II. Affections néoplasiques de l'utéros

Nous diviserons les 120 opérations qui s'y rapportent en 3 catégories :

1' Les hystêrectomies abdominales, c'est-à-dire les laparotomies [M) ; 2° Les hystêrectomies vaginales (51) ; 3" Les I lomies ou simples incisions de l'ntérus (25).

- HlSTOMOCE.

L'ablation totale de l'utérus fut pratiquée bien avant l'ovariotomie, mais par les voies natni-elles ; et, de mÔme qu'on faisait dès le xvr siècle, l'ablation de la rate dans les cas de hernies Iraumaliques de cet organe, plusieurs chirurgiens eurent la hardiesse de tenter l'extirpation d'une partie ou de la totalité de l'utérus prolaLé et faisant saillie à la vulve. [1 s'agissait le plus souvent de cas d'inversion utérine compliquée de gangrène. Schenk, de Grafenberg, nous dit Hégar, réunit, en 1600, 20 opérations d'hyslércclomiGs. La première hystérectomie pour cancer fut pratiquée par Andréas à Crucé, en 1S60. Toutefois, nous ne pouvons envisager cette opération qu'à partir de l'époque où on tenta de la faire, non plus par nécessité, mais de propos délibéré.

Les opérations de Marshall (i783) et de Langeabeck (1813) ont été faites toutefois dans des cas d'inversion et paraissent ne pas avoir été des cas d'extirpation totale (Hégar, p. 324).

La première ablation d'un utérus non prolabé appartient à Sauter, de Constance (1822). Le vagin fut simplement tamponné avec de la charpie et la malade guérit de l'opération. Blundell (1828) eut également un SUCCÈS dans un cas de cancer. Récamier, le premier, lit la ligature préventive des ligaments larges et guérit également la malade (1829).

L'année suivante (1830), Delpech recommanda un procédé mixte et conseilla de combiner la laparotomie à t'bystérectomie vaginale; de nouvelles guéri son s d'hystérectomie vaginale furent publiées ensuite par Kieter, de Kasan (1848) et par Heunig (1876); ce dernier enleva avec succès par le vagin, pour remédier à des métrorrhagîes graves, l'utérus, et avec lui l'ovaire et la trompe gauches,

a) Hystérectomie abdominale. — L'histoire de l'hystérectomio abdominale est plus récente et ne remonte qu'à 1823. Les premiers ovariotomisles, Lizars (1823), DieffenLach (1826), Allée (1849-18S1) rencontrèrent parfois des tumeurs solides de l'utérus au lieu de kystes : ils refermèrent le ventre. Sur 14 faits de ce genre, 5 furent mortels (Pozzi, p. 297). Granvillc (1837) tenta sans succès d'enlever une tumeur sous-séreuse pédiculée. Alice réussit en 1844. La première guérison d'une amputation partielle de l'utérus par la

60 324 OPÉRATrONS sur t'UtÉRUS ET SES ANNEXES.

laparotomie appartient à Bumham (1853), mais il croyait avoir affaire à un kyste. Kimball, au contraire, fit de propos délibéré et avec succès la même opération (1855). Le second, Rœberlé opéra après un diagnostic raisonné (1863) ; il avait déjà Fait 9 hystérectomies abdominales, quand Péan pratiquât *a pi-emière opéfâtion «n 1869. Les noms de Kœberlé et de Péatt «ont liés à Tbistoire de l'amputation supra-vaginale de Tutérus avec traitement extra-périlonéal du pédicule. Ces deux chirurgiens, en préconisant la ligature métallique faite à l'aide du serre-nœud de Cintrât et l'emploi des broches d'acier, établirent cette opération sur de véritables bases scientifi^es.

Porro (21 mai 1876) substitua de propos délibéré à l'opération césarienne l'amputation supra-cervicale de l'utérus. Il sauva la mère et l'enfant. Son opération eut un grand retentissement et rentra dès lors dans les indications chirurgicales des rétrécissements du bassin chez les femmes enceintes. Fochier (de Lyon), Tarnier, Lucas-Championnièi*è furent le^ premiers chirurgiens qui firent en France l'opé»ration de Porro, dont nous avons pu nous-mème apprécier la vuteur. (Voir, plus l'ôin, nos opérations personnelle,)

La ligature élastique provisoire fut employée pour la première fois par Kleberg, d'Odessa (1875), et proposée en 1878 par Marlin au Congrès des naturalistes allemands à Cassel. Hég^r substitua au fil de fer le fil élastique pour l'hémostase définitive du pédicule (1879).

