L'INFECTION PLEURO-PULMONAIRE

Nous abordons là les complications les plus intéressantes : par leur fréquence, qui les rend redoutables à juste titre, mais aussi par les répercussions qu’elles ont eues sur toute l’évolution de cette chirurgie.

Nous envisagerons tout d’abord l'extension de linfection au poumon opposé. Nous étudierons ensuite l’infection des lobes laissés en place, étude dont on ne peut séparer celle des complications pleurales auxquelles elle est étroitement liée.

a) LES COMPLICATIONS PULMONAIRES CONTRO-LATÉRALES :

Elles ne se produisent pas aussi souvent qu’on peut le croire. En 1933, Roberts et Nelson n’en observent qu’un seul £as, sur 10 opérés, qui guérit d’ailleurs spontanément. En 1936, la statistique des 114 Lobectomies de Tudor Edwards ne compte qu’un décès par infection du poumon opposé. En revanche, Janes a ainsi perdu 2 malades sur 16. Holst constate son développement chez 4 de ses opérés, sur 10, tous guéris.

L'observation que nous présentons ici montre que linfection s'étend parfois au poumon sain, sous l’influence de simples manœuvres de libération. On doit noter, d’ailleurs que ce temps opératoire mobilise le contenu du lobe malade : aussi les exérèses en deux temps n’ont-elles pas toujours une bénignité absolue :

Dilatotion des bronches du lobe inférieur droit. — Premier temps de lobectomie : libération des adhérences. —— Morte au septième jour d'infection massive du poumon opposé.

Mme D.…, 36 ans.

Cette malade entre le 6 octobre 1936, dans le service du Docteur Santy, envoyée par le Professeur Paviot, pour être opérée d’une bronchiectasie inférieure droite.

Ses antécédents héréditaires et collatéraux sont nuls, Réglée à 17 ans normalement, elle s’est mariée à 20 ans. Elle a denné naissance à 2 enfants : l’un d'eux, âgé de dix ans, a dû faire

un séjour de six mois en sanatorium, dont il est revenu guéri. L'autre a été placé en préventorium.

Il est impossible de préciser avec exactitude le début de la maladie. On retrouve la notion d’une rougeole et d’une coqueluche dans l'enfance. Mais ces maladies infectieuses, banales, ne semblent pas avoir laissé derrière elles la toux et l’expectoration dont la malade se plaint depuis de nombreuses années. Chaque hiver, en effet, provoquait des poussées de « bronchite », accompagnées d’une expectoration abondante avec température. Mais ces épisodes ne dépassaient pas quelques semaines, à la suite desquelles la malade se sentait en excellente santé.

Il y a quatre ans, cependant, la poussée dura neuf mois et depuis, l’état général n’a jamais été parfait. Depuis deux mois, réapparilion de la toux et de l’expectoration qui devient fétide et plus abondante que jamais.

A l'entrée, on note :

— Etat général médiocre. Température entre 37° et 38°. Malade pâle et amaigrie. Hippocratisme digital très net.

— Expectoration abondante et fétide, d'aspect verdàtre, spumeuse. On n’y trouve pas de Bacilles de Koch.

— Examen pulmonaire : submatité de la base droite avec souffle doux dans l’espace inter-scapulo-vertébral. Pas d’adventices.

— Le reste de l’examen est négatif : urines normales, tension artérielle à 15/8, Bordet-Wassermann négatif.

Radiographie : sans préparation, le film ne montre pas d'ombre parenchymateuse suspecte.

Lipiodol : Dilatation bronchique dans le lobe inférieur droit, de {type ampullaire.

Bronchoscopie : (Docteur Piagel) : muqueuse rouge, consestionnée, suintante. On peut aspirer une certaine quantitde pus fétide qui sourd de la bronche inférieure droite.

