II. Statistique personnelle

Nous espérons contribuer pour notre part à la solution de ce problème en développant les résultats de notre pratique personnelle.

Notre première ablation d’annexes a été faite de propos délibéré par la voie vaginale, le 3 décembre 1887, pour une métrite purulente compliquée de double ovaro-salpingite suppurée. Ultérieurement, nous avons pratiqué, suivant les cas, tantôt la castration utérine, tantôt la laparotomie, et, comme nous le verrons en commentant nos observavations, après avoir été séduit quelque temps par la possibilité d’enlever par la laparotomie la totalité des poches pelviennes, nous avons

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éprouvé, dans quelques cas graves, des insuccès qui nous ont bien 'site conduit à revenir exclusivement, chaque fois que les annexes des deux côtés devaient être sacrifiées, à la castration totale par le vagin.

Nous croyons utile, à l’exemple du rapporteur et de la plupart des orateurs inscrits, de ne pas séparer, pour l’appréciation des diverses méthodes opératoires, les opérations ayant pour but la guérison des lésions des annexes, suppurées ou non.

Nous éliminons au contraire de la discussion les suppurations secondaires aux grosses- tumeurs abdominales (kystes ovariques et fibromes), que l’infection bactérienne ait ou non pour point de départ l’utérus ou les annexes. Ces tumeurs volumineuses, qui, par suite de leur développement, ont cessé d’habiter, le petit bassin pour distendre la paroi abdominale antérieure, ne font plus partie, au point de vue des indications opératoires, des tumeurs pelviennes, et ne sont justiciables que de la laparotomie.

Si nous négligeons cette classe bien distincte de suppurations pelviennes, nos observations sont au nombre de 157 et comprennent : 8 cas d’incision inguino-sous-péritonéale, 60 laparotomies et 89 hystérectomies vaginales.

Nous chercherons à mettre en relief, tant au point de vue de l’étiologie que de l’anatomie pathologique, du diagnostic, et des indications opératoires, les différentes particularités dignes d’intérêt que nous avons rencontrées au cours de nos opérations.

1° Étiologie.

Les inflammations péri-utérines ont habituellement pour origine l’infection spontanée ou traumatique de la muqueuse vagino-utérine. La blennorrhagie et les suppurations post-puerpérales sont parmi les premières les plus fréquentes; dans ces cas, la suppuration de la cavité utérine est souvent pendant longtemps la seule manifestation de l’infection, contrairement aux assertions purement théoriques de Poirier : « Qu’une inflammation intra-utérine ne peut survenir sans que le péritoine utérin y prenne une part quelconque, grosse ou petite » ; et Pozzi se contredit en écrivant : « Les faits que j’ai observés me démontrent que la grande majorité des inflammations péri et para-utérines ne sont que des salpingites et des péri-salpingites; les lymphatiques y jouent un grand rôle, mais ce rôle est luimême subordonné à l’inflammation antérieure de la muqueuse de l’utérus et de son ‘prolongement dans Tovidncte ». En effet, si la

824 OPÉRATIONS sue l’utérus et ses annexes.

muqueuse tubaire est infectée primitivement, par simple pénétration des bactéries qui pullulent dans la cavité utérine, il n’est plus besoin de recourir à la lymphangite pour éclaircir l’étiologie des pelvi-péritonites. Il est même probable que, dans les cas où l’infection se propage par contiguïté de la muqueuse utérine à celle de la trompe, le processus inflammatoire a pour siège bien plus le réseau lymphatique propre de la muqueuse que sa couche épithéliale, si souvent intacte, l’infection des culs-de-sac glandulaires étant la cause principale de la ténacité de toute métrite interne suppute.'

Quand l’inflammation est traumatique, s’agirait-il d’un simple cathétérisme intempestif, de l’ablation d'un petit polype, d’une opération sur le col, la lymphangite est alors le phénomène primordial, personne ne saurait le contester.

Nous avons vu d’ailleurs, en étudiant plus haut les anastomoses des lymphatiques de la trompe avec les troncs efférents de l’utérus et la richesse du réseau séreux qui revêt la totalité de la surface de l’utérus et des annexes, pour se prolonger par des néoformations d’une abondance extrême sur les adhérences inflammatoires, que le péritoine pelvien peut être infecté par voie lymphatique en dehors de toute lésion des trompes, et que l’ovarite est le plus souvent la conséquence des mêmes phénomènes, les lymphatiques propres de l’ovaire ne s’anastomosant que très haut avec les troncs venus de l’utérus, tandis que la salpingite proprement dite, c’est-à-dire l’inflammation de la muqueuse tubaire, se fait le plus souvent par propagation directe. La meilleure preuve du rôle important que joue dans la production de la pelvi-péritonite le réseau séreux des organes génitaux internes est l’absence habituelle d’engorgement ganglionnaire dans les cas d’ovarite, de salpingite, et de pelvi-péritonite supputes ; l’inflammation s’étend de proche en proche à la surface de la séreuse, en dehors de toute infection des gros troncs efférents; cette infection produirait au contraire l’adénite simple ou suppurée (phlegmons du ligament large ou juxta-pubiens).

2° Étude bactériologique des suppurations pelviennes.

Nous avons toujours pratiqué dans notre laboratoire privé l’examen bactériologique des cas dignes d’intérêt; on rencontre dans les foy r ers de salpingite ou d’ovarite supputes plusieurs espèces de bactéries; en première ligne : le Streptocoque pyogène qui, d'après nos recherches et celles de Widal, est l’agent infectieux exclusif de la fièvre puerpérale, dans ses manifestations les plus diverses. Nous avons démontré

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que ce Streptocoque se rencontrait à l’état de pureté dans les formes foudroyantes comme dans les formes prolongées de l’état puerpéral, caractérisées par l'évolution de phlébites, de pleurésies, de suppurations métastatiques articulaires ou autres ; ces localisations du Streptocoque se produisent en pareil cas par voie embolique et sont le plus souvent bénignes, quand la malade a pu supporter victorieusement les premières atteintes de l’infection. Nous avons également observé à diverses reprises au cours d’accidents puerpéraux à forme prolongée un autre Streptocoque qui est mentionné dans notre communication au cinquième Congrès français de Chirurgie sur les bactéries pyogènes.

Le Gonocoque est également l’un des agents les plus habituels des suppurations pelviennes ; mais il est plus difficile à reconnaître que le Streptocoque, surtout s’il n’est pas abondant et si on ne peut constater de ce fait, ni son groupement caractéristique dans les leucocytes ou les épithéliums,, ni sa décoloration par le procédé de Gram. Les cultures de Gonocoques sont difficiles à obtenir, et nous n’avons jamais pu reproduire en séries nos premières colonies toujours très grêles. C’est à Bernutz que nous devons d’avoir bien mis en lumière l’importance étiologique de la blennorrhagie dans les inflammations péri-utérines.

On rencontre aussi dans le pus des salpingites le Bacterium coli commune , et les Bacilles que nous avons décrits dans la septicémie urineuse. Le Staphylococcus aurens n’v est pas des plus communs, au moins pour ce qui concerne nos observations personnelles et celles de notre assistant, M. le D r Roussel (de Reims).

