LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Elles représentent le plus redoutable danger des lobectomies pour Bronchiestasie. En 1936, MM. Bonniot et Monod établissent une statistique de 45 décès : 63 % sont dûs à des complications infectieuses. Ce chiffre souligne leur fréquence et le soin avec lequel on doit mettre en œuvre les moyens susceptibles de les éviter. Elles atteignent la paroi, le moignon pédiculaire, le péricarde, mais surtout le poumon et la plèvre.
— l'infection pariétale. La septicité du lobe enlevé, le contact des lèvres de la plaie avec un instrument souillé, la suppuration pleuro-pulmonaire sous-jacente constituent les facteurs d’inoculation. Les lésions ainsi créées se’ développent assez lentement, souvent à bas bruit. Elles entretiennent chez lopéré un état dont la gravité n’éclate pas immédiatement : température anormale, tachycardie, agitation. Puis ces symptômes s’aggravent et l’aspect de la plaie devient significatif : suintement louche entre Îles points de suture. Lorsqu'on supprime ceux-ci, la plaie se désunit d’elle-même. Les bords, en s’écartant, montrent les tissus sphacélés, les muscles grisätres, les surfaces costales dépolies et mates. Lorsque cette complication survient isolément, elle peut guérir, au prix d’une large brèche thoracique dont la fermeture secondaire donnera beaucoup de peine. Mais, bien souvent, elle traduit Finfection des organes ou des tissus sous-jacents, de même que f’éventration n’est souvent que la signature de la péritonite. Dans ces cas, elle atteint un caractère de haute gravité, et provoque la mort dans un délai souvent très court.
Parmi les infections pariétales isolées, signalons les observations de Roberts et Nelson (1933) : 3 cas, dont 2 après
LATARJET le
TT ue
réouverture de la paroi pour hémorragie ; celle de Coryn et Clerens (1936), où l'infection, quoique d’allure gangréneuse, guérit avec l'élimination de deux séquestres costaux ; celle de Finochietto (1938), qui revêtit l’aspect d’un hématome suppuré et se cicatrisa spontanément.
En revanche, la mort suit la gangrène pariétale assoeiée à une péricardite, chez un opéré de Tudor Edwards. L'observation suivante montre les relations entre l’infection de la paroi et la suppuration pulmonaire post-opéra- LOIFC
Bronchiectasie du lobe inférieur droit. Lobectomie.
R... Henri, 53 ans.
Malade entré dans le service du Professeur Cordier le 2 mars 1935 pour suppuration chronique du poumon.
Aucun antécedent héréditaire ou collatéral.
Au cours de son enfance, il a eu la coqueluche et la rougeole. ô
A vingt ans on l’exempla du service militaire pour endocardite (?) sans qu’on retrouve chez lui aucun antécédent rhumatismal.
Il fut néanmoins mobilisé pendant la guerre, qu'il termina sans avoir été blessé.
Le Docteur Delore lopéra en 1922 pour un ulcère du pyiore et pratiqua une G. E. A. Amélioration passagère des troubles douloureux. Petite hématémèse en 1932. Hospitalisé chez le Docteur Garin, en 1934, il fut réopéré par le Docteur Des- Jacques (exclusion pylorique).
L'affeclion actuelle remonte aux suites immédiates de cette intervention : au quatrième jour, point de côté brutal à la base droite, poussée thermique à 39°, dyspnée et expectoration purulente abondante. Le Docteur Garin pose le diagnostic de pneumonie de la base droite. L'évolution est atypique : pas de défervescence, persistance de la fièvre, de la toux et
de l’expectoration qui reste abondante, purulente et fétide. L'état général s'améliore cependant et le malade peut partir pour la campagne.
Deuxième séjour : le 26 juin 1935, le malade revient dans le service, à la suite d’une poussée thermique à 39°, depuis quatre jours, suivant une hémoptysie survenue le 16 juin, En même temps, l’état général a décliné, l’expectoration a augmenté et la dyspnée est apparue.
F1iG. 27. —— (Obs. 5). Cliché de face, sans préparation. Image triangulaire para-cardiaque droite et symphyse pleurale du sinus «osto-diaphragmatique.
L'examen révèle l’existence de signes de pyo-sclérose, confirmée par l’examen radiologique : celui-ci montre, en effet, un bloc sombre de la base droite, creusé de petites cavités en nid d’abeille. (Voir fig. 27). L'analyse des crachats est négative. Le malade est soumis à la broncho-aspiration.
Le 25 juillet : trois séances de broncho-aspiration, la eure déclive quotidienne. des injections d’auto-vaccin ont améïioré le malade. L’expectoration a diminué notablement, elle n’est absolument pas fétide.
Un film pratiqué à cette date montre une image curieuse, juxta-hilaire, évoquant l’idée d’une pleurésie médiastinale, mais qui peut être interprétée comme une zone parenchyima-
teuse scléreuse, répondant au lobe inférieur atélectasié, contenant de petits abcès bronchiectasiques. (Voir fig. 28.)
Pendant tout l’été, le malade reste soumis aux mêmes thérapeutiques. Sa température est tombée, mais son expectoration demeure aussi abondante, oscillant entre 120 et 350 cc. par jour.
Fic. 28. — (Obs. 5). Le lipiodol révèle l'existence des dilatations qui remplissent le lobe inférieur atélectasié et collé contre le médiastin
Devant l'échec du traitement médical, on pose lindication d’une lobectomie.
