L. L ligatures — V messie

Fig- 1B-— i," tem.'pi : Les pédicules latéraux et la collerette péritonéale sont attirés à la vulve. Aspect de la cavité pelvienne au momenl ou les lils vienneoi d'Être passés par le vagiD, et où l'on abaisse les annexes à l'aide de deux pinces à grilles.

Fig. 16. — B' temps : La malade esl replacée en position d'hystéreclomie vaginale : application des pinces à demeure

E. écarteur — P l" p ncc dont I extrem té correspond au cul-de-sac de Douglas. — L opération est terminée du côte droit, où l'on voit la situation respective de la grande pince des petites et du ligament large.

Fig. 17. — 6e temps : Suture du péritoine pelvien. Les cuisses sont abaissées ; l'opérateur referme le bassin en adossant, soit par un surjet antéro- postérieur [Fig. 17), soit par une ligature ■ en bourse », les replis séreux de la cavité pelvienne.

324 OPÉRATIONS Sun l'utiSeds et ses annexes. 75

pincer et de rien lier. En agissant ainsi, nous accélérons le manuel opératoire au point qu'habituellement, C à 10 minutes après que nous avons pris le bistouri, la tumeur est enlevée. 11 n'est utile de la morceler que dans le cas où elle est Irbs adhérente el où l'impossibilité de la rabattre sur le pubis rend difficile Taccfes du cul-de-sac de Douglas, qui ne peut alors Hre ouvert que plus tard.

L'avantage de notre opération est d'être praticable pour toutes les tumeurs utérines, et tout particulièrement pour celles, assez nombreuses, dont les attaches profondes empêchent l'emploi du fll élastique pour l'hémostase temporaire. Les tumeurs solides ou purulentes du ligameut large, adhérentes à l'utérus, peuvent être enlevées par le même procédé.

Schémas de quelques tumeurs utérines.

Nous figurerons ci-dessous, pour mieux faire comprendre les difficultés de certaines hystérectomies pour fibromes, les schémas do quelques-unes des tumeurs utérines que nous avons opérées. Sur ces dessins, le point de réflexion inférieur du péritoine est ligure à l'endroit où aurait pu porter la ligature élastique provisoire. On verra, à l'examen des divers schémas que dans nombre de cas {Fig. 23, 25, 26, 27) l'hémostase préventive ne pouvait être faite.

Fig. ]8. — Fibrome utérin faisant saillie à la fois dans la cnviié utérine ei sous le péritoine. Les ovaires, kystiques et adbérents, sont situés au niveau du tiers supérieur de la tumeur.

Coupe transversale : F. fibrome. — U. utérus, — VG. vagin. — LG. ligament large, — OTr. ovaires et trompes.

324 OPÉRATIONS SUK L'UTÉRUS ET SES ANNKZEB.

Fig. 19. — Fibrome sous- péri ton éal sessile. La cavité utérine est à peu près normale. Les ovafres sont situés à la limite inrérieure de la tumeur . Coupe transversale. — Même légende queFtff. J8.

Fig. 20. — Fibrome sous- péri ronéal pédicule du fond de l'ulérus, La cavité utérine est normale ; les annexes occupent leur situation habituelle. Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

324 OPÉRATIONS sun l'utêros et ses anneies.

Fig. 31 . — Fibromes utérins mulliples. Deux d'entre eux (ont saillie dans la kSTilé utérine; les ovaires altérés sont accolés avec les trompes aux parties latérales de la tumeur.

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. 22. — Fibrome développé dans la paroi latérale droite et postérieure de l'utérus, et faisant saillie dans le Ijgament large Le col est rejeté à droite, et la totalité de l'utérus se trouve clongee et étalée de bas en haut sur le côte anléro-lnterne de la tumeur. La cavjte du col, considérablement étirée, n'olTre que son diamètre normal. L'ovaire gauche est étalé ù la surface du libronie ; la corne utérine droite et l'ovaire droit font, au contraire, saillie à la surface de la tumeur. (La malade présenta des hémorrhagles d'une gravité exceptionutile.)

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. S3.— Fibrome sous- péri tonéal du fond de l'utérus, à surface rugueuse el irrégullôre ; le centre de la tumeur était occupé par une cavité purulente anfractueuse. La surface est devenue presque en totalité adhérente à l'épiploon et aux anses intestinales par suite de poussées successives de péritonite.

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

Fig. 34. — Fibrome développé dans les couches les plus superflcielles de la paroi latérale gauche de l'utérus et dans le ligament large. La tumeur s'est coiflée du péritoine pelvien et de l'ovaire droit.

Coupe transversale. — Même légende que Fig. 18.

324 Opérations sdr L'ursRUS et ses

Fig. 23. — Kvste muimoculaire purulenl du ligament large droil, adhé- I l'utérus dont le iisau est parsemé de vastes loges purulentes. Les Bliinexes gauches sont étalées sur la lumeur salpingo ovante droite. Coupe iransiersale — Même li^gende que Fiij 18

Fig . 26. — Double fibrome utérin. Le fibrome antérieur, myxomaleux et aréoleire, fait saillie au travers du col jusque dans le vagin. — Il donna lieu b des hémorrliagies et à de l'Iiydrorrhée inlermiiienie. 11 estrecouvortau niveau

au fond de l'utérus par une cerlaine épaisseur de tissu utérin. Le fibrome postérieur, d'uoe dureté ligneuse, est absolument sous-péritonéal. Coupe antéro-postérieure. — F. flbronie. — U. utérus. — fl. rectum, —

VG. vagin. — V. vessie.

Fig.il. — Double fibrome utérin le postérieur s est développe au-dessous du péritoine vers la cloison recto vaginale et a contracté avec le rectum des adhérences en AB

Coupe anléro posiérieure —FF fibromes — U ulcnis — V. vessie. — P. péritoine — B rectum — A B adhérences de la tumeur F* au rectum ; il y eut déchirure de ce dernier au cours de 1 enucléalion La suture fut pratiquée immédiatement. Guérison apyrétique, sans fistule.

Sur 1 1 tumeurs que nous avonsopérées par notre procédé (1), il s'agissait 2 fois de fibi'omes multiples de l'ulérus et du ligament large ; 1 fois d'un kyste suppuré mulliloculaire du ligament large [Fig. 25), faisant corps avec Tutérua, lui-même Tiliromateux et parsemé de loges purulentes. Dans ces 3 cas, l'application d'un fil élastique pour l'hémostase préventive était impraticable, les tumeurs étant absolument sessilcs ; 3 autres fois le fil élastique n'aurait pu Pire placé que sur un pédicule de plus de 10 centimètres de diamètre, c'est-à-dire qu'il n'eût même pas rempli le but qu'on en eût attendu. Dans ces 6 cas, inopérables par tout autre procédé, l'hystérectomie totale a été suivie d'un succès complet, de mfime que chez une malade où le rectum, enflammé et adhérent à un fibrome de la cloison recto-vaginale qui compliquait d'aa> très tumeurs interstitielles d'un volume énorme, s'est trouvé rompu

(1) Voir pase Iî3.