Une seule fois nous avons observé, dans un foyer énorme et très ancien, étendu à la totalité du petit bassin, le Pneumocoque de Fraënkel à l’état de pureté. Tous les microbes pyogènes peuvent d’ailleurs se rencontrer dans les suppurations pelviennes, et si nous avons omis de mentionner le Bacille tubercideux et le Cladothrix de l’Actinomycose, c’est à dessein, car les lésions péri-utérines qui sont sous leur dépendance, tout en se rapportant d’habitude à un type clinique particulier et bien distinct de l’évolution des suppurations pelviennes proprement dites, donnent beu aux-mêmes indications opératoires.

Les bactéries que nous venons de mentionner peuvent toutes se rencontrer dans le conduit vaginal, où elles sont associées le plus souvent à diverses espèces saprogènes ; toutefois nous avons trouvé à l’état de pureté, dans le vagin normal, et chez une personne vierge atteinte de fibrome utérin, le Streptocoque pyogène (1).

(]) Cette malade, qui fut opérée d’ablation bilatérale des annexes, souffrit au cours de sa convalescence d’une phlegmatia accompagnée d’accidents fébriles.

Ces mêmes streptocoques devaient exister dans la cavité utérine et ont infecté, en pénétrant

3° Anatomie 'pathologique.

Les suppurations pelviennes appartiennent à diverses variétés anatomiques; nous les avons toutes observées.

Le phlegmon du ligament large et les différentes variétés de salpingite, d’ovarite, et de pelvi-péritonite sont bien décrits dans les livres récents et tout particulièrement par S. Pozzi ( Traité de Gynecol ., 1892) et Segond ( Traité de Chirurg ., 1892, Tome VIII), etc.

• Nous ne nous attacherons donc ici qu’à faire ressortir les particularités anatomiques que nous avons observées au cours de nos opérations telles que : 1° l’intégrité des annexes dans l’inflammation du ligament large et l’induration à forme subaiguë du tissu cellulaire péri-utérin; 2 e les kystes purulents tubo-pelviens; la symphyse pelvienne et la forme intra-ligamentaire des salpingites.

a) Inflammation du tissu cellulaire pelvien. (.Intégrité des annexes .) Production des masses indurées péri - utérines sans collection purulente. — Les diverses formes cliniques du phlegmon du ligament large sont admises par tous les auteurs classiques; la question la plus controversée est celle des rapports qui existent entre l’inflammation de ce ligament d’une part, celle des trompes et des ovaires de l’autre.

P. Poirier ( Progr. méd., 1890, p. 66) se refuse à admettre l’exactitude de la théorie de Terrillon (Société de Chirurg., 26 déc. 1888) pour qui « le phlegmon du ligament large est le résultat d’une inflammation de

dans les capillaires veineux, les sinus et de là la veine crurale. On peut en effet comparer en petit à la plaie utérine qui succède 'a l’accouchement, et où les sinus veineux se trouvent largement ouverts au point où s’est détaché le placenta, la rupture des capillaires et des petites veines au moment des règles, ou au cours des métrorrhagies pathologiques. On ne s’étonnera pas de la possibilité de la phlegmatia si l’on considère que les écoulements leueorrhéiques qui se produisent chez les femmes atteintes de fibromes, dans l’intervalle des hémorrhagies, ne sont autre qu'une véritable suppuration, et se montrent riches en bactéries.

Bastard (Thèse, 1882} attira le premier l’attention sur la phlegmatia chez les femmes atteintes de fibromes. Sa thèse, qui fut inspirée par notre eher maître le D? Bernutz, contient 15 observations dont les plus anciennes datent de 1848 (Barth, Bullel. Sociél. anal.); de 1854, (Guyot ,Bull. Sociél. anal.); de 1859 (Bernutzet Goupil, tomel, pag. 371;;de 1876(Lasègue);de 1877-78(Duguet et Sevestre}; de 1879 (Duplayj; de 1881 (Brouardel et Siredey, Slillard). L’observation la plus récente, du 30 juin 1881, provient du service de Bernutz.

L’abondance de la leucorrhée, les svmptcmesinflammatoires péri-utérins, la fièvre sont notés dans presque toutes les observations, et on n’a guère constaté, au cours des autopsies, la compression directe des veines iliaques, alors généralement mise en eause, ainsi que l’altération du sang, imputée à l’anémie et à toute autre dyscrasle mai déterminée.

L’origine infectieuse de la phlébite dans les cas de cancers est souvent liée à la présence, dans le néoplasme, de bactéries pathogènes que l’on y a souvent considérées par une faute d’interprétation comme les micro-organismes spécifiques du cancer.

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la trompe, au même litre que l’épididymite dans l’orchite blennorrhagique est la cause de l’induration du scrotum. »

Une de nos observations prouve que le phlegmon classique du ligament large se produit sans lésion concomitante des annexes et confirme les idées de Poirier, qui admet que l’inflammation du ligament large lui-même n’est que secondaire à celle des lymphatiques de son bord inférieur et des ganglions de son bord externe ou ganglions iliaques.

En effet, en pratiquant une laparotomie chez une femme opérée 3 ans auparavant d’un phlegmon classique du ligament large, d’origine puerpérale, nous avons constaté de ce côté un simple raccourcissement du méso de la trompe et de l’ovaire, sans trace d’adhérences anciennes ni de brides inflammatoires pelviennes. La trompe était absolument saine et les ovaires étaient atteints de dégénérescence scléro-kystique simple. Il n’y avait pas eu antérieurement d’ovaro-salpingite suppurée.

Nous avons observé 3 fois d’énormes indurations péri-utérines à marche subaiguë et sans tendance à la formation d’une collection purulente.

Ces trois femmes, jeunes, et en dehors de l’état puerpéral, présentaient les signes d’un affaiblissement progressif. L’état général était des plus inquiétants. Le médecin traitant croyait chez l’une" d’elles à un cancer.

Nous avons porté le diagnostic de masses inflammatoires pelviennes sous-péritonéales : le début remontait à plusieurs mois ; la température oscillait aux environs de 38°3, et, dans l’un des cas, elle dépassa même 39°, le jour de notre premier examen : cette exacerbation était due aux fatigues d’un long voyage.

Nous avons pratiqué chaque fois, de propos délibéré, l’incision inguino-sous-péritonéale, si improprement dénommée par S. Pozzidu terme équivoque et contradictoire de « laparotomie sous-péritonéale ». Cette voie nous permit d’atteindre aisément les masses inflammatoires en plein ligament large, et de les dissocier jusqu’au niveau du cul-de-sac latéral du vagin.

Les masses, infiltrées de lymphe plastique, occupaient le bord externe du ligament large et se trouvaient en contact avec la paroi pelvienne. Elles étaient au voisinage de la chaîne des ganglions iliaques, où aboutissent des vaisseaux du vagin et du col utérin qu’a décrit Poirier. La sérosité qui s’écoule de ces tissus enflammés est le plus souvent assez riche en bactéries et se montre en tous points semblable à celle que 1 bn extrait, par l’incision précoce, d’un phlegmon circonscrit.

b) Inflammation des annexes et pelvi-péritonite. Kystes purulents tubo-pelviens; symphyse pelvienne; salpingites intraligamentaires . — S’agit-il au contraire d’une salpingite suppurée, les lésions de la péritonite pelvienne, qui peuvent toutefois exister isolément par propagation directe de la muqueuse utérine au réseau séreux péritonéal (Poirier), suivent de près l’infection microbienne des annexes, et il est bien rare d’extirper, au cours d’une laparotomie pour inflammation purulente des annexes, des tumeurs nettement enkystées et non adhérentes de l’ovaire ou de la trompe.

