A. -— COMPLICATIONS IMMÉDIATES

Ii convient d’eliminer d'emblée le pneumothorax suffocant et l'emphysème médiastinal qui furent, pour Sauerbruch, l’occasion de tant de déboires. Le drainage met à l'abri de ces éventualités, en conduisant au dehors l'air issu d’une brutale désunion des sutures bronchiques.

— Le shock opératoire. I représente la première complication, car il suit immédiatement l’opération. De nombreux facteurs assurent son apparition :

— Le terrain ; — l'infection chronique affaiblit et diminue la résistance. On doit aussi compter avec l’âge ; il est certain que les enfants supportent beaucoup mieux la lobectomie que les adultes. Leur organisme neuf réagit plus efficacement, leur cœur est plus solide. Ce fait, capital, plaide en faveur des interventions précoces, dès le jeune âge.

— La durée de l'acte opératoire. En 1933, Roberts insiste sur la nécessité d'aller vite. Une exposition pleurale de plus d’une heure devient dangereuse. Actuellement, les chirurgiens et Roberts le premier, subissent moins linfluence de ce souci. I est aisé de renouveler les compresses chaudes intra-pleurales, d’assurer l'entretien d’un goutte à goutte rectal ou intraveineux à température suffisante. Peut-être pourra-t-on s’aider de l’exposition de la cavité aux rayons infra-rouges, lorsque leur emploi ne se heurtera plus à des inconvénients dont souffre le chirurgien (chaleur du rayonnement).

— Les hémorragies. L'importance de la spoliation sanguine, jouent un rôle important. Leur gravité atteint son maxinum dans les cas de symphyse pleurale serrée, où les dangers de blessure pulmonaire, ou de décollement extra-pleural représentent la source d’hémorragies en nappe difficiles à juguler.

-— La réduction du champ de lhématose prive le sang

de la quantité d'oxygène nécessaire. Pendant les premiers jours, l’opéré ne respire qu’avec le poumon opposé. L’anoxhémie naît de la suppression momentanée des lobes sains, au-dessus du lobe enlevé. Il convient de lutter énergiquement contre elle, Jusqu'à lexpansion et la récupération fonctionnelle des lobes supérieurs : oxygénation continue par sonde nasale

— Les substances toxiques utilisées comme calmants pré-opéraloires diminuent également la résistance du sujet et émoussent les réflexes de défense.

Tudor Edwards a perdu trois malades de shock, sur 48 opérés (1934), et 5 sur 114 (1936) : trois défaillances cardiaques et deux hémorragies par libération d’adhérences top serrées. Bryce (1935) en a observé un cas, lors du deuxième temps d’une lobectomie effectuée selon la technique d’Alexander (première manière).

Nous en rapportons ici une observation personnelle :

Bronchiectasies du lobe inférieur gauche.

Lobectomie. Mort de shock à la 18° heure.

R... Joseph, 26 ans.

Le malade entre dans le service le 21 décembre 1938, jour y subir une intervention.

Le début de l'affection remonte à au moins vingt ans. Très jeune, il est atteint par l'épidémie de grippe espagnole : lexpectoration commence immédiatement après.

Sa croissance s’effectue normalement. Il peut aller à l’école, mais, chaque matin, à 9 heures, il est obligé de sortir de classe: une quinte de toux survient, chaque jour à la même heure, accompagnée de crachats purulents, épais, mais non fétides.

Le malade n’a pas remarqué l’aggravation de ses symptômes pendant l'hiver.

Vers l’âge de 17 ans, une poussée l’oblige à interrompre son travail pendant quelques semaines. Puis, tout rentre ‘ans l’ordre. Travailleur, peu sportif, ce jeune homme vit presque

tout le temps chez lui. Il a la réputation d’un bronchitique, car de nombreux examens ont montré l’absence de Bacilles de Koch.

Malgré quelques soins médicaux, l’état s'aggrave lentement, sans épisode aigu : amaigrissement, légère dyspnée d'effort, un peu de cyanose des extrêmités, fétidité passagère de iexpectoration. Il n’a jamais eu d’hémoptysies.

Au conseil de révision, il est réformé définilivement.

Fic. 24. —— (Obs. 4). Radiographie sans préparation: les champs pulmonaires semblent normaux, sans ombre suspecte.

Enr octobre 1937, il va consulter le Docteur Japiot, qui pratique une injection de lipiodol : on constate alors la présence de bronchiectasies dans les lobes inférieur et moyen gauches (voir fig. 24, 25 et 25 bis). Le Docteur Santy voit le malade à ce moment : l’expectoration atteint 140 cc. par jour : elle est très fétide, et le malade se plaint d’avoir perdu l'appétit.

Pendant un an, il séjourne à la montagne, où il suit le trailement suivant :

Drainage de posture, ayant donné lieu, au début, à quelques petites hémoptysies sans gravité.

Injections d’hyposulfite de soude.

Iodure de potassium et rubiazol « per os ».

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disparait, au point de lui permettre quelques promenades de courte durée. Mais l’expectoration reste presque aussi abondante, mais moins fétide.

A l’entrée dans le service, on est ARR par son aspect floride.

Il crache 130 à 140 ce. de pus par jour, presque uniquement pendant les séances de drainage postural. Hippocratisme digital avec un peu de cyanose unguéale.

Fic. 25. — (Obs. 4). Le lipiodol remplit Fic. 25 bis. — (Obs. 4). Le cliché de des ectasies ampullaires du lobe infé- profil montre l'atteinte de la lingula. An gauche. Le côté droit est normal.

A l’examen pulmonaire, signes cavitaires dans une zone très localisée, dans le neuvième espace, en arrière. Dans le reste de la base gauche, gros râles humides. Le poumon droit est absolument intact. L'examen général ne fournit aucun autre renseignement.