324 OPÉRATtONS SUR l'OTÉHTTS ET SES ANNEXES. 81

oFig. 27) transversalement au fond du bassin sur les 3/4 de sa circon-

Krence et a été suturé sur-le-champ par notre surjet à points

tassés (Voir Chîr. de reslomac] Arc^t. chir., n" 1 — 1892. Bien que

rectum se trouvât, au point de la mplure, dépourvu de péritoine,

Ha malade guérit sans fistule. Sur ces 11 malades, Iseule succomba,

Bfit d'une cause étrangère à l'opération, ayant contracté l'inHuenza

ml une broncho-pneumonie, qui l'enleva i4 jours après l'opé-

iration. Cette survie exclut toute péritonite post-opératoire (2).

2» Hystérectomies vaginales.

Nos hystérectomies pour néoplasmes sont au nombre de 51 .

a) Cancer. — 23 ont été fuites dans des cas de cancer (13 cancers du col, el 8 cancers du corps); 28 pour des fibromes, souvent compliqués d'ovariles,de salpingites, de pelvipéritonite; ces dernières opérations ont été mentionnées i propos de la castration totale par le vagin.

Nos lo opérations pour cancer du col ont été 4 fois incomplÈtes. La vessie dégénérée s'est trouvée hlessée 3 fois; nous en avons tenté 2 fois la suture et obtenu ainsi une réunion immédiate de la plaie vésicale. Nous avons enlevé chaque fois des collerettes étendues de la muqueuse vaginale, et même, comme nous l'avons signalé, des ganglions peh-iens. L'avantage extrême de notre procédé opératoire est, en ne faisant l'hémostase qu'à la fin de l'opéfalioti avec une seule pince de chaque cOté, de pouvoir attirer entre les mors, au delà des annexes, une étendue considérable du ligament large. L'ablation du cancer est faite ainsi plus largement que par toute autre méthode. Le procédé, qui demeure identique, quelque soit l'indication de l'hystéreclomie (cancer, fibrome, pelvi-péritonile), sera décrit plus loin.

Le cancer du col nous a toujours paru facile i diagnostiquer, et la sensation qu'il donne au toucher est caractéristique. On voit par le petit nombre de nos opérations que nous refusons d'intervenir toutes les fois que le mal ne peut à coup sûr Être enlevé largement, et, s'il nous est arrivé 3 fois de blesser la vessie, le cul-de-sac antérieur du vagin était intact dans tous ces cas, et cet accident s'est produit parce que le cancer, tout en respectant les limites de la portion vaginale du col, au niveau du cul-de-sac antérieur, se prolongeait daas la cavité du col, jusqu'au corps, et perforait profondément !a paroi antérieure de l'utérus, pour se propager à la vessie.

Nous avons opéré 8 cas de cancers de la cavité du corps de l'utérus, le museau de tanche étant sain. Nous ferons observer à propos du diagnostic du cancer du corps de l'utérus qu'à part les autres signes, le retour des mélrorrhagies plusieurs années après la ménopause, chez

II) s nouvelles optratioas porlcnl à 13 (l'év. 1B03J nos hjslCretlomicB ibHominiIes loUlts, son»

82 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses ANN^iXES.

des femmes qui ne présentaient aucune lésion au toucher, s'est constamment montré lié à l'évolution du cancer; nous avons fait cette remarque non seulement dans les cas que nous avons opérés, mais aussi chez d'autres femmes âgées de 60 ans et plus, qui présentaient depuis quelques mois des métrorrhagies sans écoulement fétide. Nous avons vérifié notre diagnostic en faisant la dilatation et l'exploration de la cavité utérine. Cette absence de fétidité de la leucorrhée cancéreuse est digne d'être notée. En effet, chez une autre femme âgée de 56 ans, que nous croyions atteinte de cancer et qui n'avait pas cessé de perdre du sang presque constamment, avec exacerbation mensuelle, l'écoulement était fétide, et l'hystérectomie nous a démontré l'existence de fibromes multiples, sans trace de dégénérescence maligne.

Le volume énorme de l'utérus n'est pas en effet un signe négatif de cancer, et plusieurs utérus cancéreux et très mobiles, que nous avons enlevés par le vagin, avaient le volume du poing et même davantage. Deux fois, en dehors de nos 8 hystérectomies pour cancer du corps de Tutérus, nous avons observé, dans un cas de fibromes volumineux et dans un cas de castration vaginale, un début de dégénérescence maligne de la muqueuse de la cavité du corps, sur le quart ou le cinquième environ de son étendue.

Sur nos 23 opérées d'hystérectomie pour cancer 2 ont succombé des suites de l'opération, soit 8,69 % • l'une d'hémorrhagie intrapéritonéale et de septicémie consécutive (6® jour), une pince du modèle préconisé par Richelot ayant laissé échapper les ligaments larges (février 1887) ; l'autre, le 16® jour, de broncho-pneumonie bilatérale. L'une était atteinte de cancer du corps, la seconde de cancer du col.

b) Fibromes.— Les fibromes que nous avons enlevés par l'hystérectomie vaginale étaient dans la plupart des cas très volumineux : leur poids atteignit et dépassa 1.500 et 1.800 grammes. Plusieurs étaient enclavés et déterminaient des phénomènes d'anurie. 11 s'agissait en général de tumeurs multiples et interstitielles. Nous insistons sur ce point, l'opération n'étant qu'un jeu quand la principale tumeur est intra-cavitaire.

Ces utérus, dont la cavité n'est pas augmentée de volume et dont les parois sont farcies de fibromes, présentent aussi assez souvent à leur surface séreuse une ou plusieurs tumeurs sessiles ou pédiculées, qui surmontent comme des cornes la masse principale et rendent l'hystérectomie très laborieuse, en s'accrochant au détroit supérieur. Il nous est arrivé qu'un de ces fibromes sous-séreux se détacha au cours de l'opération, et que, constatant à la surface de la tumeur sa disparition, nous soyons obligé d'aller à sa recherche en faisant la toilette du péritoine.

Procédé d'Hystérectomie vaginale.

