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même temps, la scène générale devient inquiétante : Îa température s'élève et se maintient en plateau. L’opéré est pâle, dyspnéique, anxieux, couvert de sueurs froides : ce sont là les signes d’une septicémie pleurale, rapidement mortelle si l'on ne prend aucune décision. Le chirurgien doit parer au plus pressé, c’est-à-dire ouvrir immédiatement et largement la plaie de thoracotomie pour assurer le drainage et la désinfection de la cavité. Son geste sera récompensé par lodeur putride du liquide et de Pair qu! s’échappent du thorax. Mais que faire du lobe ? Existe-t-il quelque espoir de voir ce poumon reprendre un jour sa raleur, ses dimensions normales ? Ne vaut-il pas mieux supprimer, en une exérèse rapide, ce véritable séquestre qui entretient l'infection générale de lorganisme ? Tudor Edwards se montre partisan de cette mesure, qu'il n’a d’ailleurs jamais eu l’occasion de pratiquer. Son assistant, Prince Thomas, Pa réussie une seule fois. Mais il eut le tort de méconnaître la gravité de l'infection pleurale : il se contenta de fermer complètement le thorax sur un gros drain, alors que le tamponnement s’imposait.

La vie du malade peut être ainsi sauvée, au prix d’un empyème chronique qu’il devient nécessaire de traiter ultérieurement.

Cette division en trois tableaux différents donne une claire idée des phénomènes. Elle ne correspond peut-être pas à l’exacte réalité. On se heurte assez souvent à de grandes difficultés pour interpréter exactement les signes fonctionnels, généraux et radiologiques. L'observation suivante témoigne de nos hésitations et de l’heureuse issue des manœuvres thérapeutiques employées en temps utile :

OBSERVATION N° 7 Bronchiectasie du lobe inférieur gauche. Lobectomie.

F... Marie, 21 ans, entrée le 5 octobre 1937. Malade envoyée par le Docteur Collei, pour une dilatation

bronchique du lobe inférieur gauche diagnostiquée par un lipiodol.

Antécédents : elle a perdu ses parents d’affections indéterminées (éthylisme) ses 4 frères ou sœurs sont bien portants.

Personnellement, en 1929, typhoïde, rougeole, plus broncho-pneumonie. Cependant, depuis l’âge de 14 ans, elle toussait dès que l'hiver arrivait. Cette période hivernale provoquait une quinte matinale quotidienne qui durait trois heures, le reste de la journée étant normal. Soignée pour bronchite, elle n’a jamais été améliorée par le traitement. Mais au printemps, tout s'arrangeait. Mariée, divorcée, elle n’a pas eu de fausse couche. Réglée normalement depuis l’âge de 13 ans.

Fic. 29. — (Obs. 7). Bronchographie de face, montrant les ectasies ampullaire: du lobe inférieur gauche.

Fic. 2% bis. — (Obs. 7). De profil, on constate que les lésions

respectent la partie postére-supérieure du lobe inférieur, ainsi que la lingula, mal remplie par le lipiodol.

A accouché d’un garçon, il y a deux mois, bien portant. Depuis son accouchement, les signes fonctionnels ont repris plus intenses que jamais : elle remplit un demi crachoir, à son réveil. En dehors de cela, elle va bien, ne se plaint de rien,

LATARJET 13

sinon d’avoir maigri de 10 kgs en un an et de perdre ses forces. Elle n’a jamais eu d’hémoptysies.

Une recherche du B. K. ayant été négative, elle est envoyée chez le Docteur Collet, pour bronchoscopie et lipiodol. Celuici montre des dilatations bronchiques de la base gauche (voir figs 29 et 29 bis).

À l'entrée : femme maigre et pâle, qui crache 200 cc. de pus par jour, 150 le matin et 50 le soir.

La température oscille entre 37° et 38°, aucune atteinte viscérale.

Hippocratisme marqué des doigts.

De 07

B. W. : négatif mais Kahn + +.

On institue alors un traitement médical :

Drainage postural 1 heure le matin et 1 heure le soir, poussé à 5 heures par jour.

Séances de broncho-aspiration, tous les huit jours (26 séances).

