I. - L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

Le procédé ordinaire de narcose à l’éther doit être rejeté :

— Il favorise la sécrétion trachéo-bronchique et encombre de mucosités les voies respiratoires.

Son taux d’oxygénation est trop faible.

Son élimination très lente s’oppose à une récupération rapide du réflexe de toux et au retour au fonctionne-

ment normal du poumon.

Son utilisation sous forme de baro-narcose nécessite l'addition d'oxygène ou de carbogène qui affaiblissent son pouvoir anesthésique.

Cherchons parmi les produits ou les mélanges gazeux ceux qui":

— Permettent une oxygénation importante.

-— S’éliminent rapidement.

— Permettent Phyperpression, ou tout au moins le contrôle manométrique.

-— Ne s’enflamment pas facilement et permettent l’emploi du bistouri électrique:

— L'Averline : le lavement anesthésique possède la faveur d’un certain nombre de chirurgiens américains et surtout allemands. Son emploi rend de grands services chez l'enfant qui peut être amené endormi à la salle d’opéralion. Elle permet lintubation trachéale et l’administraton d'oxygène ou de carbogène sous pression. Mais elle ne réalise qu’une anesthésie de base. Elle nécessite un complément au cours des manœuvres intra-pleurales (adhérences ou pédicule). On peut donc la conserver dans

J’arsenal anesthésique, si lon connaît ses possibilités exactes.

— L'Evipan : la longue durée des exérèses pulmonaires est incompatible avec la toxicité de ce produit employé à hautes doses. L’agitation du réveil ne convient pas à la Jarge incision de thoracotomie. Maïs une petite quantité d’Evipan ou de Nembuthal donne un départ agréable à une narcose d’un autre type. Les chirurgiens anglais l’emploient systématiquement avant les rachi-anesthésies. Nous l'utilisons comme complément des locales, lorsque cellesci se montrent un peu insuffisantes. :

— Le Chlorofurme possède une action assez énergique pour supporter l’association d'importantes quantités d’oxygène. IH n’explose pas au contact du bistouri électrique. Mais sa toxicité s'accorde mal avec l’état d'infection géné- “ale des Bronchiectasiques.

— L'Ethylene, l'Acétylène ont donné de gros espoirs aux chirurgiens américains qui croyaient avoir découvert l’anesthésique idéal. Mais leurs dangers d’explosion sont tels que leur emploi a été définitivement abandonné.

— Le Proloxyde d'Azote fut considéré pendant longtemps comme le meilleur agent de narcose, associé à loxy- #ène, En-eftet :

Il s’élimine rapidement.

Il n’est pas foxique.

Son contrôle, à l’aide de l'appareil de Mac Kesson ou de Magiil, est aisé.

I ne s’enflamme pas.

Cependant# son emploi se heurte à quelques inconvénients :

Il n’est pas assez puissant pour permettre plus de 10 ” d'oxygène. Aussi existe-t-il toujours un certain degré de cyanose. - |

L'administration du gaz nécessite une légère hyperpression, qui gêne les manœuvres de libération du poumon en le gonflant et en cachant le pédicule ou le médiastin.

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Il donne lieu à des mouvements respiratoires d’une amplitude exagérée. surtout lors de l'expiration, active, un peu pénible. Ces efforts créent une tachycardie assez défavorable.

Aussi Overholf, Magill l’ont-ils rejeté, depuis la mise au point du :

| Cyclo-Propane : expérimenté en 1928, chez le chien. par Lucas et Henderson, ce gaz semble réunir la plupart des conditions exigées par les chirurgiens : les Américains (Æversole et Overholt), les Anglais (Magill, Heuer, Mason). les Allemands et les chirurgiens nordiques ou hongrois (Nissen, Holst, Sebestyen), l’ont actuellement adopté :

Il est agréable au malade, car il agit vite et ne possède aucune odeur.

Il assure un réveil rapide.

Très puissant, il permet le mélange avec 80 % d'oxygène. Peu toxique, il conserve le calme des mouvements respiratoires et du rythme cardiaque.

Sa conservation exige une compression qui ne dépasse pas 14 atmosphères.

Son seul inconvénient réside dans son inflammabilité qui approche celle de léther sulfurique. On ne peut donc remployer qu’en «circuit fermé », à l’aide d’un appareil spécial. Cette technique ne présente aucune difficulté et permet lutilisation de doses très faibles de gaz : le prix de revient de l’heure d’anesthésie est beaucoup plus bas que celui du protoxyde d’azote.

L’anesthésie générale, au cours des @xérèses pulmonaires, remplit donc la plupart des conditions que nous avons énumérées au début de cette étude. Cependant ses qualités laissent la place à d’autres méthodes. En effet, la « Baronarcose» n’est pas indispensable et l’opinion de Sellors (1933) qui la considère comme une condition « sine qua non», n’a plus cours aujourd’hui : l’ouverture de la plèvre, par l’emploi systématique du pneumothorax arti-

ficiel pré-opératoire, s’en passe très aisément. Ceux qui ont opéré sous hyperpression savent combien la turgescence des lobes gêne les manœuvres de libération et surtout le temps pédiculaire. Enfin, comme nous le verrons plus loin, on a de moins en moins tendance à gonfler le poumon à la fin de l'intervention, car ce geste chasse automatiquement dans les lobes restants les sécrétions purulentes attardées dans les bronches.

La disparition du réflexe de toux au cours des anesthésies générales expose les lobes sains à l’envahissement par le contenu purulent de lParbre bronchique. Ausi a-t-il été nécessaire de mettre au point un certain nombre de techniques d’intubation trachéale, d’aspiration, ou de blocage intra-bronchique qui compliquent considérablement l’emploi :les anesthésiques généraux. Magill (1936) a fort bien décrit ces méthodes. MM. Bonniot et Monod (1936) les ont étudiées en détail dans leur rapport au Congrès Français de Chirurgie ; nous n’y reviendrons pas ici. Signalons seulement que ces techniques exigent une expérience approfondie de l’intubation trachéale, qui reste, tout au moins en France, l’apanage des Oto-Rhino-Laryngologistes spécialises, et qui échappe à la compétence habituelle de nos anesthésistes.

L’appareillage un peu complexe qu’exige l'emploi du cyclo-propane ne devrait pas nous arrêter : il faut avouer que les conditions dans lesquelles se pratique l’anesthésie dans la plupart des services chirurgicaux français s’opposent à une diffusion large de cette méthode. Elle nécessite ‘un anesthésiste spécialisé ou tout au moins au courant de l’anesthésie. Fort heureusement, les efforts dans ce sens se multiplient et la plupart des centres de chirurgie pulmonaire disposent d’un personnel compétent.