III. Conclusions

Les résultats des 157 opérations que nous venons de passer en revue nous permettent de tirer les conclusions suivantes.

1° L 'incision simple des foyers inflammatoires est un excellent mode de traitement des lésions péri-utérines unilatérales bien localisées, à condition que les foyers ne soient pas ouverts préalablement dans l’intestin ou la vessie. Le tamponnement aseptique de la plaie, dans toute sa profondeur, est bien supérieur au simple drainage. La compresse de gaze stérilisée, que nous employons en pareil cas, doit être enlevée du 3 e au 7 e jour; le tamponnement n’est continué quelque temps qu’au cas où la suppuration est ancienne et les parois du foyer épaisses et indurées ; dans les autres cas, la réunion secondaire sans suppuration suit de quelques jours l’ablation de la compresse. Nous avons abandonné depuis longtemps la gaze iodoformée, en raison de son odeur désagréable et'de son inutilité; une compresse de gaze stérilisée, imbibée, dans les cas où le pus est très virulent, d’une solution de phénol à 1/20% et fortement exprimée, la remplace avantageusement.

L’incision simple des foyers péri-utérins doit se faire de préfé-

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rence par la voie inguino-sous-péritonéale. Certaines péri-métrites suppnrées viennent également faire saillie sur la ligne médiane et peuvent être ouvertes avantageusement par une incision médiane sus-pubienne, comme nous en avons observé quelques exemples; la pocbe est dans ces cas parfaitement limitée par les adhérences péritonéales, et l’opération, si l’on sait choisir l’endroit opportun, se réduit à une simple ouverture d’abcès, compatible avec la « restitutio ad integrum » des annexes, si toutefois les lésions le comportent. Les malades que nous avons observées ne sont pas, en effet, devenues enceintes ultérieurement.

Quant à l’incision vaginale, que faisaient Chassaignac, Bernutz et bien d’autres prédécesseurs de Laroyenne, elle doit être faite, lorsqu’elle est indiquée, non pas d’une façon aveugle, c’est-à-dire à l’aide d’un trocart et d’une sorte de contrefaçon du lithotome classique qui n’a d’original que son application bizarre et sa nouvelle dénomination de métrotome, mais chirurgicalement, à l'aide de bons écarteurs , d'un bistouri et de longues pinces coudées , destinées à l’exécution d’un tamponnement méthodique du foyer suppuré.

2° La laparotomie est une excellente opération quand l’affection est unilatérale et que le kyste est peu ou point adhérent; la laparotomie permet en effet l’ablation unilatérale des annexes ou même des opérations partielles sur l’ovaire et la trompe, suivies de suture de ces organes ou de simples cautérisations directes au thermocautère. L’hystéropexie peut amener à elle seule une guérison durable dans certains cas, sans attenter à la fonction utéro-ovarienne. Cette opération est le véritable traitement de la rétroversion douloureuse non compliquée de métrite grave et de lésions des annexes. La destruction simple d’adhérences péri-utérines, avec ou sans ablation de petits kystes séro-sanguinolents multiples du petit bassin, peut amener la disparition des douleurs et la résolution d’énormes plastrons péri-utérins, tout en permettant la conservation des annexes. La laparotomie nous a donné les meilleurs résultats dans bon nombre de cas graves de lésions hémorrhagiques ou suppurées, quelles que fussent leslésions concomitantes depelvi-péritonite ; une de nos opérées, âgée de 62 ans, a parfaitement guéri ; elle portait une énorme salpingite suppurée. Nous avons également guéri par cette voie des foyers purulents flstuleux dans le rectum et n’avons pu que nous louer de la décortication et de l’extirpation complète des poches pelviennes.

Toutefois la préoccupation de faire l’ablation totale des poches purulentes peut conduire le chirurgien à outrepasser la résistance vitale de ses opérées. La laparotomie offre un autre inconvénient: c’est

324 OPÉRATIONS SUR l’DTE RUS ET SES ANNEXES, qu’elle ne s’attaque qu’aux annexes, à moins d’employer pour l’ablation totale de l’utérus le procédé nouveau &hystérectomie abdominale que nous avons proposé au Congrès de Bruxelles pour les grosses tumeurs et qui est applicable à tous les cas (Voir plus loin).

La laparotomie, telle qu’on la pratique d’habitude pour les lésions des annexes et la pelvi-périlonite, est donc inefficace toutes les fois que l’utérus lui-même est malade : qu’il s’agisse de gigantisme utérin, de métrites invétérées ou même de névralgies rebelles, retentissant soit dans tout le bassin, soit dans la sphère du nerf sciatique, comme nous l’avons trois fois observé.

3° L'hysterectomie vaginale est au contraire applicable à tous les cas.

