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et l'étendue des foyers infectés réduisent d'autant la surface respiratoire, et confèrent à la scène clinique une intensité et une gravité toute particulière. Le traitement des lésions bilatérales ne s’appuie done pas exactement sur les mêmes bases que celui des bronchiectasies unilatérales.

Il. — Aspect chirurgical des lésions.

. Lorsque le chirurgien a franchi les différents plans de la paroi thoracique, il entre dans la cavité pleurale. Les lésions de la séreuse s'offrent tout d’abord à sa vue : leurs : caractéres lui permettent ou fui interdisent une vision 1n-

médiate du poumon, des lobes sains ou maiades.

1° La PLÈVRE. Lorsque linfection endo-bronchique ne dépasse pas la surface pulmonaire, lorsqu'elle est suffisamment bénigne pour ne pas lécher la séreuse, le poumon flotte librement dans la cavité pleurale. L'intervention parait très simple ; elle pose cependant tous les problèmes de la lobectomie en plèvre libre, que nous étudierons plus loin.

GARRE estime à 20 % Ie nombre des bronchiectasies sans atteinte pleurale, sans aucune symphyse. D’Azincourt aurail rencontré 35 cas de fusion totale ou partielle des deux feuillets de la séreuse, sur 38 sujets examinés. Sans contester l'exactitude de ces chiffres, nous les estimons nettement exagérés : l'opinion de Lee Lander et Davidson (1938) s'appuie sur des constatations opératoires, des explorations manométriques et des insufflations d’air dans la plèvre. Elle nous paraît beaucoup plus près de la réalité, en évaluant à 23 % le pourcentage des symphyses pleurales au cours des bronchiectasies. Au cours de 48 lobectomies, Tudor Edwards (1934) a rencontré 38 plévres libres. Mais tout dépend du stade évolutif auquel les lésions sont 2xa-

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ininées, ainsi que du sens exact accordé au terme de « symphyse » : les adhérences pleurales affectent, en effet, des aspects très divers :

Les adhérences lâches, vélamenteuses, permettent finsufilation de la plèvre par le pneumothorax artificiel. Elles sont visibles à la radiographie (voir fig. 18, page 157), qui dévoile l'existence de ces fins cordages, plus ou moins longs et minces. Ceux-ci amarrent le lobe à la paroi, au diaphragme où au péricarde, et cloisonnent imparfaitement l'air injecté. Les adhérences ne gênent en rien l’ouverture du thorax. Leur section chirurgicale est aisée, mais elles contiennent souvent de petits vaisseaux dont il convient dé se méfier, car ils exigent une ligature ou un temps de coagulation.

La disparition du vide pleural, à l’exploration manomérique, lêghec de toutes les tentatives d’insufflation, signifient l’existence d’une symphyse étendue. Mais les adhérences qui la réalisent ne sont pas fatalement très serrées :

Premier type. L'ouverture du thorax met l’opérateur en présence d’un voile mince, transparent, qui laisse entrevoir ja surface pulmonaire sous-jacente, mais qui unit celleci à la paroi. Sa consistance est un peu gélatineuse, et ies adhérences construisent un réseau aux mailles assez larges, ailleurs un peu plus touffu. Leur dissection aux ciseaux n’est pas difficile, et leur présence enlève à l’opérateur le souci du pneumothorax opératoire. Néanmoins elles peuvent gêner l'intervention : on dirait qu’elles aiment à se condenser et à s’épaissir aux points où la libération du lobe est la plus délicate, au contact du diaphragme, dans le sinus costo-vertébral, le long de la convexité péricardique. Enfin, elles peuvent s’insinuer dans la scissure interlobaire qui devient très difficile à repérer. On doit alors s’aider de la différence de coloration du lobe malade, foncé, violacé. et du lobe sain, clair et rose.

La genèse de ces adhérences étendues mais laches est assez difficile à expliquer. Peut-être constituent-elles un

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reliquat de ces épanchements séro-fibrineux sur lesquels Cordier et Gonnet (1936) ont attiré l’attention.

Deuxième type. Les symphyses serrées représentent lexception, mais une exception dont il faut connaitre la possibilité, car elle peut créer une contre-indication opératoire absolue. Il est possible de les prévoir : les pleurésies purulentes, au cours de l’évolution des bronchiectasies, aboutissent presque toujours à la symphyse. Sergent et Oury (1927), Cordier et Gonnet (1936) ont insisté sur la gravité du pronostic immédiat de ces épisodes pleuraux. Leurs séquelles ne sont pas moins sévères : le processus de guérison provoque un épaississement considérable des deux feuillets de la séreuse, qui s'unissent étroitement. Le parenchyme ef la paroi sont séparés par une véritable couenne, dure. serrée, blanchâtre, épaisse parfois de rlusieurs millimètres. Le poumon étouffe dans cettescuirasse ; ;l respire mal et le thorax se déforme : scolioses, déplacements médiastinaux, aplatissement des espaces intercostaux, caractérisent {e fibrothorax bronchiectasique décrit par Roubier (1934. Toute tentative chirurgicale apparaît vouée à l'échec : les ciseaux ne peuvent s’insinuer entre les deux feuillets ; il faut se résoudre à sculpter le poumon en pénétrant dans le parenchyme avec le risque des hémorragies ou des embolies gazeuses, ou à pratiquer un décollement pleuro-pariétal, toujours laborieux, souvent hémorragique.

Les pleurésies purulentes parviennent parfois à s’enkyster. Elles laissent alors derrière elles de petites poches de pus, isolées au milieu d’adhérences plus lâches. Il est difficile de Ies prévoir, car elles peuvent demeurer absolument muettes. Leur ouverture intempestive infecte d’em-

blée Ia cavité pleurale libérée, avant que l’on ait mis en

œuvre les précautions antiseptiques qui précèdent le temps pédiculaire.

Il faut enfin signaler qu’on ne peut compter sur la topographie des bronchicctasies pour renseigner sur la locali- |

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