Les adhérences péritonéales englobent bientôt les annexes enflammées ; et, si parfois l’extrémité abdominale de la trompe est complètement fermée, il arrive aussi fréquemment que les franges du pavillon dilaté viennent se mettre en contact avec le péritoine pelvien et y adhèrent intimement, de telle sorte que ce dernier, en obturant le pavillon, contribue à former une certaine étendue des parois de la poche. En énucléant la trompe, on est obligé de la détacher de ses adhérences, et le kyste purulent se trouve rompu, ce qui ne laisse pas d’être d’un pronostic fâcheux, si le pus est très virulent, et si l’on n’a pas pu vider la poche par une ponction préalable.

Les fausses membranes pelviennes s’enlèvent facilement à la curette.

Ces kystes purulents, formés en partie par le pavillon de la trompe dilatée, en partie par les parois pelviennes, s’observent fréquemment.

Il n’est même pas rare, quand l’inflammation est très ancienne, de rencontrer une véritable symphyse pelvienne; dans ces cas, à l’ouverture du ventre, le petit bassin est entièrement comblé par les adhérences, et ce n’est qu’après avoir détaché l’épiploon, quelques anses d’intestin grêle, et souvent aussi l’S iliaque, entièrement déplacé, que l’on peut atteindre la vessie, puis en ai*rière d’elle, l’utérus et ses annexes, informes et presque méconnaissables.

Le volume des kystes tubo-ovariens inflammatoires est fort inconstant, et leur contenu varie de quelques grammes à 1 litre et plus ; les poches d’une contenance supérieure à 500 grammes sont toutefois assez rares. Outre les poches tubo-ovariennes, il n’est pas rare de rencontrer des loges purulentes intra-péritonéales, enkystées au milieu des adhérences.

Nous décrirons enfin une variété anatomique peu connue de la salpingite hémorrhagique ou purulente, variété qu’il nous a été donné d’observer erd’étudier plusieurs fois au cours de nos laparotomies.

Le ventre ouvert, nous sommes tombé sur quelques adhérences, puis sur de volumineux kystes tubaires, situés de chaque côté de l’utérus ; après avoir isolé le rectum et détruit les adhérences qui comblaient

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le cul-de-sac recto-utérin, nous nous aperçûmes qu’il était impossible, en attaquant par derrière les poches indurées, de les détacher, comme nous en avions l'habitude, du péritoine pariétal, en insinuant entre la séreuse et les parois kystiques l’index et le médius gauches.

Un examen attentif nous permit alors de reconnaître que la séreuse recouvrait les poches tubo-ovariennes et passait au-dessus d’elles, comme s’il se fût agi d’un kyste du ligament large. L’incision de la séreuse fut aussitôt pratiquée, au point culminant de la tumeur gauche, et celle-ci fut énucléée sans peine de sa loge sous-péritonéale.

La même manœuvre fut pratiquée de l’autre côté, et, l’ablation des kystes terminée, il ne resta plus, après la toilette du péritoine, qu’à suturer en surjet les lambeaux du ligament large. Nous avions donc à faire, dans ces cas, à de véritables ovaro-salpingites enkystées du ligament large. Ces poches ayant été énucléées en totalité, il nous a été possible d’en pratiquer l’examen : elles étaient bien constituées par les annexes dilatées, et particulièrement par la trompe, dont on pouvait suivre le pédicule utérin. Il est probable qu’en augmentant de volume, la trompe, au lieu de distendre sa tunique péritonéale, s’était coiffée, en le soulevant et en l’attirant, du péritoine de revêtement du ligament large. On sait d’ailleurs que bien des kystes ligamentaires n’ont pas d’autre pathogénie, et qu’un kyste, primitivement développé aux dépens des annexes ou des tubes épithéliaux de l’aileron moyen du ligament large, devient pédiculé ou intra-ligamentaire,suivant qu’au cours de son développement il distend en se pédiculisant la séreuse qui le revêt, ou se coiffe au contraire, en s’insinuant au-dessous de lui, du péritoine pelvien. C’est ainsi que certains kystes ovariques, en apparence pédiculés, envoient dans le ligament large un diverticule notable, qui ne peut être énucléé que par décortication souspéritonéale.

Il est fort probable que ce point de l’anatomie-pathologique des salpingites est encore peu connu, si l’on en juge par les plus récents traités.

Pozzi signale en effet, page 647, la suppuration possible d’un kyste de l’ovaire ou du ligament large, par suite du voisinage d’une trompe suppurée, et l’ouverture de ce kyste dans la trompe. Plus loin, citant une observation de Lawson-Tait, où la poche hématique dépassait l’ombilic, il émet l’opinion « qu’il devait exister dans ce cas, en même temps que l’hémo-salpinx, une hématocèle intra-péritonéale enkystée » (p. 630). A propos des abcès pelviens, il pense que, dans « les cas de grosses poches purulentes,soudées latéralement aupelvis, et en haut à l’épiploon et à l’intestin, il s’agit presque toujours d’un kyste purulent tubaire, d’abord libre, puis soudé par un travail ulté-

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rieur; on peut s’assurer de l’exactitude de cette interprétation, dit-il, en pratiquant la décortication de la poche... Quand ce travail hardi est terminé, on remarque que le kyste est muni d’un pédicule interne inséré sur la corne de l’utérus, et l’on reconnaît qu’on avait véritablement affaire à la trompe dilatée. Reste cependant parmi ces collections enkystées un certain nombre de cas où la fusion avec les parties voisines est telle qu’une ablation totale serait impossible ou trop dangereuse.. : le nom d’abcès pelviens peut être conservé à ces collections purulentes non énucléables.» Pozzi assimile aux abcès pelviens les kystes du ligament large et certaines bématocèles ayant suppuré (p. 680).

On voit d’après ces citations qu’il ne donne pas de description de ces poches tubo-ovariennes intra-ligamentaires dont nous avons reconnu le siège anatomique au cours de la laparotomie. Nos bémo et pyo-salpinx intra-ligamentaires rentrent dans la catégorie des collections non énucléables de Pozzi. Le doigt ne peut les contourner, à moins de délabrements énormes, tant qu’on n’a pas pris soin d’inciser le péritoine qui les recouvre, pour en pratiquer la décortication sous-séreuse. Il est aisé de s’assurer, par l’examen de la pièce, qu’il s’agit bien d’une poche dépendant des annexes. Il suffit à cet effet de rechercher les connexions des parois du kyste et du pédicule tubaire.

Péan (opér. du 12 juin 1888, in Secbeyron, p. 785) a observé un kyste purulent intra-ligamentaire qui paraît se rapporter à cette variété de salpingite que nous venons de décrire. Il en est de même des deux kystes ligamentaires cités par Lawson-Tait (page 467) et qui étaient rempbs d’un mélange de sang et de pus.

Nous citerons enfin pour mémoire un cas de salpingite aiguë suppurée (1), guérie spontanément par l’évacuation du contenu de la trompe dans l’utérus. Les accidents ne se sont pas reproduits, et la malade a été traitée par le simple repos au lit et les injections vaginales antiseptiques.

Nous n’insisterons pas sur les suppurations péri-utérines secondaires au cancer, aux fibromes et aux kystes ovariens de petit volume. Ces suppurations donnent lieu aux mêmes indications opératoires que les autres variétés.

