 et 6).

A l’origine du kyste purulent tubaire, l’altération des parois est évidente sur toute leur épaisseur. Les replis de la muqueuse sont infiltrés de pus et bourgeonnants. Toutefois l’épithélium est intact en bien des points. Tout près de l’utérus, le revêtement épithélial de la muqueuse tubaire n’est pas altéré ; mais le chorion est infiltré de petites cellules rondes et toute l’épaisseur de la trompe se trouve manifestement enflammée. La coupe qui porte sur le segment intra-utérin montre les mêmes détails, en ce qui concerne la muqueuse tubaire. De plus on reconnaît çà et là, en son voisinage,

des culs-de-sac de glandes utérines, revêtus de leur épithélium, mais dilatés et remplis de pus. A droite, l’épithélium de la muqueuse tubaire est intact et il n’existe pas de lésions sous-jacentes.

Quelle est la signification de cette intégrité de l’épithélium tubaire, dans le segment interne de la trompe malade tout au moins ? L’inflammation est-elle exclusivement sous-muqueuse et interstitielle, ou bien a-t-elle eu pour point de départ la surface épithéliale. L’intégrité de l’épithélium ne prouve aucunement, d’après M. le P r Corail,- que l’inflammation n’ait pas eu pour point de départ la pénétration du pus dans la trompe. En effet, le pus peut avoir traversé, sans l’irriter notablement, le segment interne, pour déterminer une inflammation intense au voisinage du pavillon, et, d’autre part, la présence de bactéries pyogènes dans une cavité muqueuse peut provoquer l’apparition du pus à la surface de cette dernière et l’infiltration simultanée du ehorion par de petites cellules rondes, sans qu’on observe la chute de l’épithélium. M. Corail a observé ces particularités en examinant au microscope le rectum du chat, irrité expérimentalement par l’injection d’une solution concentrée de nitrate-d’argent. Nous avons nous-même remarqué, dans la néphrite ascendante, des lésions interstitielles intenses au niveau de tubuli dont l’épithélium était presque intact.

Les détails que nous venons de mentionner, et l’importance extrême des réseaux lymphatiques muqueux, interstitiels, et séreux de l’utérus et de la trompe nous donnent à penser que, dans tous les cas ou peu s’en faut, l’inflammation se propage simultanément par la voie muqueuse et la voie lymphatique, avec prédominance plus ou moins marquée de l’une ou de l’autre.

Fig. 3. — Coupe de la trompe droite près de l’utérus. Intégrité de la muqueuse. — Légende : A, grandeur naturelle; B, coupe grossie : muqueuse revêtue de son épithélium parfaitement intact.

324 OPÉRATIONS SUR l’utérus et ses annexes.

?ig. 4. — Coupe de la trompe gauche: segment întra - utérin. Intégrité de la muqueuse et de l’épithélium. Lésions péri-vasculaires.

ïlle ; B, coupe grossie .

phangite interstitielle.

utérine.— Légende: A, grandeur nat rion par de petites cellules rondes. L

Même trompe. Coupe h 15" ;e et son épithélium. Infilti

ig. 6. — Trompe gauche. Origine du kyste purulent. Replis de la muqueuse ayant en grande partie conservé leur épithélium. Infiltration purulente sous-épithéliale. Lésions interstitielles dans toutes l’épaisseur des parois. Bourgeonnements inflammatoires intra-vasculaires. Altération des réseaux lymphatiques

2° LA LAPAROTOMIE ET l’hYSTÉRECTOMTE APPLIQUÉES AU TRAITEMENT DES INFLAMMATIONS PÉRÏ-UTÉRINES.

Si nous exceptons, comme n’étant que de simples opérations palliatives, l’incision directe des tumeurs pelviennes suppurées et l’emploi du séton, préconisés par Lisfranc, et l’application d’un drain en anse, imaginée par Chassaignac, le traitement chirurgical des lésions inflamatoires péri-utérines date de 20 ans à peine.

En effet, l’opération de l’ovariotomie, pratiquée pour la première fois avec succès par Mae Dowel dans le Kentucky en 1809, était depuis longtemps vulgarisée pour les kystes et autres néoplasmes, lorsque Hégar (27 juillet 1872) et Battey (17, août 1872) pratiquèrent les premiers l’ablation des ovaires normaux. Leur but était d’amener une ménopause anticipée et de remédier ainsi à des cas de dysménorrhée et de névralgie de l'ovaire. Hégar perdit sa malade et ne fit sa 2 e opération qu’en 1876,longtemps après que Battey avait vulgarisé sa pratique.