La réduction du moignon cervical, évidé et suturé, fut proposée par Schrœder au Congrès de 1878 à Cassel et plus tard, en 1880, par Spencer Wells, çui ne connarssaîtpas les opérations de Schroeder. Vers la même époque Czerny (1879), Raltenbach (1881) tentèreait la liga^ tti^e élastique perdue, qtii fut préconisée tout particuliëreiftcnt par Olshàiûsèn en 1884. Les accidents observés à la suite de la réductrcm <du pédicule par l'un ou l^antre procédé engagèrent Meinert, dX)dessa (1885), à ouvrir le «cul-de-sac de Bonglas, pour faire passer le pédicule par le Vagila. Son tmique opération fut un insuccès. Weelfter «et Von Haôket, assistants du Prof. Billroth, proposèrent pour plus -de sécurité de ti^lter le pédi<?ule pa^ te procédé de Schroeder, et, au Keu de ie réduire, de le fl^efr pa;r des poi^nts de «uture au ccmtaot de Aa paroi ab^Dttioinate -; la partie correspondante 4é la suture pariéticle était tamponnée à la ^aze îodoformée, on drainée. Saenger (1886) proposa d'isoler te pédicule eô «utift'atît ati-dessus de lui le péritoine pârriétal. Saenf er avait réussi par ce procédé à réhabiliter l'opération césa^ rienne et les«uccès qu'il obtint par sa méthode de section et de stttwe de l'utérus permirent désormais de choisir, suivant qu'il y avait &n non kidicatio>n de conserver Putéru^, entre l'opération de Saeiiger M l'opération «de tporro.

324 OPERATIONS SUR L'UTÉRUS ET Sl^S ANNEXES. 61

Du traitement intra-péritonéal du pédicule à Textirpation totale de Tutérus par la laparotomie, il nV avait qu*un pas ; et Topération proposée tout d'abord par Delpecb en 1830 fut préconisée de nouveau en 1878 par Freund pour Tablation de Tutérus cancéreux.

L'opération de Freund donna des résultats déplorables, et, malgré les tentatives de Rydygier, Schrœder, Mac-Cornac, etc., on enregistra une telle proportion d'insuccès que cette méthode tomba dans le discrédit le plus complet. Hégar et Kaltenbach, sur 119 cas, ont noté 83 morts, soit 72 **/o,et Thystérectomie abdominale, abandonnée pour le cancer, tomba dans l'oubli durant plusieurs années.

Toutefois quelques chirurgiens tentèrent l'ablation totale de l'utérus par la méthode mixle (voie abdominale et vaginale combinées) dans des cas bien déterminés, tels que que la coexistence d'un ntérus gravide et d'un cancer du ool très étendu. On pratiquait l'amputation supra-vaginale de l'utérus, et le moignon, enserré par un fil élastique, était extirpé par le vagin. Péan (1886 et 1887), Lister, Bouilly (1890) et nous-mème (1887) fimes cette opération. Il s'agissait dans ce cas d'un cancer déterminant des accidents graves et compliqué de grossesse au 8" mois. Cette tentative ne fut pas suivie de succès, pas plus que deux opérations de Freund pour cancer, que nous avions pratiquées en 1886 avec le D' Décès, de Reims.

L'opération de Freund devait être cependant réhabilitée, non pas pour le cancer, la voie vaginale étant devenue la meilleure pour les petites tumeurs utérines, mais pour les fibromes volumineux.

Martin, qui pratiquait de préférence, quand faire se pouvait, l'énucléation des myomes interstitiels (1878), préconisa en 1889 Phystérectomie totale par la voie vaginale et abdominale combinées.

Nous avons vu Martin opéyer à Bruxelles devant les membres du Congrès avec l'habileté qui lui est connue. Les ligaments larges furent liés en étages, à la manière de Freund, le col évidé, et le faisceau de fils, dont le nombre n'était pas moindre de 25 ou 30, fut habilement passé par le vagin. Le péritoine pelvien fut refermé et la plaie abdominale suturée. La malade guérit,

Guermonprez, en France, a voulu rééditer comme nouveau le procédé de Freund. Les opérations du médecin lillois (3 cas avec 2 insuccès) ayant trouvé quelque écho, sans doute parce qu'on les avait imparfaitement analysées, nous croyons devoir les commenter en détail, afin d'en faire ressortir l'absence d'originalité comme l'imperfection flagrante, tant au point de vue des indications opératoires que des détails même de Tinter vention.

(jruêrmonprez a présenté à l'Académie un « preeédé probablement nouveau » d'hystérectomie totale par la laparotomie.

324 opÉttàTioNS SUR l'utérus et ses annexes.