(1) L’évacuation définitive ou intermittente d’an kyste tubaire dans l’utérus a été signalée par Haussman (1876) et se trouve mentionnée par Martin et les auteurs classiques sous le nom de salpingite profluente. «L’écoulement du liquide par le vagin est snivi d’un soulagement immédiat et l’exploration indique la disparition de la poche auparavant perceptible sur le côté de l’utérus. » Dans ces cas, le segment interne de la trompe n’est oblitéré que momentanément par un bouchon muco-purulent. M. Routier a signalé un cas d’évacuation intermittente d’un pyo-salpinx qu’il extirpa avec succès par la laparotomie (1887). « La pression dans la fosse iliaque droite déterminait l’écoulement d’une certaine quantité de pus par le eol. s

4° Diagnostic.

Le diagnostic des lésions péri-utérines a depuis longtemps passionné les cliniciens. Lisfranc, Nonat, Bernutz discutaient d’après les données du toucher et du palper combinés. Et si ces discussions théoriques, qui ont si longtemps divisé nos devanciers, ne pouvaient aboutir, c’est qu'ils devaient souvent attendre de longues années, avec la mort des malades observées, la confirmation anatomique de leurs idées. La pratique courante de la laparotomie, qui permet aux chirurgiens de vérifier sur le champ l’exactitude de leur diagnostic, devait par là même les conduire à résoudre en peu d’années les points les plus délicats de la pathologie utérine.

Bernutz enseignait à ses élèves la pratique du toucher et du palper combinés, et c’est à ce savant maître que nous avons dû d’apprendre, en 1881, dans son service de la Pitié, à reconnaître, par cette double exploration, l’ovaire et la trompe, altérés ou non, et à délimiter l’utérus des masses inflammatoires intra-péritonéales, constituées par les annexes et des fausses membranes. Nous eûmes même la bonne fortune de rencontrer, dans une des autopsies du service, un cas remarquable de pelvi-péritonite ancienne ou mieux de pachy-péritonite, où le petit bassin se montrait cloisonné en plusieurs loges par de minces « septa », sillonnés non seulement de nombreux lymphatiques, mais aussi d’énormes veines ; les cloisons étaient assez résistantes pour expliquer en pareil cas la production, sous l’influence d’un choc violent ou d’une poussée congestive, par la rupture d’un de ces vaisseaux adventices, des diverses variétés d’hématocèle ntra-péritonéale enkystée.

Aussi quelle reconnaissance n’avons-nous pas éprouvée pour ce grand clinicien quand, livré à nos propres forces, nous avons entrepris l’ablation des annexes enflammées ou purulentes. L’exploration du petit bassin n’est en effet qu’un jeu pour ungynécologiste exercé et rompu à lapratiquede la laparotomie etdel’hystérectomie. Aussile diagnostic de l’état des annexes, de leur mobilité, de leur volume, de la bilatéralité des lésions, nous semble-t-il possible dans la grande majorité des cas. Le contenu des poches pelviennes peut lui-même être soupçonné par l’analyse méthodique des symptômes, et, dans les cas aigus, la douleur, le péritonisme, la courbe thermique permettent à eux seuls de prévoir une suppuration pelvienne. Tout différents sont en effet les signes de la pelvi-péritonite aseptique, qui se produit le plus souvent à la suite d’une petite hémorrhagie intra-péritonéale d’origine menstruelle, ou, comme nous l’avons observé à plusieurs

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reprises, à la suite de la rupture spontanée d'un kvste hématique des annexes ou d’une grossesse tubaire. Dans ees cas, l’angoisse est extrême, le faciès péritonéal, la douleur poignante ; mais on n’observe que peu ou point d’élévation de la température, et la résorption de l'épanchement est si rapide, que nous l’avons vu disparaître presque sous nos yeux, sans qu’il en subsiste d’autres traces lors de la laparotomie, faite quelques semaines après, qu’une véritable svmphyse de tous les viscères du petit bassin, sans collection liquide. La pelvi-péritonite aseptique peut être également la conséquence de la production d’une bématocèle enkystée ou de la torsion du pédicule d’une tumeur ovarienne.

L’altération des traits, les vomissements, la fièvre, le délire, les frissons, et enfin les élancements pathognomoniques de la formation du pus ne permettent guère de confondre les accidents de suppuration pelvienne avec ces pelvi-péritonites non microbiennes et si bénignes que nous venons de mentionner.

S’agit-il d’un cas subaigu, l’infection bactérienne d’un foyer ancien de salpingite ou de pelvi-péritonite se révèle presque toujours par l’apparition d’élancements nocturnes, de telle sorte que la patiente, qui, avant toute infection microbienne de ses foyers inflammatoires, pouvait, par le simple repos au ht, amener la sédation de ses douleurs, souffre également jour et nuit jusqu’à ce qu’une accalmie momentanée lui donne l’illusion d’une guérison durable.

La cachexie toute spéciale des malades, leur démarche, l’ancienneté du début des accidents,et surtout l’élévation vespérale de la température vaginale et, quand elle existe, la douleur nocturne, sont, après un examen local méthodique, des signes de certitude de la présence du pus.

Quel est le siège de la lésion ? L’exploration seule nous éclairera sur ce point débeat. Le phlegmon du ligament large n’en occupe que la région la plus externe et se trouve au contact de la paroi pelvienne ; bientôt il envahit la fosse ibaque au voisinage de l’arcade crurale.

Les masses indurées péri-ulérines que nous avons signalées ont une marche beaucoup moins rapide. Leur évolution est subaiguë ou chronique et la température dépasse à peine 38°. On hésite dans certains cas à leur attribuer exclusivement la cachexie extrême de la malade. La guérison, qui suit de près la disparition de ces masses après l’incision inguino-sous-péritonéale et le tamponnement de la plaie, prouve qu’il ne faut pas chercher ailleurs la cause des symptômes observés.

Les lésions des annexes sont parfois peu accessibles. Tel était le cas chez notre première opérée de castration totale. Les parois abdo-

OPÉRATIONS SUR L’üTÉRUS ET SES ANNEXES.

minales étaient épaisses, le ventre ballonné, et c’est à grand peine si entre les vomissements on percevait très haut deux petites tumeurs fort douloureuses. Il s’agissait d’une ovarite suppurée bi-latérale. Les trompes n’étaient pas très altérées.

En pareil cas, il n’existe que peu d’adhérences pelviennes et l’utérus peut demeurer assez mobile.

Les salpingites s’accompagnent plus fréquemment de lésions intrapéritonéales. L’utérus est alors comme enclavé dans une gangue inflammatoire et on perçoit, autour de lui, tantôt dans l’un des culsde-sac, tantôt sur toute l’étendue du plancher pelvien, une tumeur dure, empâtée, douloureuse, en forme de croissant ou d’anneau complet.

Notre cher maître M. Bernutz insistait volontiers sur le sillon qui sépare du col ces masses indurées.

La situation et la dimension des poches purulentes est on ne peut plus variable et souvent le foyer purulent est très petit, bien que situé au centre d’une masse inflammatoire d’une épaisseur considérable ; il peut occuper la trompe, l’ovaire, ou se trouver enkysté, comme l’avait observé Bernutz, au milieu des adhérences péritonéales. Souvent il y a plusieurs poches purulentes de volume différent ; nous en avons observé de 200, de 500 cent, cubes et plus.

