PRONOSTIC VITAL

En présence d’une bronchiectasie diagnostiquée, quels facteurs pouvons-nous considérer pour juger la sévérité immédiate de la maladie ?

D ur TRE

— L’AGe. Les formes de l’adulte ont toujours été considérées comme plus graves que celles de l'enfant. En réalité il convient de modifier cette opinion : la plupart des dilatations bronchiques datent de l’enfance. Celles qui évoluent jusqu'à l’âge adulte possèdent une virulence atténuée. Elles ont été soumises à de nombreuses poussées, chaque hiver les a exacerbées. Et cependant le malade a continué à vivre, à travailler tant bien que mal. Comment s'étonner que de telles lésions, bien supportées pendant tant d'années, finissent un jour par se compliquer gravement. Les bronchiectasies de l’adulte ne diffèrent de celles de l’enfant que par la durée de leur évolution. On ne peut pas s'appuyer sur cette soi-disant vérité première :

Bénignité chez l'enfant, gravité chez l’adulte. Les bronchiectasies graves de lenfance n’atteindront pas un âge avancé : elles sont nombreuses, et nous renvoyons aux statistiques que nous établissons plus loin.

— Parmi les symptômes fonctionnels, l’expectoration possède une grande valeur. Nous avons insisté sur l’intérêt d'établir non seulement ses caractères et son, abondance, mais encore de suivre son évolution et de rechercher les germes qu’elle contient : nous avons vu, à la lumière des observations de M. Cordier, l'importance que lon doit attacher à la présence des germes anaérobies. Signalons. cependant, que la fétidité de lexpectoration et de l’haleine ne correspond pas à une atteinte gangréneuse de la muqueuse bronchique ou du parenchyme pulmonaire. Elle témoigne simplement d’une flore microbienne particulière.

La cyanose et la dyspnée signent l’extension de l’infection au poumon : la réduction du champ de lhématose s'accompagne d’anoxhémie et des troubles fonctionnels graves qui en découlent.

généraux sont l’apanage des formes gra-

Cæ

—— Les signes

ere

ves. La température, élevée ou tout simplement vespérale, l’amaigrissement, la pâleur appartiennent aux infections étendues ou virulentes, qui imprègnent profondément l'organisme.

— Rappelons les discussions qu'a fait naître lhippocratisme digital. Il ne semble pas qu’il appartienne en propre aux formes sévères. Il naît plutôt d’une évolution prolongée, au cours de laquelle il est difficile de préciser les facteurs qui président à son apparition.

— L’étendue des lésions bronchiectasiques, l'atteinte ou l'intégrité du parenchyme pulmonaire prennent place parmi les données cliniques, auxquelles elles apportent un substratum anatomique. Les signes stéthacoustiques. les aspects radiologiques ne doivent pas être négligés.

Ces. facteurs, anatomiques et chniques, nous autorisent à classer les dilatations des bronches en différentes catévories, selon leur gravité :

— Les Bronchtectasies sèches, hémoptoïques, dont on a exagéré la bénignité. L'observation de Secousse et Traissac. les constatations de King, de Wall et Hoyle montrent que les hémorragies solitaires peuvent être mortelles. D'autre part, nous rappelons que linfection secondaire des cavités est une éventualité que l’on peut toujours redouter.

— Les Bronchiectasies peu infectées, à type de bronchite chronique sévère. L’expectoration ne dépasse pas quelques dizaines de grammes par jour. Le malade s’en débarrasse en quelques quintes de toux matinales, qui n’affectent ni son état général, ni son activité sociale. Chez ce tousseur chronique, un examen lipiodolé minutieux peut seul révéler des dilatations en général peu étendues, souvent de type cylindrique. Cet aspect clinique de la maladie se rencontre fréquemment chez l’enfant, à la suite d’un épisode infectieux banal (rougeole, coqueluche. grippe).

— Les Bronchiectasies infectées, mais non compliquées. La scène clinique n’est occupée que par la toux et l’expectoration, qui prennent une intensité considérable. Mais l’état général est conservé, il n’existe ni température, ni amaigrissement. La bronchographie révèle l’existence de dilatations plus ou moins étendues, plongées au sein d’une atinosphère de sclérose pulmonaire (ombre parenchymateuse lobaire). Cette forme est entrecoupée de poussées fébriles, parfois même d’hémoptysies, au cours desquelles Pétat général s’altère. Mais tout rentre dans l’ordre, spontanément ou sous l'influence du traitement médical.

— Les Bronchiectasies compliquées. La toux et l’expectoration conservent leur intensité. Mais l’état général est profondément atteint. Le malade doit abandonner tout travail, toute activité. La dyspnée d’effort, l’amaigrissement, la température apparaissent. Ces symptômes correspondent à des dilatations bronchiques très nombreuses, ampullaires ou moniliformes, creusées dans un poumon opaque, où les ombres ne respectent plus la disposiüon lobaire. Le parenchyme peut même contenir de véritables abcès, visibles sans aucune préparation lipiodolée.

Cette classification, due à Archibald (1935) est désormais classique; cet auteur n’admet pas l'infection secondaire des bronchiectasies sèches; il les range aux côtés des dilatations peu infectées.

Il apparaît assez facile de ranger un syndrome anatomo-clinique compiètement inventorié dans l’une de ces trois catégories. Mais prévoir son avenir, distinguer les formes qui franchiront rapidement les différents stades de l’évolution de celles qui se stabiliseront en cours de route, représente une tâche beaucoup plus malaisée.

20 L'AVENIR DES BRONCHIECTASIES.

Les études récentes des cliniciens anglais et américains ont bouleversé les opinions classiques. Elles ont mis en évidence trois faits de première importance :