. 11 injections de benzoate de soude.

12 injections de néo en janvier et février.

Le 5 mai 1938, on note une amélioration considérable.

Expectoration tombée à 25, 30 cc. par jour, claire, non fétide.

Etat général : elle a pris 10 kgs depuis son entrée, elle est ‘apyrétique.

Etat pulmonaire : pas de dyspnée d’effort, pas de cyanose, submatité de la base gauche, pas d’adventices. |

7 mai 1938: un nouveau B.W.: négatif.

Kahn-Meinicke : très positifs.

Manométrie pleurale : en janvier : + 6, — 8, plèvre libre.

11 mai 1938 (M. Bérard) : haut dans l’aisselle (on échoue).

bas dans l’aisselle : on peut insuffler 450 ce. d’air, très bien supportés (fig. 30).

Temps de saignement : 2° 30”, coagulation : 9 minutes.

Les radiographies ont enfin montré l'intégrité absolue du poumon droit.

Le 20 mai 1938 : Docteurs Santy, Bérard, Latarjet : LOBEC- TOMIE INFÉRIEURE GAUCHE.

Anesthésie locale le long du 7° espace intercostal gauche en infiltrant largement 3 espaces au-dessus et 3 au-dessous. Coussin sous l’hemithorax droit, malade en position légèrement déclive.

Incision sur le 7° espace, résection de la 8 côte sur toute son étendue, résection de un em. de la 7° au niveau du col.

Incision de la plèvre : le P. A.préalable évite toute traumatopnée. On aperçoit le poumon rétracté vers le médiastin. On est surpris par le volume du lobe inférieur qui, bien qu'ayant l'aspect caractérishque des lobes atteints de bronchiectasies, a gardé un volume et une hauteur considérables. On a de la peine à repérer la scissure qui est extrêmement haute et qu’un feu-

Fic. 36. — (Obs. 7). Le pneumothorax artificiel pré-opératoire a collabé Il: poumon gauche. Seul le lobe inférieur conserve quelques adhérences avec le diaphragme, et une bride l’unit à la paroi, dans la région axillaire.

trage d’adhérences fixe à la plèvre pariétale. Le sinus postérieur est également occupé par des adhérences, mais elles sont très lâches et se clivent facilement.

Le bord inférieur du lobe est collé au diaphragme et sa libération est également aisée. Le bord antérieur est plus difficile à cliver du péricarde.

Mais les plus grosses difficultés sont pour la scissure qui remonte aussi haut que pour un lobe sain. Toute cette libératiun est faite usiquemient sous locale : la malade ne souffre pas. Elle à simplement par instants des secousses de toux génantes.

Lorsqu'on approche du pédicule, on donne 1 cm8, 5 d’Evi-

LOes

pan qui suffisent à obtenir l’anesthésie nécessaire au temps pédiculaire. On passe autour du pédicule, un catgut N° 4 avec le tourniquet de Roberts. On en place un deuxième sur le lobe, et, après protection de la plèvre (compresses imbibées d’acriflavine), on sectionne aux ciseaux et on aspire les sécrétions bronchiques au moment de l’ouverture des bronches.

On termine en ligaturant après aiguillage, les éléments du pédicule que l’on reconnaît. On fait ensuite un surjet d’enfouissement, on passe à la main un catgut N° 4 autour du pédicule avant de desserrer le garrot et on noue également le catgut du tourniquet.

Hémostase complémentaire au sommet du pédicule : une petite branche de l'artère pulmonaire saignote. On est frappé par le petit volume du lobe supérieur qui n’occupe qu'une faihle partie de l’hémithorax, même lorsqu'on donne de l’oxygène sous pression. En outre, sa partie postero-inférieure est bleutée, atelectasiée.

On place un gros drain au contact du pédicule ressortant en arrière par le 10° espace.

Fermeture à plusieurs plans de l’espace intercostal ouvert, sans placer de sutures sur les côtes elles-mêmes.

En fin d'intervention, la malade a bon aspect, son pouls est

bien frappé, elle est réveillée.