Le point capital, si nous voulons répondre à l’une des principales objections des ennemis jurés de l’intervention radicale, est de reconnaître si les lésions sont bilatérales. Cette objection n’est réellement pas à faire à un chirurgien exercé, car, si l’on est capable de constater une lésion unilatérale, il est tout aussi facile de vérifier l’état des annexes de l’autre côté.

L’un des points les plus délicats du diagnostic est plutôt de reconnaître s’il existe une communication fistuleuse entre les poches purulentes d’une part,la vessie ouïe rectum de l’autre. En effet ces fistules peuvent se fermer momentanément ou ne donner lieu qu’à l’évacuation d’une très petite quantité de pus, et il n’est pas toujours donné au chirurgien d’avoir la bonne fortune d’observer la malade au moment exact d’une de ces débâcles, dont les intervalles sont souvent fort inégaux. Cette complication de fistule vésicale ou intestinale, expose, au cours de l’opération, à l’irruption dans le péritoine de l’urine purulente ou des matières fécales.

5° Indications opératoires.

Il nous semblerait oiseux de nous attacher dans ce chapitre aux indications opératoires des abcès du ligament large, l’incision inguinosous-péritonéale, qui convient également aux masses pelviennes indu-

rées, étant entrée dans la pratique courante; nous n’aurons donc en vue dans ce qui suit que les inflammations péri-utérines proprement dites : salpingo-ovarites et pelvi-péritonite.

Nous n’insistons pas sur le traitement médical de ces accidents, tous les gynécologues étant à peu près d’accord à ce sujet; nous-même plus que personne sommes convaincu que le séjour au lit pendant quelques semaines, si Ton y joint une antisepsie vaginale méthodique et parfois l’emploi de quelques révulsifs cutanés, sont les meilleurs moyens d’amener la résolution de bien des inflammations péri-utérines. Ce repos prolongé, nous l’imposons, ainsi que le traitement local, à toutes les femmes qui sont atteintes de péri-métrite de date récente, et nous sommes habitué à en constater les bons effets thérapeutiques. Nous sommes ennemi, comme nous l’avons dit plus haut, du cathétérisme utérin, dont abusent certains praticiens au point qu’ils ne laissent pas une seule femme sortir deleur cabinet avant d’avoir subi l’introduction de l’hystéromètre. Toutes les fois que nous constatons la limpidité du mucus apparent entre les lèvres du col, nous proscrivons, à moins de nécessité absolue, et le cas est bien rare, la violation de la cavité utérine.

L’exploration bi-manuelle et l’examen du col nous suffisent en effet dans la grande majorité des cas pour reconnaître la situation de l’utérus, son volume et l’état de sa cavité. Nous protestons donc contre l’abus du spéculum et des crayons intra-utérins, de l’écouvillonnage, du curettage, pour ne pas mentionner la pratique aussi aveugle que dangereuse des cautérisations profondes par la pâte de Canquoin, et celle plus inutile encore de l’électrisation, qui deviennent, entre les mains de certains, une véritable spéculation.

Il est si facile de convaincre une femme qu’elle a un « mal de matrice » et de l’entretenir ainsi plusieurs années en lui faisant subir chaque semaine plusieurs examens et « pansements » et en lui présentant le « curettage » comme la plus difficile et lopins grave des opérations !

Le résultat de ces pratiques empiriques et peu honorables au point de vue professionnel n’a guère d’autre résultat que de provoquer des attaques de pelvi-péritonite et de mener la patiente tôt ou tard chez le chirurgien.

Existe-t-il une métrite interne suppurée, en dehors de toute lésion péri-utérine ? L’antisepsie utérine bien faite et le curettage peuvent amener une guérison définitive ; mais ce n’est pas le cas quand il y a déjà de la pelvi-péritonite et des lésions des annexes.

Les nombreux cas de mort signalés par Seuvre dans sa thèse, à la suite d’un traitement intempestif, en sont la meilleure preuve. Aussi ne

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pouvons-nous admettre que des salpingites et des ovarites guérissent par la dilatation, le curettage, et le drainage de la cavité utérine, dans les cas même où il n’existe pas d’endométrite concomitante, et nous nous demandons pourquoi l’on vient attaquer en pareil cas la muqueuse d’un utérus qu’on sait « sans endo-métrite », et comment, en détruisant une muqueuse saine, on guérira une lésion grave d’un organe situé à quelque distance de là.

Ces prétendues guérisons sont basées sur un diagnostic inexact et ces malades n’ont guéri que du curettage , dont elles n’avaient aucunement besoin. La transfusion hypodermique d’eau salée ne peut guère . servir qu’à améliorer l’état général et nous lui refusons tout effet réellement curatif; bien des plastrons de pelvi-péritonite sont d’ailleurs susceptibles de disparaître par résolution sous l’influence du simple repos.

Ces cas, qui guérissent spontanément, sont aujourd’hui connus de tous et les aberrations thérapeutiques que nous venons de signaler ne rencontrent plus guère que des incrédules.

Toutes les fois qu’il existe une lésion péri-utérine grave et que le péritoine pelvien ou les annexes sont le siège de tumeurs inflammatoires de date ancienne, l’ intervention chirurgicale s’impose. Les indications des ablations d’annexes ont été données de main de maître par Hégar (V. p. 22j (1).

Si nous exceptons les traitements palliatifs, qui ne conviennent évidemment pas à ces cas d’une gravité toute exceptionnelle, nous n’aurons à discuter que deux modes de traitement : a) l’évacuation simple des foyers pelviens; b) l’extirpation des masses inflammatoires.

a) Evacuation simple des poches péri-ulérines.

Cette évacuation peut se faire par divers procédés : la ponction avec ou sans débridements, et les diverses incisions pariétales. La ponction et l’incision directe appartiennent à la période préantiseptique de la gynécologie.

Nous avons vu quelle était à cet égard la pratique de Lisfranc, de Chassaignae, etc., etc.

Bernutz la faisait couramment avec le long trocart courbe de Chassaignae, que modifia bien inutilement Laroyenne. Bernutz introduisait, comme Chassaignae, de gros drains dans l’intérieur des poches purulentes, et nous l’avons vu les faire ressortir, grâce à une contreouverture, au-dessus du pubis. Laroyenne et Yuillet n’ont fait que

(1) Nous verrons plus loin que nous préférons à l’opération de Battey, d’Hégar ou de Lawson- Tait la castration totale par le vagin.

reprendre le procédé de Bernutz, procédé que notre cher maître eût certainement abandonné, s’il lui avait été donné de vivre quelques années de plus.

Les ponctions offraient en effet, avant l’antisepsie, l’énorme avantage d’être moins dangereuses que l’incision ; aujourd’hui que cette dernière est inoffensive,- nous ne saurions lui préférer une méthode aveugle et surannée. Laroyenne se rend lui-même compte de l’infériorité de la ponction, puisqu’il la complète par un débridement, fait à l’aide d’un instrument spécial.

Pourquoi ne pas proposer franchement l’incision, qu’il déclare au contraire une opération dangereuse ?

Nous ferons aussi à M. Laroyenne le reproche d’avoir négligé absolument l’historique de la question {Lyon médical , 1886, p. 241) et de laisser supposer à ses lecteurs qu’il a inventé un nouveau procédé de traitement des collections fluctuantes du petit bassin, tandis qu’il ne fait que répéter, sans modifications dignes d’intérêt, la pratique des chirurgiens de la l re moitié du siècle.