Obs. I. — Col non visible au spÉcnlum el dirigiS en arrière.

lllérus enclave el trop élroUement fixé pour pcrniellre un abaissement qui serait d'ailleurs entravé par le volume de la tumeur. » (Nous verrons plus loïa que l'utérus ûtall au contraire presque normal cl qu'il a 616 attiré sans diflîcuUâ hors de la plaie.)

Opération. — Incision médiane partant du milieu de l'espace compris entre le Blernum el l'ombilic el se continuant jusqu'au pubis. (Quelle iucision pour sortir un utérus qui ne faisait même pas saillie au-dessus du pubis 1)

I"] v Lu main amène la tumeur avec une relative racilité entre les iâvres de la plaie.

i") Hémostase préventive, forcipressure, et sertion des ligamenls larges auras de l'utérus.

3«) Traction de l'utérus en haut, el section transversale do repli vésico-ntérin. Isolement de la vessie.

i') Perforation du cul-de-sac vaginal antérieur avec une sonde cannelée qui est conduite en arrrlèrc à Iravcrs le vagin et perfore le cul-de-sac de Douglas.

S°} Amputation supra-cervicale de l'utérus. Ablation des annexes, et extraction finale du col utérin.

6°) Lavage du péritoine, tnmponoemeat du vagin, fermeture du ventre. »

La durée de l'opération n'est pas notée. La 1" malade guérit.

La seconde opération dura S la siniplicité du cas.

heures el l'opérée succomba, malgré

Nous ferons grâce au lecteur des détails de ce 2" cas, oti l'opérateur faillil perforer la vessie et se reprit jusqu'à 3 ou 6 fois pour pratiquer J'hémoslase des moindres arlferes.

324 OPÉRATIONS SUR l'0t6rus et ses annexes. 63

Mais la crilîque la plus sÉvère de ces opérations résulte du seul examen d'une figure de Guermonprez que nous reproduisons ici. En elfel, la sonde cannelée (Voir Fig. 9) est le témoignage irréfutahle des dimensions des ulérus enlevés, qui étaient à, peine augmentés de volume. Les autres tumeurs étaient identiques ou peu s'en faut.

L'hystérectomie vaginale n'eùl demandé que quelques minutes et se trouvait seule indiquée, si tant est qu'il était utile de faire l'ablation totale de l'utérus. Et tout au moins, pour la 2» malade, rien n'eût été plus aisé que d'extraire avec l'aide d'une simple dilatiilion ou d'une incision du col le petit fibrome sous-muqueus figuré. (Voir Guermonprez, fig. 4, p. 23, et ci-contre Fig. 9.) Cette personne est morte.

M. Guermonprez a cru devoir joindre à sa brochure une observalion de M, Lannelongue de Bordeaux, qui a enlevé par son procédé " d'hystérectomie abdominale en deux temps» un utérus de 9 kil., contenant dans sa paroi des fibromes et tout particulièrement un " fœtus de 4 mois'», dont l'existence n'avait pas été soupçonnée. Il est cependant noté que la malade, biea réglée jusqu'en mars 92, avait cessé de l'être « exactement 4 mois avant l'opération, qui eut lieu le 6 juillet " et que le ventre avait pris rapidement un volume considérable : détail peu compatible avec le développement d'un (ibromyome. La malade allait bien le 10° jour. Espérons qu'elle n'a pas succombé depuis. A. propos de ce cas. M, Leffevre de Bordeaux insiste sur l'arrêt brusque des règles, qui, d'après lui, se produit quelquefois par suite de la seule présence d'un fibrome I

Il nous semble que le contraire est plus souvent observé, et que tout au moins, après l'ouverture du ventre, on eût pu reconnaître la

Camelot à son tour{l)s'extasiesur la méthodeopératoiredeGuermonprez et cite une nouvelle opération fuite par le médecin lillois dans un cas d'erreur de diagnostic. « 11 croyait h un fibrome tandis qu'il s'agissait d'un cancer. >■ La malade est morte. L'utérus était celte fois encore de très petit volume, et l'hystérectomie vaginale, outre qu'elle eût amené une guérison opératoire certaine, était seule indiquée.

Nous espérons que Guermonprez ne cherchera plus, après ce nouveau cas, à prétendre que son opération est autre que celle de Freund, puisqu'il a opéré comme Freund un cancer, el que ces résultats déplorables (66 "/o d'insuccès) suffiront pour faire apprécier sa méthode (2).

b). Hijstérectomie. vaginale. — C'est à Czemy qu'appartient

11) BcTUc crillqae sur rbjsierectoitile lolali abdominale pour Ûbro-n^orneB nlérigs ; in Nùw. ArcLde G^n. eltOM.. SS»oiil9î, p. Î5T.