INTERVENTION, le 23 octobre 1936 : Docieurs Santy, Bonn'ot

Injection d’Eucodai auparavant. Goutte à goutte rectal chaud pendant l'intervention. Nouvelle injection d’Eucodal, au bout de 25 minutes. Anesthésie locale le long du 7° espace. Section de l’angle postérieur de la 7° et de la 8° côte. L’écartement progressif des lèvres de la plaie est gêné par une symphyse pleurale intense. On se trouve en face du lobe malade, mais il est difficile d’en repérer les limites. On trouve

Tasse

tout d’abord la scissure qui se clive facilement. En avant, dès la première tentative de la libération, on ouvre une collection des dimensions d’une noisette, remplie de pus blanchältre. Cette cavité, uniquement pulmonaire, guide vers l’espace pneumo-diaphragmiatique. Celui-ci est comblé par des adhérences serrées que l’on ne peut libérer qu'aux ciseaux et très lentement.

La malade, très calme au début, commence à s’agiter et présente de violentes quintes de toux dès qu’on appuie sur le poumon. L'injection d'Eucodal les calme immédiatement. On parvient ainsi à libérer peu à peu la presque totalité du lobe : en avant, 11 plonge très loin vers le péricarde. On doit placer quelques ligatures sur le diaphragme et sur un débris de languette pulmonaire laissée en place.

Il ne reste en somme à libérer que l’extrême sommet de la scissure en arrière, la partie interne de l’espace pneumo-diaphragmatique ainsi que le ligament triangulaire. On garnit toutes les surfaces pulmonaires ainsi dégagées avec des compresses, et on referme les deux extrémités de l’espace intercostal avec deux fils métalliques totaux.

L'opération a duré une heure : elle a été bien supportée, Un saignotement assez abondant nécessite une transfusion sanguine de 300 grs. Au cours de l’opération, la malade a beaucoup toussé et craché.

SUITES OPÉRATOIRES

Elles sont extrêmement simples pendant les deux premiers jours. La température est montée à 39°, le pouls à 120, mais la malade n’accuse aucune dyspnée et la tension se maintient à la normale. Localement, le pansement est un peu souillé, mais il n'existe aucun signe net d'infection de la plaie opératoire.

Le quatrième jour, la malade va toujours bien. On fait le pansement el on mobilise légèrement les mèches.

Le cinquième jour : poussée thermique à 39°5, un peu de cyvanose et de dyspnée (43 respirations à la minute). L’auscultalion révèle l'existence d’un léger souffle à la base gauche, sans râle périphérique.

Le sixième jour, l’état est des plus alarmants : la dyspnée est intense et la malade asphyxie littéralement. Le pansement ne révèle rien d'anormal, mais l’auscultation du poumon gau-

che montre l'existence d’un très gros souffle tubaire, entouré de rafales de râles fins,

La malade succombe au matin du 7° jour.

Autopsie.

La plèvre droite est adhérente au contact des deux lobes supérieur et moyen. On:n'a pas l'impression que le médiastin ail été déplacé du fait de la thoracotomie., La libération diaphragmatique est incomplète et l’on est resté loin du hile.

À gauche : symphyse pleurale totale. Le lobe inférieur est parsemé de foyers de broncho-pneumonie. D’après le Docteur Paviot, ils ne sont pas localisés à la corticalité du poumon, comme il est classique de le décrire. Il est probable que l’infection s’est prolongée par voie bronchique, contrairement au processus ordinaire de dissémination des broncho-pneumonies.

Le lobe moyen droit ne présente rien d’anormal, Le lobe inférieur droit, au contraire, contient de magnifiques dilatations des bronches, ampullaires, très infectées. Le parenchyme voisin est largement envahi par l’infection : le lobe est transformé en une véritable éponge de pus.

Le reste de la vérification est négatif, on ne trouve aucun signe de syphilis viscérale.

.b) LES COMPLICATIONS PLEURO-PULMONATRES HOMO-LATÉRALES.

Depuis Brun, on confie au lobe restant le soin de cloisonner la cavité pleurale et Pempyème qui s’y développe. Si ce lobe supérieur adhère à la paroi, primitivement ou après l’une des manœuvres que nous avons décrites, le processus se déroule très simplement : l’empyème trouve immédiatement des barrières devant lui. Il reste localisé et l'expansion du lobe adhérent réduit et finit par combler la cavité pleurale.