Et malgré ses efforts pour faire ressortir les avantages de la ponction, nous refuserons de croire que l’on ait pu évacuer par des ponctions successives jusqu’à 7 poches pelviennes purulentes. Nous pensons qu’ici encore le diagnostic péchait par la base et qu’on a simplement ponctionné à diverses reprises les mêmes poches, où le pus se reproduisait faute de débridements suffisants. L’incision vaginale eut été tout aussi conservatrice : il est vrai qu’elle n’est pas à la portée de tous et qu’il faut une certaine habileté pour manier sans danger au fond du vagin l’instrument tranchant.

Nous pensons, comme M. Segond, que la périnéotomie verticale (Hegar-Sânger) ou transversale (O. Zuckerkandl). ne répondent qu’à des indications fort rares et ne sont indiquées que dans des cas excep- ' tionnels.

b) Extirpation des masses inflammatoires.

S’agit-il, non plus de simples collections liquides enkystées ou adhérentes du cul-de-sac postérieur, mais de lésions pelviennes massives, constituées en majeure partie par des masses indurées, où se rencontrent sans rapports constants : l’utérus et les annexes enflammées, l’épiploon, la vessie, les anses in férieures de l’intestin grêle, T S iüaque et le rectum, entremêlés de kystes séreux, hématiques ou purulents, une intervention radicale s’impose et nous n’avons plus qu’à choisir entre 2 méthodes : la laparotomie et I’hystérectomie vaginale.

Nous étudierons, à propos de nos observations personnelles, les avantages de l’une et l’autre méthode.

[. CHIE. — e. D.

Opérations personnelles.

Comme nous l’avons signalé plus haut, nos opérations sont au nombre de 137 et comprennent : 8 cas d’incision inguino-sous-péritonéale, 60 laparotomies et 89 hystérectomies vaginales.

a) . Voie inguino-sous-péritonéale (Huit cas.) — L’incision inguinosous-péritonéale est la méthode de choix pour le traitement de ces masses indurées péri-utérines que nous avons signalées plus haut (3 opérations). Leur dissociation directe, suivie du tamponnement antiseptique, a déterminé en peu de temps le rétablissement des opérées.

Quelques mois après la cicatrisation, qui se fit en 3 à 4 semaines, toute trace d’induration avait entièrement disparu.

Deux fois nous avons ouvert par cette voie des collections purulentes profondes, ne faisant pas saillie au-dessous de l’arcade crurale, et, dans un autre cas, une tumeur dermoïde suppurée, manifestement adhérente.

Enfin nous avons tenté d’obtenir ainsi, en pratiquant l’ouverture large de foyers purulents péri-utérins, la guérison de deux malades atteintes de fistules purulentes intestinales. Ces opérations n’ont été suivies d’aucun accident, bien que dans un cas il ait fallu répéter le décollement à trois reprises successives, et que nous ayons pénétré chaque fois jusque sur les côtés du col et même en avant du rectum, et pratiqué dans la même séance l’incision par le vagin. Mais le résultat thérapeutique fut nul , et ces deux malades continuèrent à s’épuiser, sans tirer de l’opération un bénéfice durable.

b) . Laparotomies .— Nos 60 laparotomies se rapportent aux cas les plus variés.

Nous avons eu dans cette catégorie d’opérations 6 morts opératoires. Trois de ces insuccès ont été causés par l’usage d’un catgut septique, que nous avons abandonné au bout de quelques jours, après avoir observé inopinément sur plusieurs opérés des accidents infectieux de gravité variable (1).

Sur les 60 laparotomies, nous avons fait 48 ablations bilatérales des annexes et 12 opérations incomplètes.

Parmi les 12 opérations incomplètes, nous comptons une castration

fl) Ce catgut, après avoir été chauffé à sec à la température de 110», avait macéré dans l’éther et dans l’alcool phéniqué à l/10 e pour être porté ultérieurement dans l’huile de genévrier à 95» et enlin dans l’alcool phéniqué bouillant (80°).

La putréfaction des hoyaux de mouton étant une des opérations préliminaires de la fabrication du catgut, particularité que les chirurgiens semblent généralement ignorer, on comprend aisément

unilatérale avec hysléropexie chez une jeune fille atteinte de salpingite unilatérale, et deux ablations unilatérales des annexes, celles de l’autre côté étant soit impossibles à isoler, soit fistuleuses dans la vessie, comme nous l’avons observé chez une malade, opérée plus tard d’hystérectomie vaginale.

Une autre femme, atteinte de pelvipéritonite purulente que nous croyons consécutive à une ovaro-salpingite, présentait un abcès rétro-utérin enkysté, fistuleux dans l’intestin, et nous dûmes drainer par le vagin, à l’aide d’un gros tube de caoutchouc et d’une mèche de gaze stérilisée et imbibée de solution pbéniquée. Lors de l’ablation de la gaze et du drain vint à leur suite un lombric macéré, qui devait se trouver dans un diverticule de la poche purulente. La malade ayant à peine 30 ans, nous avons laissé les annexes des deux côtés, après les avoir libérées autant que possible de leurs adhérences. La guérison se fît en 15 jours.

Dans un cas de pyosalpingite bilatérale, fistuleuse de chaque côté dans le rectum, il nous fut impossible d’enlever les annexes et nous dûmes tenter le drainage par la voie inguino-sous-péritonéale.

Enfin, chez cinq malades, nous dûmes nous contenter trois fois, faute de pouvoir faire mieux, et deux fois parce que la destruction simple des adhérences péri-utérines nous semblait devoir amener la guérison, tout en permettant la possibilité d’une grossesse ultérieure, d’isoler avec le plus grand soin l’utérus, ses annexes et les viscères voisins, et de pratiquer le lavage à l’eau stérilisée de la cavité pelvienne, qu’il nous est arrivé de trouver comme remplie de petits kystes séro-sanguinolents, trace d’une pelvi-péritonite antérieure.

A l’exemple de Terrillon et de Lawson-Tait, nous avons hésité tout d’abord à exécuter l’ablation complète des poches très adhérentes; mais bientôt nous avons constaté qu’il était toujours possible d’en pratiquer la décortication, quelque épaisses et adhérentes qu’elles fussent, à l’aide de l’index et du médius droits, guidés par leurs seules

que l’on puisse tomber par hasard sur un échantillon dangereux. Le catgut, ne pouvant supporter ni dans l’huile ni à sec les températures de 120° et de 150°, nécessaires pour assurer la destruction de toutes les spores qu’il peut renfermer, doit être ou proserit et remplacé par la soie, si facile à stériliser, ou préparé par une macération de plusieurs mois dans l’huile de genévrier phéniquée à I/10 e . Il est prudent, avant de l’employer pour les laparotomies, d’en vérifier la stérilisation par des cultures dans la géiatine-peptone et l’introduction dans le péritoine de cobayes et de lapins.

Aussi beaucoup de chirurgiens sont-ils arrivés, comme nous-même, à employer exclusivement la soie. Toutefois, cette dernière, comme toutes les substances non résorbables, expose quand elle s’infecte, et cela est possible, surtout an cours des laparotomies laborieuses pour pyo—salpinx, à des fistules, intarissables tant que l’anse de fil complète n’est pas sortie spontanément ou n’a pas été enlevée par le chirurgien. Cette petite opération peut être délicate, quand il s’agit de nœuds profondément situés.