L 'ablation unilatérale de l’ovaire,faite par Lawson-Tait le 11 février 1872 pour remédier à des douleurs pelviennes compliquées de réflexes nerveux, semble se rapporter à un kyste dermoïde de très petit volume, cc La tumeur, non adhérente et grosse comme un œuf de pigeon, contenait une matière épaisse et grumeleuse. » L’absence de dents et de cheveux n’est pas à notre avis une raison suffisante pour permettre de conclure ultérieurement qu’il s’agissait d’un abcès enkysté ; et, même en admettant cette hypothèse, ce ne serait pas là l’opération de Battey et d’Hégar, qui avaient fait l’ablation bi-latérale des ovaires normaux dans le but de supprimer la fonction menstruelle.

Lawson-Tait fait remonter au premier août 1872 sa l re castration pour fibro-myome. Cette opération toutefois demeura isolée, puisqu’il ne la répéta que 1 fois en 1873, 2 fois en 1879, pour atteindre, à la fin de 1880, le chiffre total de 18, en mars 1883 celui de 50, et en 1891 celui de 265 (5 e Congrès Fr. de Chir., p. 164).Les opérations de Lawson- Tait n’étaient pas encore publiées, lorsqu’en 1876 Trenholme et' lïégar firent à leur tour l’ablation des ovaires dans les cas de métrorrbagies dues à des fibro-myomes. Hégar (1878) conseilla le premier, afin de ne pas risquer de laisser dans le ventre une partie de l’ovaire, de comprendre dans le pédicule un fragment plus ou moins long de la trompe et dit avoir enlevé de propos délibéré, le 18 nov. 1877, un hvdro-salpinx contenant un litre de liquide. En 1880, il avait pratiqué 50 ablations d’annexes pour lésions variées.

Martin fit en nov. 1877 sa l re salpingectomie, et en février 1887 le même chirurgien comptait 77 ablations d’annexes dont 45 unilatérales.

Mais personne autant que Lawson-Tait n’avait insisté sur l’importance de l’ablation simultanée des trompes et des ovaires. Il avait en effet remarqué la persistance possible des métrorrhagies après l’ablation bilatérale des ovaires et démontré le premier, en enlevant simultanément les trompes dans toutes ses opérations, l’importance de. ces dernières au point de vue de la fonction menstruelle. Lawson- Tait est donc sans contredit le chirurgien qui a le plus contribué à étendre et à vulgariser les indications delà castration tubo-ovarienne.Hégar se montrait plus réservé^ et tout en admettant la possibilité de résultats durables dans des cas où les lésions étaient insignifiantes, il cherchait à restreindre les indications de l’opération aux cas où il existait une altération grave des trompes ou des ovaires, « pouvant mettre la vie en jeu , et amener la mort dans un court espace de temps , au bien capable de produire une infirmité de longue durée, enlevant tout bien-être et toute jouissance de la vie. » On ne pouvait mieux formuler les indications de l’ablation des annexes.

Lawson-Tait n’a pas pratiqué de prime abord l’extirpation des poches pelviennes adhérentes, et, dans ses 6 premières opérations de laparotomie pour suppurations pelviennes, faites de 1878 à 1883, une de ses interventions n’est qu’une simple ouverture d’abcès par l’incision médiane, la poche s’étant trouvée adhérente à la paroi abdominale antérieure ; dans les 3 autres cas, la poche fut suturée à la paroi et drainée par cette voie.

En France, c'est à peine si Koeberlé (1878) mentionne les opérations de Battey, d’Hégar et de Trenholme, et ce n’est pas sans étonnement que nous voyons ce grand laparotomiste décrire, dans le Dictionnaire de médecine et de chir.prat l’ovarite simple et suppurée avec leurs complications, sans proposer la moindre intervention chirurgicale.

Aussi l’opération de Battey ne fut elle pratiquée à Paris pour la première fois qu’en 1882 par Péau, qui fit trois de ces opérations la même année, une seule en 1883,et 3 en 1884. Sur ces 7 cas il n’enleva une fois qu’un ovaire (3 mars 1882) (Spencer Wells dut enlever l’autre 6 mois après) et 6 malades sur 7 présentaient de nombreuses adhérences péri-utérines.

Lucas-Championnière au service duquel nous avions l’honneur d’être attaché comme interne (1882) faisait à la même époque l’opération de Battey, et la considérait comme plus grave que l’ovariotomie pour tumeurs kystiques.