Le 23 décembre 1938 : Ent artificiel qui permet d’insuffler 300 cc. d’air. La radiographie (voir fig. 26) montre que la plèvre est bien décollée, en dehors d’une adhérence axillaire qui sembie appartenir au lobe supérieur.

idee

Le 27 décembre 1938 : injection de 500 ce, d’air, le décollement est excellent.

Le 2 janvier 1939, INTERVENTION (Docteurs Santy, M. Bérard, Latariet). Une injection de scophédal trois quarts d’heure avant.

Anesthésie locale avec l’appareil à pression, le long du septième espace.

Résection de la septième côte, de l’apophyse transverse à la ligne axillaire antérieure. Ouverture du thorax sans inci- - dents : la pression est équilibrée.

Fic. 26. — (Obs. 4). L'insufflation d'air a largement décollé le poumon gauche aui reste partiellement adhérent au diaphragme et uni à la paroi par une longue bride.

On aperçoit aussitôt le lobe inférieur atélectasié, partiellement libre, puisque sa base adhère au diaphragme et son sommet au sinus Costo-vertébral. On commence la libération de la base et on s'aperçoit alors que l'extrémité antérieure tient largement au péricarde, et, par quelques lames peu épaisses, à la paroi antérieure. La libération se poursuit lentement, sans incidents : mais, en définitive, on a éprouvé beaucoup de

TS io

difficultés à libérer la base du lobe. Quant à la libération de l'extrême sommet du lobe malade, elle donne aussi pas mal de pêine : l’interlobe perd toute netteté à sa partie postérosupérieure, et l’on sectionne le poumon aux ciseaux, un peu au jugé. On se rend compte, après coup, qué l’on a laissé un menu fragment de lobe: inférieur : on le décolle secondairement.

On complète alors l’anesthésie par injection intra-veineuse d'Evipan.

Ligature du pédicule au tourniquet. Section du pédicäle. Hémostase et ligsaiure des bronches à l’aiguille, en cherchant à faire des points isolés. On termine en nouant le catgut du tourniquel.

On examine alors le lobe supérieur dont la lingula païaît malade. On procède à l’exérèse de cette lingula dont le bord libre et l'extrémité inférieure sont difficiles à isoler. Cette ablation est pénible et peu satisfaisante. Hémostase à l’aiguille.

Drain dans le dixième espace. Fermeture totale.

On constate, à la fin de l'opération, que le malade est profondément assoupi : on apprend alors qu’il a recu 60 centigrammes d'Evipan, au lieu des quelques centigramimes administrés d’hebitude au moment de la suture du pédicule.

Ramené dans son lit, le malade est beaucoup plus shocké que ceux des Ilobectomies précédentes.

SUITES OPÉRATOIRES

Au cours de l'après-midi, l’opéré est resté assoupi, sans réactions. Sa température s’est élevée à 39°5, mais son pouls est bon, et la tension artérielle revenue à la normale.

Dans la nuit, la situation s’aggrave brusquement : le malade qui s'était réveillé semble tomber gfans une demi-coma, tandis qu’ii pâlit et que sa tension artérielle s’affaiblit.

On pense à une hémorragie,-et l’on pratique une transfusion de 500 cc. L’état ne s'améliore pas et l’on constate que la température atteint 40°3. On installe un goutte à goutte de sérum chaud intra-veineux, sans succès. L’élat s'aggrave de plus en plus, et le malade entre dans le coma.

À 7 heures, le lendemain matin, la température est à 42°4 : l’ouverture du drain ne donne issue qu’à 250 cc."de sang : il ne s’agit donc pas d’une hémorragie, mais d’un état d’intoxication qui rappelle le syndrome « pâleur et hyperthermie »

SC a ne J Grace.

des tout jeunes enfants. Le malade succombe à 9 heures du matin, 20 heures après la fin de l’intervention.

L'autopsie confirme l’absence d’hémorragie, le pédicule est absolument étanche, de même que la suture parenchymateuse de la lingula. L’examen des différents viscères ne révèle aucune atteinte capable d’expliquer la mort brutale de ce malade.

Ces faits soulignent l'intérêt d’une technique impeccable, de l'emploi d’anesthésiques aussi peu shockants que possible (rachi, locale surtout) et des méthodes énergiques de traitement du shock : à ce titre, il convient d’être extrêmement large dans les indications de la transfusion sanguine. Il ne faut pas hésiter à infuser à l’opéré des quantités importantes de sang étranger, et de répéter ce geste aussi souvent qu’il apparait nécessaire.

Les hémorragies immédiates.

Lorsque l’état de shock ne se dissipe pas, on doit redoxter l’existence d’une hémorragie. Certaines proviennent du pédicule mal fermé, ce qui constitue une grossière erreur de technique, ou d’un vaisseau voisin lésé au cours des manœuvres : Bohrer a perdu un malade d’une hémorragie de la veine cave supérieure. Mais beaucoup plus souvent, 1 s’agit d’hémorragies pariétales : hémostase incomplète de la thoracotomie qui saigne dans le thorax, ligament triangulaire mal lié (Archibald), suintements sanguins insignifiants, souvent au contact du diaphragme, nés d’adhérences hémorragiques, qui deviennent graves par leur persistance : il ne faut pas oublier l’incoagulabilité du sang épanché dans la plèvre.

Churchill en a observé plusieurs cas, ainsi que Roberts (2 sur 10 opérés). En dehors des mesures préventives, le seul traitement à leur opposer consiste en une réouverture de la plaie, avec hémostase de la surface hémorra-

gique. Churchill conseille la phrénicectomie dans les cas d’éraillure du diaphragme.