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sensations tactiles. C’est même à cette pratique que nous ayons dû trois de nos insuccès, et, si l’ablation des poches pelviennes épaisses et très adhérentes est inoffensive, quelle qu’en soit la difficulté, quand il s’agit de kystes hématiques ou non suppurés des annexes, il n’en est pas de même quand lé contenu est très virulent, par exemple lorsqu’il est riche en streptocoques ou en autres bactéries franchement pyogènes. Cette décortication des poches pelviennes est surtout intéressante lorsqu’il s’agit de ces kystes purulents ou hématiques que nous avons signalés plus haut, et qui, développés primitivement dans la trompe, se sont insinués entre les feuillels de son mésentère péritonéal et sont devenus de véritables kystes intra-ligamentaires. Ces poches ne peuvent être isolées qu’après l’incision de la séreuse qui les recouvre.

Au cours des 48 castrations bilatérales que nous avons pratiquées par la laparotomie, nous avons fait chez 24 malades l’ablation de poches énormes et à parois épaisses, dépendant le plus souvent de la trompe, et contenant 6 fois un sang noirâtre et 18 fois une grande quantité de pus. La plupart de ces tumeurs étaient simplement adhérentes au péritoine pariétal du petit bassin, les autres sous-péritonéales et incluses dans le ligament large, comme nous l’avons mentionné. Une seule de nos malades était atteinte d’ovaro-salpingite tuberculeuse bilatérale compliquée d’ascite : l’épanchement se reproduisit peu après l’opération et la malade, opérée trop tardivement, n’éprouva aucune amélioration de son état général.

Deux autres malades, atteintes de tuberculose pulmonaire peu avancée, obtinrent, au contraire, le plus grand bénéfice de l’intervention, car la disparition de leurs souffrances continuelles leur permit de lutter avec avantage contre leur affection pulmonaire. Les lésions tûbo-ovariennes, dans ces deux cas, n’étaient pas tuberculeuses.

Nous avons pratiqué 13 fois Yhystéropexie par le procédé de Terrier : suture de l’utérus à la paroi abdominale antérieure aussi haut que possible par 3 ou 4 fils de catgut ou de soie. N otre 1 er cas date de 1886. Ayant fait 3 autres hystéropexies par le même procédé chez 3 opérées de kystes de l’ovaire atteintes de prolapsus, nous pouvons juger, d’après 16 observations personnelles, de la valeur de cette opération. Le résultat s’est montré satisfaisant dans 7 cas où l’utérus n’était pas douloureux par lui-même ; les annexes avaient été enlevées des deux côtés. 5 autres opérées de castration bilatérale et d’hystéropexie souffrirent encore pendant plusieurs mois ; les douleurs disparurent chez 3 d’entre elles; les deux autres durent subir ultérieurement l’hystérectomie vaginale et furent guéries par

cette nouvelle intervention. Parmi les 4 antres cas, nous comptons une jeune fille opérée, en raison de son âge et de l’unilaléralité des lésions, d’ablation des annexes d’un seul côté et d’hystéropexie, avec excellent résultat, bien qu’elle soit très nerveuse, et une hystéropexie simple, dans un cas analogue, où les annexes étaient saines (rétroversion et prolapsus) ; une hystéropexie secondaire chez une opérée de castration bilatérale, qui présenta plus tard, après avoir abusé de travaux pénibles, un prolapsus utérin douloureux et put reprendre sans la moindre souffrance, quelque temps après la deuxième opération, ses travaux de femme de ménage ; et enfin une hystéropexie simple chez une jeune femme mariée et n’ayant qu’un enfant et atteinte d’une rétroversion utérine qui rendait la station debout presque impossible. Le résultat fut également satisfaisant.

De ce qui précède, nous conclurons que l’hystéropexie, pratiquée par le procédé de Czerny ou de Terrier, est une excellente opération quand il s’agit de prolapsus ou de rétroversion non compliqués de métrite douloureuse. L’utérus doit être fixé aussi haut que possible. L’hystéropexie est aussi inoffensive que l’opération d’Alexander et n’expose pas aux insuccès si fréquents de cette dernière, qui souvent n’amène aucun changement dans la situation défectueuse de l’organe. Elle est donc l’opération de choix chez les femmes jeunes dont les annexes sont saines. Les sutures perdues à la soie, telles que nous les pratiquons, assurent une fixation définitive de l’utérus, sans entraver en rien le fonctionnement du réservoir urinaire. Nous avons constaté toutefois que cette opération, en rapprochant l’utérus au contact de la vessie et de la symphyse, n’élevait pas notablement le col, qu’on rencontre parfois au toucher à une profondeur de S à 6 centimètres seulement en suivant du doigt la colonne antérieure du vagin. Chez les femmes d’un certain âge, atteintes de rétroversion douloureuse ou de prolapsus, et chez celles où les annexes sont profondément altérées des deux côtés, nous préférons, dans le premier cas, l’hvstérectomie vaginale; dans le second, la.colpo-périnéoraphie antérieure et postérieure, combinée ou non, suivant les indications opératoires particulières à chaque cas, à l’hystérectomie.

Huit de nos opérées pour fibromes adhérents compliqués d’ovaro-salpingite bilatérale, et que nous avons suivies depuis longtemps, ont obtenu de leur opération les meilleurs résultats. L’ablation complète des annexes des deux côtés a été dans presque tous ces cas extrêmement laborieuse, la tumeur utérine étant fixée par des adhérences anciennes de pelvi-péritonite, et les annexes se trouvant parfois en-

elavées au fond du petit bassin entre la tumeur et les parois pelviennes. Nous n’avons pratiqué la castration pour fibromes que dans les cas où la tumeur se montrait inextirpable ou partout adhérente. Les résultats ont été excellents, tant pour la sédation des douleurs que pour la disparition définitive des pertes sanguines et la diminution du volume des fibromes. L’un d’eux, presque fluctuant et aréolaire, donna lieu, après l’opération, à un abondant écoulement vaginal séro-sanguinolent, qui dura 4 semaines. La tumeur pendant ce temps diminua de moitié.

Nous avons presque constamment observé, de 24 à 36 heures après les opérations de castration bilatérale, l’apparition d’un écoulement sanguin, qui durait de 3 à S jours, comme un véritable molimen menstruel ; cet écoulement sanguin est bien un phénomène réflexe de la castration tubo-ovarienne bilatérale, puisqu’il s’est produit chez trois femmes que nous avions opérées intentionnellement 2, 3 et 4 jours après la cessation de leurs règles.

Les résultats éloignés de nos laparotomies pour lésions des annexes se sont montrés d’autant plus satisfaisants que nous avons revu nos opérées plus longtemps après l’opération ; toutefois nous verrons, en passant en revue nos hystérectomies vaginales, que nous avons dû ultérieurement enlever l’utérus à 10 femmes, laparotomisées autrefois, dans un cas par Polaillon, et 9 fois, par nous-même.

Chez celles, au nombre de 2, qui avaient subi l’hystéropexie, il nous a fallu des tractions énergiques sur l’utérus pour le détacher de la paroi abdominale antérieure.