En 1883,Péan fit 3 nouvelles ablations d’annexes par la laparotomie. L’année suivante, il revit une de ses opérées de castration bilatérale du 23 mars 1882, à laquelle on avait fait également, quelques

années auparavant, l'amputation du col utérin ; cette malade souffrait de crises douloureuses plus intenses que jamais. L’utérus était resté douloureux, enflammé, et se trouvait retenu en rétroversion par des adhérences pelviennes. Péan, « sur la demande formelle du médecin, de la malade et de la famille, » pratiqua l’hystérectomie vaginale (16 février 1886). Le 8 mars suivant, il enleva, par l’incision du cul-de-sac de Douglas, un ovaire procident, gros comme une mandarine. En juillet, il fit une castration bilatérale par la laparotomie, et, quelques mois après, deux opérations par le vagin : une simple ablation d’annexes, des deux côtés cette fois, et une seconde hystérectomie vaginale (nov. 1886; voir Cliniques , T. VII, p. 833).

Il avait été engagé à cette 2 e opération par son succès du 16 février, et fit l’ablation de l’utérus seul, « les annexes étant saines ». Il n’est pas mentionné de tentative de morcellement. Le col fut isolé, en avant et en arrière, et détaché de la partie inférieure des ligaments larges après l’application préalable de pinces à demeure. Péan fit alors basculer l’utérus en arrière et l’excisa. Dans sa deuxième opération, il note ainsi le manuel opératoire : « Incision circulaire et dissection du col, ouverture des culs-de-sac péritonéaux, pincement des ligaments larges, excision de l’utérus, ligature des ligaments larges, fermeture de la plaie péritonéo-vaginale avec 4 anses métalliques .» Le 8 novembre 1887, Péan fit une nouvelle castration utérine chez une femme à laquelle il avait successivement enlevé les deux ovaires atteints de kyste dermoïde et multiloculaire le 14 avril 1883 et le 10 août 1886.

Le 12 décembre, il opéra par le vagin un cas d’endométrite compliquée de salpingite, de pelvi-péritonite, et de kystes suppurés des 2 ovaires : l’utérus volumineux, enflammé, douloureux, était immobilisé au milieu de tumeurs demi-liquides, prises par d’autres médecins pour des kystes tubaires, et pour lesquels on avait proposé la laparotomie. Péan réconnut, outre l’endométrite et les salpingites concomitantes, un kyste de l’ovaire gauche,enflammé,remontant jusqu’à l’ombibc, et fit l’ovario-hystérectomie vaginale.il pratiqua l’ablation de l’utérus à l’aide de la section bilatérale du col et du corps, fît basculer le fond de l’utérus et l’enleva grâce à l’application de 13 pinces à demeure. Voyant alors que les deux ovaires étaient kystiques, et reliés aux organes voisins par des adhérences générales, il les ponctionna, les isola avec le doigt, et les excisa avec les trompes, en appliquant sur leur pédicule 3 nouvelles pinces. Les ovaires contenaient, le gauche « 2 verres, le droit, 3 verres de pus ».

Le 20 décembre suivant, Péan opéra par la même voie une femme atteinte de métrite interne, de salpingite, et d’un kyste ovarique gauche ouvert dans le rectum. Péan fît l’excision du col parce qu’il

24 324 OPÉRATIONS sua l'utérus et ses annexes.

était trop friable, et, après avoir, grâce à l'application de 10 pinces à demeure, enlevé l’utérus, il reconnut l'ovaire gauche kystique et les trompes au milieu d'adhérences générales : la tumeur ovarienne fut ponctionnée et il s'écoula d’une première loge un verre de liquide séreux ; cette ouverture étant agrandie avec une longue pince, Péan aperçut une deuxième loge, qui donna à la ponction 1/2 litre de pus mêlé de matières fécaloïdes et de gaz ; il extrait ensuite 1 litre de liquide crémeux, exprime les trompes, qui contiennent chacune 1/2 verre de pus, et les laisse en place, ainsi que l’ovaire droit, en prenant le soin de réséquer, sans rompre les adhérences supérieures, les lambeaux du kyste ovarien suppuré, et de suturer à la plaie vagino-péritonéale ce qui en est conservé.

Ces deux premières opérations se rapportent, comme le dit Péan lui-même, à des kystes de l’ovaire suppurés, c’est-à-dire à ces suppurations pelviennes que nous considérons comme secondaires à des affections néoplasiques, et non pas à des ovaro-salpingites.

Péan n’appliqua la castration utérine au traitement des suppurations peri-utérines primitives (ovarite, salpingite, pelvi-péritonite) que le 6 mars 1888. Il répéta cette opération le 2 juin et le 30 août delà même année. Son opération du 12 juin se rapporte encore à une suppuration pelvienne secondaire. Il s’agissait d’un kysle du ligament large contenant 2 litres de pus. (Voir Sécheyron, p. 784, 608, 609, 785.)