’ La pièce : lobe très volumineux et dur. En l’incisant par son bord convexe, on constate que seul son 1/3 inférieur est occupé par les énormes dilatations bronchiques vues sur les clichés et que sa partie supérieure est saine.

SUITES OPÉRATOIRES : Pendant les premières heures, la malade supporte extrêmement bien l'intervention. Le soir, température à 38°5, pouls à 110. La nuit suivante est bonne et 24 heures après, l’état général est satisfaisant. Une radio est pratiquée : drain en bonne place, pas d’épanchement, le drainage marche bien, laisse écouler un liquide séro-hématique dont l'abondance n’a rien d’exagéré.

Le 23 mai: dans la nuit du 21 au 22, est apparue une expectoralion purulente de 15 à 20 gr. Aucun signe à droite, à gauche léger murmure près de la colonne. On commence des injections intra-veineuses de Septicémine qui complètent les injections d’Eucopal toutes les quatre heures, plus solucamphre, plus Pressvl.

Le 22 au soir: 39°5 avec légère dyspnée et légère cyanose.

Radio .: cavité inférieure vide, épanchement suspendu. Le lobe supérieur n’est pas dilaté ; sombre, il retombe sur le moignon (voir fig. 31).

Le 24 mai: température tombée à 38°5, on aspire par le drain et on en retire un caillot fibrino-hématique qui contient des staphylocoques blancs èt dorés, et un entérocoque. Le drainage se remet à bien marcher. La malade a de nouvau toussé et craché.

Fig. 31. — (Obs. 7). Cliché pris au treizième jour après l'opération, au lit d= l’opérée. Le lobe supérieur ne s’est pas expandu: il reste loin du sommet et de la paroi latérale. Petite collection pleurale suspendue, en avant.

Le matin, état général sévère, malade pâle et cyanosée, couverte de sueurs, très légèrement dyspnéique. Température à 40°5, pouls à 140, Intégrité complète du poumon droit. À gauche, Silence total. Le drain marche bien.

La radio: aspect favorable, le lobe supérieur s’est dilaté, il existe une petite collection suspendue à son contact, mais il est beaucoup plus clair. On espère qu'il ne s’agit que de phénomènes congestifs passagers dans un lobe où il y a peut-être encore des dilatations bronchiques.

Le 28 mai 1938 : depuis 4 jours, suites encore très troublées,

température entre 38° et 39°5, malgré :

Le 24 au soir : ponction du pneumo dans la face antérieure du 2° espace. Pression équilibrée, liquide séreux assez clair ; par en bas, liquide un peu trouble (par le drain).

Le 25 au soir : état sévère, température à 39°8, pouls à 135. Difficile de faire un diagnostic : infection du lobe restant ou septicémie pleurale. On ponctionne dans l’aisselle : pus franc, blanchâtre, qui ressemble à ce que la malade crache. On ouvre la plaie en regard de cette collection : on ne trouve que le lobe supérieur, rouge. On libère ses adhérences et on trouve la plèvre libre, en dessous, odeur fétide, mèche imbibée de mercurochrome dans la cavité.

Le 26: état meilleur, on augmente la désunion de la thoracotomie.

Le 27: on désunit toute la plaie, le drain inférieur est tombé. On installe une irrigation continue par des drains de Carrel, collectée par un gros drain inférieur qui ne marche d’ailleurs pas bien.

Le 31 mai: grosse amélioration, température à 38°. La malade peut manger et boire. On continue les lavages de la plèvre.

Le 7 juin: on a supprimé les lavages, remplacés par un tamponnement. Mais apparition de signes congestifs à la base du poumon droit, traitement médical efficace,

Aujourd’hui, température à 37°6, la plaie a bon aspect, le pédicule tient. x

Le 9 juin : apparition d’une fistule bronchique.

Le 14 juin : 2 tistules, mais qui semblent ouvertes dans le parenchyme du lobe supérieur.

Radio : petit épanchement suspendu.

Le profil montre sa situation exacte. Etat général excellent. On ne fait rien, si ce n'est une aspiration de l'air apical en avant (300 ce.).

