L'OUVERTURE DU THORAX

a) Elle rompt Péquilibre intra-thoracique et soumet le médiastin à des conditions physiologiques nouvelles. Le pneumothorax chirurgical n’est pas sans danger, et, dès les premières tentatives, il apparut comme un obstacle difficile à surmonter. Nous ne rappellerons pas ici les discussions soulevées par cette question, close par Pierre Duval, dès la fin de la guerre.

À l'heure actuelle, deux moyens permettent d'éviter les

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accidents du pneumothorax chirurgical et la traumatopnée :

—- Maintien du poumon dans sa position normale, contre le thorax, soit par aspiration venue de l’atmosphère environnante (chambre à hypopression de Sauerbruch, 1906, aujourd’hui abandonnée), soit par hyperpression intra-trachéale (Meltzer et Auer, 1910). La Baronarcose associe ladministration de l’anesthésique à l’hyperpression intra-trachéale.

— Préparation du poumon et du médiastin au traumatisme opératoire par un pneumothorax artificiel préalable. Lawson (1896) semble y avoir déjà pensé. José Arce (1930) l’a préconisé de façon systématique. Signalons, d’ailleurs, que la fréquence des adhérences pleurales au cours des Bronchiectasies, rend vaines bien souvent les tentatives d'insufflation. Mais l'existence d’une symphyse pleurale, même très lâche, suffit à supprimer tout danger de traumatopnée.

b) Le poumon collabé, ratatiné contre le médiastin, n’obéit plus aux mouvements respiratoires. Son rôle fonctionne! est nul, et par suite, le champ de lhématose réduit de moitié. Si l’on songe que lattitude de l’opéré bloque l’hémithorax du côté sain, en lui faisant supporter le poids du corps, on conviendra que l’appareil respiratoire se trouve terriblement handicapé, au cours de lintervention. L’anesthésie doit donc être associée à une oxygénation aussi riche que possible des territoires pulmonaires susceptibles d’assurer leur fonction. D’autre part, l’encombrement des conduits bronchiques réalise un obstacle à la ventilation correcte du poumon, et interdit ainsi l'emploi des gaz qui favorisent les sécrétions bronchiques

et trachéales.

20 LA SENSIBILITÉ PLEURALE.

Le traumatisme opératoire de la plèvre donne naissance à des sensations douloureuses, dont l’intensité varie

d’un sujet à l’autre. M. Cordier, dans sa thèse, s’est altaché à préciser la nature des réflexes de tous ordres déclenchés par lexcitation pleurale: lPépilepsie pleurale par simple ponction représente un de ces accidents. L’incision de la plèvre pariétale, la libération des adhérences, traumatismes inévitables, imposés à la séreuse, déterminent des réflexes dépresseurs, de l'agitation ou des secousses de toux qui peuvent compromettre le déroulement normal de l’opération.

Les différentes parties de la cavité pleurale ne nous ont pas semblé posséder le même degré de sensibilité ; l’incision du feuillet pariétal est peu douloureux. Au contraire, la libération des adhérences aux ciseaux provoque parfois de vives réactions : le sinus costo-vertébral, beaucoup plus que la région diaphragmatique ou que le péricarde réagit à de telles manœuvres.

On a parlé de l’action traumatisante des antiseptiques : leur emploi est trop indispensable pour qu’on s’arrête devant cet inconvénient, d’ailleurs incertain. L’application dans le thorax de compresses imbibées d’acriflavine n’a jamais nécessité, chez nos opérés soumis à une simple anesthésie locale. la mise en œuvre d’une narcose complémentaire.

3° LES RÉFLEXES PÉDICULAIRES.

Les tractions que le chirurgien exerce sur les pédicules iraumatlisent les ferminaisons du vague et du sympathique.

Reproduisant expérimentalement ces excitations, Monod et Demirleau (1935) ont observé des effets inhibiteurs très profonds, sans atteindre toutefois la syncope. A la suite d'expériences un peu analogues, O’Shaugnessy (1936) conseille l’anesthésie locale systématique du pédicule pulmonare, afin de bloquer les terminaisons sensitives du pneumogastrique. En dehors de toute blessure opératoire du nerf, on peut observer des phénomènes suffisamment intenses pour justifier cette manœuvre.

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L’anesthésie doit donc tenir compte de la sensibilité pédiculaire et atteindre une profondeur suffisante pour bloquer les réflexes nés de ce temps de l’opération.

4° L'INFECTION ENDO-BRONCHIQUE.

Les facteurs qui viennent d’être envisagés appartiennent à toutes les exérèses pulmonaires. L’infection endo-bronchique prend, au cours des suppurations broncho-pulmopaires, une telle intensité qu’elle domine la tactique opératoire et lui impose des directives essentielles. L’anesthésie tiendra compte des faits suivants :

— Etat général de l’opéré, infecté, fragile.

— [L’infection de lappareil broncho-pulmonaire est localisée en certains points. En interdire lextension aux bronches et aux lobes sains, du même côté ou du côté opposé, condition absolument primordiale, constitue le principal souci de ceux qui ont étudié et mis au point les différentes méthodes d’anesthésie des exérèses pulmonaires pour Bronchiectasie. |

Car l'attitude imposée au malade place les régions saïines au point déclive : elle prédispose à leur envahissement par les sécrétions purulentes.

Fort de ces considérations, l’anesthésiste pourra choisir l’un des trois procédés suivants :

— Conserver le réflexe de toux qui expulsera au dehors les sécrétions parvenues au contact des grosses bronches sensibles.

—— Utiliser des dispositifs de blocage où d’aspiration endo-bronchique suffisamment efficaces pour qu’une nar- «ose profonde et prolongée n’ouvre pas la voie au contenu purulent du lobe malade chassé par les manipulations de. lopérateur.

-—— Utiliser des mélanges gazeux rapidement éliminés, afin que le malade récupère son réflexe de toux dans les plus brefs délais.

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2° Les Méthodes.

Nous devons discuter les techniques et les mérites respectifs des trois types d’anesthésie actuellement en faveur: L’Anesthésie Générale.

L’Anesthésie Rachidienne.

L’Anesthésie locale.