M. Péan n’avait pas encore réglé son opération de morcellement telle qu’il la décrivit en 1890 au Congrès de Berlin (voir plus loin) et, sur 8 hystérectomies totales pour fibromes, pratiquées par lui en 1887, il ne note que 3 fois l’excision du col.

A cette époque, les ablations d’annexes se faisaient donc à peine en France, car Péan n’en avait pratiqué que 18 en 6 ans, dont 11 laparotomies, 2 ablations d’ovaires par le vagin (une unilatérale) et cinq hystérectomies vaginales (2 en 1886, 3 en 1887), et les Bulletins de la Société de Chirurgie ne mentionnent en 1887 que 5 opérations pour pyo et hémo-salpinx dues à Bouilly, Terrillon (2), Pozzi, Routier.

Labbé, Lucas-Championnière, Terrier, Périer, etc., etc., firent également, à cette époque, des ablations d’annexes enflammées et adhérentes. La première opération de Terrillon date de novembre 1886.

Lawson Tait avait alors en France la réputation de guérir par la laparotomie les péritonites suppurées : nous avons eu bientôt l’explication de ces succès opératoires, quand nous avons pu apprécier, au cours de nos laparotomies, combien différaient en gravité la péritonite pelvienne localisée et la péritonite généralisée. Bien mieux, les recherches bactériologiques nous démontrèrent

324 OPÉRATIONS SUR I/ÜTÉRUS ET SES ANNEXES, que nombre de suppurations pelviennes étaient exemptes de bactéries, c’est-à-dire qu’elles n’étaient pas virulentes. Que de succès de prime abord incroyables s’expliquaient aisément, le pus se fût-il répandu au loin, pendant l’opération, dans la cavité péritonéale !

La question des suppurations pelviennes fut soulevée, à la Société de Chirurgie de Paris, le 2 juillet 1890, par une communication de M. Bouillv sur le traitement par l’incision vaginale d’une variété de « salpingo-ovarites suppurées ».

Péan, le 8 juillet suivant, fit à Y Académie sa première communication sur le traitement des suppurations, d’origine utérine, ayant pour siège l'utérus et ses annexes.

« Le point de départ des lésions pelviennes étant le plus souvent l’uté- « rus, Péan recommande de s’adresser tout d’abord à l’endo-métrite primitive.

« Les topiques astringents, la dilatation, le curettage, suffisent dans les cas où « la muqueuse utérine est seule en jeu. La suppuration a-t-elle envahi les « annexes et le petit bassin, il faut recourir, soit, dans des cas bien déterminés,

« à l’incision vaginale et au drainage, soit, dans les cas graves, à l’ablation « totale de l’utérus, et, s’il est possible, des annexes. Péan pratique à cet effet « la désinsertion du col, puis l’ouverture des culs-de-sac péritonéaux, et le « pincement progressif, de bas en haut, d’un des ligaments larges, en prenant

* la précaution de sectionner les parties isolées par chaque pince, avant d’en « appliquer une nouvelle. On fait ensuite basculer dans le vagin le fond de « l’utérus et on saisit de haut en bas l’autre ligament; puis on libère l’utérus, s Péan rejette la forcipressure en masse, de bas en haut, des ligaments « larges. Dans les cas difficiles, la section progressive de bas en haut d’un des « ligaments, bien que très avantageuse, ne permet pas toujours d’enlever

« l’utérus d’une pièce : il faut alors recourir au morcellement.Lorsque

« l’utérus a été enlevé, il est facile de se rendre compte de l’état des annexes,

« et de les exciser, s’il est nécessaire. Les fistules vésicales et rectales et « l’étendue des poches purulentes ne sont pas une contre-indication de l’hysté. « rectomie, bien au contraire : la castration utérine par le vagin, termine Péan,

* est l’opération de l’avenir ; elle sauvegarde tout à la fois la réputa- « tion du chirurgien et la santé des malades. » (Bullet. méd. , 4890, p. 683.)

Péan décrivit en détail son procédé de morcellement au Congrès de Berlin (août 1890 ; an. in Bull, méd., p. 817). Il pratique à cet effet : 1° l’abaissement et la dissection du col, et l’ouverture, s’il y a lieu, du péritoine ; 2° l'hémostase des ligaments larges, faite en appliquant de longues pinces de chaque côté de l’utérus ; 3° l’ablation du col, qui est d’abord incisé latéralement, de sa cavité vers l’extérieur, dans toute sa hauteur ; on résèque ensuite transversalement les deux valves ainsi obtenues ; 4° l’incision bilatérale du corps et son morcellement

[. CHUt. — E. D.

progressif jusqu'à ce qu'on aperçoive le fond de l'utérus ; il faut alors compléter l’hémostase des ligaments larges, dont le bord supérieur est devenu accessible à la vue. L’opérateur, n’ayant plus à craindre d’hémorrhagie, excise alors le fond de l’utérus en continuant le morcellement. L’utérus détaché, si les annexes sont altérées, on en fait l’ablation, après avoir placé au delà plusieurs pinces à longs mors.