25 juin : nouveaux troubles généraux, reprise de la lempérature, On ponctionne le petit épanchement : (pus à streptocoques), pleurotomie et drainage par voie axillaire : on ne retire rien, pas d'amélioration.

Nouvelle pleurotomie, dans le 3° espace en avant.

10 juillet : grosse amélioration, on se contente de panser à plat la plaie postérieure.

28 juillet : la malade reste levée presque toute la journée,

mais elle a tendance à se déformer (scoliose à convexité droite).

La plaie se comble. Pendant un mois, on continue les pansements. De temps en temps, un peu de rétention.

Le 6 septembre : la plaie est presque fermée, mais il persiste une vaste cavité où s'ouvrent les fistules bronchiques.

Le 9 septembre : poussée à 40°, on nettoie l’ancien trajet du drain encombré de pus.

Le 23 septembre : la température oscille de 37 à 39°. Rien ne va mal, pourtant, rien à droite, pas de pus dans la cavité gauche qu’on continue à désinfecter.

Fic. 32 — (Obs. 7). Neuf mois après l'opération, l'hémithorax gauche s’est organisé en empyème chronique, développé autour du lobe supérieur. Il remonte jusqu'au sommet et descend presque jusqu’au diaphragme.

Le 10 octobre : la température oscille toujours : une tomographie a montré que le lobe supérieur petit et ratatiné cloisonne très incomplètement la partie moyenne du thorax. Ce cloisonnement suffit à empêcher le drainage et la désinfection correcte de la cavité.

Le 14 octobre : À. G. à l’épivan, on ouvre la plaie de thoracotomie qui s’était partiellement refermée. Le lobe supérieur

SÉNODOTE

adhère en dehors, très fort, mais pas du tout en haut: la cavité pleurale coiffe le sommet comme un casque. Pas de rétention purulente en avant, mais seulement en bas et en arrière au voisinage de l’ancien trajet du drain. On y met un drain et un gros tampon entre les lèvres de la. plate (Docteur

Santv).

Fic. 33, —— (Obs. 7). La thoracectomie du sommet a comblé la partie supérieure de la cavité. L'affaissement reste incomplet, à la buse.

Le 31 octobre : la malade va tres bien.

Le 31 décembre : reste apyrétique, a engraissé de 2 kgs 200. On a continué à désinfecter la cavité pleurale au sapolinol, à l'eau oxygénée et au rubiazol.

Les orifices bronchiques restent toujours aussi béants.

Le 1®* mars 1939 : la désinfection de la eavité paraît suffisante pour qu'on soit autorisé à praliquer une thoracectomie d’affaissement (fig. 32).

Le 4 mars 1939 : sous-anesthésie à Evipan, complétée par quelques bouffées de protoxyde d’Azote, on resèque les cinq premières côtes. L’affaissement ne porte que sur l’extrême sommet et devra être complété en regard de la brèche pleurale (voir fig. 33).

Signalons, en terminant, les collections péripédiculaires cloisonnées par le lobe supérieur dilaté, qui les sépare de l'extérieur. Elles apparaissent chez les opérés dont le drainage a été supprimé trop précocement, ou dont le drain n’a pas été poussé assez haut. C’est pour les éviter que Kirschner conseille de suturer le tube au pédicule.

Devant la gravité de ces complications, heureusement assez rares, puisque Tudor Edwards n’avait perdu de cette manière que 3 opérés sur 114, en 1936, il convient d’avoir toujours présentes à l’esprit les circonstances qui président à leur apparition :

— Elles surviennent après les lobectomies en plèvre libre. La quantité de pus expectorée par le malade intervient dans une très large mesure.

— L’anesthésie doit s'opposer à l’envahissement des lobes restants en conservant le réflexe de toux ou en drainant la trachée d’un opéré complètement endormi.

— Le lipiodol, en occupant les alvéoles des lobes sains pendant plusieurs mois, s'oppose à leur aération et à leur expansion post-opératoire. De là naît la règle que sous avons formulée au chapitre radiologique : pas de lipiodol du côté malade dans les trois mois qui précèdent une lobectomie.

Le chirurgien saura tenir compte de ces données dans la préparation du malade, et dans le choix du procédé pératoire.