Mais si le lobe supérieur ‘est resté libre, si l’on intervient en un seul temps, on assiste à une véritable course de vitesse entre le développement de la suppuration pleurale et l’expansion du lohe laissé en place. Si ce lobe reste sain, si ses alvéoles demeurent perméables à l'air inspiré, 1l remporte aisément la victoire, et tout se passe comme dans

le cas précédent. Mais s’il est envahi par le contenu purulent des bronches, chassé au cours de la lobectomie, il ne se dilate plus ou il se dilate mal, et Fempyème s'étend en toute liberté sans rencontrer d’obstacle à sa diffusion dans la cavité pleurale tout entière.

Normalement, l'expansion met cinq à six jours pour combler l’hémithorax. Mais, dès le troisième, on peut compter sur un cloisonnement déjà étendu de la cavité pleurale.

L’empyème demande 4 à 8 jours d'évolution ÔUE atteirdre son maximum de gravité et d’extension.

La partie se joue donc entre le &° et le 10° jour, en pratique.

Ainsi se pose le problème des lobectomies en un temps, en plevre libre. Roberts et Tudor Edwards, à Londres, se sont posés en champions de cette technique. Nous devons à la compétence et à l’obligeance de ce dernier d’avoir acquis sur cette délicate question des données plus complètes.

Les chirurgiens anglais appellent « Atelectasie» cette infection lobaire. Ce terme correspond à la réalité dans la mesuie où le pus obstrue les bronches et interdit Paération des alvéoles correspondants.

L’intéressante observation de Coryllos (1933), constitue nn cas d’atelectasie lobaire vraie : au 8° jour après une iobectomie en un temps, un jeune garçon allait tout à fait bien. Brusquement, l’état s'aggrave au point que la mort paraît imminente : poussée thermique à 40°2, dyspnée intense, pouls à 160. Le chirurgien constatant un silence respiratoire total au niveau du lobe supérieur restant, saisit l'enfant par les pieds et le tient la tête en bas pendant deux minutes : un énorme crachat muco-purulent est alors évacué et les symptômes disparaissent en quelques instants.

Mais latélectasie n’est pas toujours aussi pure. Elle comporte un certain degré d'infection parenchymateuse proprement dite, de broncho-pneumonie post-opératoire. Les Anglais semblent établir une interprétation trop pure-

ment mécanique des phénomènes : il faut avouer que lexplication qu'ils en fournissent séduit volontiers lPesprit.

Lorsque l'infection n’intéresse qu'un territoire pulmonaire restreint, l’expansion s'effectue normalement, sauf au niveau de la zone pulmonaire mal ventilée : dans cette région, le poumon ne s’accole pas à la paroi. On assiste alors à l’apparition d’un petit épanchement suspendu, antérieur, postérieur, ou axillaire. Le liquide qui le censtitue peut rester aseptique, si la collection siège loin du pédicule. On peut alors se contenter de ponctionner, sans drainer. Mais, le plus souvent, le liquide suppure, et une petite pleurotomie devient nécessaire.

Lorsque l'infection envahit une grosse bronche du lobe restant, mais permet une aération légère du parenchyme, l'expansion se produit, très lentement. La situation apparait alors assez critique : cliniquement et radiologiquement, on constate que le lobe se dilate. Mais l'oreille percoit quelques râles et le cliché montre la lenteur du processus. L’empyème ne va-t-il pas gagner le poumon de vitesse ? Le chirurgien doït alors tenter de vider ce lobe, d’éva :uer ces sécrétions qui encombrent les bronches : une séance de drainage de posture où de broncho-aspiration peuvent aboutir à des résultats très heureux. Elles méritent d'être tentées, sans pour cela négliger les méthodes médicales : antiseptiques généraux (septicémine, 693 F. Sérun, antistrepiococcique) susceptibles de diminuer la virulence de l'infection pleurale et pulmonaire, antiseptiques pulmonaires variés destinés à favoriser l’élimination de linflammation broncho-pulmonaire.

Enfin, le cas le plus grave est représenté par l'absence totale d'expansion. L’auscultation se heurte à un silence respiratoire absolu. La radiographie montre, à travers fépanchement plus ou moins abondant, le lobe dense, sombre, ratatiné contre le médiastin. Pesant, il retombe parfois sur le moignon sous-jacent et cette situation ne favorise pas le drainage spontané de son contenu. En