[S] nous itois lu une iiilr« brochure de GuermoDprf z, gui décrit comme Aetinemyeote, saui

fA 324 OPËRATIOKS SUR l'dtérus et ses

l'hoûneur d'avoir réhabililé rhystéreclomie vaginale {1879}. BUlroth, Schrœder, Martin, WœlOer (1880), Mickulicz, et peu après Teuffel, Kucber, Muller, le suivirent dans celte voie ; et, dès 1881, HaLIden piilia les résultats de S2 opérations récentes, avec une mortalité de 32 •/, environ ; en 1884, sur 146 cas, la proportion d'insuccès demeurait la même. Martin, réunissant à son tour à la fin de l'année 1886 la pratique de 6 des bysléreclomlstes les plus expérimentés, obtint sur 311 opérations une mortalité de 47 cas, soit 13 '/,. Les résultats ont été dépassés depuis et il n'est pas rare aujourd'hui d'obtenir des séries de 23 (Péan) ou de 30 (Ott] succès consécutifs. Nous avons nous-minie dépassé ces chiffres.

A qoi appartient en réalité l'application méthodique de la forcipressure k l'hémostase définitive du ligament large? Pozzi (p. 401) signale

Spencer Wells comme ayant eu le premier l'idée de laisser des pinces à demeure sur le ligament large (1882). Son élève E. Jemming guérit en 188b une malade par ce procédé. Le 19 juin et le 5 août 1885 [Obs.'n3 et 774), Péan combina la ligature et la forcipressure. L'opéralion du 5 août dura 4 heures. Le 21 août 1883, pour la première fois, il laissa par nécessité, l'ulérus cancéreux et ramoÛi étant difllcile i. attirer au dehors, des pinces à demeure sur les ligaments larges. L'opération dura 2 heures (Ohs. 77b). La malade mourut le 3* jour.

Le 6 et le 19 juillet 1886 [Obs. 906 et 907) Péan pratiquait encore la ligature des ligaments larges et la suture du vagin. Et ce n'est que lo 21 juillet 1886 (Obs. 908), après la communication de Richelot h. l'Académie (13 juillet), qu'il prit le parti de laisser méthodiquement à demeure les pincesqui nelulservaient jusqu'alors qu'à l'hémostasepréventive .Richelot avait au contraire proposé, dès novembrel885, à la So- . ciété deChirurgie,de laisser les pinces k demeure selon l'idée de Spencer Wells. Le 8 juillet 1886 et de propos déhbéré, il mit ce procédé & exécution, puis le communiqua à l'Académie de Médecine le 13 juillet 1886. 11 est donc bien évident que Péan, tout en ayant auparavant, par exception ou par nécessité, laissé des pinces à demeure après rhystéreclomie vag:inale, n'a employé méthodiquement la forcipressure non plus temporaire mais définitive que le 21 juillet, c'est-à-dire dans sa deuxième hystérectomie qui suivit la communication de Richelot (13 juillet 1886). (Le 19 juillet il avait encore lié et réduit les ligaments. Cette opérée succomba.) (1).

le moindre eiiuEn bactériologique, des cas qui n'en sont éiidcmmcnt pas, TTona croroDi de noire devoir it Bignilcr ces raile, rien n'itant plus dingereni au point de me acientlllqae que ces erreari btsiSes sur de timpliu bjpetbèses, ou, ce qui esl pis encore, sur no e»meD inuflsacl des pièces, (1) Voir il note 1, p. ItS.

Ces dates, dont rexactitùde est facile à vérifier, assurent sans conteste à Ricbelot la priorité dans l'application méthodique à Thystérectomie de pinces à demeure. Bien mieux, la revendication de Péan au V Congrès de Chirurgie (1886, p. 388 et suiv.) est tout artificielle et n*est basée que sur ce fait, qu'il laissait des pinces à demeure dans d'autres opérations. Aussi^ ne pouvant opposer à Richelot de dates précises concernant Thystérectomie, ne trouve-t-il rien de mieux à faire que de détourner la discussion en la plaçant sur un terrain général pour se proclamer « l'inventeur de la méthode hémostatique ».

Richelot emploie des pinces d'un modèle spécial, courbes sur le champ, et les applique de bas en haut. Il laisse à demeure 4 pinces au moins (C. de Chir, , 1886, p. 378). Son procédé diffère donc du nôtre ; nos pinces à mors élastiques n'étant laissées qu'au nombre de % 1 pour chaque ligament, et appliquées, non pas de bas en haut, mais de haut en bas. Notons que les nouvelles pinces de Richelot sont faites actuellement avec des mors élastiques, d'après notre modèle.