On pratique, auparavant, un pneumothorax artificiel :
Première insuffiation le 9 novembre . — 17, 9.600 cc. Deuxième insufflation le 14 novembre : —9, —— 2.600 ec.
Une radiographie pratiquée après la deuxième insufflation montre que le décollement intéresse la partie inférieure du thorax, en regard du lobe atélectasié, qui dessine une ombre triangulaire à base inférieure, collée contre le médiastin, Il est difficile d'apprécier le degré du décollement à la partie supérieure du thorax.
La compression des lésions a “provoqué une abondante expectoration.
Le 12 novembre 1935, le malade passe en chirurgie, où il est soumis immédiatement à la cure déclive, qu’il supporte d’ailleurs assez mal.
Le 15 novembre, le Docteur Mounier-Kuhn pratique une bronchoscopie suivie de broncho-aspiration.
Le 16 novembre : de 5 heures à 8 heures, drainage de posture : le malade évacue le contenu d’un crachoir.
Intervention : Docteurs Santy, Bonniot, Soustelle. Trois injections de sédol préalables, 40 ctg. d’évipan sodique.
Aspiration bronchique (Docteur Mounier-Kuhn).
Anesthésie générale au protoxyde d’azote-chloroforme. Dans le courant de l'intervention se produiront quelques alertes d’apnée, dues à l’anesthésie, très superficielle au moment de certaines manœuvres : pincement du pédicule, mise en place du garrot. Bonne anesthésie, en somme.
Incision dans le septième espace. Pneumothorax progressif bien supporté. Le lobe supérieur et le lobe moyen se collabent très peu : ils paraissent partiellement symphysés.
Le lobe malade est entièrement libre, sauf une toute petite adhérence vasculaire qui lunit au diaphragme. On la sectionne au bistouri électrique, L’interlobe contient une adhérence vélamenteuse, très facile à libérer. La section du ligament triangulaire est un peu hémorragique : elle exige trois ligatures. On met un garrot sur le pédicule, et un second garrot sur le lobe lui-même.
On sectionne entre les deux, peut-être un peu près du pédicule. Double surjet. On enlève le garrot et on complète l’hémostase par un point en U. Gros drain dans le dixième espace, avec un œil terminal et un œil contre la paroi.
Fermeture au-catgut chromé.
Le malade est à nouveau bronchoscopé : l'aspiration ne donne que très peu de pus.
Examen de la pièce : volumineuses dilatations bronchiques, au sein d’un lobe seléreux. Contenu purulent, mais non fétide. SUITES OPÉRATOIRES.
Transfusion immédiate de 3090 cc.
Le soir, la température est à 38°4. On établit l'aspiration par le drain : il s'écoule une petite quantité de sang. On réduit l'intensité de la dépression, car elle gêne le malade. On la maintient cependant, pour éviter le pneumothorax suffocant, en cas de fuite bronchique.
Le 17 novembre : T. À. à 11/6,5. Pouls à 100, Température à 39°2 le matin, 39°7 le soir. L'état général est satisfaisant,
inais l’expectoration persiste. L’aspiration est maintenue, et l'on administre :
Adrénaline : X gouttes toutes les trois heures.
Eucodal, pour éviter les secousses de toux.
Carbogène par sonde nasale.
Le 20 novembre : poussée thermique à 40°. Le malade est agité, dyspnéique. L’auscultation révèle l'existence d’un gros souffle à la base gauche.
L’aspiration donne aujourd’hui issue à un liquide un peu trouble, qui contient du streptocoque.
Sinapisation de la base gauche, digitaline, septicémine intra-veineuse. Le soir, 39°4. ;
Le 24 novembre : sous l'influence de cette thérapeutique, l'état général s’est amélioré et la fièvre est tombée. Le premier pansement révèle l’excellent état de la plaie. |
Le 25 novembre : l'examen du flacon d'aspiration montre avec certitude l’apparition d’une fistule bronchique. On supprime alors l'aspiration, et on laisse le drain ouvert dans le pansement. On peut ainsi pratiquer des lavages de la cavité au dakiu, que l’on associe à des injections de sérum antigangréneux.
Le 2 décembre la fistule persiste : le malade accuse dans la bouche le goût du dakin injecté dans la cavité, Celui-ci ressort assez clair, et l’orifice de drainage a perdu son aspect sphacélique.
Le 5 déceribre : on a raccourci légèrement le drain, car le malade se plaignait d’être un peu essouflé. Une ponction exploratrice gauche a été négative. Une radiographie montre le trajet du drain, recouvert par les lobes supérieurs bien dilatés. À gauche, opacité de la base qui correspond peut-être à un épanchement : une ponction, un peu plus haute que |: précédente, retire en effet un peu de liquide citrin.
Le 9 décembre : on diminue le calibre du drain (Monoc 30-60 à fond de course). Légère désunion de l'angle postérieur de l'incision de thoracotomie. On continue les lavages, qu ressortent assez clairs.
Le 16 décembre : la température, qui avait jusque-là oscille entre 37° et 38° remonte à 38°6. De plus, le malade se plain d'avoir craché an peu de sang et le pansement apparaît hé morragique. On soupçonne une hémorragie secondaire pa gangrène du moignon. On décide de raccourcir le drain, Mai:
