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vies d’un processus d’atélectasie aseptique du même côté : on imagine la sévérité de tels accidents, lorsque l'infection intervient.

.— Le collapsus obtenu est important, mais pas toujours efficace, MM Gravier, Treppoz et Bertrand ont publié à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon (1937) l’observation d’une femme chez laquelle un premier temps de thoracoplastie avait provoqué un affaissement très satisfaisant d’une caverne tuberculeuse du sommet droit. Les B. K. avaient disparu, mais l’expectoration persistait, très abondante : un lipiodol montra lexistence de larges bronchiectasies apicales, creusées au sein du foyer de sclérose post-opératoire. Des faits de ce genre montrent que la résection costale n'empêche pas l’apparition de dilatations bronchiques. Si l’on admet qu’elles préexistaient à l’opération, celle-ci n’a pas réussi à supprimer leurs manifestations cliniques.

On a vu, d’ailleurs, diminuer progressivement l’enthousiasme des partisans les plus acharnés de la thoracoplastie. Hedbiom avoue, dans sa dernière publication en 1932, que l’exérèse lorsqu'elle est possible doit toujours être préférée à la thoracectomie. Les statistiques des opérations d’exérèse, où la mortalité est tombée à 15 % ou moins suffisent à enlever à l’affaissement pariétal, qui accuse 30 % de mortalité, tout intérêt.

Santy et Guilleminet écrivaient en 1924 : « la thérapeutique des dilatations des bronches n’est pas à ce point efficace pour que les résultats obtenus soient négligeables ». Aujourd’hui, personne, et les auteurs eux-mêmes, ne souscrit à une telle opinion, depuis que l'arsenal thérapeutique s’est enrichi d’autres méthodes médicales ou chirurgicales plus bénignes et plus actives.

Nous pouvons donc abandonner sans remords les iméthodes de collapsothérapie, dans la lutte contre les bron-

chiectasies. Les succès qu’elles ont obtenus ont trait à des lésions que le traitement médical combat actuellement d’une façon efficace. Dans les autres formes de la maladie, elles sont illogiques, souvent graves, sans effet durable sur les symptômes, entièrement inactives vis-à-vis des lésions elles-mêmes. Elles exigent enfin, les mêmes conditions anatomiques de localisation que les opérations d’exérèse : elles ne peuvent même pas les remplacer.

LE DRAINAGE DES CAVITES BRONCHIECTASIQUES

La pneumotomie fut la première intervention chirurgicale opposée aux bronchiectasies. Reclus la jugeait déjà en 1895, dans son rapport à la Société Française de Chirurgie.

A l’heure actuelle, elle est complètement abandonnée, en dehors des abcès qui compliquent les dilatations bronchiques.

Elle apparaît absolument illogique, lorsqu’eile tente de s’attaquer aux bronchiectasies vraies :

— Les cavités sont multiples, souvent de petites dimensions.

— La symphyse pleurale n’existe pas toujours : une opération en deux temps devient nécessaire, et le but de sauvetage, urgent, n’est pas atteint.

— Le drainage peut améliorer « passagèrement » l’état général et fonctionnel. Il n’aboutit jamais à la cicatrisation des lésions : là où les cavités ne s’affaissent pas, leurs parois 1estent lisses, sans trace de bourgeonnement réparateur, et la fistule bronchique ainsi créée ne se ferme pas spontanément.

— Le nombre des cavités bronchiectasiques qui écnappent à la pneumotomie est souvent considérable : aussi les récidives sont fatales.

Ainsi le drainage n’apparait-il justifié qu’en de très rares circonstances : pyosclérose grave, abcès bronchiectasique bien collecté. Mais il ne faut pas attendre de cette intervention un résultat définitif. On ne peut la considérer que

comme un premier temps, indispensable, mais insuffisant :

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la collection évacuée au dehors représente un témoin de Pactivité et de la virulence des lésions sous-jacentes. Ceilesci ne tarderont pas à se manifester à nouveau, après la guérison de la complication à laquelle elles avaient donné naissance.

Quincke, Tuffier, qui ont utilisé la pneumotomie aux temps héroïques de la chirurgie pulmonaire ne parient d’ailleurs que d’améliorations :

Quincque : 15 pneumotomies :

7 améliorations.

2 fistulations définitives.

6 morts.

Tuffier à 38 pneumotomies :

28 améliorations.

10 morts.

Le drainage, à la lumière de ces quelques chiffres, ne semble pas particulièrement bénin.

Ne conservons donc à la pneumotomie que des indications d’exception, de sauvetage. Dans les autres cas, il n’apparaît pas très séduisant de se contenter d’une opération de dérivation, qui amènera les sécrétions purulentes dans le pansement, et ne supprimera que le crachoir.

LES EXERESES PULMONAIRES

Les exérèses pulmonaires, dans le traitement des Bronchiectasies, se sont développées, depuis dix ans, avec une rapidité stupéfiante. Elles doivent leurs progrès à la remarquable ténacité de ceux qui leur ont accordé leur confiance. Les chirurgiens Anglais et Américains, suivis de près par leurs confrères Allemands, de plus loin par les Français, ont mis au point la technique qui a réussi à abaisser la mortalité opératoire de 55 % (Lilienthal, 1952) à 7 %) Tudor Edwards, Churchill, 1938).

Notre but n’est pas de reprendre ici tous les problèmes physio-pathologiques qu’ont posés les pneumôonectomies. De nombreux auteurs les ont étudiés avec bonheur, et aous renvoyons le lecteur aux remarquables travaux de Monod et Demirleau (1935), de Bonniot et Monod (1936) et à la thèse de notre ami Marcel Dargent (1936). A l'étranger, le récent article de Crafoord (1938) a élucidé plusieurs points importants. Nous nous contenterons de signaler ces problèmes dans la mesure où ils se rapportent aux Bronchiectasies. La nature de ces lésions, l'infection dont elles sont le siège, imposent au chirurgien des conditions extrêmement particulières, aussi bien dans la conduite de lintervention, que dans la surveillance des suites post-opératoires.

On ne s’étonnera donc pas de la disproportion des différents chapitres : nous discuterons surtout les données relatives à l’anesthésie, et les complications post-operatoires, pour passer plus rapidement sur la description de

l'acte opératoire proprement dit.

L'Anesthésie

L’anesthésie, au cours des exérèses pulmonaires pour Bronchiectasies, ne peut se contenter du rôle simple, un peu passif, en vérité, qu’elle joue dans de nombreuses interventions chirurgicales. Comme toujours, elle doit être aussi peu désagréable que possible pour le malade, ne gêner en rien les manœuvres du chirurgien et ne comporter aucune gravité, immédiate ou tardive.

Le théâtre, la scène intra-thoracique où se déroule l’opération, l’infection des lésions auxquelles elle s'attaque, imposent à l’anesthésie des conditions bien particulières, qu'il nous faut envisager avant d’entrer dans le détail des différentes méthodes utilisées.

l° Les données du problème

Nous étudierons successivement :

—- L'ouverture du thorax, le pneumothorax chirurgical et la réduction du champ de hématose.

— La sensibilité pleurale.

— Les réflexes pédiculaires.

— L’'infection endo-bronchique.