La communication de Bouilly à la Société de Chirurgie et celle de Péan à XAcadémie provoquèrent devant la première de ces sociétés une discussion à laquelle prirent part Terrillon, Terrier, Pozzi, Le Dentu, etc. Terrillon dit qu’après avoir eu quelques mécomptes de l’incision vaginale il traita, dès 1887, à l’exemple de Lawson- Tait, les suppurations pelviennes par la laparotomie. Tout d’abord il fit l’incision simple et le nettoyage des poches suppurées ; puis, s’apercevant qu’elles pouvaient être enlevées, il en fit la décortication depuis 1888 et obtint ainsi des succès plus rapides.

Terrier est du même avis et pense qu’une température de 40° n’est pas une contre-indication de la laparotomie. Il admet l’hystérectomie vaginale, préconisée par Péan, comme supérieure à la simple incision vaginale; mais il la considère comme inférieure à la laparotomie.

Les communications de Péan à l’Académie et au Congrès de Berlin restèrent toutefois sans grand écho jusqu’à la communication de M. Segond, le 23 février 1891, à la Société de Chirurgie .

M. Segond, peu après la première communication de Péan, avait assisté à une de ses opérations de castration utérine. Frappé par les avantages de ce mode d’intervention, il le mit lui-même en pratique le 9 août suivant. Il avait fait 23 fois cette opération, lorsqu’il la proposa devant la Société de Chirurgie comme étant le procédé de choix dans les cas de suppurations pelviennes. Terrillon fit sa première hystérectomie vaginale pour lésion péri-utérine suppürée le jour même de la communication de Segond, c’est-à-dire le 23 février 1891, et en fit part à la société dans la même séance. La nouvelle opération devait subir bien des attaques, et Richelot lui-même, le 4 mars suivant, déclare que, bien qu’il ait fait 18 fois depuis 2 ans l’hystérectomie vaginale pour des cas de fibromes, de névralgies et de prolapsus, il reste partisan exclusif de la laparotomie pour les lésions des annexes, et n’excepte, en faveur de la castration utérine, que quelques formes rares de suppurations pelviennes : « Tout doit être sacrifié dit-il, sauf la vie du malade, à l'extirpation des poches purulentes. »

Reclus suivit de près Terrillon (23 mars 1891). Terrier, Bo uill y,

Lucas - Chain pionnière, Richelot, Bazy, etc., demeurèrent au contraire partisans de la laparotomie dans la plupart des cas, rejetant l’hvstérectomie au nombre des opérations d’exception. Pozzi se montra plus intransigeant, s’il est possible, pour être obligé de convenir plus tard de l’infériorité de la laparotomie dans bien des cas.

Toutefois, dans la séance du cinquième Congres français de Chirurgie, consacrée à la discussion des suppurations pelviennes (1 er avril 1891), si nous exceptons la communication de Segond et la nôtre, il n’est question que de laparotomies. Sir SpenGer Wells, Lawson-Tait, Jacobs, Le Dentu, Bouilly, Routier et Richelot, etc., ne mentionnent que des laparotomies. Terrillon cite sans insister son unique hystérectomie du 25 février 1891.

Segond donne les résultats comparatifs de 48 opérations, dont 30 hystérectomies, et nous de 56 opérations, comprenant 4 cas d’incision inguino-sous-péritonéale, 32 laparotomies et 20 hystérectomies vaginales. Ces communications, qui confirmaient d’une façon si éclatante celles de Péan à l’Académie et au Congrès de Berlin, entraînèrent bientôt, à la suite des partisans encore si peu nombreux de l’hystérectomie, de nouveaux adeptes et tout particulièrement Jacobs, Rouffart, Richelot, Bouilly et Lucas-Championnière.

Le nombre des orateurs inscrits au récent Congrès de Bruxelles (15 septembre 1892) pour discuter le meilleur mode d'intervention dans les cas de suppurations pelviennes, et enfin le choix de Segond comme, rapporteur, ont été les meilleures preuves que la question de la castration utéro-ovarienne par la voie vaginale se trouvait toute d’actualité.