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on constate en outre que l’incision de thoracotomie s’est ouverte sur plusieurs centimètres, et qu’elle saigne.

Dans l’après-midi, l’hémorragie s’aggrave, le malade devient pale, et son pouls est petit.

Transfusion de 200 cc. de sang (Soustelle). Eucodal, anthéma, nitrite d’amyle.

Le Docteur Santy refait le pansement à 18 heures : l’extremité postérieure de la plaie est béante, les tissus sont sphacélés, atones, présentant tous les caractères d’une infection à anaérobies : mèche imbibée de sérum anti-gangréneux.

L'hémorragie sourd par le drain: on l’enlève et on constate qu'elle provient bien du fond de la fistule, et non pas d'une intercostale, comme on l'avait cru tout d’abord. On tamponne fortement ce trajel.

Le 18 décembre : l'hémorragie s’est tout d’abord calmée, mais l’état général s’est aggravé, la température a dépassé 39°, et le malade est mort ce matin, à 5 heures.

Autopsie, le 19 décembre 1935 (Docteur Soustelle).

On aborde le thorax par voie postérieure en réséquant les côtes séparant l’incision de thoracotomie du trajet du drain. On constate :

— l'ascension considérable de l’hémidiaphragme droit.

— L'expansion parfaite du lobe moyen qui est venu se coller dans le sinus costo-diaphragmatique. Les deux lobes restants sont d’ailleurs soudés à la plèvre pariétale, jusqu'au sommet.

— Le trajet fistuleux est étroit : il mène au pédicule qui est recouvert d’exsudats putrides. On ies déterge et on découvre la bronche lobaire, largement ouverte.

— Le lobe moyen droit et le lobe inférieur gauche sont le sièce d’une congestion intense. On y découvre de nombreux foyers broncho-pneumoniques, qui laissent sourdre du pus. Mais il s’agit de processus récents, sans aucune sclérose, sans bronchiectasie résiduelle. La base gauche adhère légèrement, sans trace d’épanchement.

Les deux sommets sont normaux.

S'il apparaît malaisé de se prémunir contre les desunions secondaires, il est facile de prévenir la suppuration primitive.

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La mise en place de champs protecteurs imbibés d’aeriflavine, l'emploi d'instruments propres pour la fermeture de la paroi mettent absolument à l’abri de semblables incidents. L’antisepsie trouve ici une de ses plus urgentes indications.

— [L'infection pédiculaire. En sectionnant le pédicule à distance du médiastin, en conservant autour des lumières bronchiques et vasculaires une collerette de tissu pulmonaire, on assure au moignon une septicité certaine. En règle générale, cette infection ne donne naissance à aucun accident grave. On peut redouter, cependant, l’apparition d’hémorragies secondaires ou de fistules bronchiques.

Roberts, sur 10 cas, signale une hémorragie tardive du pédicule qui ne fut d’ailleurs pas mortelle. En revanche, Tudor Edwards, sur 114 opérés en a perdu deux d’hémorragies secondaires qui se manifestèrent sous la forme d’hémoptvsies foudroyantes.

Nous avons déjà signalé que l'apparition d’une fistule bronchique. pouvait être considérée comme un incident normal, quasi fatal. Parmi 10 lobectomies pour bronchiectasie, Holst (1938) en a constaté 7, qui ont toutes gueri spontanément. Il peut arriver, cependant, qu’elles ne se ferment pas. Elles persistent, pendant de longs mois, livrant passage à une petite quantité de liquide purulent, et entretenant lexistence d’un petit empyème chronique péri-pédiculaire. Elles finissent par prendre l'allure de véritables séquelles : nous envisagerons leur traitement à ée titre. |

Peut-on prévenir lapparition de ces fistules ? On doit l'esperer. Le procédé actuel de fermeture du pédicule constitue le seul temps de la lobectomie dont la réalisation n’obéisse pas aux grandes lois de la chirurgie. Nous nous demandons si, dans un avenir plus ou moins proche, la ligature en masse ne nous apparaitra pas comme une technique désuète, remplacée par la ligature isolée des

éléments vasculaires et de la bronche, comme vient de le tenter avec succès notre ami Cameron Haiïight.

L’infection peut provoquer la nécrose du moignon : tandis que la température s’élève, le liquide évacué par le drain prend un «aspect plus ou moins putride et les signes d’une fistule bronchique apparaissent. Cet état de choses persiste tant que l’on n’est pas allé chercher, à laide d’une pince, les débrits sphacélés du moignon, qui entretiennent l'infection du trajet (Voir observation N° 9).

Sigualons, enfin, que certaines fistules bronchiques ne s’ouvrent pas dans le moignon, mais dans le parenchyme du lobe sus-jacent : le tourniquet, mal placé, a inclus dans la ligature quelques vaisseaux nés un peu bas, et la nécrose du territoire correspondant, souvent très restreint, a présidé à l'apparition de la fistule. Il suffit d’en vonnaître la possibilité pour les éviter par la mise en place correcte du tourniquet.

— La Péricardite constitue une complication presque {oujours mortelle. Fort rare, elle naît d’une blessure méconnue du péricarde, au cours de la libération des adhérences. Tudor Edwards en possède deux dans sa statistique, dont l’une s’accompagne de gangrène pariétale. Les accidents se manifestent vers le 15° jour, et l’opéré meurt alors en 48 heures. La thérapeutique de cette complication est surtout préventive : suture immédiate des plaies péricardiques constatées en cours d’intervention, attention particulière lors de la libération de la face médiastinale du lobe. Car le drainage du péricarde ne réussit pas, en général. à sauver l’opéré.