Nous tenons d'autant plus à rétablir les faits dans leur ordre exact ^ que la méthode générale de l'hémostase préventive et de morcellement, recommandée par Péan comme une méthode de choix et devant être appliquée à tous les cas, est à notre avis une méthode éFexception et se montre défectueuse toutes les fois qu^on peut agir autrement.

Péan s'exprime ainsi (C/m., T. VII, p. 22-118) : « J'ai considérable- « ment abrégé la durée des opérations et pu dès cette époque tenter « l'ablation de masses néoplasiques volumineuses et vasculaires que « l'on n'avait pas osé encore aborder.

« Mais le progrès fut bien autrement considérable, le jour où, « m'étant rendu compte du peu de vascularité intérieure de la plupart « des grandes tumeurs, je n'hésitai pas à les attaquer d'emblée par « leur portion centrale

« Il n'est aucune région, aucune tumeur auxquelles le morcellent ment ne soit applicable. »

Péan cite ensuite toute une variété de tumeurs opérées par le morcellement : un goitre [Cliniques, T. VII, p. 62, fig. 17), un cancer du larynx [Cliniques, p. 67, fig. 18), un lipome de l'aisselle, etc., etc. [Cliniques, p. 69, fig. 19), un rein et même la section en V du méso-côlon (résection du côlon descendant et de l'S iliaque), etc., etc., le curettage d'un cancer utérin {Clin,, fig. 34, p. 102), et le raclage d'un ganglion tuberculeux du cou, etc., etc. [Clin,, p. 57, fig. 15) I Nous nous refusons à admettre comme des cas de morcellement ces trois dernières opérations, et c'est à tort selon nous que

66 324 OPÉRATIONS SUR L'irrÉRDS ET SES ANNEXES.

Sécheyron admet, d'après Péan, comme exemplD de morcellement, l'ablalion de polypes utérins du volume d'une noix (p. 2S3, 256, 239), et enlevés par section du pédicule d'un simple coup de ciseaux, ou bien au Ihermo-cautfere. Cet abus cle la forcipressure et du morcellement est évident à. l'aspect des .Ggures 2 (p. 28), 7 (p. 33) et S (p. 38) du T. Vil des Cliniques de Péan, et l'extirpation du larynx qu'il Ggure (p. 67, flg. 18) comme un cas d'extirpation totale, et qui sans doute a été publié comme tel. n'est, d'aprfes la légende miïme, qu'un «morcel- " lementsous-périchondriquej', fait, nous dltPéan, iiparlaseclion ver- " ticale du larynx, et à la pince emporte-pièce, sans crainte de léser les " vaisseaux et nerfs importants du voisinage ». Il est évident que Péan fait abus dans ces différents cas du terme de a morcellemenl », comme autre part de celui de « tumeur, >• quand dans ses leçons sur le diagnostic et le traitemenl de tumeurs de l'abdomen et du bassin (1883) il noua décrit : les tumeurs par arthrite ; les tumeurs par plaie (coupures, piqûres); les tumeurs par corps étrangers (calcul vésical); les tumeurs par rétré-cissement (rétrécissement de l'urfethre); les tumeurs par indammalion (vaginite); et pousse l'amour du néolo^sme jusqu'i décrire les tumeurs par « absence « (malformalions congénitales) qui sans doute sont te contraire de tumeurs par « néoplasme », les seules qui eussent mérité réellement le terme de tumeurs.

Et si nous revenons au morcellement « à outrance » de Péan, nous demanderons à l'auteur quel avantage il retire de sa pratique pour l'ablation d'un lipome de l'aisselle, d'un goitre ou de tumeurs analogues, si faciles à énuciéer en entier de leur capsule celluleuse, d'après la méthode de notre cher maître , M. Léon Labbé.

La plupart dutemps il ne peut réussir ainsi qu'à prolonger bien inutilement l'opération et à employer préventivement 25 k 30pinces làot nous n'employons en tout que 3 ou 4 ligatures.

Her^feld (1888), Roux (1889) et Hochenegg (1889), proposèrent à leur tour l'emploi de la voie sacrée, préconisé par Kraske (1883) pour le cancer du rectum. Nous n'insisterons pas sur celte méthode, car il est bien évident, si un cancer est trop étendu pour 6lre utilement enlevé par le vagin, que la récidive suivra tout aussi bien l'opération par la voie sacrée, tout en faisant courir aux malades plus de risques immédiats.

c) Hystêrolamie . — L'hystérolomie, ou incision simple de l'utérus non suivie de l'extirpation de l'organe, a été proposée et réglée pa]- Péan. L'énucléalion de fibromes, accessibles par le vagin et présentant

une large base d'implantation, avait été conçue par Dupuytren et Velpeau. Le premier, Amussat (1840) exécuta cette opération. U perdit i malade sur 3.

Velpeau la pratiqua 2 fois. Ses opérées succombèrent.

Demarquay n'eut qu'un succès sur 4 tentatives. Nélaton se prononça nettement contre l'opération sanglante.

L'énucléation fut pratiquée en Angleterre et en Amérique sous l'impulsion d'Allée, et Hutchinson réunit, en 1857, 18 cas avec 6 insuccès. Langenbeck introduisit en Allemagne l'énucléation des gros fibromes .

C. Braun, Hégar, Martin, Gusserow la pratiquèrent fréquemment et Hégar et Kaltenbach (1885, p. 398) citent 154 opérations avec 51 morts, soit 33 ^/o. U y avait eu 15 opérations incomplètes dont 9 mortelles. Schrœder perdit 3 malades sur 11 ; Hégar et Kaltenbach, 4 sur 19; Frankenhauser, 9 sur 23.

Ces opérations étaient toutefois pratiquées sans technique bien arrêtée et Péan le premier, alors que les chirurgiens français étaient unanimes à préconiser, pour l'ablation des gros polypes, l'écraseur ou l'anse galvanique, proposa d'y substituer l'instrument tranchant.

La pratique de Péan est décrite tout au long dans la thèse de Sécheyron, son élève (1888), et dans le Traité (Fhystérotomie et (Thystérectomie du même auteur (1889).

Péan propose de substituer à la dilatation lente l'incision du col et du corps de l'utérus. Le col est abaissé, détaché de ses insertions, et incisé transversalement. Les deux valves ainsi obtenues permettent de prolonger l'incision sur le corps de l'utérus, et d'y pratiquer le morcellement du fibrome, par évidement conoïde, àl'aidçdepinces à griffes et d'un bistouri spécial.

Péan eut la hardiesse d'ouvrir le péritoine pour attaquer certains fibromes inaccessibles au travers de la cavité utérine ; la plaie utérine était ensuite suturée avec des fils d'argent.

La l'« opération de morcellement mentionnée dans les Cliniques de Péan date du 14 juin 1884. Elle est donc postérieure de 2 ans à sa 1" hystérectomie vaginale. Péan employa jusqu'en 1886 son forceps-scie.

En dehors des opérations de Péan, Sécheyron, qui a sans doute eu trop tard connaissance de nos opérations personnelles, ne signale guère comme hystérotomies que 3 cas, dus à Doléris, dont 1 suivi de mort. Ces trois cas, empreints de tergiversations sans nombre, font avec la pratique de Péan le contraste le plus éclatant (1).

(1) L'bystérectomie de Doléris (17 janvier 1888), citée par Sécheyron fp. 38S),est des plus bizarres. On se figure difficilement comment cette femme, dont Tutérus avait à peine le volume d une petite orange, put sabir pour si peu une telle série d'interventions : Le 16 décembre, curage explorateur, suivi d*écouvilIonnage. Le SO décembre, en présence de 7 docteurs, incision bi-Iatérale

324 OPÉRATIONS sua l'dtékcs et ses annexes.

■ OrtRATIOSS PEHSOΕ^ELLES.

(47 Hystérectomies abdominales ; SI hysléreclomies vaginales ; 22 hyslérotomies.)

1° Hystérectomies abdominales.

Nous avons Ipnté 47 fois l' ablation de l'utérus par la laparotomie,

5 de nos opérations onl été incompltles ;

30 fois nous avons laissé le pédicule au dehors ;

I fois nous l'avons réduit. I

II fois nous avons fait l'ablation totale de l'utérus.

Nos opérations incomplètes comprennent : deux fibro-sarcomes adhérents, dont l'un déterminait à chaque époque des ménorrhagies graves et des symptômes d'anurie; une tumeur purulente niuUiloculaire el inextirpable ; une tumeur (Ibro-kystique, contenant près de 20 litres de pus à streptocoques, el dont la portion solide pesait en outre 12 kilos; el enfin une lapnrotoniie exploratrice pour un fibrome partout adhérent, qui se sphacéla à la suite de la simple destruclîoa des adhérences antérieures. Ces 5 malades succombèrent.

Nous avons opéré par l'hystéreclomie supra-cervicale, avec traitement extérieur du pédicule : 26 fibromes de volume considérable, et dont l'extirpation par le vagin était impossible; 3 utérus gravides (opérations de Porro), et un cas de môle hydatiforme, que nous n'avons reconnu qu'au cours de l'opération, la femme ayant été laparolomisée in extremis, à la campagne, el le col, complètement fermé, ne permettant pas d'explorer, dans ce cas où il fallait agir vite, la cavité utérine.

Ces 4 opérations furent faciles, comme i! arrive toujours quand il s'agit d'un utérus gravide, le pédicule pouvant être fait très haut.

'à de nos fibromes présentaient des adhérences très étendues ; l'un d'eux, à forme très irréguliére {Fig. 23), était creusé d'une vaste loge pui'ulenle ; un autre était sphacélé depuis quelque temps: son volume était considérable, et, l'étroitesse de la vulve s'ajoutanl en

de U parlIoR vaginale dn Ml cl un noareiu curage. (A la nà que li^ < Dbrane nvoislno peut-flre h t\i\ti mtjlnii; il nt | pirui posii^rieure csi mi peu cddtciu vers la catlt6 ulirine par de Joneuea U'nlatiics infruclui'usrs d'inlroductlon d'tiiii en présente it 5 eonfrÈrrï. Seccloii de te qui resie du toi. Oi «ui, d'aprts a description, a dil Etre des plus laborieuses cl volume < d'un œtil de dinde >.

Le < visle > abrome mentionné Éealcacat dans une ieconilo DbscrTtlion par Doléri: (S£c1ie;. ron, p. aï8; est encore du volume • d'un œuf do dinde ,■.,

le celte 9* aptrallon, Ddliris penie ; DEIruicr, wt'n il lui semble qna la

Le s jantier, erneope ucailannïe ;e de lanjinaïre. T.c 17, 3' operatioD.

signale |us la durée de l'opËratlon, permis d'énudéer un Qbraine dn

3':!4 OPÉRATIONS sua t'cTÉnus et ses annexes 69

outre à une menace de périlonite aiguë (vomissements bilieux), nous dûmes faire la laparotomie, 4 de ces femmes out succombé. Le cas de fibrome putrélié étant presque hors de cause et cet insuccès se trouvant compensé par la guérison du libi-ome suppuré et compliqué de péritonite subaigufi que nous avons signalé, il nous reste 3 insuccès sur 29 opérations qui toutes étaient susceptibles de guérir, soit 10,4 Vo.

Une de ces malades, qui avait eu quelques mois auparavant l'iniluenza, mourut subitement le 8' jour, alors que, la température étant normale, nousla croyions en voie de guérison : cette femme a présenté des particularités assez bizarres au point de vue de la circulation : en effet, le cœur battait 130 fois parminute, depuis son attaque d'iniluenza, et le pouls tomba à 80 pendant toute la durée de ia cbloroformisalion, pour redevenir ensuite aussi rapide qu'auparavant. Nos deux autres insuccès n'eurent pas de cause appréciable, et la morl survint avec des phénomènes de pseudo-étranglement vers le 3' et le i' jour. Jusque-là, nous étions satisfaits de nos résultats, n'ayant guère perdu que des malades tellement faibles que la guérison pouvait i peine dire espérée; mais nos 2 derniers insuccès, survenus presque coup sur coup, chez deux femmes qui semblaient devoir guérir et chez lesquelles on ne peut guère incriminer que la brièveté du pédicule, nous engagèrent à chercher mieux. Nous avions perdu également la seule malade chez laquelle, ne pouvant employer le procédé de Schrœder à cause de l'abondance de l'hémorrhagie, nous avions réduit un très petit pédicule, ne comprenant pas de nnuqueuse, et solidement lié à la soie. (C'est également à la soie que nous avions lié nos 8 ou 10 derniers pédicules, sur lesquels nous avions creusé auparavant un profond sillon à l'aide d'un ciamp spécial, muni d'une vis de rappel ; nous suturions étroitement le péritoine en collerette au-dessous du fil de soie, et nous maintenions le pédicule au dehors en enroulant dans le sillon de la ligature une compresse de gaze très serrée.) Nous avons toujours étreint en mnsse l'utérus et les annexes, en prenant soin de retenir ces dernières au-dessus de la ligalure du pédicule par un solide fil de soie. Les broches sont inutiles, que l'on emploie le fil élastique ou la grosse soie pour l'hémostase définitive.

Procédé d' Hyslérectomie abdominale totale.

" Nous cherehions depuis longtemps un procédé capable de rendre " l'hystérectomie abdominale aussi inoiFensive que l'ovapiolomie, " lorsque, après nous être rendu compte au cours de plusieurs opéra-

70 334 opÉtUTiONS swn l'dtêrds et ses annkibs.

Fig. iO. — Hyslérectomie ubdoin mie Procède du D E Doïen.