Nous décrirons en quelques lignes notre procédé à'Ht/stérectomie vaginale, qui diffère des méthodes habituellement employées.

La malade est purgée avant Topération. Nous appliquons pendant 48 heures un pessairç Gariel à air comprimé, afin de dilater le vagin. La vulve est rasée ; la vessie est évacuée à l'aide d'une sonde et la cavité vaginale lavée au savon et au sublimé. La malade est sur le dos, les jambes relevées, l'opérateur et son aide sont assis, les instruments à leur portée. Le col est saisi latéralement par 2 pinces à griffes, qui y demeurent fixées jusqu'à la fin de l'opération.

L'abaissement étant aussi complet que possible, nous incisons avec les ciseaux mousses la muqueuse vaginale au pourtour du col. Le culde-sac postérieur est rapidement ouvert avec l'index droit, et la face postérieure de l'utérus détachée de ses adhérences, s'il en existe. Il est alors facile d'explorer le petit bassin et de décider si l'utérus doit être sacrifié.

Nous pratiquons alors avec le doigt l'isolement de la vessie, que suivent les uretères, de telle sorte qu'il est impossible de les léser l'un ou l'autre, à moins qu'ils ne soient dégénérés et cancéreux. Les 2 pinces du col étant attirées en bas, et un court écarteur maintenu par l'aide au-dessus du pubis, nous sectionnons de bas en haut la paroi antérieure du col ; le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin,généralement apparent au-dessous derécarteur, est ouvert parle premier ou le second coup de ciseaux. L'ouverture en est agrandie à l'aide de ces derniers, entr' ouverts, et agissant comme un instrument mousse, et la lèvre antérieure de la séreuse chargée sur l'écarteur.

L'utérus est saisi à droite et à gauche, sur les lèvres de la section longitudinale, par deux nouvelles pinces à griffes et attiré en bas ; un nouveau coup de ciseaux prolonge la section, et deux autres pinces saisissent l'organe aussi haut que possible. Les deux pinces immédiatement sousjacentes sont enlevées, pour être appliquées plus haut. La section est prolongée jusque sur le fond de l'utérus, s'il le faut, pour en obtenir l'extraction.

Le plus souvent, si la vulve n'est pas trop étroite, et si l'utérus ne se montre que doublé de volume, le renversement progressif se fait sans difficulté et sans qu'il soit nécessaire de prolonger très haut sur le corps la section longitudinale (1).

(1; Quant à Tincision de la vulve (Débridement simple ou double} préconisée par Chaput (J. de Médecine de Pam, 3 janv. 1892, p. 59), quiconselle de l'employer systématiquenent, nous ne pouvons l'admettre que dans les eas de nécessité absolue. Nous ne Tavons pratiquée que S fois sar 113opérations, dans des eas d'utérus cancéreux de volume énorme et très friables.

84 324 OPÉRATIONS SDR l'utêrus et ses annexes.

S'agit-il d'un ulérus énorme, de fibromes multiples, notre procédé ne diffère pas dans ses gpandesHgnes. L'utérus abaissé et les culs-de-sac péritonéaux largement ouverts, le col, tenu latéralement par ses deux pinces, est incisé en long sur sa face antérieure et saisi plus haut, sur les lèvres de la section, avec deux nouvelles pinces. Nous avons alors à choisir entre deux méthodes : enlever de chaque côté de la section longitudinale des fragments de tissu aussi gros que possible, ou, ce ce quiest plus rapide, sectionner le corps de l'utérus en V, sur sa face antérieure, en ménageant, comme Tindique notre figure (voir Fip-, 34), les parties latérales de l'organe.

Il faut avoir pratiqué cette opération pour en comprendre les avantages. C'est à peine en effet dans la plupart des cas s'il est nécessaire de réséquer 2 ou 3 fragments de la tumeur, et, en abaissant successivement, soit le V médian, soit les lambeaux latéraux de l'utérus, il nous arrive souvent d'enlever en entier et en peu de temps, une tumeur très volumineuse, de tO à 12 centimètres de diamètre.

Fig. 28. — Premier temps de l'hysléreciomie vaginale (Procédé du D' E. Doyen). — Les deux commissures latérales du col sont saisies par des pinces à griCTes et abaissées. Section circulaire des culs-de-sac vaginaux tout autour du col.

eu. Col de l'utérus. — SV. Section de la muqueuse vaginale. — L'opérée est vue de face.

Nous opérons, dans bien des cas, presque sans écarteur, et l'index droit, introduit par le cul-de-sac antérieur dans le péritoine, nous sert il guider la tumeur pendant que nous l'abaissons par des tractions méthodiques.

324 OFAltATIONS SUR L'UTÉSUS ET SES ANHEIE3.

Fig. 29. — 2» tempf Coupe ûntero- postérieure Ouverture du culdfl-MC pèritonéal reclo-uiérin (flèche rouge) el tlécollement de la vessie avec l'index droit. L'utérus est maintenu abaisse

/î. rectum. — V. utérus. — V vessie — \G vagin

Fig, 30. — 3' temps. — La malade est vue de face. Abaissement de la portion sus-vaginale du col détachée de la vessie et des uretères. Section longitudinale de la paroi antérieure du col.

CV. col de l'utérus. — SV. section de la muqueuse du vagin. — CP. cul-de-sac pèritonéal vesico-utérin. — A. B, section longitudinale de la lèvre antérieure du col.

3S4 OPÉRATIONS SUR l'utérus ET SES AKKSXBS.

A'^. 31. — 3^ f^mps (suite). Prolongemenl de la sectioD longitudinale. ApparilioD au dehors et ouverture du cul-dc-sac pérîlonéal anlcrieur,

Pc. pinces appliquées sur les commissures latérales du col où elles resteront filées jusqu'à Is fln de l'opération. — Pt. nouvelles pinces à griffes qui serviront par des prises successives à renverser l'utéms au dehors, grâce à la section longitudinale de sa paroi antérieure. — CP. cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, visible au-dessous de l'écarleur, au moment de son incision.

Fig. 32. — 4« temps (vu de face). Bascule de l'utérus en avant. Son apparition 'à la vulve.

Pc. pinces fixées sur le col. — PI et P2. traces des prises de la seconde paire de pinces qui viennent être llïées en P3, filées sur les lèvres de la section Umgitudinale antérieure, au niveau du fond de la cavité utérine. — SU. sommet de l'utérus apparaissant au dehors.

324 OPÉRATIONS SOR l'uTGRTJB ET SES ANNEXES.

Fiff, 33. — Schéma (vu de Tnce) de la seclion lon^çiludinate d'un utérus do F volume moyen qui vient d'être enlevé par le vagin.

F Pc. pinces maintenant le col. — PI., PS., P3, prises successives de } la seconde paire de pinces. — CP. cui-de-sac pérllonéal antérieur.

Fig. 34. — Schéma (vu de face) repi-ésenianl le morcellement d'un gros t fibrome, ^râce â une double incision lone-lludinale en V de la paroi aniérleurc I de l'utérus.

Pc. pinces moinlenani le col. — PI., PS., PS, pinces appliquées ^JUCCessivemenl sur la lumeur en i... 2..,, 8..., alin d'en réduire le volume par it'Bblatlon successive de fjag'menls losangiqucs cl cunéiformes.

324 OPÉRATIONS SDK L'CTÉRUS ET 6ËS ANNEXES.

Fig. 3B. — Se et dernier temps de l'opérotion. Application des pinces à demeure, el section des ligamenU larges. L'ulérus est enlièremenl sorti de la vulve; la trompe et l'ovaire gauche ont été attirés au detiors. Application de la première pince qui est introduite presque verticalement de haut eu bas, et saisit au delà des annexes la totalité du ligament large.

V. utérus. — 0. ovaire gauche. — Tr. trompe gauche. — Pc. pinces maintenant le col. — LL. ligament large gauche. — Ps. pinces maintenant le sommet de l'utérus. — La situation déBnitive de la grande pince et des petites est représentée Fig. 46.

Quatre ou cinq fois seulement il nous est arrivé, par suite d'impossibilité matérielle, d'abandonner le cul- de-sac auté rieur, pour attaquer par le postérieur un fibrome sous-péritonéal enclavé.

Dans ces cas nous ne pratiquons toujours que la section médiane partielle de l'utérus, et, au moment où le fond apparaît, ce dernier se trouve encore relié au col, sur lequel demeurent fixées les 2 premières pinces à griffes.

Lorsque l'utérus est bors de la vulve, nous n'avons fait encore aucune hémostase.

Nous détachons avec les doigts, s'il y a lieu, et nous attirons aussi bas que possible, avec des pinces à anneaux, les annexes altérées ou non, et nous appliquons nos pinces à mors élastiques, en commengaat,

1 OPË RATIONS SUR L'OTÉKUS ET SES AKNEXES.

& moins d'indîcalion contraire, par le ligament large du cùté gauche. Ce ligament étant saisi à l'aide de la main gauche, au delà, des annexes, nous introduisons une première pince presque verlicalemenl, une des branches en avant, l'autre en arrière, et nous la fermons modérément, de façon à nous assurer, par le contact direct de ses extrémités avec l'index gauche, au niveau du cul-de-sac postérieur, que rien

j. S6. — licartetlrs vaeinaui du D' E. Doyen pour l'hjrstéreMûmie nçlnale . Morltlcs de O.MB"" le largeur. — LeQCndc : Largeur, 0.0-15 millliD,; Longntur, n* 1 (en commeni^iil pu le bis) ; l.DO crnl.; a- 9 : o,00 ecnl. ; n' 3 0,1! ceol.

ne lui échappe, et que, par contre, elle ne saisit aucun organe éti'anger. La pince est alors serrée au maximum ; une seconde plus grÉle est appliquée au-dessous, pour plus de sécurité, et le ligament large sectionné 1 quelques millimèlL-es d'elle. L'autre ligament est traité de môme. Si la grande pince, ce qui est bien rare, n'a pu d'emblée èlre appliquée au-dessus des annexes, on place ensuite au delà de Tovaire et de la trompe, une pince plus petite, et on les résèque.

Nous tamponnons avec une compresse stérilisée, en ayant soin' d'adosser les lambeaux périlonéaux antérieur et postérieur.

90 324 OPÉRATIONS sus. l'utérus et ses annesbs.

La grande pince est retiri^e au bout de 48 heures, et se détache aisément, grdce à l'élasticité de ses mors ; la petite est enlevée le soir ou le lendemain malin, ainsi que la gaze, si celte dernière paraît sensiblement remontée vers la prorondeur. L'élasticité des ligaments larges, qui a été mise en jen pendant l'opération, se manifeste en effet peu k peu, et l'avantage extrCme de notre procédé d'hémostase déflaitivo est que nos pinces à demeure, dont l'articulation correspond au bord supérieur des ligaments larges, tandis que leur extrémité vient butter

iS. 3T. — KeSrtfiUrs ïaginnux dii D lie largeur. — Légendt : Largeui 0,06 MTll, ; n* î : 0,09 cent. ; n- E

en s'en coiffant au niveau dii péritoine du cul-de-sac de Douglas, ne peuvent en aucun cas venir Taire saillie en plein péritoine au milieu des anses intestinales.

Nous figurons ci-contre (voir i^'îj. 36 et 37), avec l'indication de leurs dimensions, les écarleurs dont nous nous servons depuis 1887.Ces écupteurs, au nombre de six, sont de trois longueurs différentes (6, 9 et 12 centimètres); pour chaque longueur, nous avons deux modèles : l'an

324 OPÉRATIONS sua l'utérds et ses annexes. 91

plus élroU (4 centimèt, 5) {Fiq, 36) ; l'autre plus large (6 cenlimèt.) [Fig. 37), L'angle de la valve et du manche se modifie à volonté, en pliant plus ou moins la partie plate gui les unit, et qui a été détrempée à cet effet.

Le plus étroit et le plus court de ces écarleurs suffit quand le volume de l'utérus est à peu près normal. L'écarteur long et étroit est

des plus utiles, apr&sia section desiigamenls larges, pour faire la toilette du péritoine, que nous pratiquons avec des compresses stérilisdes.

Les deux modèles de il centimètres, qui sont concaves h. la fois sur leur longueur et sur leur largeur, servent tout parliculiferemenl & l'ablation des fibromes volumineux, atteignant ou dépassant le volume

s SUR L'UTÊRDS et 8E5 ANÎJEXES.

d'une tÈLe de fœtus. Les culs-de-sac périlon^aux ^lanl, par notre procédé, largement ouverts dès le début de l'opéralloo, les grands éearteurs sont introduits, pour l'exlraclion des grosses tumeurs, en plein péritoine, lantûl en avant, tantôt en arrière, certains fibromes de la paroi postérieure ne pouvant t^tre extraits que par le cul-de-sac de Douglas.

Nous avons présenté nos pinces à pression élastique et à mors cannelés à ia Société de Chirurgie de Paris,- le 9 mars 1887, Il est fait dans les Bulletins simplement mention de notre communication, sans la moindre description des inslrumonts. Notre procédé d'hystéreclomie et d'hystérolomie par section médiane a été communiqué à ia Société

324 OPÉRATIONS SUR l'dTÉRUB ET SKS ANNEXES. 93

médicale de Reims (19 octobre 1887), et au 5° Congrès français de Chirurgie (1" Avril (1891).

Nous iosistons sur la description de nos pinces, dont le principe, absolument nouveau, a été appliqué depuis à presque tous les autres modfeles de pinces hémostatiques à longs mors. Ces mors étaient nu- Ipefois rigides, et, s'ils saisissaient une épaisseur de tissus quelque

peu considérable, leurs extrémités s'écartaient légèrement à mesure qu'on engrenait la crémailltre. Les tissus situés au voisinage de l'arliculalion étaient ainsi étroitement serrés, tandis que ceux que devait maintenir l'extrémité des mors demeuraient presque libres, pour

324 OPÉRATIONS son L'UTÈRCS El SES ANNEXES.

s'échapper d&s qu'on en avait pratiqué la section. Cet accident a occasionné la mort de plusieurs malades (Doyen, Richelot, 1 cas), les artferes utérines ayant saigné dans la cavité péritonéale.

Nous avons fait construire par Collio, pour remplacer ces modèles défectueux, des pinces à mors concaves et élastiques suivant leur longueur. La partie moyenne des mors se resserre i. mesure qu'on rapproche les anneaux de la pince, et, lorsqu'on a atteint les derniers crans de la crémaillère, les mors sont au contact sur toute leur longueur. M, Collin a construit ces instruments avec une telle perfection, qu'on peut y serrer aussi étroitement un mouchoir plié en quelques épaisseurs ou le ligament large le plus épais (Voir Fi.ç'. 38, 39, 40, 41),

La cannelure longitudinaîe, large et profonde, delà face interne des mors doit s'arrfter à quelques millimfelres de leur extrémité; elle a pour but de produire un écrasement plus complet des tissus, qui, presque enliÈrement seclionoés au bout de 48 heiu'es, se détachent d'eux-mêmes au bout de quelques jours. C'est ce détail qui nous fait employer les mêmes pinces pour l'hémostase définiti\'e des ligaments larges, dans notre procédé d'hystérectomie totale par la laparotomie, les ligatures les plus serrées ne tombant que beaucoup plus tard.

Les mêmes pinces nous servent pour l'hémostase temporaire des pédicules vasculaires, dans la laparotomie, quand il n'est pas indiqué de les lier immédiatement Les petites pinces, que nous plaçons audessous des pinces cannelées, ont aussi des mors élastiques, de même que les longues pinces courbes qui nous servent à la fermeture temporaire de l'estomac et de l'intestin dans nos opérations de résection du pylore et nos gastro-enlérostomies {1).

Les résullats que nous a donné l'bystérectomie vaginale méritent d'Être mentionnés et sont tout h l'avantage du manuel opératoire que nous avons décrit plus haut.

Nos opérations sont au nombre de 112 el se répartissent ainsi : 23 cancers, et 89 castrations pour lésions diverses, comprenant 28 cas de fibromes. La mortalité, en bloc, a été de 6 cas. Notre première opérée a succombé (hémorrhagie due à une pince défectueuse); nous avons perdu 2 femmes parmi les 17 suivantes, 2 parmi les 41 suivantes et une seule des 33 derniferes. Nous revien-

|1) Nous ElEnalcrons i ce propos 4 nnuteliti op^rolion; do rfisoriion dn PTlorc, >v«c gtistraintSroitomic, ileS nomellcî pastro-cnlOroslomies ïnltrieureB, d une eaBlroptaslio pour rétrétisïcinfnt de resiooiic en forme de bïsiac toutes suivies di- jui^rison, ce qui porte à lO cas, sans un seul InsBcel!: (û pjiorectoniies avec gislro.ent&roslomie; 1 gastro-euIiirosloDiies simples et 1 gastroplastle), la nombre de ces opfralioni, [ailes d'iprè? notre fTociii, à notre diniiiue parijcnlltre.

324 opëhations suit l'otérus et ses annexes. 95

drons sur ces chiffres dans notre étude comparative des slalisliques de I divers chirurgiens.

Nous espi^rons, par l'expérience acquise, améliorer encore ces I résultats, d'autant mieux qu'il s'est agi dans tous nos insuccès de ' complications que nous sommes en mesure aujourd'hui d'éviter presque k coup sûr,

3" Hyslérolomîes.

Nos opérations d'hystéroLomies, c'est-à-dire les énucléations de polypes et de fibromes interstitiels, sont au nombre de 22. Nous avons pratiqué les premières en 188T. Nous avons enlevé par l'hysLérotomie des fibromes pesant jusqu'à 2.2ÛOgr. Nous faisons acluellemenl de préférence, dans les cas où la coque utérine est très mince, l'hysléreclomie totale : en effet, celles de nos opérées qui se trouvaient dans cette condition éprouvèrent des accidents fébriles dus à la suppuration de la loge du fibrome, cette loge, presque dépourvue de fibres musculaires, tardant à se rétracter, et restant flasque dans l'abdomen, malgré les irrigations chaudes, et de fortes doses d'ergoline. L'involulion de l'utérus fut dans ces cas si longue k se faire, qu'on pouvait encore, 8 jours après l'opération, percevoir au palper la sonde intra-utérine au niveau de l'ombilic .

Ces 22 opérations furent toutes suivies de succès, à part une seule, faite tardivement pour un fibrome gangrené, chez une femme qui se trouvait déjà atteinte de septicémie et qui fut opérée d'urgence à la campagne. La mort, dans ce cas, n'est imputable qu'à la généralisation microbienne antérieure k l'opération.

Nos autres cas de fibromes gangrenés et opérés par l'hystérolomie ont en effet guéri sans accidents.

Notre procédé opératoire a toujours été sensiblement le même : section de la lèvre antérieure du col , si ce dernier n'était pas suffisamment entr'ouvert, et morcellement progressif de la tumeur, avec cette particularité que, de même que pour l'hystérectomie, nous incisons le ouïes fibromes en V, d'avant en arrière, et longitudinalement, et que nous agissons toujours à leur surface, plulf'it qu'à leur centre. Il nous est ai'rivé, grâce à plusieurs sections en V, d'attirer successivement au dehors, sans le détacher du reste de la tumeur, ebaque segment ainsi formé, et d'extraire la masse totale parsemée d'incisures, mais presque d'un seul morceau. Cette méthode est des plus rapides et de beaucoup supérieure à i'évidement central conolde du procédé de Péan.

324 ûPÉitATiONS sua l'utérus et ses annexes.

Résumé général.

Nous terminerons en parcourant en bloc nos rosullats opératoires et en faisant ressortir les points originaux de notre pratique.

Mais il nous paraît intéressant de comparer d"abonl notre statistique à celles d'autres chirurgiens, tant au point de vue du nombre de nos opération? annuelles que pour la proportion des insuccès.

' Nombre d'opérations annuelles.

Nous avons, à cet efTet, recherché dans les cliniques de M. Péan et les statistiques de M. Terrier le nombre de leurs opérations annueUes de laparotomie et d'hystérectomie. Nous avons trouvé les chiffres suivants.

M. Péan a pratiqué de 1864 à 1878, c'est-à-dire eu 14 ans, 300 laparotomies, soit annuellement 22; de 1878 à 1883, c'esl-à-dire en 7 ans, 374 laparotomies et hyslérectomies, soit annuellement 54. En 1883, nous relevons pour l'année, 97 opéra liions ; en 1886, 127 ; et en 1887 , 128.

Si nous consultons à leur tour les statistiques de M. Terrier, nous comptons : 50 laparotomies et hyslérectomies en 1880; 31 en 1887; 54 en 1888; 87 en 1889; 118 en 1800; 139 en 1891.

Parmi ces chiffres, les laparotomies pour lésions de l'utérus et de ses annexes et les hystérectoraies vaginales entrent en ligne de compte, dans les statistiques de M. Tenier, pour 43 cas {11 morts) en 1886; 42 cas {11 morts) en 1887; 40 cas (4 morts) en 1888; 74 cas (15 morts) en 1889 ; 91 cas (17 morts) en 1890 ; et 103 cas (14 morts) en 1891.

Il nous suffira, pour témoigner de l'activité de noire clinique particuliÈre, de signaler également le nombre de nos opérations qui, depuis 1890, s'est accru dans des proportions telles qu'en 1891, nous avons fait 116 opérations de laparotomie et d'hystérectomie, comprenant 66 laparotomies et 30 bystérectomies.

Le la septembre 1892, nous atteignions pour l'année courante, laparotomies el hystérectoraies réunies, le chiffre de 92 opérations, et k la Du de novembre, celui de 123, comprenant 40 hystéreclonûes vaginales et 83 laparotomies.

Le nombre total des malades opérés it notre clinique depuis le ("janvier était, à la même époque, de 400, c'esl-à-dh-e que 31 "/, d'entre eux y avaient subi la laparotomie ou l'hystérectomie.

3îi OPÉRATIONS SUR l'uTÉRUS ET SË3 A

■ Résultats opératoires.

A. Ovariotomies.

1° Statistiques comparatives. — M. Péan, dans ses premiferes statistiques, si^pare les kystes de l'ovaire et ceux du ligament large, qui donnent jusqu'en 1885 une mortaliti^ de 13 % pour les premiers (419 cas) et de 38 "/o P'""' les derniers (53 cas). En 1883, la mortalité pour kystes de l'ovaire et du ligament large réunis est de 11 "/o (54 cas), pour tomber en 1886 et 1887 \ G,l "/o (1).

M. Terrier, sur 200 ovariotomies faites de 18'Ï4 à 1889, compte 3- morts (18 "/„).

M. Terrillon, sur 270 opérations analogues faites de 1880 \ 1892, 24 morts, soit 8,6 "/„.

La plus belle statistique appartiendrait à Lawson-Tait, qui ne mentionne que 9 morts sur 272 opérations, soit 3,3 "jo.

2° Statistique personnelle : a) OvariotOTnies proprement dites. — Nous avons signalé, parmi nos opérations, 65 tumeurs de l'ovaire et du ligament large, dont 62 non suppurées et 3 infectées de bactéries pyogÈnes et compliquées de péritonite. Sur ces dernières, nous avons perdu 2 malades, tandis que, sur les 62 tumeurs non suppurées, nous n'avons pas eu d'insuccès dépendant de l'opération, la seule femme que nous ayons perdue étant morte de broncho-pneumonie bilatérale et se trouvant âgée de 73 ans.

Toutes les personnes atteintes de kystes ou fibromes de l'ovaire non suppures et âgées de moins de 70 ans ont donc guéri; et si nous comptons les 2 cas de mort après opération de kystes suppures, bien que ces deux insuccès ne puissent être mis sur le compte de l'intervention, les malades, dont l'une était diabétique, se trouvant presque mourantes lors leur arrivée à la clinique, nous obtenons sur 64 cas une mortalité inférieure à celle de Lawson-Tait, c'est-à-dire 3,1 "/o.

(]) Noos trouvons rréqarninieiil nol(!s eomms cause de li mort: embolie, laBnitiaa, alcoollsinc, ménliiïlte, Mmalênièsr, £lnnelrment Interne, arcideols de {onraJetceiioi} (tels qo'un titii stereDnlï(iineperroraliiiDint«itLDi]e|;cei termes nonssemlileiit me interprétation tout artiBcIcllc da ■érilables campl ici lions opératoires, oh nom n'avoni pas de peine ï recoonittre le plus tonrenl la péritoniie et \i soptlcémle. Cette teodiarc k attribuer à des causes eilra-opératoirct let tnauccèe cbirurglcaui n'a nulle pari tli mieux ciag'trée que dans la ii\Ht de M. Gaechas. inspirée par M. Vcmcuil (lBfl3), sur la stéatose (in (ois, ipio l'nalrur met en première lipe, ea rciciont presiiuc cammc accessoire; et j-ccandiire^ l'inreciion pnrulentc et la pCriionile.

3ï4 OPÉRATIONS sua l'utérus et ses annexes.

b) Tumeurs malignes [opérations incomplètes). — Les tumeurs de mauvaise nature ont dooné, sur 9 cas, 33 "/„ d'insuccès. Ces cas ne prÈlenl guère à la discussion, les tumeurs malignes s'accompagnant d'un degré de cachexie bien variable et pouvant donner lieu à des tentatives opératoires de gravité fort différentes.

B. Ablations d'annexés par la laparotomie.

1" Statistiques comparatives. — Les ablations d'annexés par la laparotomie donnent une mortalité fort inégale, suivant qu'on opère de simples ovario-sulpingiles catarrhaies, des kjstes tobaires séreux ou bématiques, ou que l'on lente, au contraire, l'ablation de tuoseurs suppurées et adhérentes à contenu très virulent.