Les 4 insuccès que nous avons signalés sur nos 89 opérations vaginales donnent une proportion de 4,4 %; mais nous devons considérer que nous avons eu 2 insuccès sur les 9 premières opérations, et 2 également sur les 80 suivantes ; soit pour ces dernières 2,o %• Nous pourrions également analyser les causes de ces insuccès, dont 3 ont été purement accidentels et pourraient actuellement être évités. Nous préférons ne pas imiter certains chirurgiens qui escamotent de leurs statistiques les péritonites sous prétexte d’obstruction intestinale ou de choc opératoire ; et, en nous contentant des chiffres ci-dessus mentionnés, nous nous efforcerons de prouver par une nouvelle série d’opérations qu’il est possible de faire mieux.

Actuellement, nous ferons remarquer que l’hystérectomie vaginale, tout aussi bénigne que la laparotomie dans les cas simples, lui est bien supérieure quand il s’agit de lésions suppurées à pus très virulent, et qu’une partie des beaux succès de Lawson-Tait et d’autres chirurgiens était due à ce qu’on rencontre souvent des suppurations où les bactéries ont disparu.

C’est ainsi qu’on a pu prétendre que l’irruption du pus au loin, sur les anses intestinales, n’aggravait en rien l’opération.

Ces chirurgiens ont dû être quelque peu déçus lorsque le pus contenait des gonocoques virulents ou des streptocoques.

Il n’est donc pas besoin d’invoquer en faveur de l’hystérectomie, à l’exemple de Segond, l’absence de cicatrice abdominale, ce détail n’ayant d’importance que pour une certaine catégorie de femmes.

En effet, nous avons de meilleurs arguments, et les résultats comparatifs de la laparotomie et de la castration totale par le vagin , comme nous la dénommons depuis 1887, sont trop précis pour permettre la moindre hésitation : c’est un insuccès thérapeutique complet, après une ablation bilatérale des annexes par la laparotomie, qui a conduit

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Péan à enlever pour la première fois par le vagin l’utérus adhérent et enflammé (16 février 1886) et à répéter son opération en novembre 1886 et en novembre 1887. Richelot fit également 15 hystérectomies chez des femmes où la laparotomie n’avait amené qu’un soulagement momentané. Si nous ajoutons le résultat de nos observations personnelles (10 hystérectomies faites dans le but de remédier à l’insuffisance de la laparotomie), nous conclurons avec Péan et Segond que la castration totale par le vagin, pratiquée en connaissance de cause, amène presque sans exception la guérison rapide et définitive des lésions inflammatoires péri-utérines, ce qui est loin d’être la règle pour la simple ablation des annexes.

Et si certains spécialistes nous traitent de barbares, nous leur répondront que toutes les femmes n’ont pas à la fois le loisir et « les moyens » de fréquenter deux ou trois fois par semaine et durant plusieurs années des cabinets dits « de Gynécologie » pour en sortir la plus part du temps plus malades qu’au début du traitement. Il est des cas où la mort serait préférable à ces longs mois de souffrances et on nous accordera qu’on ne peut refuser à des femmes qui souffrent continuellement et qui ne peuvent de ce fait ni gagner leur pain, ni élever leurs enfants, le droit de réclamer du chirurgien une guérison à la fois sûre et rapide. Bien mieux, la castration totale par le vagin est dans ces cas le seul mode de traitement vraiment rationnel.

Les ennemis les plus acharnés de l’hystérectomie vaginale pour les lésions inflammatoires de l’utérus, des annexes et de péritoine pelvien sont donc, comme le dit Segond, ceux qui la connaissent le moins; et nous affirmons avec Bouilly que, toutes les fois que la lésion est bilatérale et que les annexes des deux côtés doivent être sacrifiés, il est préférable, tant pour les suites immédiates que pour les résultats éloignés de l’opération, de faire la castration totale (i) par le vagin.

§ II. — Affections néoplasiques des annexes et de l’utérus.

L’ovariotomie est une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne. L’ablation des kystes de l’ovaire ouvrit en effet la voie à l’ablation des tumeurs solides des annexes, puis à l’hystéreclomie. Aujourd’hui, grâce aux progrès de la méthode antiseptique et de la technique opératoire, la laparotomie est pratiquée pour toutes les tumeurs abdominales, qu’elles occupent l’utérus, les annexes, le foie, la rate, le rein, le pancréas, l’épiploon, l’estomac, l’intestin, etc.

(1) Nous verrons plus loin que cette opération, telle que nous la pratiquons, diffère de celle de Péan, qui n’a proposé que la « castration utérine », tandis que nous enlevons, de propos délibéré, depuis 1887, « l’utérus et les annexes >.