La femme est couchée sur le (lo3 1 opérateur a sa droite (1*^ el 2" temps de l'opération). La tumeur est attirée au deliors et raballue sur le pubis. Sectiun longitudinale de sa Tacc postérieure, ouvrant le cul-de-sac postérieur du vagin et découvrant le col.

A. D. Incision du cul-<le-sac voeinol. — C. D. E. Incision du péritoine eirconserivunl, à In surface de la tumeur, les annexes el les pédicules vaaculalres correspondnnta. — orr. ovaires et trompes.

I Hyslérectomie abdominale. — Coupe antéro-postéri

jl.fi. première incision du péritoine ouvrant en ^4 le vagin el s'étendant en B sur le fibrome. — C. D. E. S' incision du péritoine clrconscrfvanl les annexes, et leurs pédicules vasculaires. — R. rectum. — VG. vagin. — V. vessie.

Fig. 13. — Schéma de la vascuiarisallon de la tumeur. De chaque cdté on Toit les arcades vasculaires vagino-uiéro-ovariennes .

A. B. Section longitudinale du péritoine. — C. I>. E. Section circulaire. — L. endroit où seront posées les ligatures après la décoriication sous-périlonéale de la tumeur.

Fig. 13. — Section horizontale de la tumeur passant par les ligatures. T. tumeur. — V. vaisseaux. — L. ligatures.

Le trait bleu représente le péritoine, et le Irait rouge la ligne de décoriication.

324 OPÉRATIONS SUR L'CTÉHUS ET SES ANNBXBS.

B lions de la topographie esaele des vaisseaux qui donnaient le plus de u sang, noas résolûmes de faire l'ablation totale de l'ulénis, sans la « combiner à î'hysléreclomie vaginale, qni allonge et aggrave en " même temps l'opération. »

Il s'agissait dans notre premier cas d'une femme très faible et profondément anémiée. Le pédicule eût élé trop court pour Être laissé au dehors et nous nous saucions peu de le réduire. L'opération fut ainsi pratiquée :

La tumeur sortie du ventre et rabattue en avant sur le pubis recouvert de serviettes stérilisées, le péritoine est iûcisé d'un seul coup depuis le cul-de-sac de Douglas jusque sur le point le plus saillant de la tumeur.

Le vagin est ouvert en arrière du col, sur une pince introduite par la vulve. Le péritoine est alors vivement sectionné sur toute la surface de la tumeur, de façon que la section, en forme de raquette, et partant, pour y revenir, de la section longitudinale postérieure de la séreuse, suive k peu près l'équateur de la tumeur, et passe latéralement au-dessus des annexes, et en avant tr&s loin delà vessie.

Faisant alors tenir entre les doigts de l'aide le ligament large gaucbe, l'opérateur le détache rapidement de l'utérus avec les ciseaux ou le bistouri, en prenant soin d'empiéter légèrement sur le lissu utérin. Une ligature, jetée au-dessous des annexes, suflit d'ordinaire pour assurer l'hémostase.

La séreuse est alors rapidement décollée, avec les doigts ou des ciseaux mousses, des faces antérieure et postérieure de la tumeur, et le deuxième ligament large est à son tour détaché et lié.

11 est alors aisé, en rasant le tissu utérin, de détacher d'un seul coup, en complétant la décorticalion sous-péritonéale, la totalité de la tumeur, y compris le col, visible par l'incision du cul-de-sac postérieur.

C'est à peine s'il est nécessaire de lier isolément i ou 2 artérioles, au voisinage du col. Les Dis qui assurent l'hémostase des pédicules latéraux sont passés dans le vagin, ainsi que la vaste collerette périlonéale qui entoure lu tumeur. Le ventre esl'momenlanément fermé k l'aide de 3 ou 4 pinces à grilTes émouasées, et l'hémostase définitive des ligaments larges est pratiquée à l'aide de â de nos pinces k mors élastiques, placées à la vulve. On fait alors la toilette du péritoine, on tamponne le vagin, en plaçant au besoin au-dessous du tampon de gaze un double drain, et l'on ferme en surjet ou enbourse le péritoine pelvien.

Une des particularités de ce procédé est l'absence de toute hémostase préventive : nous détachons les ligaments larges avant de rien

Fîg. 14. — 3* temps ; La décorliiialiria saua-périlonéale de la lumeur vient (l'être terminée. — AppIlcDlioD des llgaiures su r les pédicules vssculaires latëraui.

VG va^in, dont un aperçoit la muqueuse au travers de l'ouverlure de son Ctll-de-sac postérieur

A. B C lambeaux Dotiant-i du péritoine qui enveloppait la tumeur.