Les ablations d'annexés sans lésions, ou opérations de Battey (castrations proprement dites) sont sans gra\ilé el ne donnent pas de raorlalilé opératoire.

Nous avons réuni, à l'exemple do la plupart des chirurgiens, les cas les plus divers, do telle sorte que nos totaux comportent une moyenne de 50 °/o de cas compliqués.

La mortalité de l'opération, ainsi envisagée en bloc, bons et mauvais cas compris, s'est montrée la suivante :

Terrier, de 188C à 1892, sur 143 ablations d'annexés, a eu 18 morts, soit 12,T>/o,

Terrillon a communiqué en 1891, au S° Congrès français de Chirurgie, sa statistique générale. U avait opéré, depuis 1886, 140 cas avec 9 morts, soit 6,4 %.

2° Statistique personnelle. — Nous avons vu dans la première partie de ce mémoire que 60 laparotomies pour lésions des annexes ou hystéropexies nous avaient donné 6 insuccès (lO'/oli cl que, sur ces 6 eus malheureux, 3 étaient dus à l'emploi fortuit, malgré les précautions antiseptiques générales les plus minutieuses, de calgut septique. Ces 3 cas de mort auraient donc pu être évités, ce qui donnerait une proportion de 5 "/„ d'insuccès : le meilleur moyen, d'ailleurs, de ne pas avoir d'accidents septiques dus aucatgul, eût été de ne pas demeurer éclectique et d'opérer sans exception par le

G. Hystéreotomies abdominales.

i^ Statistiques comparatives. — L'hystérectomie abdominale a toujours été considérée comme plus grave que rovariotomie ; il suffit, pour nous en rendre compte, de nous reporter à diverses statistiques.

Péan, avant 1885, signale une mortalité de 32 ®/o sur 84 cas. En 1886, la proportion de ses insuccès est encore de 31 % (16 cas) et, en 1887, 30 7o.

Les statistiques ont été dès lors dissociées^ certains chirurgiens s'attachant à démontrer la supériorité d'un procédé particulier : le traitement extra ou intra-péritonéal du pédicule a été généralement mis en cause, et P. Woehmer, en 1887 (Pozzi, p. 337), avait déjà réuni 574 opérations, donnant, pour le traitement extérieur du pédicule, sur 262 cas, 24 ^/o de mortalité, et pour la réduction, sur 312 cas, 28,2 Vo d'insuccès.

Zweifel conclut également en faveur de la méthode extra-péritonéale (1888) et donne en sa faveur la proportion de 22 7o d'insuccès (130 cas) contre 32 % pour la méthode intra-péritonéale (116 cas). C. Braun, de 1887 à 1890, a perdu 4 malades sur 38 opérations par la méthode extra-péritonéale, soit 10,5 Vo. Albert (1889) n'a enregistré que 1 mort sur 30 hystérectomies faites par la même méthode.

En France, Terrier, sur 38 hystérectomies avec traitement extérieur du pédicule, a perdu 15 opérées, soit 39,4 Vo, et par le traitement intra-péritonéal du pédicule, 4 malades sur 8, soit 50 Vo (Pozzi, p. 340).

Segond, sur 20 cas (méthode extra-péritonéale), a eu 9 morts, soit 45 7o.

La même méthode a donné à Richelot, sur 16 cas, 18 ^/o d'insuccès. Terrillon, au contraire, n'a perdu que 11,7 % de ses opérées par le traitement extérieur du pédicule (26 cas), et 11,1 °/o en réduisant le pédicule (28 cas).

Pozzi se montre partisan de la méthode extra-péritonéale, qui lui a donné 13,1 Vo d'insuccès sur 16 opérations.

Nous avons relevé, dans les statistiques de Terrier, de 1885 à 1892, 61 hystérectomies abdominales, dont une partie se trouve comprise dans lès chiffres cités par Pozzi, et qui donnent en bloc 36 guérisons et 25 morts, soit l'énorme proportion de 41 V© d'insuccès; parmi les opérations, datant des trois dernières années (1889, 1890 et 1891), et où le mode de traitement du pédicule est noté, nous

100 324 opÊKATioKS SUR l'utérus et ses ahnbxes.

comptons : 23 opérations à pédicnle extérieur avec 9 m<^5 (39 %) et 7 avec réduction du moignon cervical, avec 4 morts (37 7») (!)■

2" Statistique personnelle : a) Tumeurs malignes {Opérations incomplètes). — Nos opérations incomplètes pour tumeurs malignes et Euppurées de l'ulérus, faites par la laparotomie, témoignent de !a gravité de ces interventions, puisque nos 3 malades ont succombé, bien que dans un cas nous n'ayons fdt qu'une simple exploration.

è) Hystérectomie avec traitement extérieur du pe'dicule. — 30 fois, nous avons tenté le traitement extra-péritonéal du pédicule ; une de nos malades, opérée in extremis pour un énorme fibrome putréfié, se trouvant hors de cause, pour juger de la valeur du procédé, il nous reste : 29 cas, avec 3 morts, soit 10,4 7»-

Tout d'abord, sur 23 opérations, nous n'avions eu qu'un insuccès, et encore s'agissait-il d'un cas de mort par accidents cardiaques, consécutifs à l'inQuenza, et survenus chez une femme presque en convalescence, lorsque, sans autre cause que la brièveté relative des pédicules, nous perdîmes coup sur coup 2 malades : notre statistique se trouvait de ce fait assombrie et la mortalité de l'opération s'était accrue de 4 »/„ (2S cas), à 10,4 -/« (29 cas).

c) Traitement intra-périi-onéal du pédicule. — Une tentative de réduction du pédicule nous donna un insuccès : les accidents survenus à Terrier vers la mÈme époque nous engagèrent à abandonner ce procédé.

d) Hystérectomie totale. — C'est alors que nous pratiquâmes l'hystérectomie totale, dont nous avons donné plus baut le manuel opératoire.

Nos hystérectomies totales nous donnèrent toute satisfaction, plusieurs de ces cas étant, comme nous l'avons dit, inopérables par tout autre procédé, et nos 11 opérations ne comptant qu'un seul cas de mort survenu le 14° jour, et dû à une broncho-pneumonie bOatérale, contractée au début de l'épidémie d'influenza du commencement de l'année.