Nos opérées d’ablation bilatérale des annexes n’ont pas revu leurs règles : 2 d’entre elles ont présenté au cours des premiers mois qui suivirent l’opération deux ou trois hémorrhagies utérines sans importance; une 3 e perdit à deux reprises du sang par le rectum, sans présenter d’hémorrhoïdes appréciables ; ces rectorrhagies ne se sont pas reproduites depuis près de 4 ans.Une autre eut sans régularité des pertes utérines telles que l’hystérectomie dut être faite d’urgence. En général les bouffées de chaleur au visage se sont montrées constantes et comme supplémentaires des règles pendant les 4 ou 5 premiers mois. Nos opérées de castration unilatérale ou d’adhérences pelviennes ont revu leurs époques régulièrement et sans souffrances, à l’exception d’un seul cas où nous avons dû enlever ultérieurement par le vagin l’utérus et une salpingite purulente fistuleuse dans la vessie.Aucune de ces femmes, eussent-elles suhi la simple destruction des adhérences pelviennes pratiquée dans le but d’obtenir la « restitulio ad integrum» des annexes, n’est devenue enceinte.

Les 6 cas de mort que nous avons signalés plus-haut nous donnent exactement une proportion de 10 °/ 0 , proportion que ne nous eût

certainement pas donné, comme nous le verrons plus loin, l’hvstérectomie vaginale. Nous avons vu toutefois que, sans nos accidents dus au catgut, nous n’aurions probablement perdu que 3 malades, soit 5 °/ 0 .

c). Hystérectomies vaginales. — Nous avons pratiqué 89 opérations d’hystérectomie vaginale dans des cas où d’autres chirurgiens eussent fait sans exception la laparotomie. Ces opérations de castration vaginale n’ont donné que 4 insuccès, proportion très faible, étant donné que beaucoup d’entre elles ont été faites sur des malades dont la situation était presque désespérée.

Notre première opération d’hystérectomie vaginale pour lésion suppurée des annexes et pelvi-péritonite date du 3 décembre 1887. Il s’agissait d’une femme de 43 ans environ, atteinte de pelvipéritonite aiguë et présentant une température de 40°. Les accidents, loin de s’amender, devenant plus inquiétants, nous dûmes intervenir d’urgence, sans pouvoir attendre, comme nous l’aurions désiré, une accalmie relative.

On percevait, au toucher et au palper combinés, dans l’intervalle des vomissements, un utérus gros et douloureux, surmonté latéralement de deux petites tumeurs très sensibles, dépendant des annexes. Le ventre était ballonné.

La laparotomie nous semblant contre-indiquée, en raison des lésions de l’utérus lui-même et de la gravité de l’état général, nous avons décidé de faire la castration totale par le vagin, opération que nous avons déjà pratiquée, peu après nos premières hystérectomies pour cancer, pour des fibromes enclavés, compliqués, dans un cas, de kyste des annexes.

L’utérus fut sectionné longitudinalement. Les annexes, détachées avec soin de leurs adhérences, furent attirées à la suite de l’utérus, les kystes purulents évacués au fond du vagin et les deux poches ovariennes extraites en totalité, ainsi que les trompes, à la suite de l’utérus, grâce à ^application au-dessus d’elles de nos pinces à mors élastiques. Il s’agissait d’ovarites suppurées consécutives à une métrite interne (blennorrhagique ?) compliquée de gigantisme utérin et de pelvi-péritonite. Le tissu utérin lui-même était comme ramolli (métrite parenchymateuse).

Nous avons ultérieurement remarqué, dans des cas analogues, combien ces utérus, atteints de métrite totale (inflammation de la muqueuse, du parenchyme utérin et du péritoine qui le recouvre), se montraient friables et donnaient peu de prise aux pinces à griffes.

48 324 OPÉRATIONS sur l’utérus et ses annexes.

Parmi nos 89 interventions vaginales, 4 fois seulement il a été impossible d’enlever la totalité de l’utérus, en raison de l’étendue des adhérences et de la gravité de l’état général : il eût été à la fois dangereux . et inutile de prolonger l’opération. Deux de ces malades étaient atteintes de poches purulentes énormes, dépassant le détroit supérieur et ouvertes à plusieurs reprises dans le rectum. L’une d’elles était âgée de près de 65 ans. Chez les 85 malades où l’ablation de l’utérus a été complète, c’est à peine si 4 ou 5 ont conservé quelques fragments des annexes, impossibles à attirer au dehors en raison de leur situation élevée et de la solidité de leurs adhérences. Dans de pareils cas il est préférable de ne pas faire trop , de dégâts et de s’arrêter à temps, sous peine d’aggraver notablement le pronostic de l’opération. Nous avons signalé 3 de ces cas au 5 e Congrès français de Chirurgie ; deux fois il s’agissait de tumeurs friables des annexes d’un côté, tumeurs du volume d’une tête de fœtus, et sur lesquelles dérapaient les pinces à griffes. Ces 2 malades, opérées depuis près de 3 ans, sont en parfait état de santé, et les tumeurs se sont atrophiées. Depuis plus de deux ans nous avons toujours fait l’ablation totale des annexes.

Vingt-huit de nos opérées étaient atteintes de fibromes ayant déterminé pour la plupart les accidents les plus variés de pelvi-péritonite ou même de suppuration; cinquante et une des diverses formes d’ovaro-salpingite, compliquées de métrites douloureuses ou hémorrhagiques, de déplacements utérins rebelles à tout traitement, et de lésions péri-utérines. Une seule fois nous dûmes pratiquer une deuxième intervention ; nous avons signalé ce cas au cinquième Congrès de Chirurgie. Il s’agissait d’une hystérique de près de 40 ans, opérée par le vagin d’un hémo-salpinx, sans ablation totale de l’utérus. La première opération n’amena que pendant trois mois la sédation des accidents locaux et généraux, et une simple destruction d’adhérences par la laparotomie suffit pour déterminer une guérison radicale. La l re opération n’avait été que partielle.

L’un des résultats les plus intéressants que nous ayons obtenu est la guérison presque inespérée d’une femme, atteinte à chaque époque menstruelle d’une poussée de broncho-pneumonie grave, -avec courbe thermique au-dessus de 39°, et de temps à autre des poussées concomitantes de pelvipéritonite autour d’un volumineux fibrome utérin. Chaque attaque de bronchite durant 15 jours au moins et les quintes de toux se montrant presque continuelles, nous dûmes faire l’hystérectomie vaginale dans les plus mauvaises conditions ; un fragment d’ovaire très haut situé et trop adhérent fut

824 OPÉRATIONS SUR L’üTÉRUS ET SES ANNEXES. 49

laissé avec une petite portion de la trompe et de la corne utérine correspondante. L’opération amena la disparition de tous les phénomènes locaux et réflexes, à tel point que, malgré la persistance momentanée d’un semblant de flux menstruel, cette personne put reprendre ses occupations habituelles et même faire pour le plus grand bien de sa santé d’assez longs voyages. Cette opération date du mois d’avril 1888.

Les résultats définitifs de l’opération furent tout aussi satisfaisants chez les 10 malades opérées antérieurement de laparotomie, et qui ont dû subir l’ablation de l’utérus demeuré enflammé et douloureux. Dans un cas d’hystérie grave, l’bystérectomie seule amena la disparition définitive des douleurs abdominales et des crises momentanément reparues.

Nous donnerons plus loin les détails de notre procédé d’hvstérectomie vaginale, que nous employons depuis mars 1887 pour le cancer, que nous avons appliqué le 16 mai suivant à la castration totale pour fibromes et le 3 décembre 1887 au traitement d’une double ovarosalpingite suppurée. Ce procédé diffère absolument, comme on le verra, du procédé de Péan, suivi et préconisé par Segond, procédé qui, d’ailleurs, n’a été publié qu’en 1890.