Ces 11 hystérectomies totales n'ont donc été suivies d'aucun insuccès du fait de l'opération, et, en tenant compte de notre unique cas de

[l) CtrWins chirnrglîiiB ilc Parla en étiîMl arriï*!, dans tes demiErs temps, b s'ibilenEr i« opcrslioni de nbromes t>ar la laparDlomie. Cel aven d'irippuissaDce dciaïl iiiomentsn<!inunt mettre en relief Irs Eleetricîeni qui ['improrisèrent bien lite el flcclrïcircDt sans diaposlic, comme sans râsultiti, llbroaies, hyslCE de l'ovjire el cancers du piSrilDlDe, pour non^ rrnrajcr des malades incurableB et eontertcs d CBclisre! on de titalrices. Leur pratique empirlqne n'a pas lardf 3 retomber dans la di'coDsIdfratioii el diias l'oubli.

broncho-pneumoûie morLelle que nous pourrions éliminer comme exLra-opératoipe, la mortalité totale n'est encore que de 9 7» (!)■

D. Hystérectomies vaginaleB (■i).

i" Statistiques comparatives. — Si nous parcourons les statistiques les plus complètes, la mortalité de l'hystérectomie vaginale, comme nous l'avons vu plus haut, fut d'abord de 32 "/„ environ (1884), pour tomber en 188ti à 13 "/. (Martin).

Ces résultats ont été dépassés depuis, et Sécheyron mentionnait en 1889 une première série de 23 succès consécutifs obtenus par Péan, Toutefois, dans les statistiques de Terrier, de 1886 à 1892, nous avons relevé 44 opérations d'hystérectomie vaginale, dont 2 seulement pour suppurations pelviennes, avec 10 insuccès, soit 22,7 "/<" ^' BouiDy sur 48 cas aurait eu, d'après Pozzi, 28 "/„ d'insuccès,

La série la plus remarquable d'bystérectomies vaginales pour cancer serait ceUe de Léopold [Pozzi, p. 413), qui ne perdit que 4 malades sur 80 opérations, soit 3 °/o.

Si nous envisageons plus particulièrement l'hystéreclomie pour affections de l'utérus et des annexes autres que le cancer, nous comptons, dans la statistique de Richelot [Congrès de Bruxelles, sept. 1892), 134 opérations avec 9 morts (6,1 -/o) ; sur ces 134 cas, il ne s'agit que 3i) fois de suppurations pelviennes, avea 4 insuccès, c.-à-d. 10,2 "/(,■

Segond mentionne {Congrès de Bi-uxelles, sept. 1892), 102 hystérectomies pour lésions des annexes, avec H morts, soit 10,7 %■ Sur 20 cas difficiles. Segond n'a laissé que 11 fois les annexes. Il signale

iU Nous vc

13) Il en di |)rct<iuc iDQlei

viessiEnoltcsec

15 pir Péan,

lana de praliquer par lo xattat ftoetit, deux nouvelles hyslerecloiiiieii U ID absolumeûl apyréliqnc (jantier 1893).

flcïle, poar l'hTSlértctouile raiclnale, de se baser sat les résultats ol ses opâriies êlint signalÉes eoDimc gnCrlcs. Les itallatlqaei de U. 1 :a erreurs de chilTres ; cl, pDar ne citer que li plus cansidtralile : sur G71iirsitroioisâ une erreur de 33 us, la réupiiulttîDii des opdrationx donaaiil e plus restreint de U. Les lijstérotonlet, on simples in«s|gns de l'utitriia, sont en outre confondues dansloalumn VUdei C'JnJju^.saus la d6n(iPilnatloneoiuiniinoil'li;stérecloniiei totales, liCE ces dernières, de telle sorte que, sur 24 epCrattou!;, nous n'avons relet£ qne 9 cas d'ablation lalnle de rnlfrus contre IB cas d'incision simple on d'énuclfation de llbrames qui devraient £tre tllliés k part. De 1883 i 18S8, aous trouvons ainsi : 33 h^slfrcctoniies lolili:s pour cancer, >vec 3 morts {SI a|n), UliTsIércctamluspDurObrainesctiallBmidiiiaos, ivec3tnarts(15,TD/0) etSSbrsli^rotomics, toutes suivies de succès. Coclradlclol renient, pour ces dernières opérations nous ivans releva dans le mémnire de Sé<lie;ron, anitrleutement i 1SB8, 13 h^stirotomies svec 4 morts, soit 9,3 0/0. Nous n'avons pins retrouvé ces cas d'insuecËs dans les Cliniques du maître.

An Congrès do Berlin (loiit 1890), Pâan mentionna 90 hysttrectomiei VDEintles pour métrilc! et suppurations, sans un seul Insuub, et SOO opérations pour UTomes, avec 4 mort

An ConjTÈi de Braiclles, Piin lient de signaler ■90 iaflamnalolres. avec 1 eenl insueets.

Lts divergences que nous venons do signaler doivent impirialt '

;. {BiUl.

nontciios hisléreclonies pour lisions 'eipllquer sans doute par un clasicmenl

102 324 OPÉRATIONS SDH l'utérus et ses annexes.

comme complicalioos opéraloii'es quelques fistules vésico-vaginalet qui ont guéri seules ou bien ont nécessité des inteirenljons ullérieures. Dans 5 cas il a observé, après le 3° jour, des hémorrhagies importantes, qui se sont arrêtées d'elles-mêmes.

1'' Statistique personnelle. — Nos bystérectomies vaginales sont au nombre de 112, dont 23 pour cancer (2 morts], 28 pour fibromes (1 mort), et 61 pour lésions non néoplasîques (3 morts). Nous ferons remarquer à ce propos que notre 1" hyslérectomîe est morte d'hémorrhagie, par suite de l'emploi d'une pince défectueuse (modèle de Richelol), et que, sur les 18 premières opérations nous avons perdu 3 malades, soit 16,6 %, pour avoir 2 insuccès seulement sur les 41 suivantes (4,8 '/a), et 1 sur la dernière série, qui est de 33 cas, soit 1,88 »/o.

Ces chiffres prouvent comMen sont devenues bénignes, entre les mains de certains chirurgiens, les opérations encore réputées les plus graves, comme l'ovariotomie et l'bystéreclomie abdominale ou vaginale qui peuvent donner aujourd'hui, bous et mauvais cas compris, la proportion remarquable de 90 à 98 "/„ de succès.

E. Hystérotomies.

Ces dernières opérations sont sans gravité, à moins d'opérer, comme il nous est arrivé dans un cas, une femme atteinte déji de péritonite. Nos 21 autres malades ont guéri sans accidents, bien que chez plusieurs ■ d'entre elles il se soit agi de fibromes énormes, sphacélés et pulrcflés.

§ IV. — Wote eur la queetton de priorité dans la castration utériDe pour léelonB auppuratlvea des annexée et au.r l'originalité de notre procédé d'hystérectoniio vaginale.